喘證的臨床表現(xiàn)是什么

喘證是以呼吸困難，氣息急促，甚至張口抬肩，鼻翼扇動，不能平臥為特征的肺系疾病的一種病變?？梢娪谀承┘?、慢性疾病過程中，常為某些疾病的重要主證和論治的中心。因此，它所涉及的范圍比較廣泛。

一、病因病機

喘證常由多種疾患引起，病因很復(fù)雜，常見的病因有外邪犯肺、痰濁內(nèi)蘊、情志失調(diào)、久病勞欲等，致使肺氣上逆，宣降失職，或氣無所主，腎失攝納而成。

（1）外邪犯肺：外感風寒或風熱之邪，未能及時表散，邪蘊于肺，壅阻肺氣，肺氣不得宣降，因而上逆作喘。

（2）痰濁內(nèi)蘊：凡急慢性疾患影響于肺，致肺氣受阻，氣津失布，津凝痰生；或脾失健運，痰濁內(nèi)生，上干于肺，阻遏氣道，氣機不利，肅降失常，常為喘促發(fā)生的重要內(nèi)因。

（3）情志失調(diào)：情懷不遂，憂思氣結(jié)，肝失調(diào)達，氣失疏泄，肺氣閉阻，或郁怒傷肝，肝氣橫逆乘于肺臟，肺氣不得肅降；升多降少，氣逆而喘。

（4）久病勞欲：久病肺弱，咳傷肺氣，肺氣虛衰，氣失所主，而發(fā)生喘促。肺氣不足，血行不暢，又可致氣虛血瘀，致使喘促加重。

若久病遷延不愈，由肺及腎，或勞欲傷腎，精氣內(nèi)奪，肺之氣陰虧耗，不能下蔭于腎，腎之真元傷損，根本不固，不能助肺納氣，氣失攝納，上出于肺，出多入少，逆氣上奔為喘。若腎陽衰弱，腎不主水，水邪泛溢，干肺凌心，肺氣上逆，心陽不振，亦可致喘，表現(xiàn)虛中夾實之候。

本證的嚴重階段，不但肺腎俱虛，在孤陽欲脫之時，病可及于心。因心脈上通于肺，肺氣治理調(diào)節(jié)心血的運行，宗氣貫心肺，腎脈上絡(luò)于心，心腎相互既濟，又心陽根于命門之火，心臟陽氣的盛衰，與先天腎氣及后天呼吸之氣皆有密切關(guān)系。故肺腎俱虛，亦可導(dǎo)致心氣、心陽衰憊，鼓動血脈無力，血行瘀滯，面色、唇舌、指甲青紫，甚則出現(xiàn)喘汗致脫，亡陽、亡陰，則病情危篤。

二、臨床表現(xiàn)與診斷

1．臨床表現(xiàn)

呼吸困難為喘證的特征性證候，臨床表現(xiàn)輕重不一。輕者僅見呼吸迫促，呼氣吸氣深長，一般尚能平臥。重者可見鼻翼扇動，張口抬肩，搖身擷肚，端坐呼吸，面唇發(fā)紺。急發(fā)者多表現(xiàn)呼吸深長費力，以呼出為快，胸滿悶塞，甚則胸盈仰息，聲高痰涌，氣喘與勞動及體位無關(guān)。緩發(fā)者多表現(xiàn)呼吸微弱而淺表乏力以深吸為快，聲低息短，動則加重，氣喘與勞動及體位明顯相關(guān)。若病情危篤，喘促持續(xù)不已，可見肢冷汗出，體溫、血壓驟降，心悸心慌，面青唇紫等喘脫危象。

2．診斷

（1）以喘促氣短，呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼扇動，不能平臥，口唇發(fā)紺為特征。

（2）多有慢性咳嗽、哮病、肺癆、心悸等疾病史，每遇外感及勞累而誘發(fā)。

（3）兩肺可聞及干、濕性噦音或哮嗚音。

（4）查血白細胞總數(shù)及中性粒細胞，或X線胸片、心電圖有助診斷。

（5）鑒別診斷：喘證主要與氣短、哮病相鑒別。

三、辨證施治

1．實喘

（1）風寒束肺型

【辨證】咳嗽、氣喘、胸悶、痰色白而清稀，口不渴；初起多見兼惡寒發(fā)熱無汗頭痛、喉癢、鼻癢等癥。舌質(zhì)不紅，舌苔薄白，脈象浮緊。

【施治】辛溫解表，宣肺平喘。

【方藥】麻黃湯：麻黃（去節(jié)）9g，桂枝6g，杏仁（去皮尖）

6g，炙甘草3g。

【加減】如表癥不重，可去桂枝；喘甚加蘇子、前胡降氣平喘；痰多加半夏、橘紅或制南星、白芥子燥濕化痰；胸悶加枳殼、桔梗、蘇梗；如得汗后喘尚未平，汗出惡風，脈浮緩者，可用桂枝加厚樸杏子湯調(diào)營衛(wèi)而兼下氣平喘。

（2）外寒內(nèi)飲型

【辨證】喘息，咳嗽，痰多稀薄如水狀，惡寒，發(fā)熱無汗，形寒肢冷，背冷，面色青晦，口不渴或渴不喜飲。舌苔白滑，脈弦緊。

【旋治】溫肺散寒，解表化飲。

【方藥】小青龍湯：麻黃（去節(jié)）、半夏（洗）、桂枝（去皮）、芍藥9g，細辛、干姜、甘草炙、五味子各6g。

【加減】如咳喘重者，加杏仁、射干、前胡、紫菀；痰鳴，咳喘不得息，可合葶藶大棗瀉肺湯；兼煩躁面赤，嗆咳內(nèi)熱者，小青龍湯加生石膏、蘆根，藥煎好后，稍涼服。

（3）痰濕壅肺型

【辨證】氣喘、咳嗽、痰多而黏膩，咯吐不利，胸中滿悶，惡心。

舌苔白膩，脈滑。

【施治】祛痰降逆，宣肺平喘。

【方藥】三子養(yǎng)親湯合二陳湯：陳皮、半夏、茯苓、白芥子、萊菔子、枳殼、杏仁各9g，蘇子、米仁各12g，甘草6g，生姜3片。

【加減】口膩納呆，胸悶脘痞者，加蒼術(shù)9g，厚樸9g；痰涌量多，不能平臥者，加葶藶子9g，皂莢子6g；咳痰黃稠量多者，加制膽星9g，天竺黃9g，知母9g，瓜蔞9g，黃芩9g，魚腥草12g；氣逆喘促者，加前胡9g，厚樸9g，當歸9g，肉桂3g，沉香3g。

（4）風熱犯肺型

【辨證】發(fā)熱，惡風，有汗，口渴欲飲，咳喘氣粗，痰黃稠。舌尖紅，苔薄黃，或薄白而干，脈浮數(shù)。

【施治】祛風清熱宣肺。

【方藥】麻杏石甘湯：麻黃、杏仁、紫菀、款冬花、牛蒡子各9g，石膏15～30g，甘草、桔梗各6g。

【加減】氣急喘促較甚者，加射干6g，廣地龍、白果、山海螺各9g；咳嗽較甚，喉癢氣逆者，加蟬衣3g，僵蠶6g，象貝母9g；咽紅痛，口舌干燥者加桑白皮、連翹、黃芩、知母各9g；痰黃稠咯吐不暢者，加桃仁6g，冬瓜子9g，蘆根15g，葶藶子9g；胸悶氣逆便結(jié)者，加瓜蔞、枳殼、萊菔子各9g。

（5）燥熱傷肺型

【辨證】發(fā)熱，惡風，咳喘氣急，痰少而咯吐不易，胸臂疼痛，痰中帶血，口干，鼻干，大便干結(jié)。舌尖紅，苔薄黃而干，脈浮數(shù)。

【施治】清金潤燥，宣肺平喘。

【方藥】清燥救肺湯：桑葉12g，石膏、阿膠（烊化）、麥冬、枇杷葉各8g，胡麻仁4g，人參5g，杏仁6g，生甘草3g。

【加減】如喘咳痰稠，大便不通苔黃脈實者，可加萊菔子、葶藶子、牽牛子、大黃等。

（6）痰熱壅肺型

【辨證】喘急面紅，胸悶熾熱，口干，痰黃而稠，或白而黏，咯吐不利。舌苔厚膩而干舌質(zhì)紅，脈滑數(shù)。

【施治】清熱化痰，宣肺平喘。

【方藥】麻杏石甘湯：麻黃6g，杏仁9g，生石膏24g，甘草6g。

【加減】如里熱重，可加黃芩、大青葉、板藍根、七葉一枝花；如喘甚痰多，可加射干、桑皮、葶藶子；便秘腹脹加草決明、瓜蔞仁、大黃。

（7）外寒里熱型

【辨證】惡寒發(fā)熱，無汗或有汗不多，喘急煩悶，痰黃而濃，咳吐不利，口渴。舌尖紅舌苔薄白微黃，脈浮數(shù)。

【施治】解表清里，化痰平喘。

【方藥】定喘湯：麻黃9g，白果、黃芩各15g，蘇子、法半夏、款冬花、杏仁各12g，桑白皮18g，炙甘草6g。日1劑，水煎，分3次飯前服，2周為1個療程。

2．虛喘

（1）脾肺兩虛型

【辨證】喘促短氣，乏力，咳痰稀薄，自汗畏風，面色蒼白，舌紅不甚，脈細弱；或見面紅，口干，咽喉不利，盜汗，舌紅少苔或剝，脈細數(shù)；或兼食少，食后腹脹不舒，便溏或食后即便，或大便不盡感，肌肉瘦削，痰多。

【施治】健脾益氣，補土生金。

【方藥】補中益氣湯合生脈散：黃芪18g，人參10g，炙甘草9g，白術(shù)、麥冬各15g，當歸、陳皮、升麻、柴胡，五味子各6g。

（2）腎陽虛衰型

【辨證】喘促日久，呼多吸少，稍一活動則其喘更甚，呼吸不能連續(xù)，神怯，汗出，肢冷，腰酸，夜尿多，面浮，脛腫，精神委頓，痰多清稀。舌質(zhì)淡，脈沉細無力或弦大而虛。

【施治】溫腎納氣。

【方藥】金匱腎氣丸：地黃108g，茯苓78g，山藥、山茱萸（酒炙）、牡丹皮、澤瀉、桂枝、牛膝（去頭）、車前子（鹽炙）各27g，附子（炙）4．5g。以上10味，粉碎成細粉，過篩，混勻。每100g粉末加煉蜜35～50g與適量的水泛丸，干燥，制成水蜜丸；或加煉蜜110～130g制成大蜜丸。

（3）腎陰不足型

【辨證】喘促氣短，耳鳴，腰酸，動則喘甚，口干，心煩，手足心熱，面赤，潮紅，盜汗，尿黃。舌質(zhì)紅，脈細數(shù)。

【施治】滋陰填精，納氣平喘。

【方藥】河車大造丸：熟地黃、龜甲（制）各200g，杜仲（鹽炒）、黃柏（鹽炒）各150g，紫河車、天冬、麥冬、牛膝（鹽炒）各100g。以上8味，粉碎成細粉，過篩，混勻。每100g粉末用煉蜜30～40g加適量的水泛丸，干燥，制成水蜜丸；或加煉蜜80～100g制成小蜜丸或大蜜丸。

四、輔助治療

1．成藥方

（1）保和丸、消咳喘（適用于實證）。

（2）七味都氣丸、河車大造丸、左歸丸、右歸丸、金匱腎氣丸、河車大造丸（適用于虛證）。

2．驗方

（1）麻黃、五味子、甘草各30g，研細末，分作30包，1日2次，每次1包（適用于寒喘實喘）。

（2）紫金牛、山梔各25g，石膏15g，桔梗12g，干地龍9g，蜂蜜30g，豬苦膽1枚，甘草5g，水煎服（適用于實喘熱喘）。

（3）半夏9g，皂角（去皮炙）6g，甘草3g，生姜3片，水煎服（適用于痰喘）。

（4）紫菀、川貝母、五味子各45g，木通、大黃各60g，杏仁21枚，白前30g，淡竹茹22g，共為粗末，每服水煎15g，溫服，1日3次（適用于肺熱咳嗽）。

（5）人參15g，蛤蚧1對（炙），杏仁30g，川貝母30g，紫河車30g，研細末，每服3g，1日2～3次（適用于虛喘）。

3．針灸療方

（1）實證者宜針刺大椎、肺俞、膻中、曲池、天突、豐隆等穴位。

（2）虛證可灸氣海、關(guān)元、神闕、三陰交、腎俞等穴。

五、調(diào)護

（1）起居有常，注意防寒保暖，搞好居室衛(wèi)生，避免煙塵、花粉等誘發(fā)因素的刺激。

（2）飲食有節(jié)，宜清淡，忌肥甘厚味，辛辣食品，忌恣食酒漿，避免痰濕內(nèi)生。

（3）戒除吸煙的習慣。

（4）保持心情舒暢，避免七情內(nèi)傷。

（5）病情緩解期，要重視體育鍛煉，提高肺臟功能。

哮喘的典型癥狀為發(fā)作性伴有哮嗚音的呼氣性呼吸困難，可伴有氣促、胸悶或咳嗽。癥狀可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)作，并持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天，可經(jīng)平喘藥物治療后緩解或自行緩解。夜間及凌晨發(fā)作或加重是哮喘的重要臨床特征。

一、典型癥狀
1、急性發(fā)作期癥狀：
（1）輕度：步行或上樓時氣短，可有焦慮，呼吸頻率輕度增加，聞及散在哮鳴音，肺通氣功能和血氣檢查正常。
（2）中度：稍事活動感氣短，講話常有中斷，時有焦慮，呼吸頻率增加，可有三凹征，聞及響亮、彌漫的哮鳴音，心率增快，可出現(xiàn)奇脈。
（3）重度：休息時感氣短，端坐呼吸，只能發(fā)單字表達，常有焦慮和煩躁，大汗淋漓，呼吸頻率＞30次／分，常有三凹征，聞及響亮、彌漫的哮鳴音，心率增快常＞120次／分。
（4）危重：病人不能講話，嗜睡或意識模糊，胸腹矛盾運動，哮鳴音減弱甚至消失，脈率變慢或不規(guī)則。
2、非急性發(fā)作期癥狀：
（1）間歇狀態(tài)(第1級)癥狀＜每周1次，短暫出現(xiàn)，夜間哮喘癥狀≤每月2次。
（2）輕度持續(xù)(第2級)癥狀≥每周1次，但小于每天1次，夜間哮喘癥狀＞每月2次，但＜每周1次。
（3）中度持續(xù)(第3級)每天有癥狀，影響活動和睡眠，夜間哮喘癥狀≥每周1次。
（4）重度持續(xù)(第4級)每天有癥狀，頻繁出現(xiàn)，經(jīng)常出現(xiàn)夜間哮喘癥狀，體力活動受限。
3、妊娠期哮喘癥狀：可能會在妊娠期間初次發(fā)作哮喘，或者在此期間發(fā)生變化。如果哮喘得到了有效的控制，是能夠正常妊娠的，母親和胎兒基本不會承受更大的風險。但是如果哮喘沒有得到有效控制，繼續(xù)妊娠是有風險的。
二、其他癥狀
1、有些病人尤其是青少年，其哮喘癥狀在運動時出現(xiàn)，稱為運動性哮喘。
2、臨床上還存在沒有喘息癥狀的不典型哮喘，病人可表現(xiàn)為發(fā)作性咳嗽、胸悶或其他癥狀。對以咳嗽為唯一癥狀的不典型哮喘稱為咳嗽變異性哮喘。
3、對以胸悶為唯一癥狀的不典型哮喘，有人稱之為胸悶變異性哮喘。
4、隱匿性哮喘，指無反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽等表現(xiàn)，但長期存在氣道反應(yīng)性增高。

哮喘是一種常見的呼吸道疾患，可以發(fā)生在各個年齡組的人群，嚴重影響著患者的生活質(zhì)量。值得注意的是，哮喘在全球的患病人數(shù)已經(jīng)超過1億，而且在兒童中患病率正在上升。因此，了解哮喘的本質(zhì)，對于哮喘的診斷、治療和預(yù)后等方面有深遠的意義。

　　從哮喘的本質(zhì)上看，它是一種慢性的氣管變態(tài)反應(yīng)性炎癥，在所有的哮喘患者的氣管中，都可以發(fā)現(xiàn)嗜酸細胞、中性粒細胞等炎性細胞的浸潤。這些細胞產(chǎn)生的介質(zhì)和細胞因子，有的直接作用于氣管，有的通過神經(jīng)介質(zhì)間接作用于氣管，引發(fā)慢性變態(tài)反應(yīng)性炎癥反應(yīng)。另外，T淋巴細胞也參與和調(diào)節(jié)這種反應(yīng)。氣管的炎癥使哮喘患者對很多不同的自身或外來的刺激過度敏感，表現(xiàn)為支氣管強烈地收縮，這就是哮喘患者的氣管高反應(yīng)性。同時，氣管的炎癥可以導(dǎo)致急性支氣管痙攣、氣管壁腫脹、慢性粘液拴的形成和氣管壁的結(jié)構(gòu)不可逆轉(zhuǎn)變化。

　　正是由于哮喘的慢性變態(tài)反應(yīng)性炎癥，其臨床表現(xiàn)，可以出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的喘息、呼吸困難、胸悶和咳嗽，尤其在夜間和（或）清晨更為明顯?？┨党霈F(xiàn)在某些哮喘急性發(fā)作之后或有慢性持續(xù)性哮喘的病人，這是哮喘的另一個特征。

　　哮喘最基本的治療就是抗炎、消除氣管高反應(yīng)性，即應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素治療，由于這種炎癥不同于病毒、細菌等其他微生物所導(dǎo)致的感染性炎性改變，所以哮喘發(fā)作通常不使用抗生素，而使用吸入性糖皮質(zhì)激素。

　　越來越多的證據(jù)表明，環(huán)境因素對哮喘的發(fā)作有著重要的作用，兒童對家中的螨和被動吸煙等因素的影響顯得更為突出。減少環(huán)境因素對哮喘患者的不良刺激，預(yù)防引起哮喘患者的氣管炎癥反應(yīng)，為控制哮喘的發(fā)作提供了廣闊的前景。因此，堅持長期的抗炎（變態(tài)反應(yīng)性炎癥）治療，減少或遠離對氣管的特異性和非特異性刺激，是防治哮喘的根本。

哮喘又稱支氣管哮喘，屬于呼吸系統(tǒng)的常見病和多發(fā)病。哮喘的癥狀主要表現(xiàn)為咳嗽、胸悶、氣急、喘息，具體如下：
1、咳嗽：哮喘的咳嗽比較有特點，為咽部癢的感覺或者感覺有氣流沖擊且抑制不住的咳嗽。一旦開始咳嗽，不容易停止，常出現(xiàn)在夜間和凌晨；
2、胸悶：胸悶的感覺也有獨特的特點，如有一種胸部的壓迫感和緊縮感；
3、氣短：哮喘的氣短表現(xiàn)為吸氣吸不到底或者吸不進來氣的感覺，大部分哮喘患者在敘述哮喘癥狀時，都會提到上述表現(xiàn)；
4、喘息：最典型的癥狀，喘息時呼吸頻率加快，且在呼氣時會有一種拉哨聲，也如同拉風箱或者哨鳴音的聲音。主要的形成原因是患有哮喘時，會出現(xiàn)氣道痙攣和狹窄，為氣流通過時的聲音。
如果出現(xiàn)上述情況，患者需及時到醫(yī)院進行診治，明確哮喘是否存在。