肌病為什么不能用吸入麻醉誘導(dǎo)

036章.全麻技術(shù)

????第36章 全麻技術(shù)

????目前，麻醉醫(yī)生主要通過(guò)靜脈和/或呼吸道給藥來(lái)對(duì)病人實(shí)施全身麻醉。靜脈麻醉的歷史最早可以追溯到17世紀(jì)前葉，但真正意義上的靜脈麻醉用藥是伴隨著Alexander Wood在1853年發(fā)明針管和注射器時(shí)出現(xiàn)的。吸入麻醉自William Mortron于1846年在美國(guó)麻省總院演示吸入乙醚麻醉以來(lái)，迄今已經(jīng)有150多年歷史。近些年來(lái)隨著人們對(duì)藥代學(xué)和藥效學(xué)認(rèn)識(shí)的深入、新型麻醉藥的推陳出新、特別是給藥技術(shù)的進(jìn)步，全身麻醉的實(shí)施出現(xiàn)了日新月異的變化。鑒于本書已有專門章節(jié)闡述麻醉藥理學(xué)及全身麻醉藥物，本章將簡(jiǎn)要介紹相關(guān)概念而著重探討實(shí)施靜脈全身麻醉、吸入全身麻醉及復(fù)合麻醉的一些技術(shù)和方法。

????第1節(jié) 靜脈全麻技術(shù)

????靜脈全身麻醉是指將一種或幾種藥物經(jīng)靜脈注入，通過(guò)血液循環(huán)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生全身麻醉的方法。按照給藥方式的不同，靜脈麻醉可分為單次給藥法、分次給藥法和持續(xù)給藥法。由于受到自身一些局限性的影響，靜脈全身麻醉的使用一度受到限制。但是80年代以來(lái)，隨著臨床藥理學(xué)研究方法的不斷改進(jìn)，新的強(qiáng)效、短效靜脈麻醉藥的開(kāi)發(fā)以及計(jì)算機(jī)化的靜脈自動(dòng)給藥系統(tǒng)的問(wèn)世，使靜脈麻醉得到極大的改善和發(fā)展。

????靜脈全麻的實(shí)施

????由于沒(méi)有任何一種靜脈全麻藥能夠單一滿足手術(shù)的需要，因此臨床上的靜脈全麻往往是多種靜脈麻醉藥的復(fù)合使用，而全憑靜脈麻醉則是靜脈復(fù)合麻醉的一個(gè)經(jīng)典代表。所謂"全憑靜脈麻醉"(total intravenous anesthesia, TIVA)是指完全采用靜脈麻醉藥及其輔助藥來(lái)對(duì)病人實(shí)施麻醉的方法。此方法誘導(dǎo)迅速、麻醉過(guò)程平穩(wěn)，無(wú)污染、蘇醒也較快，對(duì)于某些特殊的手術(shù)(如肺泡蛋白沉積癥的肺灌洗手術(shù))及一些存在嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病的患者，TIVA則極大的體現(xiàn)了其固有的優(yōu)勢(shì)。TIVA的種類很多，但最為廣泛使用的是靜脈普魯卡因復(fù)合麻醉。Lundy最早于1940年將普魯卡因滴入靜脈進(jìn)行全身麻醉，在此后的半個(gè)世紀(jì)里靜脈普魯卡因復(fù)合麻醉應(yīng)用非常普遍。我國(guó)在全麻中應(yīng)用普魯卡因開(kāi)始于1950年，即便是目前靜脈普魯卡因復(fù)合麻醉由于操作方便、適應(yīng)范圍廣尤其費(fèi)用低廉而仍舊經(jīng)常在基層醫(yī)院使用。但是隨著靜脈麻醉藥物和技術(shù)的不斷發(fā)展，尤其是異丙酚和TCI的出現(xiàn)賦予了TIVA以嶄新的意義，而普魯卡因復(fù)合麻醉正逐漸淡出歷史舞臺(tái)
????(二)麻醉誘導(dǎo)

????靜脈麻醉誘導(dǎo)適合多數(shù)常規(guī)麻醉情況(包括吸入性全身麻醉)，這特別適合需要快速誘導(dǎo)的病人。

????可以利用單次靜脈注射麻醉藥物來(lái)實(shí)現(xiàn)，也可利用TCI技術(shù)來(lái)完成靜脈麻醉的誘導(dǎo)。在手術(shù)麻醉所產(chǎn)生的各種刺激中，氣管插管要高于普通的外科手術(shù)，因而麻醉誘導(dǎo)所需要的血藥濃度可能會(huì)大于術(shù)中麻醉維持所需的血藥濃度。靜注的首劑量可以根據(jù)前述負(fù)荷劑量公式CTVd峰效應(yīng)計(jì)算，同時(shí)還應(yīng)兼顧病人的實(shí)際情況。麻醉醫(yī)生還熟悉所用藥物的峰效時(shí)間，這對(duì)于麻醉誘導(dǎo)非常重要。例如，異丙酚和芬太尼的峰效時(shí)間分別為2.2和3.6分鐘，如果按合理的順序并以適當(dāng)?shù)拈g隔注入芬太尼和異丙酚，則能在兩藥峰效應(yīng)時(shí)進(jìn)行氣管插管從而最大程度的減輕插管時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)。否則，則有可能出現(xiàn)插管時(shí)高血壓，插管后由于藥物的峰效應(yīng)出現(xiàn)低血壓。利用TCI技術(shù)實(shí)施靜脈誘導(dǎo)時(shí)應(yīng)注意根據(jù)病人的個(gè)體情況選擇合適的靶濃度。單獨(dú)應(yīng)用異丙酚使50%病人意識(shí)消失的靶濃度僅為3.4μg/ml，至5.7μg/ml時(shí)則可完成麻醉誘導(dǎo)。聯(lián)合應(yīng)用阿片類藥物時(shí)，上述濃度還可以降低，但如果低于0.8μg/ml，則難以保證足夠的麻醉深度。誘導(dǎo)時(shí)病人意識(shí)消失所需時(shí)間隨著所選擇的靶濃度的增高而減少。

????此外，利用靜脈麻醉來(lái)實(shí)施麻醉誘導(dǎo)時(shí)還應(yīng)注意到靜脈麻醉本身的一些特點(diǎn)。首先應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化原則。藥物的選擇和劑量應(yīng)根據(jù)病人的具體情況調(diào)整，如體重、年齡、循環(huán)狀況、術(shù)前用藥等。如果估計(jì)到病人可能有異常反應(yīng)，可先預(yù)注負(fù)荷劑量的10~20%，以觀察病人的反應(yīng)。如果很小的實(shí)驗(yàn)劑量，病人的意識(shí)或呼吸循環(huán)系統(tǒng)就出現(xiàn)了明顯改變，則應(yīng)該考慮減少原先所計(jì)算出的負(fù)荷劑量。觀察病人對(duì)實(shí)驗(yàn)劑量的反應(yīng)，應(yīng)等待足夠時(shí)間以免出現(xiàn)假陰性結(jié)果。其次，對(duì)于老年病人或循環(huán)時(shí)間較慢的病人(如休克、低血容量及心血管疾病等)用藥量應(yīng)減少，且注射應(yīng)緩慢速度，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)心血管系統(tǒng)的變化。最后，誘導(dǎo)時(shí)一些麻醉藥的注射可能會(huì)引起局部疼痛，術(shù)前或誘導(dǎo)前給予阿片類藥或所注射的靜脈全麻藥里混入利多卡因可以減少疼痛的發(fā)生。

(三)麻醉維持

????利用麻醉藥?kù)o脈連續(xù)滴入或泵入來(lái)維持病人的麻醉，需要包括兩方面的劑量，即從中央室消除的藥物劑量V1k10CT；并且加上向外周室轉(zhuǎn)運(yùn)的藥物劑量CTV1(k10+k13e-k31t+k12e-k21t)，顯然這樣的計(jì)算過(guò)于復(fù)雜。如果參考Cp50數(shù)據(jù)，并根據(jù)手術(shù)刺激強(qiáng)度及每個(gè)病人具體情況來(lái)調(diào)節(jié)靜脈麻醉藥的輸注速率，也可以提供相對(duì)合理的麻醉維持血藥濃度。利用TCI技術(shù)，通過(guò)靶濃度的設(shè)定，可以更加精確和方便的達(dá)到上述目的。但此時(shí)，麻醉醫(yī)生應(yīng)該注意到，由于傷害刺激在術(shù)中并非一成不變，因此應(yīng)根據(jù)具體情況(手術(shù)的大小、刺激的程度及病人的反應(yīng)等)選擇合適的靶濃度。此外還應(yīng)強(qiáng)調(diào)，預(yù)先的主動(dòng)調(diào)節(jié)靶濃度以適應(yīng)即將出現(xiàn)的強(qiáng)刺激比等到出現(xiàn)傷害刺激后才去被動(dòng)調(diào)節(jié)其效果要好得多。

????麻醉維持時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)聯(lián)合用藥。完善的麻醉在確保病人生命體征穩(wěn)定前提下，至少應(yīng)該做到的意識(shí)消失、鎮(zhèn)痛完全、肌肉松弛以及自主神經(jīng)反射的抑制。為了實(shí)現(xiàn)這四個(gè)目的，顯然但靠某一類麻醉藥是行不通的，這就需要麻醉藥的聯(lián)合使用。聯(lián)合用藥不僅可以最大限度地體現(xiàn)每類藥物的藥理作用，而且還可減少各藥物的用量及副作用，這也是"平衡麻醉"所倡導(dǎo)的原則。完善的靜脈全身麻醉主要涉及到三大類藥：一是靜脈全麻藥，如異丙酚、咪唑安定等；二是麻醉性鎮(zhèn)痛藥，如芬太尼、度冷丁等阿片類藥物；三是骨骼肌松弛藥，如去極化肌松藥琥珀膽堿及非去極化肌松藥維庫(kù)溴銨、泮庫(kù)溴銨等。

????聯(lián)合用藥時(shí)各成分的調(diào)節(jié)。靜脈全麻藥合用時(shí)可產(chǎn)生明顯的協(xié)同作用(如異丙酚與咪唑安定)，這就要求每種藥物的用量應(yīng)小于單獨(dú)使用時(shí)的達(dá)到同樣效應(yīng)的劑量。阿片類藥物之間也能產(chǎn)生類似的協(xié)同作用，但程度非常小，這可能跟它們都作用于阿片受體有關(guān)。應(yīng)用較低濃度的阿片類藥物(類似于術(shù)后鎮(zhèn)痛)，可以明顯減少維持麻醉所需的異氟醚和異丙酚濃度。但是當(dāng)阿片類藥物濃度升高至一定程度(如芬太尼3~4ng/ml)時(shí)，其減少異氟醚或異丙酚用藥量的能力降低。此之謂阿片類藥物麻醉作用的封頂效應(yīng)(ceiling effect)。這就提示在聯(lián)合用藥時(shí)，如果芬太尼濃度低于3~4ng/ml，可以通過(guò)增加鎮(zhèn)痛藥物或劑量來(lái)保證足夠的麻醉深度，反之，則最好增加鎮(zhèn)靜催眠藥的劑量。維持鎮(zhèn)靜藥與阿片藥合理的血藥濃度比值，不僅有利于確保麻醉過(guò)程的平穩(wěn)，還能使病人得到最快的恢復(fù)。以異丙酚與芬太尼聯(lián)合應(yīng)用的互相影響為例。輸注60分鐘時(shí)異丙酚及芬太尼的最佳血藥濃度為3.42μg/ml及1.26ng/ml，停藥后可在最短時(shí)間12.4分鐘清醒。偏離這種最佳濃度比例，如異丙酚及芬太尼分別維持在9μg/ml及0.36 ng/ml，雖然也可以達(dá)到滿意的麻醉深度，但恢復(fù)時(shí)間卻大為延長(zhǎng)，達(dá)17.8分鐘。同樣當(dāng)芬太尼濃度增加，而異丙酚濃度降低時(shí)病人的蘇醒時(shí)間也會(huì)延長(zhǎng)。當(dāng)異丙酚與芬太尼實(shí)行最佳血藥濃度比例時(shí)，在不同持續(xù)輸注點(diǎn)停止后，從麻醉狀態(tài)到病人清醒，效應(yīng)室異丙酚濃度降低50~55%，而芬太尼僅降低13~20%。正因?yàn)樾?yīng)室異丙酚濃度減低比芬太尼快，清醒的恢復(fù)主要取決于異丙酚濃度的降低。所以麻醉維持中如果需要臨時(shí)加深麻醉，以增加異丙酚濃度為宜。Vuyk根據(jù)藥效學(xué)之間的互相作用，研究了異丙酚和阿片藥物手工輸注之間的最佳配伍方式(既維持合適的麻醉深度有保持良好的蘇醒過(guò)程)
????(四)麻醉恢復(fù)

????靜脈麻醉后，病人蘇醒時(shí)間與中央室(血漿)麻醉藥的濃度密切相關(guān)。對(duì)于單次注入的藥物，其血藥濃度的降低主要取決于藥物的分布半衰期和清除半衰期。如硫噴妥鈉，單次注入后由于其快速地自中央室向外周室分布，血藥濃度從高峰很快下降，但是較慢的清除半衰期及藥物從外周室向中央室的再分布，使得其血藥濃度在較長(zhǎng)時(shí)間仍維持于較高水平，這也是硫噴妥鈉不適合靜脈麻醉維持的原因。按等效劑量單次注入給藥，恢復(fù)快慢的順序?yàn)椋寒惐?、依托咪酯、硫噴妥鈉、咪唑安定、氯胺酮。

????對(duì)于較長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)輸注麻醉藥物，其血藥濃度下降的快慢則不僅取決于分布半衰期和清除半衰期，還與其外周室是否遲鈍有關(guān)。長(zhǎng)時(shí)間輸注，外周室藥物已經(jīng)逐漸充滿并不斷向血漿中釋放，這就是考慮外周室會(huì)影響到病人蘇醒的原因。在長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用后，異丙酚比硫噴妥鈉的臨床恢復(fù)快，不僅是因?yàn)楫惐拥那宄胨テ谶h(yuǎn)小于硫噴妥鈉，而且是前者存在容量巨大且遲鈍的周邊室。顯然要考慮上述三方面的因素才能估計(jì)病人的蘇醒時(shí)間對(duì)于臨床麻醉工作仍顯得有些復(fù)雜，引入靜脈麻醉藥物的持續(xù)輸注即時(shí)半衰期概念將使問(wèn)題得到簡(jiǎn)單化。藥物的持續(xù)輸注即時(shí)半衰期越小，其血藥濃度下降也就越快，病人蘇醒也就越迅速。一個(gè)具有較長(zhǎng)清除半衰期的靜脈麻醉藥物可能具有較短的持續(xù)輸注即時(shí)半衰期?？梢?jiàn)，藥物在體內(nèi)消除一半與血藥濃度(或中央室藥物濃度)下降一半的含義并不相同，這一點(diǎn)對(duì)于估計(jì)病人的蘇醒時(shí)間非常重要。結(jié)合靜脈麻醉藥的即時(shí)血藥濃度(如TCI時(shí)的靶濃度)以及病人清醒時(shí)可以耐受該藥的濃度，再根據(jù)持續(xù)輸注即時(shí)半衰期便可估計(jì)病人的蘇醒時(shí)間。

????良好的恢復(fù)除了迅速，還應(yīng)沒(méi)有副作用，并尚存足夠的鎮(zhèn)痛作用。異丙酚恢復(fù)期副作用最少。氯胺酮及依托咪酯麻醉后，蘇醒期常出現(xiàn)躁動(dòng)，咪唑安定可以較好地減少這些副作用，但使得恢復(fù)延遲。氟哌啶可能會(huì)增加惡夢(mèng)的發(fā)生率。病人在恢復(fù)期出現(xiàn)躁動(dòng)首先應(yīng)該排除缺氧、二氧化碳蓄積、傷口痛及肌松藥殘余；如果使用了吸入麻醉藥還應(yīng)考慮其洗出是否徹底。

????第2節(jié) 吸入全麻技術(shù)

????吸入麻醉是指揮發(fā)性麻醉藥或麻醉氣體經(jīng)呼吸系統(tǒng)吸收入血，抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生的全身麻醉的方法。在麻醉史上吸入麻醉是應(yīng)用最早的麻醉方法，而在今天吸入麻醉已經(jīng)發(fā)展成為實(shí)施全身麻醉的主要方法。吸入麻醉藥在體內(nèi)代謝、分解少，大部分以原形從肺排除體外，因此吸入麻醉具有較高的可控性、安全性及有效性。按照流量大小和使用的回路不同，吸入麻醉有不同的分類方式。鑒于本書已有專門章節(jié)進(jìn)行相關(guān)闡述，本節(jié)只將涉及一些基本原理和概念，而著重介紹低流量麻醉技術(shù)并簡(jiǎn)介緊閉回路麻醉的一些問(wèn)題。

????五、吸入全麻的實(shí)施

????(一) 麻醉前處理

????與其它全身麻醉相同，主要包括病人身體與心理的準(zhǔn)備，麻醉前評(píng)估、麻醉方法的選擇、及相應(yīng)設(shè)備的準(zhǔn)備和檢查，以及合理的麻醉前用藥。此外還應(yīng)根據(jù)吸入麻醉誘導(dǎo)本身特點(diǎn)向病人做好解釋工作及呼吸道上的準(zhǔn)備。

????(二) 誘導(dǎo)

????分為濃度遞增慢誘導(dǎo)法和高濃度快誘導(dǎo)法。單純的吸入麻醉誘導(dǎo)適用于不宜用靜脈麻醉及不易保持靜脈開(kāi)放的小兒等，對(duì)嗜酒者、體格強(qiáng)壯者不宜采用。

????慢誘導(dǎo)法是用左手將面罩固定于病人的口鼻部，右手輕握氣囊，吸氧去氮后打開(kāi)揮發(fā)罐開(kāi)始予以低濃度的吸入麻醉藥。麻醉藥的選擇以氟烷為最佳，也可選用其它吸入性麻醉藥。打開(kāi)揮發(fā)罐至0.25%，讓病人深呼吸，每3~4次增加吸入麻醉藥濃度0.5%，直至1MAC。如果需要可以插入口咽或鼻咽通氣導(dǎo)管，以維持呼吸道通常，同時(shí)檢測(cè)病人對(duì)刺激的反應(yīng)，如果反應(yīng)消失，可通知手術(shù)醫(yī)生準(zhǔn)備手術(shù)。麻醉開(kāi)始后靜脈擴(kuò)張，應(yīng)盡可能早的建立靜脈通道。這種濃度遞增的慢誘導(dǎo)方法可以使麻醉誘導(dǎo)較平穩(wěn)，但誘導(dǎo)時(shí)間的延長(zhǎng)增加了興奮期出現(xiàn)意外的可能。

????高濃度快誘導(dǎo)法是先用面罩吸純氧6L/min去氮3分鐘，然后吸入高濃度麻醉藥如5%安氟醚，讓病人深呼吸1~2次后改吸中等濃度麻醉藥如3%安氟醚，直至外科麻醉期。可行氣管插管，實(shí)施輔助或控制呼吸。誘導(dǎo)中應(yīng)注意保持呼吸道通暢，否則可致胃擴(kuò)張，影響呼吸，并易導(dǎo)致誤吸。

????此外，還有作者推薦采用Mepleson E或F型或Bain回路，以減少回路內(nèi)容積對(duì)輸出麻醉藥的稀釋作用。

????(三) 維持

????麻醉誘導(dǎo)完成后即進(jìn)入麻醉的維持階段。此期間應(yīng)滿足手術(shù)要求，維持病人無(wú)痛，無(wú)意識(shí)，肌肉松弛及器官功能正常，應(yīng)急反應(yīng)得到抑制，水、電解質(zhì)及酸堿保持平衡，血液丟失得到及時(shí)補(bǔ)充。平穩(wěn)的麻醉要求了解手術(shù)操作步驟，掌握麻醉藥物的藥理學(xué)特性，能提前3~5分鐘預(yù)測(cè)手術(shù)刺激，以及時(shí)調(diào)整麻醉深度。如果為控制呼吸，氣管插管后應(yīng)立即給予肌松藥，同時(shí)可吸入65%N2O、35%O2及0.8~1.2MAC揮發(fā)性麻醉藥。目前低流量吸入麻醉是維持麻醉的主要方法。術(shù)中應(yīng)根據(jù)手術(shù)特點(diǎn)，術(shù)前用藥情況以及病人對(duì)麻醉和手術(shù)刺激的反應(yīng)來(lái)調(diào)節(jié)麻醉深度。在不改變病人的分鐘通氣量時(shí)，改變麻醉深度主要是通過(guò)調(diào)節(jié)揮發(fā)罐開(kāi)啟濃度和增加新鮮氣流量來(lái)實(shí)現(xiàn)。MAC常用來(lái)判斷吸入麻醉的深度，1.3MAC相當(dāng)于ED95水平。

????盡管吸入麻醉藥本身就產(chǎn)生肌松作用，但為了獲得滿足重大手術(shù)的完善肌松，往往需要靜脈給予肌松劑，以避免為增強(qiáng)肌松作用而單純?cè)黾游霛舛纫鸬难h(huán)抑制。揮發(fā)性麻醉藥可明顯增強(qiáng)非去極化肌松藥的神經(jīng)阻滯作用，二者合用時(shí)應(yīng)注意減少肌松藥的用量。

????(四) 蘇醒及恢復(fù)

????(四) 蘇醒及恢復(fù)

????吸入麻醉病人的蘇醒過(guò)程與誘導(dǎo)過(guò)程相反，可以看作是吸入麻醉藥的洗出(washout)過(guò)程。由于回路內(nèi)氣體的低流量，無(wú)法迅速把麻醉藥洗出，因此在手術(shù)結(jié)束時(shí)應(yīng)比高流量麻醉更早關(guān)閉揮發(fā)罐，N2OλB/G值很低，可以晚些停用。整個(gè)手術(shù)操作結(jié)束后，用高流量純氧來(lái)快速?zèng)_洗病人及回路里的殘余麻醉藥。當(dāng)肺泡內(nèi)吸入麻醉藥濃度降到0.4MAC時(shí)，約95%的病人能夠按醫(yī)生指令睜眼。吸入麻醉藥洗出越干凈越有利于蘇醒過(guò)程的平穩(wěn)和病人的恢復(fù)，過(guò)多的殘余不僅可能導(dǎo)致病人煩躁、嘔吐，甚至抑制清醒狀況和呼吸。在洗出吸入性麻醉藥時(shí)，靜脈可給予一定的止痛藥來(lái)增加病人對(duì)氣管導(dǎo)管的耐受，以有利于吸入藥的盡早排出，同時(shí)還可減輕拔管時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)。

????第3節(jié) 靜脈-吸入復(fù)合麻醉

????單純的靜脈復(fù)合麻醉及吸入麻醉藥復(fù)合麻醉已經(jīng)在本章一、二節(jié)予以闡述，因此本節(jié)著重在于講述靜脈-吸入復(fù)合麻醉。對(duì)病人同時(shí)或先后實(shí)施靜脈全麻技術(shù)和吸入全麻技術(shù)的麻醉方法稱之為靜脈-吸入復(fù)合麻醉技術(shù)，簡(jiǎn)稱靜吸復(fù)合麻醉。其方法多種多樣，如靜脈麻醉誘導(dǎo)，吸入麻醉維持；或吸入麻醉誘導(dǎo)，靜脈麻醉維持；或者靜吸復(fù)合誘導(dǎo)，靜吸復(fù)合維持。由于靜脈麻醉起效快，誘導(dǎo)平穩(wěn)，而吸入麻醉易于管理，麻醉深淺易于控制，因此靜脈麻醉誘導(dǎo)后采取吸入麻醉或靜吸復(fù)合麻醉維持在臨床麻醉工作中占主要地位。

[概述及分類]

　　吸入麻醉藥是指經(jīng)呼吸道吸人進(jìn)入人體內(nèi)并產(chǎn)生全身麻醉作用的藥物。一般用于全身麻醉的維持，有時(shí)也用于麻醉誘導(dǎo)。多為揮發(fā)性液體，少數(shù)為氣體，均可經(jīng)呼吸道迅速進(jìn)入人體內(nèi)而發(fā)揮麻醉作用，其麻醉的深度，多隨腦中麻醉藥的分壓而變化；麻醉的誘導(dǎo)和蘇醒的速度，取決于組織中麻醉藥張力的變化速度。在藥物方面，其在血中的溶解度則是影響麻醉作用的主要因素，因其血/氣分配系數(shù)影響血中藥物的分壓，也影響在腦中的分布，終至影響進(jìn)入麻醉的速度和深度。吸入麻醉時(shí)的麻醉深度可通過(guò)調(diào)節(jié)吸入氣體中的藥物濃度加以控制。

　　吸入全麻藥分為揮發(fā)性吸入麻醉藥及氣體吸入麻醉藥兩大類。

　　[主要品種]

　　吸入麻醉藥中，以異氟烷較為安全，氟烷起效最快，氧化亞氮的鎮(zhèn)痛和基礎(chǔ)麻醉可信，乙醚和安氟醚少用。

　　[作用機(jī)制]

　　吸入性麻醉藥經(jīng)肺泡動(dòng)脈入血，而到達(dá)腦組織，阻斷其突觸傳遞功能，引起全身麻醉。其作用機(jī)制的學(xué)說(shuō)很多，尚未趨統(tǒng)一。但脂溶性學(xué)說(shuō)，至今仍是各種學(xué)說(shuō)的基礎(chǔ)。有力的依據(jù)是化學(xué)結(jié)構(gòu)各異的吸入性麻醉藥的作用與其脂溶性之間有鮮明的相關(guān)性，即脂溶性越高，麻醉作用越強(qiáng)?，F(xiàn)認(rèn)為吸入性麻醉藥溶入細(xì)胞膜的脂質(zhì)層，使脂質(zhì)分子排列紊亂，膜蛋白質(zhì)及鈉、鉀通道發(fā)生構(gòu)象和功能上的改變，抑制神經(jīng)細(xì)胞除極，進(jìn)而廣泛抑制神經(jīng)沖動(dòng)的傳遞，導(dǎo)致全身麻醉。

　　[藥理作用]

　　揮發(fā)性麻醉藥蒸氣或氣體經(jīng)呼吸道吸入，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制，使病人意識(shí)消失而致周身不感疼痛。

　　1.抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng) 吸入麻醉藥對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有廣泛和顯著的抑制作用，使病人的意識(shí)、痛覺(jué)等各種感覺(jué)和神經(jīng)反射暫時(shí)消失，達(dá)到鎮(zhèn)痛和一定程度的肌松作用。藥物作用強(qiáng)度除與腦內(nèi)的藥物濃度呈正相關(guān)外，不同的中樞神經(jīng)元和神經(jīng)通路對(duì)麻醉藥的敏感性有較大差異，如脊髓背角膠質(zhì)細(xì)胞對(duì)藥物敏感性高，因此首先出現(xiàn)該區(qū)域脊髓丘腦束的感覺(jué)傳遞障礙，痛覺(jué)反射減弱或消失。延髓的呼吸中樞和血管運(yùn)動(dòng)中樞對(duì)麻醉藥的敏感性最低，高濃度時(shí)才引起呼吸和循環(huán)抑制。

　　2.抑制循環(huán)和呼吸系統(tǒng) 含氟麻醉藥均不同程度地抑制心肌收縮力和降低心肌耗氧量，擴(kuò)張外周血管和降低血壓，并能降低壓力感受器的敏感性，使內(nèi)臟血流量減少。Desflurane和sevoflurane對(duì)心血管系統(tǒng)的抑制效應(yīng)相對(duì)較小。本類藥物還能降低呼吸中樞對(duì)CO2敏感性，使呼吸加快、潮氣量和每分鐘通氣量降低。并對(duì)呼吸道有一定的刺激性，其中以desflurane刺激性而sevoflurane最小。

　　3.松弛骨骼肌和子宮平滑肌 含氟麻醉藥有不同程度的骨骼肌松弛作用，且與非去極化型肌松藥相協(xié)同。此外，還明顯地松弛子宮平滑肌，使產(chǎn)程延長(zhǎng)和產(chǎn)后出血過(guò)多。

　　[藥代動(dòng)力學(xué)]

　　吸入性麻醉藥的吸收及其作用的深淺快慢，首先決定于它們?cè)诜闻輾怏w中的濃度。在一個(gè)大氣壓力下，能使50%病人痛覺(jué)消失的肺泡氣體中麻醉藥的濃度稱為最小肺泡濃度（minimal alveolar concentration，MAC）。各藥都有其恒定的數(shù)值，它反映各藥的麻醉強(qiáng)度，MAC數(shù)值越低，反映藥物的麻醉作用越強(qiáng)。

　　肺泡中藥物進(jìn)入血液的速度還與肺通氣量、吸入氣中藥物濃度、肺血流量及血/氣分布系數(shù)等有關(guān)。血/氣分布系數(shù)是指血中藥物濃度與吸入氣中藥物濃度達(dá)平衡時(shí)的比值。此系數(shù)大的藥物，達(dá)到氣/血分壓平衡狀態(tài)較慢，誘導(dǎo)期較長(zhǎng)。因此，提高吸入氣中藥物濃度可縮短誘導(dǎo)期。

　　藥物由血分布入腦受腦/血和血/氣分布系數(shù)的影響。前者指腦中藥物濃度與血中藥物濃度達(dá)平衡時(shí)的比值，此系數(shù)大的藥，易進(jìn)入腦組織，其麻醉作用較強(qiáng)。

　　呼入性麻醉藥主要經(jīng)肺以原形排出，肺通氣量大及腦/血和血/氣分布系數(shù)低的藥物較易排出。

　　[不良反應(yīng)]

　　1.心血管和呼吸系統(tǒng) 藥物劑量超過(guò)外科麻醉量的2~4倍時(shí)，可明顯抑制心臟和呼吸功能，甚至導(dǎo)致死亡。全麻時(shí)由于正常反射消失，胃內(nèi)容物可返流并被吸入肺，引起支氣管痙攣和術(shù)后肺炎。

　　2.惡性高熱 此反應(yīng)極為罕見(jiàn)，液體吸入麻醉藥均可引起，與遺傳有一定關(guān)系。表現(xiàn)為高熱，體溫可高達(dá)43℃，伴有心動(dòng)過(guò)速、高血壓、酸中毒和高血鉀等，肌松藥succinylcholine可誘發(fā)此反應(yīng)。應(yīng)用單曲林（dantrolene）、降體溫、糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂及其他對(duì)癥治療。

　　3.肝、腎毒性及其他 發(fā)生率低，含氟麻醉藥都可致肝損害，methoxyflurane可致腎損害，sevoflurane可引起大鼠腎損傷。手術(shù)室工作人員長(zhǎng)期吸入小劑量的麻醉藥有致頭疼和警覺(jué)性降低，并可能導(dǎo)致孕婦流產(chǎn)。此外，可擴(kuò)張腦血管和升高顱內(nèi)壓。

　　[合理使用]

　　吸入性藥物可以用于麻醉吸入誘導(dǎo)，麻醉維持過(guò)程中可以繼續(xù)使用也可以改用其它藥物?；颊咄ㄟ^(guò)封閉的面罩吸入揮發(fā)性藥物，一般患者均可耐受其氣味，第二階段的興奮作用不強(qiáng)，對(duì)于短小手術(shù)來(lái)說(shuō)是一種安全的全麻誘導(dǎo)藥物，而且誤吸的風(fēng)險(xiǎn)較小。肺部疾病，吸煙，飲酒，肥胖以及高攝取狀態(tài)（如上所述）會(huì)減慢誘導(dǎo)速度，延長(zhǎng)第二階段作用時(shí)間。對(duì)于肥胖患者來(lái)說(shuō)可能會(huì)出現(xiàn)呼吸道梗阻，可用于較瘦的患者和需要快速周轉(zhuǎn)的短小手術(shù)。此外，在靜脈藥物誘導(dǎo)后也可用吸入藥物維持麻醉，通常靜脈誘導(dǎo)后行氣管內(nèi)插管。幾乎所有大手術(shù)的全麻均可采用這種方式。

1、抗生素：
第一組：氨基糖甙類抗生素。包括慶大霉素、丁胺卡那霉素、乙基丙梭霉素、妥布霉素、鏈霉素、卡那霉素、阿米卡星等。
第二組：四環(huán)素類。包括四環(huán)素、土霉素、脫氧土霉素、二甲胺四環(huán)素等。這一組通常是口服片劑，常用于呼吸和胃腸道感染，其誘發(fā)加重的可能性相對(duì)要小一些。
第三組：喹諾酮類。有環(huán)丙氟哌酸、氟哌酸、氟嗪酸等。這組藥是治療胃腸道、泌尿道感染的常用藥物，也有誘發(fā)的可能。
目前尚未發(fā)現(xiàn)可加重重癥肌無(wú)力的抗生素有：青霉素、紅霉素、氯霉素、螺旋霉素、竹桃霉素、先鋒霉素以及其他頭孢類抗生素。所以，我們建議，病人在選用抗生素時(shí)，首選青霉素類抗生素，頭孢菌素類抗生素和氯霉素。
2、激素類：強(qiáng)的松、甲強(qiáng)龍、地塞米松等藥物是治療的最常用藥物。但是在應(yīng)用激素的早期應(yīng)密切觀察病情變化，因?yàn)檫@時(shí)常會(huì)出現(xiàn)癥狀一過(guò)性加重的現(xiàn)象，個(gè)別患者甚至?xí)霈F(xiàn)肌無(wú)力危象(即引起患者呼吸肌無(wú)力，嚴(yán)重者能引起窒息導(dǎo)致死亡)。
建議在應(yīng)用激素治療開(kāi)始的三周，最好能在有呼吸機(jī)條件的大醫(yī)院住院治療，以免發(fā)生危險(xiǎn)。
3、抗精神病藥物：這類藥物包括氯丙嗪、氯氮平、氟哌噻噸(三氟噻噸)、異卡波肼、苯環(huán)丙胺等。
4、麻醉藥：許多麻醉藥品都會(huì)直接加重重癥肌無(wú)力。肌松劑(箭毒、D-筒箭毒堿)能導(dǎo)致呼吸肌無(wú)力引起窒息死亡，是禁用藥物；膜穩(wěn)定劑(奎寧、奎尼丁、乙酰內(nèi)脲類、普魯卡因酰胺)、去極化藥物(十甲季胺、丁二酰膽堿)等神經(jīng)肌肉接頭處傳導(dǎo)阻滯劑應(yīng)小心使用；安定、嗎啡、鎮(zhèn)定劑等呼吸抑制劑也應(yīng)慎用。
5、解痙藥：黃酮哌酯(泌尿靈)、溴化丙胺太林等解痙藥物通常是用來(lái)緩解或減低膽道及胃腸道的蠕動(dòng)，具有抗乙酰膽堿受體的作用，所以在給于患者這些用藥時(shí)要提高警惕。
---文章來(lái)源：中華肌病網(wǎng)-“專家提醒：用藥不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致重癥肌無(wú)力”。

吸入麻醉
優(yōu)點(diǎn)
：1/起效快，通過(guò)調(diào)節(jié)濃度和氧氣流量可以快速達(dá)到需要的麻醉濃度；2/排出快，調(diào)節(jié)濃度和氧氣流量，其可以通過(guò)肺部迅速排出，病人恢復(fù)清醒迅速；3/對(duì)循環(huán)和呼吸影響較小，尤其最新的吸入麻醉藥物如異氟烷、七氟烷、地氟烷，麻醉作用強(qiáng)，恢復(fù)迅速，無(wú)明顯呼吸循環(huán)抑制；4/副作用少：除了氟烷有輕度的肝功能損壞以外，最新的麻醉藥對(duì)肝腎功能沒(méi)有明顯的影；5/可以不通過(guò)有創(chuàng)方式（肌注，靜脈注射）給藥。
缺點(diǎn)
：1/污染工作環(huán)境，醫(yī)務(wù)人員長(zhǎng)期吸入可能會(huì)導(dǎo)致不孕，流產(chǎn)，畸胎的風(fēng)險(xiǎn)；2/必須與氧氣合用；3/必須要有揮發(fā)罐和麻醉呼吸機(jī)，投資較大；4/藥物均比較昂貴；5/對(duì)于部分鎮(zhèn)痛要求較高的手術(shù)，顯得鎮(zhèn)痛不足，對(duì)應(yīng)激反應(yīng)的抑制不足；6/部分藥物可能會(huì)導(dǎo)致肝功能損害、顱內(nèi)壓增高，有肺部疾病的病人需要慎用，術(shù)后病人出現(xiàn)譫妄，煩躁等。
靜脈麻醉優(yōu)點(diǎn)：
1/無(wú)環(huán)境污染；2/給藥劑量準(zhǔn)確，效果確切，目前靜脈麻醉藥物的靶控輸注技術(shù)，能夠模擬人體血藥濃度變化精確給予藥物，而能夠?qū)崿F(xiàn)預(yù)期的麻醉深度，病人術(shù)后快速蘇醒恢復(fù)，我們科室能做到很多病人手術(shù)一結(jié)束馬上睜眼應(yīng)答，而不是像樓上所說(shuō)“麻醉深度不易控制，人或動(dòng)物興奮期長(zhǎng)短不好控制或不明顯”，這是他不了解麻醉藥物的代謝動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)，沒(méi)有能夠合理使用麻醉藥物。3/副作用較少，無(wú)肝腎功能損害。4/相對(duì)吸入麻醉藥物，有價(jià)格低廉（芬太尼），也有價(jià)格昂貴（如瑞芬太尼），可以搭配使用，降低病人費(fèi)用。5/對(duì)循環(huán)影響相對(duì)較小，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果明確，能夠很好的降低病人的應(yīng)激反應(yīng)。6/靜藥物和鎮(zhèn)痛藥物合理搭配使用，可以減少術(shù)后并發(fā)癥，如煩躁，興奮，高血壓等。7/可用于術(shù)后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的治療。
缺點(diǎn)
：1/多數(shù)要通過(guò)有創(chuàng)方式給藥，當(dāng)然也可以通過(guò)口服，直腸，噴鼻等方式給藥。2/對(duì)呼吸影響要比吸入麻醉藥物強(qiáng)，易導(dǎo)致呼吸抑制。3/某些藥物，如氯胺酮，可導(dǎo)致術(shù)后譫妄，但是合理使用鎮(zhèn)靜藥物（咪達(dá)唑侖）可以抑制。4/目前多數(shù)靜脈藥物血藥濃度無(wú)法檢測(cè)，某些作用時(shí)間長(zhǎng)的藥物在使用不合理（如經(jīng)驗(yàn)不足時(shí)）可以導(dǎo)致蘇醒延遲。
總的來(lái)說(shuō)
，在作用范圍、強(qiáng)度、安全范圍方面，靜脈麻醉藥物優(yōu)點(diǎn)是大于吸入麻醉藥物的，但是在國(guó)際上提倡的是
平衡麻醉
，也就是多種藥物（當(dāng)然也不能太多，藥物之間相互作用可能會(huì)出現(xiàn)協(xié)同作用，導(dǎo)致病人麻醉過(guò)深）聯(lián)合應(yīng)用，不但可以比較好的控制麻醉深度，達(dá)到手術(shù)的需要，還可以減少單種藥物的用量，減少藥物蓄積，減輕藥物濃度過(guò)大導(dǎo)致的副作用，比如靜脈復(fù)合麻醉，靜吸復(fù)合麻醉，神經(jīng)鎮(zhèn)痛麻醉+吸入麻醉等等，所以我認(rèn)為單純的討論靜脈麻醉和吸入麻醉誰(shuí)優(yōu)誰(shuí)劣是沒(méi)有意義的。也有年輕醫(yī)生問(wèn)過(guò)我，美國(guó)多用吸入麻醉，歐洲喜歡靜脈麻醉，我傾向哪一邊？我的回答是，作為一個(gè)合格的麻醉醫(yī)師，應(yīng)該無(wú)論靜脈吸入，都應(yīng)該熟悉它們的使用方法，不能說(shuō)我傾向靜脈，就只做靜脈麻醉，忽視了吸入麻醉，相反，我們應(yīng)該兩者都能夠熟練使用，根據(jù)不同的病人的病情使用不同的麻醉方法，讓病人平穩(wěn)安全的度過(guò)麻醉手術(shù)關(guān)的同時(shí)，減少術(shù)后并發(fā)癥，讓病人能夠迅速恢復(fù)，這種麻醉醫(yī)生才是真正有水平的麻醉醫(yī)生。