兩年前肺癌右肺三分之一切除，現(xiàn)左肺發(fā)現(xiàn)病灶早期CT還看不出來

您好，從您給出的CT報告單明確提示“右肺、右側(cè)胸膜下及葉間胸膜旁見多發(fā)類圓形結(jié)節(jié)”既是多發(fā)的腫瘤轉(zhuǎn)移病灶，也就是說腫瘤轉(zhuǎn)移到右側(cè)肺部、右側(cè)肺外包裹的胸膜和右側(cè)肺葉間的葉間胸膜旁邊。

（胡永立大夫鄭重提醒：因不能面診患者，無法全面了解病情，以上建議僅供參考，具體診療請一定到醫(yī)院在醫(yī)生指導(dǎo)下進行?。?br>
邯鄲市中心醫(yī)院胡永立 /

肺癌是一種常見的肺部惡性腫瘤，絕大多數(shù)肺癌起源于支氣管粘膜上皮，近年來，隨著吸煙和各種環(huán)境因素的影響,世界各國特別是工業(yè)發(fā)達國家，肺癌的發(fā)病率和病死率均迅速上升，死于癌病的男性病人中肺癌已居首位。據(jù)上海市惡性腫瘤統(tǒng)計資料，在男性癌腫病例中，肺癌發(fā)病率急劇增多，居第一位。肺癌的分布情況右肺多于左肺，下葉多于上葉。起源于主支氣管、肺葉支氣管的肺癌稱為中央型肺癌。起源于肺段支氣管遠(yuǎn)側(cè)的肺癌，位于肺的周圍部位者稱為周圍型肺癌。絕大多數(shù)肺癌起源于支氣管粘膜上皮，但亦有少數(shù)癌腫起源于肺泡上皮或支氣管腺體。癌腫在成長過程中一方面治支氣管壁延伸擴展，并穿越支氣管壁侵入鄰近肺組織形成腫塊，同時突入支氣管內(nèi)造成管腔狹窄或阻塞。癌腫進一步發(fā)展播散則可從肺直接蔓延侵入胸壁、縱隔、心臟、大血管等鄰近器管組織；經(jīng)淋巴道血道轉(zhuǎn)移到身體其他部位或經(jīng)呼吸道播散到其他肺葉。癌腫的生長速度和轉(zhuǎn)移擴散途徑取決于癌腫的組織學(xué)類型、分化程度等生物學(xué)特性。

肺癌致病的原因：

肺癌的確切病因至今尚欠了解。經(jīng)過多年的大量調(diào)查研究，目前公認(rèn)下列因素與肺癌的病因有密切關(guān)系。

（一）吸煙根據(jù)各國的大量調(diào)查資料都說明肺癌的病因與吸紙煙關(guān)系極為密切。肺癌發(fā)病率的增長與紙煙銷售量增多呈平行關(guān)系。紙煙中含有苯并芘等多種致癌物質(zhì)。有吸煙習(xí)慣者肺癌發(fā)病率比不吸煙者高10倍，吸煙量大者發(fā)病率更高，比不吸煙者高20倍。本世紀(jì)末，西歐國家隨著婦女吸煙者日益增多，女性病人肺癌的發(fā)病率也明顯升高。臨床確診的肺癌病例中，每日吸紙煙20支以上，歷時30年以上者，約占80％以上

（二）大氣污染 工業(yè)發(fā)達國家肺癌的發(fā)病率高，城市比農(nóng)村高，廠礦區(qū)比居住區(qū)高，主要原因是由于工業(yè)和交通發(fā)達地區(qū)，石油，煤和內(nèi)燃機等燃燒后和瀝青公路塵埃產(chǎn)生的含有苯并芘致癌烴等有害物質(zhì)污染大氣有關(guān)。調(diào)查材料說明大氣中苯并芘濃度高的地區(qū)，肺癌的發(fā)病率也增高。

（三）職業(yè)因素經(jīng)過多年的調(diào)查研究，目前已公認(rèn)長期接觸鈾、鐳等放射性物質(zhì)及其衍化物、致癌性碳?xì)浠衔?、砷、鉻、鎳、銅、錫、鐵、煤焦油、瀝青、石油、石棉、芥子氣等物質(zhì)，均可誘發(fā)肺癌，主要是鱗癌和未分化小細(xì)胞癌。

（四）肺部慢性疾病 如肺結(jié)核、矽肺、塵肺等可與肺癌并存。這些病例癌腫的發(fā)病率高于正常人。此外肺支氣管慢性炎癥以及肺纖維疤痕病變，在愈合過程中可能引起鱗狀上皮化生或增生，在此基礎(chǔ)上，部分病例可發(fā)展成為癌腫。

（五）人體內(nèi)在因素 如家族遺傳，以及免疫機能降低，代謝活動、內(nèi)分泌功能失調(diào)等也可能對肺癌的發(fā)病起一定的促進作用。

肺癌患者的臨床表現(xiàn)：

肺癌的臨床表現(xiàn)與癌腫的部位、大小、是否壓迫、侵犯鄰近器官以及有無轉(zhuǎn)移等情況有著密切關(guān)系。早期肺癌特別是周圍型肺癌往往不產(chǎn)生任何癥狀，大多在胸部x線檢查時發(fā)現(xiàn)。癌腫在較大的支氣管內(nèi)長大后，常常產(chǎn)生刺激性咳嗽，大多有陣發(fā)性干咳或僅有少量白色泡沫痰，極易誤認(rèn)為傷風(fēng)感冒。當(dāng)癌腫繼續(xù)長大影響支氣管引流，繼發(fā)肺部感染時，可以有膿性痰液，痰量也較前增多。另一個常見癥狀是血痰，通常為痰中帶血點、血絲或斷續(xù)的少量咯血，大量咯血則很少見。有的肺癌病人，由于腫瘤造成較大的支氣管不同程度的阻塞，可以在臨床上呈現(xiàn)胸悶、哮鳴、氣促、發(fā)熱和輕度胸痛等癥狀。

晚期肺癌壓迫侵犯鄰近器官組織或發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時，可以產(chǎn)生下列癥狀：壓迫或侵犯膈神經(jīng)，引起同側(cè)膈肌麻痹。壓迫或侵犯喉返神經(jīng)，引起聲帶麻痹，聲音嘶啞。壓迫上腔靜脈，面部、頸部、上肢和上胸部靜脈怒張，組織水腫，上肢靜脈壓升高。侵犯胸膜，可引起胸膜腔積液，往往為血性。大量積液，可以引起氣促。此外，癌腫侵犯胸膜及胸壁，可以引起持續(xù)劇烈的胸痛。癌腫侵入縱隔，壓迫食管，可引起吞咽困難。上葉頂部肺，可侵入和壓迫位于胸廓上口的器官組織。如第一肋骨、鎖骨下動靜脈、臂叢神經(jīng)、頸交感神經(jīng)等，產(chǎn)生劇烈胸痛，上肢靜脈怒張、水腫、臂痛和上肢運動障礙，同側(cè)上眼臉下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、面部無汗等頸交感神經(jīng)征候群。肺癌血行轉(zhuǎn)移后，按侵入器官而產(chǎn)生不同癥狀。

此外，還有少數(shù)肺癌病例，由于癌腫產(chǎn)生內(nèi)分泌物質(zhì)，臨床上呈現(xiàn)非轉(zhuǎn)移性的全身癥狀，如骨關(guān)節(jié)病征候群（杵狀指、骨關(guān)節(jié)痛、骨膜增生等)、柯興氏征候群、重癥肌無力、男性乳腺增大、多發(fā)性肌肉神經(jīng)痛等。這些癥狀在切除肺部癌腫后可能消失。

肺癌的各種檢查手段及其意義：

X線檢查：X線檢查是診斷肺癌最常用的也是最重要的手段之一。包括透視、平片、體層、胸部計算機輔助體層（CT）、磁共振（MRI）、支氣管造影等多種方法.通過X線檢查可以了解肺癌的部位和大小。普通胸片顯示之病灶比較大（比實際體積略有放大，可以比較清楚地顯示其密度、邊界、胸膜改變、中心液化等改變，故一定先照平片，有弄不清楚處再作胸部CT, 其在了解病變之位置、與周圍臟器之關(guān)系，胸膜小種植或少量積液、節(jié)段性肺不張、縱隔各組淋巴結(jié)腫大、肺仙微小轉(zhuǎn)移灶等方面優(yōu)于普通胸片。

細(xì)胞學(xué)檢查：多數(shù)原發(fā)性肺癌病人在痰液中可找到脫落的癌細(xì)胞，并可判定癌細(xì)胞的組織學(xué)類型。因此痰細(xì)胞學(xué)檢查是肺癌普查和診斷的一種簡便有效的方法。但陽性檢出率不過 50%～80%，且存在1%～2%的假陽性。此方法適合于在高危人群中進行確診。為了提高檢出率，從咯痰起始就要重視，首先教會病人從肺的“深”部咳出真正痰液，不是僅僅是唾液口水，必要時用藥物刺激引痰。其次要在痰液新鮮時就挑樣涂片固定，然后染色讀片。

支氣管鏡檢查 纖維支氣管鏡檢查陽性檢出率達60%～80%，通過光學(xué)纖維的照明放大圖像使其陽性檢出率遠(yuǎn)優(yōu)于硬氣管鏡。通過支氣管鏡可直接窺察支氣管內(nèi)膜及管腔的病理變化情況。窺見癌腫或癌性浸潤者，可采取組織供病理切片檢查，或吸取支氣管分泌物作細(xì)胞學(xué)檢查，以明確診斷和判定組織學(xué)類型。檢查時注意聲帶活支度、隆凸的外形及移動度以及各級（一般達4～5級）支氣管口的改變?nèi)缒[物、狹窄、潰瘍等。這種檢查，一般比較完全。

經(jīng)皮肺穿刺適應(yīng)于外周型病變且其他方法又未能確立組織學(xué)診斷，目前傾向用細(xì)針，操作較安全，并發(fā)癥較少。陽性率在惡性腫瘤中為74%～96%，良性腫瘤則較低50% ～74%。并發(fā)癥有氣胸20%～35%（其中約1/4需處理），小量咯血3%，發(fā)熱1.3%，空氣栓塞0.5%，針道種植0.02%左右。

縱隔鏡檢查：主要用于判明中央型肺癌侵犯縱隔的范圍。經(jīng)胸骨切跡上緣短的橫切口，沿中線縱向切開頸部帶狀肌及氣管前筋膜，用手指在無名動脈與主動脈弓的后方鈍法分離氣管前筋膜，到達氣管隆突區(qū)，觀察氣管旁，氣管支氣管角及隆突下等部們的腫大淋巴結(jié)，通過穿刺吸引或切取淋巴結(jié)供病理切片檢查。

轉(zhuǎn)移病灶活組織檢查： 晚期肺癌病例已有鎖骨上、頸部、腋下等處表淺淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或出現(xiàn)皮下轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)者，可切取轉(zhuǎn)移病灶組織作病理切片檢查或穿刺抽取組織作涂片檢查，以明確診斷。

骨顯像或發(fā)射型計算機體層（ECT）：由于骨病灶部血流增加，成骨活躍和新陳代謝旺盛，親骨的99mTc-MDP（二甲基二磷酸）在骨病灶部位出現(xiàn)濃聚，它比普通X線片提早3～6個月發(fā)現(xiàn)病灶，故骨顯像可以較早地發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移灶。如病變已達中期骨病灶部脫鈣達其含量的30%～50%以上，X線片與骨顯像都有陽性發(fā)現(xiàn)，如病灶部成骨反應(yīng)靜止，代謝不活躍，則骨顯像為陰性X線片為陽性，二者互補，可以提高診斷度。

正電子計算機體層（PET）：應(yīng)用2[18F]fluoro-2-deoxy-D-glucose(FDG)作全身正電子發(fā)射體層像（PET）可以發(fā)現(xiàn)意料不到的胸外轉(zhuǎn)移灶。胸外轉(zhuǎn)移病例中無假陽性率，但是在縱隔內(nèi)肉芽腫或其它炎性淋巴結(jié)病變中PET檢查有假陽性發(fā)現(xiàn)。這此病例需經(jīng)細(xì)胞學(xué)或活檢證實。但是無疑PET能夠使術(shù)前定期更為精確。

肺癌的病理類型：

肺癌的組織學(xué)分類目前尚無一致的意見，按癌細(xì)胞形態(tài)特征通常將肺癌分為下列主要幾種類型：

（一）鱗狀上皮細(xì)胞癌簡稱鱗癌。在各種類型的肺癌中鱗癌最為常見，約占50％。鱗癌大多起源于較大的支氣管，常為中央型肺癌。鱗癌的分化程度高低不一，但一般生長較為緩慢。鱗癌的病程較長，較晚發(fā)生轉(zhuǎn)移，且通常首先經(jīng)淋巴道轉(zhuǎn)移，到晚期才發(fā)生血道轉(zhuǎn)移。手術(shù)切除率較高，對放射及化學(xué)療法的敏感度不及未分化癌。

（二）未分化小細(xì)胞癌細(xì)胞形態(tài)類似燕麥穗粒，因而又稱為燕麥細(xì)胞癌。未分化小細(xì)胞癌在各種類型的肺癌中約占20％。發(fā)病年齡較輕，多見于男性，多數(shù)病人有吸煙史。一般起源于較大支氣管，大多為中央型肺癌。小細(xì)胞癌分化程度低，生長快，較早出現(xiàn)淋巴道轉(zhuǎn)移和侵入血管經(jīng)血道廣泛轉(zhuǎn)移到身體遠(yuǎn)處器官組織，因此在各類肺癌中，小細(xì)胞癌的預(yù)后最差。小細(xì)胞癌對放射治療及／或抗癌藥物治療敏感度高。

（三）腺癌腺癌大多起源于較小的支氣管粘膜分泌粘液的上皮細(xì)胞，因此大多數(shù)腺癌位于肺的周圍部分，呈球形腫塊，靠近胸膜。女性病人較為多見，發(fā)病年齡亦較小。在各類肺癌中約占20％。腺癌與吸煙無密切關(guān)系，一部分病例癌腫發(fā)生在肺纖維疤痕病變的基礎(chǔ)上。腺癌在早期一般沒有明顯的臨床癥狀，往往在胸部X線檢查時發(fā)現(xiàn)。癌腫生長較緩慢，但有的病例較早即發(fā)生血道轉(zhuǎn)移，較常在呈現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移癥狀后才發(fā)現(xiàn)肺部原發(fā)癌腫。

（四）細(xì)支氣管肺泡癌它是腺癌的一種特殊類型，發(fā)病率較低。在各類肺癌中約占3％，女性較多見。癌腫常位于肺野周圍部分，分化程度好，生長緩慢，此型肺癌與肺部炎癥引致的疤痕病變可能有密切關(guān)系。細(xì)支氣管肺泡癌大多呈孤立或多個圓形結(jié)節(jié)，常累及胸膜，少數(shù)病例呈彌漫性浸潤，遍及一個肺段、肺葉或雙側(cè)肺，形似肺炎或粟粒性結(jié)核。癌細(xì)胞沿細(xì)支氣管肺泡管和肺泡壁生長，常分泌粘液，細(xì)支氣管肺泡癌很少經(jīng)淋巴或血道轉(zhuǎn)移，但常侵累胸膜，產(chǎn)生胸水，或經(jīng)氣道廣泛播散，引致呼吸功能衰竭。

（五）未分化大細(xì)胞癌 此型肺癌不多見，約半數(shù)起源于較大支氣管，癌腫體積較大，惡性度高，經(jīng)淋巴道或血道轉(zhuǎn)移發(fā)生較早，有時在發(fā)現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移后才被發(fā)現(xiàn)預(yù)后差。

（六）支氣管腺瘤 支氣管腺瘤是起源于支氣管粘膜下粘液腺及腺管上皮細(xì)胞的一組原發(fā)性肺、支氣管腫瘤。發(fā)病率較低，僅占2％左右。這一組腫瘤生長緩慢，肉眼觀察邊界清楚，但常侵蝕

鄰近組織，可發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。切除不徹底易局部復(fù)發(fā)，因此應(yīng)列為低度惡性腫瘤。支氣管腺瘤常發(fā)生于較大支氣管，腫瘤血管豐富，發(fā)病年齡小，多見于女性。常見的臨床癥狀為咳嗽、咯血和腫瘤阻塞支氣管管腔引起的阻塞性肺氣腫、肺不張或肺部感染。支氣管腺瘤有下列數(shù)種類型：

1．支氣管類癌 在支氣管腺瘤中最為多見。起源于支氣管粘膜含有神經(jīng)分泌顆粒的嗜銀細(xì)胞。90％發(fā)生于大的支氣管，屬中央型腫瘤，10％發(fā)生于小的支氣管屬周圍型腫瘤。

類癌主要在支氣管粘膜下生長，突入支氣管腔內(nèi)則形成表面光滑含有豐富血管的息肉樣腫塊，易出血。有的病例腫瘤同時向支氣管壁內(nèi)外生長，在支氣管腔內(nèi)和肺內(nèi)各形成腫塊，臨床上可產(chǎn)生咳嗽、咯血、支氣管阻塞和副癌綜合征等癥狀。支氣管類癌一般生長緩慢，病程可長達5～8年，但部分病例特別是少數(shù)不典型類癌可轉(zhuǎn)移到局部淋巴結(jié)或經(jīng)血道發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。支氣管類癌手術(shù)治療的效果良好，術(shù)后5年生存率可達80％以上。

2．支氣管囊性腺樣癌 亦稱圓柱型腺瘤，在支氣管腺瘤中比較少見。起源于腺管或支氣管粘膜分泌腺。大多數(shù)發(fā)生在氣管下段或近端主支氣管。惡性程度較高，常侵蝕氣管或支氣管壁及其周圍組織，可引致支氣管腔阻塞，并可有淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

3．粘液上皮樣癌 在各型支氣管腺瘤中最為少見。起源于肺葉支氣管粘膜分泌腺，常呈息肉樣，表面粘膜完整，并分泌粘液。

此外，少數(shù)肺癌可以在同一腫瘤的不同部位存在不同的組織學(xué)類型。較常見的是腺癌中有鱗癌組織，亦可在鱗癌中有腺癌組織或鱗癌與未分化小細(xì)胞癌并存。這一類肺癌稱為混合型肺癌。還有為數(shù)更少的病例，在同側(cè)肺或兩側(cè)肺內(nèi)同時或先后呈現(xiàn)兩個或多個原發(fā)性肺癌病灶，稱為多發(fā)性原發(fā)性肺癌。這些癌灶組織學(xué)類型互不相同，或組織學(xué)類型雖同，但病灶的起源部位不同，病變范圍亦各自獨立存在。

對于多數(shù)在職員工，每年單位都會組織體檢，其中有一項就是拍胸片。問題是：為何有些確診為肺癌的患者，卻未能及早發(fā)現(xiàn)肺癌呢？廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胸外科三區(qū)主任周明教授稱，拍X光胸片對篩查早期肺癌意義不大，篩查肺癌的金標(biāo)準(zhǔn)還是低劑量螺旋CT。

X光胸片并不能早期發(fā)現(xiàn)肺癌

48歲的武先生近日被確診肺癌，他半年前在單位的體檢中拍胸片并未發(fā)現(xiàn)異常情況，身體本身也沒有感到不適?！俺Ｒ?guī)體檢中X胸片，對肺癌早期篩查的意義不大，從胸片上發(fā)現(xiàn)病灶，往往病灶已經(jīng)比較大了?！敝苊髡f，“以致于近八成肺癌患者發(fā)現(xiàn)時已經(jīng)是中晚期的主要原因?！?/p>

他解釋，胸片篩查肺癌漏診和誤診率很高。在正位胸片上，約一半的肺部面積與心臟、縱隔、橫膈等組織重疊，一些早期肺癌難以發(fā)現(xiàn)。胸片也缺乏密度對比，肺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶的發(fā)現(xiàn)率較低。

此外，即使胸片發(fā)現(xiàn)腫物，也不能明確其準(zhǔn)確的位置、性質(zhì)和分期等?！坝眯仄Y查磨玻璃影結(jié)節(jié)的肺癌會全部漏診，如果是實性結(jié)節(jié)的小肺癌，也有相當(dāng)一部分患者會被漏診。因此胸片并不是篩查肺癌的最佳手段”。

肺癌是一種與環(huán)境因素和生活方式有關(guān)的疾病，它的危險因素包括吸煙、環(huán)境污染、職業(yè)暴露、慢性肺部疾病和惡性腫瘤既往史等。周明建議，高危人群最好每年做1次低劑量螺旋CT，體檢抽血檢驗標(biāo)志物不能作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。

發(fā)現(xiàn)肺小結(jié)節(jié)，要不要處理？

如果在CT檢查中，發(fā)現(xiàn)了肺部有小結(jié)節(jié)，要處理嗎？周明解釋，肺小結(jié)節(jié)是指在肺實質(zhì)中邊界清晰的類圓形的一些軟組織病灶。對于小于3厘米病灶，臨床上稱結(jié)節(jié)；對于大于3厘米病灶，稱為腫塊；對于小于2厘米的，稱之為肺小結(jié)節(jié)；而對于小于5毫米的，則叫微小結(jié)節(jié)。

對于在CT上發(fā)現(xiàn)肺的磨玻璃影結(jié)節(jié)務(wù)必要高度重視。周明介紹，在肺實質(zhì)內(nèi)，一些密度略微增高的，呈云霧狀的，或者是類圓形的一些小結(jié)節(jié)，它屬于肺小結(jié)節(jié)的特殊類型?！坝幸徊糠帜ゲＡв敖Y(jié)節(jié)，實際上是極早期的肺癌”。

無論是哪一種肺小結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)直徑的大小跟它的良惡性相關(guān)性是非常密切的。“通常來說，大于3厘米的腫塊，惡性的概率非常高，而對于小于5毫米的微小結(jié)節(jié)，通常來說是良性的病變?！?/p>

周明稱，“醫(yī)生會根據(jù)患者的病史、癥狀，以及CT檢查結(jié)果綜合判斷?！比绻紤]它惡性的概率比較高，會建議患者盡早做手術(shù)治療。如果考慮是良性病變或者一時間無法做一個很明確判斷的話，往往建議患者每3-6個月定期做CT檢查。

肺小結(jié)節(jié)隨訪會耽誤病情嗎？

對于一些性質(zhì)一時難以判斷的肺小結(jié)節(jié)，往往臨床上沒有更好的診斷手段。做PET-CT的檢查也沒有更具優(yōu)勢的診斷結(jié)果；即便是做穿刺活檢，也未必能夠明確診斷。這時，定期的隨訪觀察，往往是最好的選擇。

有的患者會擔(dān)心：萬一是惡性的，在定期隨訪過程中，是否會耽誤了治療時間？

周明表示，其實這個擔(dān)心是完全沒必要的。對于這些不能明確診斷的、1厘米以下的磨玻璃影結(jié)節(jié)，即便是惡性的，定期隨訪期間即使直徑增長一倍以上，仍然屬于非常早期的肺癌，可以使用胸腔鏡進行微創(chuàng)手術(shù)治療，術(shù)后最快2到3天就可以出院，患者的五年生存率仍然接近百分之百。并且這些患者往往術(shù)后無需增加輔助放化療。也就是說，三個月到半年的復(fù)查間隔并不會影響患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。相反，恰恰可以避免一些不必要的手術(shù)治療以及相關(guān)風(fēng)險。

不能直接切除了，要根據(jù)左肺的情況來判斷，先不要著急，把你的檢測結(jié)果比較詳細(xì)地說明一下。你父親7年前肺癌已經(jīng)過了5年生存期，說明恢復(fù)還不錯，要有信心治愈。能手術(shù)部分切除就切除，不能切也可以想辦法治療