風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

由于風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一異質(zhì)性疾病，治療必須高度個體化，絕不能千篇一律，應(yīng)根據(jù)疾病的進展程度和藥物長期使用帶來的效益與副作用，權(quán)衡利弊，選用方案。良性局限型只需要NSAID和/或羥氯喹，或雷公藤治療?；顒悠诳杉佑肕TX或青霉胺。進展侵蝕型則需要MTX和其他慢作用藥聯(lián)合化療。在聯(lián)合治療初期為盡早控制疼痛癥狀，應(yīng)加用小劑量激素或NSAID。病情緩解后應(yīng)根據(jù)病人的耐藥性，保留1—2種慢作用藥小劑量長期維持。以防復(fù)發(fā)加重。對聯(lián)合用藥的利弊說法不一，但大多數(shù)學(xué)者主張頑固進展型RA采用聯(lián)合用藥，一般選用二種慢作用藥聯(lián)合，重癥者可選用三種慢作用藥聯(lián)合。選用的原則最好作用在不同環(huán)節(jié)上阻礙炎癥過程，并具有不同作用機制的藥物，并避免合用相同毒副作用的藥物；同時劑量減少到能達(dá)到療效的最低程度。無論哪一種方案，早期使用慢作用藥治療RA已經(jīng)漸成為全世界風(fēng)濕病學(xué)專家的共識。對治療的反思：①過去的臨床治療研究大多是觀察2～12個月，幾乎沒有一篇超過36個月，遠(yuǎn)期效果不同于近期效果。②50％用所謂二線藥（改變病情或慢作用藥）治療者，于開始治療后1～2年停用，80％于5年內(nèi)停用。③復(fù)習(xí)過去宣稱可控制放射學(xué)進展（骨侵蝕）的有關(guān)二線藥報告，就論文內(nèi)容進行嚴(yán)格評審，只少數(shù)較肯定，多數(shù)文章皆無肯定的說服力。④Wolfe報道485例患者經(jīng)二線藥治療6個月后18％獲緩解，但繼續(xù)觀察3年，緩解者中不足10％仍持續(xù)保持緩解，亦即不足1.8％的原患者可維持緩解3年。這些都說明過去認(rèn)為"有效"的治療尚很不理想，如何是改進之道？類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療不管采取什么戰(zhàn)略布局，如所謂之金字塔樓式（也在不斷改變中），倒金字塔模式，鋸齒模式，下臺階模式（先大聯(lián)合以誘導(dǎo)緩解，以后逐漸將用藥減少，最后取一種副作用少的藥維持，即所謂"下臺階"治療）…等。以下的共識為各家所承認(rèn)。９０年代治療的新戰(zhàn)略：①早期發(fā)現(xiàn)進行性（progressive）或侵襲性（aggressive）疾病患者；②早期治療；③新藥的使用；④聯(lián)合用藥；⑤遠(yuǎn)期（5～10年）觀察結(jié)局。最后一點無疑增加了研究的難度，但所以提出此點的原因，總論中及前幾段中都已論及是完全可以理解的；就是不提5～10年，能連續(xù)觀察３年也是有意義的。治療的布局：除可首先用非甾體類抗炎藥，少數(shù)病人亦可先用腎上腺皮質(zhì)激素，同時及早開始用二線藥（慢作用藥）的共識外，各家用藥布局不一，目前尚不能稱孰優(yōu)孰劣。每個醫(yī)生都可有自己的傾向性，但皆不能不考慮病人治療的早晚，對病人病情的估計如何，病人過去已用的治療，已用藥物的效果和副作用，藥物供用情況，患者的經(jīng)濟能力……等。目前國際上較多首選甲氨蝶呤，乃因其療效與其他細(xì)胞毒藥、免疫抑制劑對比，副作用不比其他藥多（定期查血尿常規(guī)、肝功能），但起效較早，遠(yuǎn)期無致癌作用（近年有人持不同意見）。即或如此，英國應(yīng)用柳氮磺胺吡啶較美國為多，此兩藥無論哪一種，在有些患者仍然不能防止骨侵蝕的發(fā)生，或病情控制仍不滿意。在此情況下，加用或改用其他藥物也要由醫(yī)生自己決定。國際上已開過一次甲氨蝶呤與柳氮磺胺吡啶合并治療的討論會，也還需繼續(xù)研究。有意識地、有計劃地積累我國治療經(jīng)驗是至為重要的。國內(nèi)也有人嘗試"下臺階"治療方案，但如無統(tǒng)籌計劃（包括遠(yuǎn)期觀察）也難作出結(jié)論。至于國內(nèi)眾多尚未能作出肯定結(jié)論的藥物或療法，包括傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)療法，如只是起到似非甾體類抗炎藥的作用，也應(yīng)予以明確。如認(rèn)為其有似國際上二線藥，或慢作用藥或改變病情藥的作用，則應(yīng)提出研究觀察的依據(jù)。否則，病人長期用藥后如病情依然進展，流逝的時光不能追回，對病人是一種損失。聯(lián)合治療關(guān)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療可以聯(lián)合用藥，無人持異議，但如何具體實施不是不存在爭議。對所有患者都采用聯(lián)合用藥是一種觀點，但區(qū)別不同病人（早晚，輕重，不同預(yù)后指標(biāo)）采取不同對策，聯(lián)合療法只用于侵襲型或預(yù)后很不好的患者，或單用一個二線藥療效不好的患者，則是另一些人的觀點。對究竟如何聯(lián)合用藥才是最好的選擇，聯(lián)合治療后究竟遠(yuǎn)期效果如何，現(xiàn)尚無人能肯定作出答復(fù)。已有的報告結(jié)果不一，甚至相互矛盾。聯(lián)合治療的設(shè)想是取不同藥物的藥理作用或作用部位以增加療效，或分別用量小些以減少副作用?？癸L(fēng)濕藥不似抗生素，無一報告能肯定顯示聯(lián)合用藥可取得如對細(xì)菌的相加或協(xié)同作用，甚或括抗作用。聯(lián)合治療是一新的概念，其根據(jù)有似多種細(xì)胞毒藥（免疫抑制藥）聯(lián)合應(yīng)用以治療腫瘤，但類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎滑膜增殖造成骨關(guān)節(jié)破壞，雖似腫瘤，但終究是一慢性長期進程（大多數(shù)），且又有不同亞型，故如何具體實施還需要多中心、大系列病例、長期觀察后才能得出結(jié)論。一般認(rèn)為聯(lián)合用藥的副作用不一定比單一用藥為多。制定治療計劃時還應(yīng)注意：（1）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的不同亞型采取不同治療：有不同亞型，預(yù)后轉(zhuǎn)歸不同，治療也應(yīng)有所不同。問題是如何區(qū)分這些亞型，從遺傳角度Fox提出以類風(fēng)濕因子、HAL-DR4及DRB1易感表位是否陽性，分成四個不同組合（亞型）。顯然三者皆陽性的亞型病情重、預(yù)后差、結(jié)局不好。如此分型顯然近期內(nèi)尚難廣泛應(yīng)用于臨床。（2）全面、綜合的治療：包括理療、防止畸形的措施等等。就是藥物治療目前也再沒有人主張先單用非甾類抗炎藥，待出現(xiàn)骨侵蝕后再用二線藥（最早的金字塔模式即是如此）。（3）早期診斷早期治療：治療早晚對療效、轉(zhuǎn)歸皆有重要影響。國內(nèi)對早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎不只在診斷方面，而且在區(qū)分不同預(yù)后患者，觀察不同轉(zhuǎn)歸方面，研究甚少，應(yīng)當(dāng)加強。（4）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的預(yù)后指標(biāo)：既然類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者有不同亞型、不同輕重、不同預(yù)后的類別，治療上理應(yīng)區(qū)別對待。應(yīng)區(qū)分較"良性"和"侵襲性"（aggressive）患者。預(yù)后指標(biāo)應(yīng)反映疾病的活動性（activity），或反映嚴(yán)重性（severity），或預(yù)示不好的轉(zhuǎn)歸（outcome）包括病死率及功能殘廢。各項指標(biāo)是有區(qū)別的，例如急相反應(yīng)物（血沉、Ｃ反應(yīng)蛋白）反映炎癥活動性，雖有報告與放射學(xué)進展有關(guān)連，但不能預(yù)示遠(yuǎn)期病程的發(fā)展（雖Emery認(rèn)為正常后，關(guān)節(jié)功能不再惡化）。治療本病的目的：1、減輕或消除患者因關(guān)節(jié)炎引起的癥狀：關(guān)節(jié)腫痛、壓痛、晨僵。關(guān)節(jié)外癥狀。2、控制疾病的發(fā)展，防止和減少關(guān)節(jié)、骨的破壞，達(dá)到長期緩解的目的，并盡可能保持受累關(guān)節(jié)的功能。3、促進被破壞的關(guān)節(jié)、骨的修復(fù)。關(guān)鍵是：早期診斷和早期治療。治療措施包括：一、一般性治療：包括休息、急性期關(guān)節(jié)制動、恢復(fù)期關(guān)節(jié)功能鍛煉。物理療法：局部熱療、熱水浴、溫泉浴、蒸發(fā)療法及石蠟療法等均可使疼痛減輕晨僵消失，病人感到舒適。急性滲出性病變可用冷敷來減輕疼痛。紅外線、超短波或短波透熱療法等也可增加局部血循環(huán)，促使炎癥及腫脹消退，疼痛減輕，并以增強藥物對局部的作用。病人教育、飲食：補鋅、亞油酸、魚油和夜櫻草油、飽和脂肪酸如椰子油、某些維生素(如維生素B6)、硒。此外，新西蘭綠唇淡菜、藻類、蜂王漿、人參、蘋果醋、蒜、蜂蜜均廣泛為RA病人所采用。二、非甾體抗炎藥。作用機制：抑制環(huán)氧化酶。副作用：消化道和腎毒性（腎間質(zhì)性損害）。如布洛芬、芬必得、英太青、戴芬、美洛昔康。只選用一種。至少服用二周方能判斷療.風(fēng)濕類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人怎樣進行生活調(diào)理？1、飲食調(diào)養(yǎng)：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人長期慢性消耗，常有底熱肌肉萎縮、貧血等癥狀，以及蛋白質(zhì)維生素不足，全身骨質(zhì)疏松等。故應(yīng)增加優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)和高維生素食物及鈣劑的攝入。而茶、咖啡、柑橘水果及羊肉，狗肉等溫?zé)崾称?、油炸食品，可能會加重病情，?yīng)禁用。同時應(yīng)多吃含鈣、含鋅多的食物，如葡萄干、芝麻、松子、核桃、豬肝、排骨等食物。2、注意保暖、難免受寒、受潮：中醫(yī)認(rèn)為，風(fēng)寒濕是本病的重要發(fā)病誘因，大多數(shù)患者受天氣變化等刺激而關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，往往使平時處于穩(wěn)定期的患者前功盡棄。勿用冷水洗物及洗澡次數(shù)應(yīng)減少。3、避免感冒，預(yù)防細(xì)菌感染：因為這些因素會引發(fā)病情加重，一旦感冒或感染，應(yīng)積極針對治療。4、注意勞逸結(jié)合，有充分的休息和睡眠時間，在急性病期應(yīng)絕對臥床休息，慢性期穩(wěn)定期切不可因關(guān)節(jié)疼痛而放棄功能等鍛煉。方法有：體操、關(guān)節(jié)操、太級拳。5、進行活動鍛煉：患者應(yīng)根據(jù)不同的情況進行活動。無關(guān)節(jié)活動障礙時，應(yīng)做幅度較大的動作，如買菜、做飯、打掃衛(wèi)生。有關(guān)節(jié)障礙時要保持每天洗漱、吃飯、少量步行、上廁所等活動祝你早日康復(fù)府