中醫(yī)瀉心證辨寒熱多少胃反病宜攻補(bǔ)兼施

舞蹈病病人黃敏今天是第三次復(fù)診，坐在那里十分安詳，不自主運(yùn)動全部消失。應(yīng)病人要求，再給原方一劑，囑減量服用以鞏固療效。小張想：這樣頑固的慢性病，三個(gè)月就基本治愈，并且是應(yīng)用丸劑，一天只吃 9 克，藥量不大，而效果卻很顯著。這種用藥法，應(yīng)該怎樣理解掌握？于是就問鐘老。

鐘老笑著回答：“這是由病情決定的。這個(gè)病人的辨證結(jié)果是風(fēng)痰入絡(luò)。風(fēng)痰入絡(luò)有多種具體表現(xiàn)。表現(xiàn)為痰核漫腫，微紅、疼痛的，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說的急性淋巴結(jié)炎，應(yīng)該用疏風(fēng)化痰的湯方。表現(xiàn)為昏迷、抽搐、口眼歪斜等癥的宜急搶救，不能用此等丸方。這個(gè)病人病程較長，表現(xiàn)為風(fēng)痰深入肌肉筋骨，所以要用這種丸方。葉天士說：‘初病氣結(jié)在經(jīng)，久病血傷入絡(luò)’?！滦耙思鄙ⅲ扌耙司徆ァ?。此方用蜜丸小量服，是符合‘緩攻’這個(gè)治療原則的；方中用大量娛蛤，也是根據(jù)葉天士提出的通絡(luò)方法，‘取蟲蟻迅速飛走諸靈，俾飛者升，走者降，血無凝著，氣可宣通，這點(diǎn)見于《 臨證指南》積聚門王案，這是我處方的指導(dǎo)思想。”

以后，黃敏姑娘中學(xué)畢業(yè)，分配工作。在此一言表過。

今天，鐘老等幾位醫(yī)師看完門診之后，象往常轟到一樣，不是匆匆下班，而是圍坐一起，回顧當(dāng)天的病人，開展簡單的病例討論。應(yīng)醫(yī)生提出有三個(gè)病人，一個(gè)是不完全性幽門梗阻，一個(gè)是球部潰瘍伴萎縮性胃炎，一個(gè)是淺表性胃炎伴胃粘膜脫垂。鐘老都用瀉心湯治療，而具體用藥又有不少差別，希望能開展討論。接著，應(yīng)醫(yī)生朗讀了門診病史：例一，周xx ，男性，52 歲。有胃痛病史多年。近來進(jìn)食即痛，上腹部脹悶，平臥或右側(cè)臥更甚，坐位或半臥位較輕，常吐清水，一個(gè)多月來，朝食暮吐，大便秘結(jié)，數(shù)日一行?？诳?，飲食無味，形體瘦削。脈細(xì)數(shù)無力，舌淡胖而潤，苔白膩滿布、中黃。曾經(jīng)鋇餐腸胃造影，證實(shí)為十二指腸球部潰瘍，最近鋇餐造影提示不完全性幽門梗阻。鐘老處方如下：

炒黨參12 克，生半夏9 克，生姜3 片，熟附塊9 克，左金丸（分吞）4 . 5 克，制川軍9 克，旋覆花（包）9 克，代赭石30 克，4 劑

例二，羅xx ，男性，23 歲。二年來經(jīng)常胃脘脹痛，引及兩脅，惡心，噯氣。一個(gè)月來，脹痛加重，嘔吐或發(fā)或止，與氣候變冷、情緒緊張，飲食不當(dāng)有關(guān)。大便尚可。舌紅，前半少苔，根白膩，脈細(xì)滑，略帶數(shù)，一個(gè)月前胃鏡檢查，診斷為淺表性胃炎，胃粘膜脫垂。鐘老處方如下：

炒黨參9 克，炙甘草4 . 5 克，黃芩9 克，干姜1.5 克，旋覆花（包）9 克，代赭石12 克，枳殼9 克，白芍12 克，制香附9克，麥冬肉9 克，7 劑

例三，陳xx ，男性，46 歲。有胃痛史多年，五個(gè)月前有黑便。目前右上腹隱痛，多在空腹，偶有嘔吐，遇冷易發(fā)。口干口苦，腹脹，噯氣，納差，不吐酸，大便尚可。舌暗紅，苔膩滿布、微黃，脈弦細(xì)，重按無力。經(jīng)胃鏡檢查，診斷為萎縮性胃炎伴球部潰瘍。鐘老處方如下：

太子參12 克，炙甘草6 克，小川連3 克，黃芩12 克，高良姜4.5 克，姜半夏10 克，制川樸6 克，白蔻仁3 克，炒枳殼8克，炒白芍12 克，香櫞10 克，谷、麥茅（各）1O 克，7 劑

稍等片刻，陸老先生說：“我來說說這三個(gè)病人的辨證。第一個(gè)病人的目前主證是嘔吐。王冰在《素問? 至真要大論》病機(jī)十九條的注解中說，‘內(nèi)格嘔逆，食不得入是有火也；病嘔而吐，食久反出是無火也。這兩句話可以看作是嘔吐辨證的綱要。本病嘔吐的特點(diǎn)是朝食暮吐，食久反出。張仲景在《金匱要略? 嘔吐哆下利病篇》中曾提到這種嘔吐，他認(rèn)為是屬于虛證，叫做“胃反”，很難治療。本病嘔吐的基木性質(zhì)屬于虛寒無疑。除在理論上可以論證之外，吐清水，舌淡胖而潤，脈細(xì)數(shù)無力，均為虛寒之征。但是從病人全身來看，不只是虛寒。進(jìn)食即痛、口苦、便秘、苔膩而黃白相兼等癥，是不能用虛寒解釋的。得食即痛屬熱，結(jié)合口苦、便秘、苔黃膩來看，濕熱是確實(shí)存在的。如果要進(jìn)一步探討虛寒與濕熱的關(guān)系，我看是由于火衰于下，胃氣不降，食物失于通降，郁久而釀濕化熱。如果還要問，為什么出現(xiàn)火衰？就我在臨床上所見，大多是先有脾胃虛寒，然后發(fā)展成火衰；少數(shù)是中焦?jié)駸?，久病及腎。從目前情況來看，虛寒是本，濕熱是標(biāo)。”

“第二個(gè)病人也有胃痛、嘔吐，目前以胃痛為主。疼痛的性質(zhì)是脹痛，脹痛多屬氣滯。嘔吐為發(fā)作性，且與情緒有關(guān)，要考慮肝氣犯胃。從寒熱辨證來看，舌紅、脈滑數(shù)是熱象，苔白、遇冷易發(fā)是寒象?？傊?，本證是肝氣犯胃，氣滯胃痛，寒熱夾雜，熱多寒少。”

“第三個(gè)病人病情較輕。胃痛的病機(jī)也是氣滯。痛在空腹，脈搏不任重按為虛；苔膩滿布，腹脹，納差屬實(shí)；遇冷易發(fā)屬寒；苔黃、口苦屬熱?？傊@三個(gè)病人的病變都在脾胃，與肝氣有關(guān)，基本性質(zhì)都是寒熱虛實(shí)夾雜。”

“三個(gè)脾胃證，為什么都是寒熱虛實(shí)夾雜？” 小張急著提問，

“這與脾和胃這一臟一腑的基本性質(zhì)有關(guān)。”陸老先生肯定地回答：“脾主運(yùn)化，胃主受納；脾主升，胃主降；脾惡濕，胃惡燥；脾為陰土，得陽則運(yùn)，胃為陽土，得陰則安。脾胃的陰陽升降協(xié)調(diào)，人體的消化、吸收功能就正常。脾和胃可以看作是消化、吸收功能的兩個(gè)不可分割的方面。脾胃的慢性病證，大多表現(xiàn)為脾胃不和，脾胃不和的病機(jī)就是寒熱虛實(shí)夾雜，氣機(jī)升降失司?！?/p>

陸老先生剛把話說完，楊醫(yī)生輕聲地對應(yīng)醫(yī)生說：“老應(yīng)，你看中醫(yī)所說的陰土、陽土，脾升、胃降等理論，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)消化道受副交感神經(jīng)，交感神經(jīng)雙重支配的認(rèn)識，何其相似！? ”應(yīng)醫(yī)生認(rèn)真地回答：“我看兩者降確有相似之處，但不能相提并論。中醫(yī)關(guān)于脾胃陰陽升降的理論比較單純明確。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，消化道不僅有神經(jīng)支配，還有內(nèi)分泌調(diào)節(jié)以及消化道平滑肌本身的特征。在神經(jīng)支配方面，消化道主要是在副交感神經(jīng)控制下活動的，而副交感神經(jīng)對胃肌不僅有興奮作用，也有抑制作用，好象中醫(yī)所說的陰中有陽，陽中有陰。由于情況比較復(fù)雜，中西醫(yī)兩套理論不宜簡單地對號入座?！?/p>

接著，應(yīng)醫(yī)生對三個(gè)病人的治法方藥發(fā)表意見：“這三個(gè)病人的治療，有一個(gè)共同的基礎(chǔ)方，即張仲景的半夏瀉心湯。瀉心湯的配伍特點(diǎn)是苦泄與辛開同用，祛邪與扶正同用。黃芩、黃連苦寒泄熱，半夏、干姜辛溫散結(jié)，這四味都是祛邪藥；人參、甘草、大棗甘平益氣，這三味是扶正藥。半夏瀉心湯與小柴胡湯相似，也屬于和法，主要是和理脾胃。（《傷寒論》中用三瀉心湯治療痞證。痞證是由于汗下之后正氣不足，外邪乘虛入里，入里的寒邪部分化熱，內(nèi)結(jié)于心下，影響脾胃氣機(jī)的升降，因而出現(xiàn)嘔吐、下利?，F(xiàn)在這三個(gè)病人不是外感，而是內(nèi)傷，但基本病機(jī)與《傷寒論》 中的痞證相同，所以把瀉心湯作為基礎(chǔ)方。

第一個(gè)病人，虛寒之象突出，所以加用附子；濕熱結(jié)聚明顯，所以加用大黃，這取法于附子瀉心湯。因?yàn)閲I吐嚴(yán)重所以用生半夏，配合生姜而成為小半夏湯。再加旋覆花、代赭石下氣、鎮(zhèn)逆。用小量吳萸暖肝、溫胃。由于嘔家忌甘，所以不用甘草、大棗。藥雖不多，用意卻很精詳?！眹?yán)格地運(yùn)用古法古方，而又與實(shí)際病情密切結(jié)合。

第二個(gè)病人的處方仍以瀉心湯為基礎(chǔ)，但是具體藥物變動較大。實(shí)際上是瀉心湯，四逆散和旋覆代赭湯的合方。不用黃連、半夏，恐其苦燥傷陰；不用柴胡，恐其升散太過；枳殼配香附可以疏肝理氣；白芍配麥冬用以柔肝和陰，做到了藥證相符。

第三個(gè)病人的處方基本上是半夏瀉心湯的全方，只少一味大棗。由于濕邪較多所以加厚樸、蔻仁，再加枳殼、白芍、香櫞、谷、麥芽，用于理氣，柔肝、和胃。病情較輕，用藥亦穩(wěn)?！庇懻摰酱私Y(jié)束，大家感到這樣精細(xì)地辨證用藥，一定能取得較好的療效。

周XX 服藥四劑后來復(fù)診。前兩天仍有嘔吐，后兩天嘔吐停止。舌脈如前。藥后出現(xiàn)齒痛、跟腫，口涎極多。鐘老認(rèn)為前者可能是附子之性太熱，后者屬于水飲停留。因此在前方中去附子，加桂枝9 克、茯苓15 克、澤瀉12 克。7 劑。服此方后，一周不吐，但大便一周不通。鐘老認(rèn)為這種便秘的主要原因是腸胃氣機(jī)不暢，屬于氣秘；但是病程已久，用溫藥頗多，也要適當(dāng)考慮血秘。仍以半夏瀉心湯為基礎(chǔ)，處方如下：

制川軍9 克，制川樸4.5 克，炒枳殼12 克，萊菔子12 克，生半夏9 克，干姜4.5 克，旋覆花9 克，代赭石30 克，左金丸（吞沖）4.5 克，焦山梔9 克，炒桃仁9 克，麻仁6 克，炒谷、麥芽（各）12 克，7 劑

藥后，大便一周兩次。能進(jìn)半流質(zhì)，不吐。幽門梗阻基本解除。

羅xx 服藥兩周之后才來復(fù)診。嘔吐未作，胃痛偶有，程度輕微。舌仍紅，苔脈如前，口干明顯。應(yīng)醫(yī)生認(rèn)為熱象明顯，去干姜，加石斛9 克。想不到這一改動之后，胃痛又作，痛引兩脅，中脘嘈嗽，口干、口苦。舌紅，苔前半薄白，根黃膩，脈細(xì)。鐘老認(rèn)為證屬濕阻熱郁，不可不用干姜之辛散，也不宜多用養(yǎng)陰滋潤。重新處方如下：

川連3 克，吳萸1.5 克，干姜1. 5 克，黃芩9 克，清寧丸（包）6 克，蒲公英18 克，太子參9 克，生甘草3 克，川石斛9克，干蘆根15 克，鳳凰衣9 克，7 劑

以此方調(diào)理三個(gè)月，病情完全控制。

陳xx 一周后復(fù)診。諸癥均有好轉(zhuǎn)，仍取前方。三周后三診，證情穩(wěn)定。以后繼續(xù)調(diào)理三個(gè)月，癥狀消失。

當(dāng)這三個(gè)病人的治療基本結(jié)束的時(shí)候，鐘老深有感觸地說：“根據(jù)辨證確定一個(gè)基本方并不容易；確定基本方之后，要根據(jù)病情而加減變化，更為復(fù)雜。一定要細(xì)致地觀察，深入地思考，才能做到藥隨證轉(zhuǎn)，絲絲入扣。此外，還要說明的是，并非所有胃病都可以用瀉心湯治療。張仲景三瀉心湯的適應(yīng)癥也不限于胃病。《 金匱要略》 用甘草瀉心湯治療狐惑病，《溫病條辨》用半夏瀉心湯加減治療病在中焦的暑溫和濕溫。希望大家繼續(xù)挑選病例，進(jìn)行討論?！?/p>

要知下一次能挑選到哪些病例，如何討論分析？且聽下回分解。

來源：中國中醫(yī)科學(xué)門診部

編發(fā)：首都國學(xué) 果雪兒中醫(yī)啟蒙專欄 木木、

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