乳腺癌術(shù)后化療4次采取對抗雌激素藥物治療5年，只四次化療可否

　　乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一,部分乳腺癌雌孕激素受體陽性，可采用抗雌激素藥物或芳香化酶抑制，取決于絕境前還是絕境后。拮抗或抑制體內(nèi)雌激素產(chǎn)生，可發(fā)揮抑制腫瘤細胞增長的作用。
　　近年來發(fā)病率逐年增高, 內(nèi)分泌治療是乳腺癌最重要的治療方法之一。第三代芳香化酶抑制劑的研發(fā)使用是當(dāng)前乳腺癌內(nèi)分泌治療的重大進展。他莫昔芬( TAM) 曾是早期乳腺癌輔助內(nèi)分泌治療的金標準藥物, 但現(xiàn)在它正日益受到第三代芳香化酶抑制劑的挑戰(zhàn)，正是由于第三代芳香化酶抑制劑療效的顯著性和副反應(yīng)的易控性, 它正取代TAM的地位, 被一些國家及國際臨床指南推薦為絕經(jīng)后雌、孕激素受體陽性患者的首選治療藥物對于絕經(jīng)前的乳腺癌患者, 可采用或不采用卵巢切除或卵巢功能抑制治療, 同時采用TAM治療2～3 年。若此時患者為絕經(jīng)狀態(tài), 則可繼續(xù)完成5 年的TAM治療,此后再接受5 年的來曲唑治療, 或依西美坦或阿那曲唑以完成5 年的輔助內(nèi)分泌治療; 若此時患者仍為絕經(jīng)前狀態(tài), 則應(yīng)繼續(xù)完成5 年的TAM治療。TAM輔助內(nèi)分泌治療結(jié)束后, 若患者進入絕經(jīng)狀態(tài), 可再接受5 年的來曲唑治療; 若患者仍處于絕經(jīng)前期, 則不再予以輔助內(nèi)分泌治療。對于絕經(jīng)后的乳腺癌患者, 可接受5 年的阿那曲唑或來曲唑治療; 或接受2～3 年的TAM治療, 再序貫依西美坦或阿那曲唑以完成5 年輔助內(nèi)分泌治療;或接受4.5～6 年的TAM治療, 再接受5 年來曲唑治療。當(dāng)患者伴有第三代芳香化酶抑制劑治療禁忌證, 或患者主觀上拒絕接受芳香化酶抑制劑治療或患者無法耐受其副反應(yīng), 則5 年的TAM治療應(yīng)為標準選擇。對于雌、孕激素受體陽性的乳腺癌患者, 第三代芳香化酶抑制劑已向TAM的金標準地位發(fā)起了挑戰(zhàn)。越來越多的證據(jù)顯示已絕經(jīng)的激素受體陽性的乳腺癌患者選擇輔助內(nèi)分泌治療應(yīng)包括第三代芳香化酶抑制劑。

2019年國際乳腺癌重量級學(xué)術(shù)活動的“收官之作”——第42屆圣安東尼奧乳腺癌研討會（SABCS）于12月10日-14日在美國盛大舉行。在本次大會中，來自 MINDACT臨床試驗團隊的Fatima Cardoso教授匯報了MINDACT試驗“二次分析”的結(jié)果，探討了年齡是否能夠影響部分乳腺癌患者的治療方案選擇及生存預(yù)后。

目前年輕乳腺癌患者的治療決策很多是基于老年、絕經(jīng)后乳腺癌相關(guān)的臨床試驗中獲得的治療證據(jù)，很少有臨床試驗探討年齡差異是否影響乳腺癌患者治療方案的選擇及治療結(jié)局。因此，研究年齡在乳腺癌患者的治療效果及生存預(yù)后中的影響對乳腺癌患者選取最佳治療方案至關(guān)重要。

Fatima Cardoso教授大會發(fā)言

MINDACT臨床試驗簡介

MINDACT試驗是于2016年發(fā)表于《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》的一項大型前瞻性、隨機、多中心試驗，共納入了6693位手術(shù)后的早期乳腺癌女性。

研究人員通過MammaPrint基因測序和臨床指標分析兩種方法來評估參與者的腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險。對基因評估高風(fēng)險/基因評估低風(fēng)險（G-High）會與臨床評估高風(fēng)險/臨床評估低風(fēng)險（C-High/Low）的患者進行組合分組。

C-High/G-High組患者接受輔助化療，C-Low/G-Low組患者不接受輔助化療；對于被一種方法認定為高復(fù)發(fā)風(fēng)險，但被另一種方法認定為低復(fù)發(fā)風(fēng)險患者（C-High/G-Low 或 C-Low/G-high）被隨機分配接受或不接受輔助化療。所有組別激素受體陽性（HR+）的患者接受輔助內(nèi)分泌治療。

該試驗主要評估MammaPrint預(yù)測效果能否使一部分乳腺癌患者減少輔助化療，同時不降低治療效果，其主要研究終點為C-High/G-Low不接受輔助化療早期術(shù)后乳腺癌患者的5年無遠端轉(zhuǎn)移生存率（DMFS）（圖1）。

圖1 MINDACT試驗設(shè)計

研究結(jié)果顯示，C-Low/G-Low、C-Low/G-high、C-High/G-Low、C-High/G-High組患者5年DMFS率分別為97.6%、94.8%、95.1%、90.6%；除了C-High/G-High組，其他組患者具有令人滿意生存預(yù)后結(jié)局（圖2）。

對于C-High/G-Low患者，接受輔助化療和不接受輔助化療相比，5年DMFS率分別為95.9% vs 94.4%，P=0.267，兩組之間差異很小且未達到統(tǒng)計學(xué)意義（圖3），采用MammaPrint 70基因檢測指導(dǎo)這部分患者的治療策略，將減少46%的輔助化療使用率。

圖2 MINDACT試驗DMFS結(jié)果

圖3 MINDACT試驗亞組分析DMFS結(jié)果

TAILORx臨床試驗結(jié)果回顧

TAILORx研究證實，在HR+/HER2-早期浸潤性乳腺癌手術(shù)后的患者中，當(dāng)21基因復(fù)發(fā)風(fēng)險評分（RS）為11～25分，單獨內(nèi)分泌治療（ET）療效不劣于輔助化療（CT）加ET；RS 0-10 分，接受ET單獨治療患者的遠處復(fù)發(fā)率很低，只有2%-3%。RS 26-100 分，即使應(yīng)用輔助化療+ET，患者的仍有較高的遠處復(fù)發(fā)率。另外，該研究還發(fā)現(xiàn)對于年齡小于50歲、RS評分為16-25的患者，臨床風(fēng)險評估有助于決定該部分患者能否從化療中獲益。

MINDACT臨床試驗“二次分析” 結(jié)果

基于此基礎(chǔ)上，F(xiàn)atima Cardoso教授團隊對MINDACT試驗做了進一步的分析，探索年齡是否能夠影響部分乳腺癌患者的治療方案選擇及生存預(yù)后。其最終共分析了1317例HR+/HER2-、 C-High/G-Low的乳腺癌患者，并且將年齡（≤50歲 vs ＞50歲）作為分層因素。

結(jié)果顯示，在年齡≤50歲的患者中，不接受輔助化療和接受輔助化療患者，5年DMFS率分別為93.1% vs 96.1%，有3%的差異；無遠處轉(zhuǎn)移間隔時間(DMFI)率分別為93.6%和96.1%，有2.5%的差異。而對于年齡大于50歲接受輔助化療和不接受輔助化療患者，5年DMFS率分別為95.4% vs 95.2%，DMFI 率分別為96.7% vs 96.3%，基本無差異（圖4）。

圖4 MINDACT試驗“二次分析”結(jié)果

該研究結(jié)果提示，對于C-High/G-Low、年齡≤50歲的乳腺癌患者更能夠從輔助化療中獲益。

Fatima Cardoso教授在報告中提出，我們的分析結(jié)果跟TAILORx研究有類似之處，只是兩者的中位隨訪時間不同，MINDACT試驗隨訪時間為5年，TAILORx研究的隨訪時間為7.5年。

結(jié)論及展望

1. 基于TAILORx研究的分析結(jié)果，我們對MINDACT試驗結(jié)果進行了二次分析，探討年齡結(jié)合臨床和基因風(fēng)險評估能否指導(dǎo)乳腺癌患者輔助化療的選擇。

2. 該分析結(jié)果提示對于C-High/G-Low、年齡≤50歲的乳腺癌患者單獨內(nèi)分泌治療可能不是最佳選擇，需要加入輔助化療，雖然不接受輔助化療和接受輔助化療患者5年DMFS率分別為93.1% vs 96.1%，只有3%的差異。但該分析結(jié)果需要謹慎對待和進一步驗證。

3. 由年齡對治療結(jié)果產(chǎn)生的影響是否跟化療導(dǎo)致卵巢功能抑制有關(guān)，目前MINDACT試驗和TAILORx研究都無法回答這個問題。

來之
北京朝陽醫(yī)院
腫瘤科
戴紅
主任醫(yī)師回答：
資料照片看不見腫瘤的大小。如果你的腫瘤大小超過1cm，建議你還是把第4個周期給做了吧（你已經(jīng)做了3個了，標準是4個周期，況且你年輕<40歲）
你是屬于預(yù)后良好的類型，化療結(jié)束后服內(nèi)分泌藥物治療5年。追問：
腫瘤1.7x0.9,肝功低于多少？最晚間隔多長時間可做？非常感謝！回答：加強保肝治療，肝功在正常值2-3倍以下就可上化療。最晚不要超過28天間隔。追問：
謝謝！最后一次量可否減少一些，以減少肝損傷！