宮頸鱗癌1a1期術(shù)后增強(qiáng)ct顯示盆腔淋巴未見增大，腹主動脈淋

專家簡介：李芳，同濟(jì)大學(xué)東方醫(yī)院婦產(chǎn)科（本部院區(qū)）主任、主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，教授，博士生導(dǎo)師。畢業(yè)于華中 科技 大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院，英國劍橋大學(xué)訪問學(xué)者。兼任中國宮頸癌防治專家委員會常委，中華醫(yī)學(xué)會光動力與婦科腫瘤專委會委員，中國陰道鏡宮頸病變病理學(xué)協(xié)會委員、上海市浦東新區(qū)宮頸病聯(lián)盟副主席。美國癌癥協(xié)會會員。曾榮獲宮頸癌防治專業(yè)精英獎和突出貢獻(xiàn)獎。專業(yè)特長：子宮頸癌前病變、早期宮頸癌、子宮肌瘤等婦科良、惡性腫瘤的診斷和治療。宮腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)。尤其對宮頸癌前病變和宮頸癌的診治積累了豐富的臨床經(jīng)驗。

近年來，隨著宮頸癌的發(fā)病呈年輕化趨勢，女性首次生育年齡的推遲，更多女性在35歲及之后首次生育；此外二胎政策放開以后，更是增加了有生育要求的宮頸癌患者的比例，因此大多數(shù)生育年齡的宮頸癌患者有強(qiáng)烈的保留生育功能意愿。

問題一：哪些宮頸癌患者適合做保留生育功能手術(shù)？

這個問題可以從患者主觀意愿和疾病的客觀狀態(tài)兩個方面來回答。

一方面， 要看患者有沒有生育的意愿，是否愿意冒一定的腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的風(fēng)險選擇保留生育功能；

另一方面要看疾病的具體情況：

1、宮頸癌的分期， 對于癌癥常有早、中、晚期的說法，對于宮頸癌，國際上有著非常詳細(xì)的劃分。一般來說，分期為IA1、IA2、IB1，或者說腫塊小于2cm，淋巴結(jié)陰性，宮旁無浸潤，切緣距癌灶5mm以上，符合其他條件者可以考慮保留生育功能。

2、要看宮頸癌屬于哪種類型： 宮頸鱗癌、腺癌可以考慮保留生育功能，但一些特殊的類型，如宮頸黏液腺癌、小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等，屬于罕見類型，復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移非?？?，一般不建議保留生育。

問題二：保留生育功能，關(guān)鍵是什么？

要保留生育功能，關(guān)鍵是要保留子宮體。子宮可以分為子宮底、子宮體、子宮頸三個部分。宮頸癌就是發(fā)生在子宮頸的位置。子宮頸和子宮體是相鄰的，要保留生育能力就要求在切除足夠范圍的病灶及其周邊組織的同時，保留完整的子宮體。

同時還要保留子宮周圍的韌帶。子宮靠著子宮主、闊、骶、圓韌帶固定。手術(shù)切除宮頸的病變部分和一部分的韌帶，但要保留一部分韌帶，同時保留子宮宮旁的纖維結(jié)締組織，保持子宮的固定狀態(tài)。

問題三：有哪些手術(shù)方法可以保留生育功能？

常見的保留生育功能的手術(shù)有：

1.保留子宮和生育功能的宮頸癌手術(shù)：

對于子宮頸微小浸潤癌IA1期無脈管浸潤者可以進(jìn)行宮頸錐形切除手術(shù)（冷刀或LEEP手術(shù)）。切緣陰性可以隨訪并保留子宮和生育功能。

對于早期宮頸癌ⅠA1期伴脈管浸潤、IA2期、甚至IB1病變（病變小于2cm）年輕有生育要求的患者者，可以進(jìn)行保守手術(shù)，子宮頸錐形切除術(shù)/單純子宮頸切除術(shù)或廣泛性子宮頸切除加盆腔/腹主動脈旁淋巴結(jié)取樣或清掃。保留患者子宮和生育功能。

2.經(jīng)陰道根治性宮頸切除術(shù)；

3.機(jī)器人根治性宮頸切除術(shù)；

4.全腹腔鏡廣泛宮頸切除術(shù) （因妊娠容易流產(chǎn)，目前多不主張做廣泛性宮頸切除） ；

5.開腹根治性宮頸切除術(shù)；

腹腔鏡下保留生育功能宮頸癌根治術(shù)有一些關(guān)鍵的技術(shù)：

問題四：宮頸癌患者治療后多久可以懷孕？

雖說手術(shù)后保留了生育功能，但不能馬上懷孕，需要留出一段避孕期等待子宮下端修復(fù)。避孕期一般為兩年。對于術(shù)后做化療的患者，避孕期同樣是兩年。

問題五：宮頸癌患者懷孕后流產(chǎn)的風(fēng)險會升高嗎？

早產(chǎn)、流產(chǎn)的風(fēng)險確實比一般情況要高。畢竟子宮被切除了一部分，不是完整的了。有數(shù)據(jù)顯示，手術(shù)后想要懷孕的患者中，有60%的懷著能夠成功懷孕，但是其中有一半左右的在早期流產(chǎn)。所以有一部分患者盡管保留了生育功能，但考慮到風(fēng)險，放棄了生育的想法。

問題六：治療后的隨訪有哪些要注意的？

宮頸癌是術(shù)后隨訪是非常有必要的，對于保留生育功能的患者尤其重要。第四版《宮頸癌診斷與治療指南》中，明確指出：治療結(jié)束6個月內(nèi)，每2個月1次；第1~2年，每3個月1次；第3~5年，每6個月1次；第5年以后，每年1次。每次隨訪時，都要查HPV，做一個TCT涂片，TCT檢查主要看是否有異常的細(xì)胞以及異常的危險性。如果持續(xù)1—2年，HPV都是高危陽性、不能轉(zhuǎn)陰，TCT顯示異常，就需要再次治療，最好是手術(shù)廣泛切除子宮體。

以上就是對宮頸癌保留生育功能常見問題的解答了，患者還有其他的問題可以線上或線下門診咨詢上海市東方醫(yī)院（本部）婦產(chǎn)科相關(guān)醫(yī)師。

不好說，宮頸癌他的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移途徑有盆腔的二期就會蔓延到腹主動脈旁淋巴結(jié)，晚期才到鎖骨上，建議術(shù)后行放射治療，其實放射治療是宮頸癌的首選治療手段，主要照射宮頸癌的盆腔蔓延和轉(zhuǎn)移區(qū)域，希望會給你帶來幫助！

流行病學(xué) ：女性生殖系統(tǒng)中最常見的惡性腫瘤，發(fā)病率僅次于乳腺癌；25～64歲（高峰：45～49歲）

病因 ：

1.人乳頭狀瘤病毒（HPV）感染

2.生物學(xué)因素

3.行為危險因素：性行為紊亂、多孕多產(chǎn)

子宮頸癌的 病理分類

1.鱗狀細(xì)胞癌（最常見80%）——對放療相對敏感，預(yù)后良好

1.高分化鱗癌（I級）：大細(xì)胞，異型性較輕，明顯角化珠，可見細(xì)胞間橋，核分裂較少

2.中分化鱗癌（II級）：大細(xì)胞，異型性明顯，角化、間橋不明顯，分裂較多見，核深染、不規(guī)則

3.低分化鱗癌（III級）：大細(xì)胞/小細(xì)胞，異型性明顯，無角化珠、無間橋、核分裂多見

2.腺癌（15%～20%）：起源于宮頸管柱狀上皮和分泌黏液的腺體。組織學(xué)包括：宮頸內(nèi)膜腺癌、透明細(xì)胞癌、黏液腺癌、漿液性腺癌、中腎管腺癌

3.宮頸腺鱗癌（2%～5%）：預(yù)后差

4.其他：小細(xì)胞癌、腺樣囊腺癌、腺樣基底細(xì)胞癌、未分化癌

臨床特點

主要癥狀：陰道出血和陰道流液

1.陰道出血：早期——少量接觸性陰道出血→頻度、出血量增加

2.陰道流液：早期——白帶增多→流液增多、稀薄似水樣，呈腥臭

3.疼痛：下腹、臀部、下肢或骶尾部

4.泌尿道癥狀：尿頻、尿急、尿痛→血尿、膿尿→膀胱陰道瘺；壓迫/侵犯輸尿管——腎盂積水→尿毒癥

5.消化道癥狀：壓迫直腸——排便困難；侵犯直腸——血便、黏液便、直腸陰道瘺

6.全身性癥狀：精神減退、乏力、發(fā)熱、消瘦、貧血、水腫

體征分類：早期以局部生長為主

1.糜爛型——預(yù)后較好

宮頸外形可見，表面呈糜爛狀/顆粒狀，觸之出血，多見于早期浸潤癌

2.內(nèi)生型——預(yù)后較差

宮頸外形可存在，但呈結(jié)節(jié)狀。腫瘤向頸管內(nèi)浸潤生長為主，至宮頸管增粗、增大呈桶狀。此型常發(fā)生宮旁組織浸潤，預(yù)后較差

3.外生型——預(yù)后較好

常由宮頸外口向陰道內(nèi)呈菜花樣生長，血管豐富、質(zhì)脆，易出血、壞死，常合并感染。向下侵犯陰道，但侵犯較輕

4.潰瘍型

內(nèi)、外生型合并感染，癌組織壞死脫落后形成潰瘍，以內(nèi)生型多見

轉(zhuǎn)移途徑 ：多向子宮旁組織、盆腔臟器浸潤及盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

1.直接蔓延（最常見）：

向下（外生型）——陰道穹窿→陰道中、下段

向上（內(nèi)生型）——宮腔→穿透宮壁，發(fā)生盆腹腔擴(kuò)散

向?qū)m旁組織蔓延，侵犯主韌帶及骶韌帶，形成堅硬的癌灶；壓迫/侵犯輸尿管，腎盂積液

向前——膀胱、尿道

向后——直腸

2.淋巴道轉(zhuǎn)移：

（1）宮頸癌灶基底淋巴管→宮旁淋巴結(jié)→閉孔區(qū)→髂內(nèi)、外區(qū)→髂總區(qū)→腹主動脈旁→鎖骨上窩淋巴結(jié)

（2）宮頸癌灶淋巴管→骶前區(qū)→腹主動脈下淋巴結(jié)

3.血道轉(zhuǎn)移（晚）：肺、肝、腎、骨、腦、皮膚等

診斷 ：

1.早期——三階梯診斷：細(xì)胞學(xué)、陰道鏡檢查和組織病理學(xué)檢查

2.浸潤癌：體格檢查、影像學(xué)檢查及特殊輔助檢查、組織病理學(xué)檢查（金標(biāo)準(zhǔn)）

1.婦科檢查：雙合診、三合診——宮頸病灶的大小及其周圍組織的浸潤情況

2.影像學(xué)檢查

（1）胸部X片——是否有肺轉(zhuǎn)移

（2）超聲：腹部超聲——肝、脾、腎等轉(zhuǎn)移；盆腔超聲——盆腔器官情況

3.特殊檢查——病灶轉(zhuǎn)移部位，確定分期

（1）靜脈腎盂造影（IVP）——輸尿管下段情況

（2）膀胱鏡檢查——中晚期——活檢

（3）電子腸鏡檢查——直腸、結(jié)腸受累

4.組織病理學(xué)檢查（金）

（1）點活檢

（2）頸管搔刮（ECC）

（3）宮頸錐切術(shù)

鑒別診斷 ：

1.宮頸炎性病變

2.宮頸間葉性腫瘤

3.宮頸其他類腫瘤

4.宮頸繼發(fā)性腫瘤

治療 ：手術(shù)、放射治療（主）

手術(shù)治療：

術(shù)式：宮頸錐切術(shù)、全子宮切除術(shù)、改良根治性子宮切除術(shù)、根治性子宮切除術(shù)

IA1期：①行全子宮切除術(shù)：切除全子宮+1～2cm陰道；②宮頸錐切術(shù)：要求保留子宮等患者

IA2期：II期全子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)

IB1～I(xiàn)IA期：II型或III型全子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)

放射治療——根治性治療

腔內(nèi)近距離放療——原發(fā)區(qū)——宮頸、陰道、子宮體及宮旁三角區(qū)

體外照射——盆腔轉(zhuǎn)移區(qū)——宮旁組織、盆腔淋巴結(jié)引流區(qū)域及盆壁組織

1.同期放化療

2.術(shù)后輔助化療：宮頸深肌層浸潤、巨塊型腫瘤、宮旁組織受累

化療——順鉑

1.新輔助化療：局部晚期

2.同期放化療

3.術(shù)后輔助放療+同期化療

4.姑息化療

并發(fā)癥 ：

1.尿潴留——盆腔內(nèi)臟神經(jīng)叢受損（80%術(shù)后3周恢復(fù)）

2.盆腔淋巴囊腫——切除淋巴結(jié)

3.放射性膀胱炎：下腹不適、尿頻、尿痛或血尿，血塊堵塞尿道時——排尿困難

4.放射性結(jié)直腸炎：里急后重、黏液便、血便。

5.放射性皮炎及陰道炎：放療野皮膚粗糙、水腫增厚。