風(fēng)濕熱的癥狀和猩紅熱一樣嗎

猩紅熱 是由β（乙）型A群溶血性鏈球菌所引起的急性呼吸道傳染病，也可引起扁桃體炎，丹毒，風(fēng)濕熱，心內(nèi)膜炎及局部感染。臨床以發(fā)熱、咽峽炎、全身彌漫性猩紅色皮疹和疹退后皮膚脫屑為特征。少數(shù)人在病后可出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)性心、腎并發(fā)癥。 本病一年四季都有發(fā)生，尤以冬春之季發(fā)病為多。多見于小兒，尤以2—8歲居多。一)普通型 潛伏期一般2～4天，最短1天，最長7天。起病急驟，發(fā)熱，體溫一般38℃～39℃，重者可達(dá)40℃以上，嬰幼兒起病時可能產(chǎn)生驚厥或譫妄?；颊呷聿贿m，咽喉疼痛明顯，會影響到食欲。咽喉及扁桃體顯著充血，亦可見膿性分泌物。舌頭紅，乳頭紅腫如草莓，稱楊梅舌。頸部及頜下淋巴結(jié)腫大，有觸痛。皮疹于24小時左右迅速出現(xiàn)，最初見于腋下、頸部與腹股溝，1日內(nèi)迅速蔓延至全身。典型皮疹為彌漫著針尖大小的猩紅色小丘疹，觸之如粗砂紙樣，或人寒冷時的雞皮樣疹。疹間皮膚潮紅，用手壓可暫時轉(zhuǎn)白。面頰部潮紅無皮疹，而口周圍皮膚蒼白，稱口周蒼白圈。皮膚皺折處，如腋窩、肘、腹股溝等處，皮疹密集，色深 紅，其間有針尖大小之出血點，形成深紅色“帕氏征”?？谇火つひ嗫梢婐つふ?，充血或出血點。病程第1周末開始脫屑，是猩紅熱特征性癥狀之一，首見于面部，次及軀干，然后到達(dá)肢體與手足掌。面部脫屑，軀干和手足大片脫皮，呈手套、襪套狀。脫屑程度與皮疹輕重有關(guān)，一般2～4周脫凈，不留色素沉著。 (二)其他類型 1．輕型 全部病程中缺乏特征性癥狀，往往至出現(xiàn)典型的皮膚脫屑時，才取得回顧性的診斷?；颊呖捎械蜔?～2天或不發(fā)熱，皮疹隱約可見，出疹期很短，無楊梅舌。發(fā)病后1～3周皮膚脫屑或脫皮。2．中毒型 起病急驟，體溫可高至40.5℃以上。全身中毒癥狀明顯，頭痛、驚厥、嘔 吐、為常見癥狀。咽扁桃體炎癥嚴(yán)重。有明顯紅斑疹。如合并膿毒癥狀，甚至發(fā)生休克， 危險性很高。 3.外科型 鏈球菌經(jīng)皮膚或黏膜傷口感染時，可有局部急性化膿性病變，皮疹從創(chuàng)口開始，再發(fā)展到其他部位皮膚。無咽炎和楊梅舌。一、中醫(yī)治療 (一)辨證論治 1．邪侵肺衛(wèi)主癥 發(fā)熱驟起，咽部紅腫疼痛，皮膚潮紅，可見隱約細(xì)小紅點，點如錦紋，舌質(zhì)紅苔薄黃。次癥 頭痛，或伴有嘔吐，脈浮數(shù)。 理化檢查 白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增加，多價紅疹毒素試驗陽性。 辨證要點 本證為痧毒疫癘之邪侵犯肺衛(wèi)，肺胃受邪，其氣失和，故見發(fā)熱、頭痛、咽喉紅腫疼痛等癥狀；皮膚潮紅，可見隱約細(xì)小紅點，狀如錦紋，為痧毒由里出表的反映。 治療原則 辛涼宣透，清熱利咽。 方藥運用 解肌透痧湯加減：葛根、蟬蛻、浮萍、淡豆豉、荊芥、射干、桔梗、馬勃、牛蒡子、甘草、連翹、竹茹、僵蠶。 2．毒在氣營 主癥 壯熱不解，皮疹密布，色紅如丹，甚則色紫如瘀點，疹由頸、胸開始，繼而彌漫全身，見疹后的1～2天，舌苔黃糙，舌質(zhì)紅刺，3～4天后舌苔呈剝脫，舌面光紅，舌質(zhì)紫紅有刺，狀如楊梅，脈數(shù)有力。 次癥 面赤口渴，咽喉腫痛，伴有糜爛白腐，大便干結(jié)，小便短赤。 理化檢查 白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增加，咽拭子涂片免疫熒光檢查或培養(yǎng)可見A組β型溶血性鏈球菌。辨證要點 本證為毒熱竄人氣營，氣血受邪，血熱熏蒸，因而形成毒在氣營的病理變化。痧毒外達(dá)，其熱必?zé)?；毒火上攻咽喉，則咽喉腫痛，伴有糜爛白腐；痧毒犯營，痧火透達(dá)表現(xiàn)為皮疹密布，色紅如丹，甚則色紫如痧點；舌為心之苗，痧毒火熱及心，心熱上熏舌體，故見舌刺紅腫似“梅”。 治療原則 清氣涼營，瀉火解毒。方藥運用 涼營清氣湯加減：生石膏、連翹、薄荷、甘草、生地、丹皮、赤芍、犀角(水牛角代)、梔子、黃連、石斛、竹葉、玄參、白茅根、蘆根。若丹痧布而不透，壯熱無汗者，方中去黃連、石膏，加淡豆豉、浮萍，用以表散，促使痧疹透達(dá)；若苔糙、便秘、咽喉腐爛氣味穢臭者，方中去石斛、竹葉，加大黃、玄明粉，以通腑泄火。 病程中若見高熱、頭痛、嘔吐、神昏、抽搐，舌苔黃糙、舌質(zhì)紅絳，脈數(shù)等癥，為痧毒內(nèi)陷心肝之變證，治宜鎮(zhèn)驚熄風(fēng)，藥用紫雪丹，或安宮牛黃丸。 3. 疹后傷陰 主癥 丹痧布齊后1～2天，開始皮膚脫屑，伴有低熱，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)無力。 次癥 咽喉糜爛疼痛減輕，唇口干燥，或伴有干咳，食欲不振，大便秘結(jié)。 理化檢查 血象一般正常，多價紅疹毒素試驗陰性。 辨證要點 本證為痧毒疫火外達(dá)肌膚，陰傷液枯，從而致肌膚失潤而枯，隨之脫落；肺胃陰傷，故見低熱、舌紅少津、唇口干燥、食欲不振等癥。 治療原則 養(yǎng)陰生津，清熱潤喉。 方藥運用 沙參麥冬湯加減：沙參、麥冬、天冬、石斛、玄參、桔梗、甘草、蘆根。若低熱不解者，加地骨皮、銀柴胡；食欲不振者，加佛手、麥芽；大便干結(jié)者，加知母、火麻仁。 若見發(fā)熱、心悸、胸悶、神疲、多汗、肢節(jié)疼痛，舌苔薄、舌質(zhì)淡紅，脈數(shù)無力，或結(jié)代等癥，為毒熱傷及心氣、血脈所致，治宜益氣養(yǎng)血，滋陰寧心，藥用炙甘草湯加減：炙甘草、人參、當(dāng)歸、丹參、生地、麥冬、石斛、五味子、柏仁、桂枝。 (二)其他療法 1．單驗方 (1)黃芩：為清熱解毒之品，對丹痧的防、治均有療效。每日10—15g，水煎，分3次 服，連用3天。 (2)板藍(lán)根、大青葉各15g，甘草5g，水煎服。 2．外治法 (1)錫類散：取藥少許吹喉中，以清熱解毒，消腫利咽。 (2)珠黃散：吹于患處，用于咽喉紅腫、潰爛時。 3．針刺療法 取風(fēng)池、天柱、合谷、曲池、少商、膈俞、血海、三陰交，用瀉法，每日1次。 二、西醫(yī)治療 (一)抗生素療法 青霉素是治療猩紅熱和一切鏈球菌感染的首選藥物，早期應(yīng)用可縮短病程、減少并發(fā)癥。4萬～8萬U／(kg.d)，分2次注射。病情嚴(yán)重者可增加劑量。為徹底消除病原菌、減少并發(fā)癥，療程至少10天。對青霉素G過敏者可用紅霉素20～40mg／(kg·d)，分3次口服，嚴(yán)重時也可靜脈給藥，療程7—10日。 (二)一般護(hù)理 急性期患兒應(yīng)臥床休息，較大兒童用溫淡鹽水含漱。飲食以流質(zhì)、半流質(zhì)為宜。皮膚保持清潔，可予爐甘石洗劑以減少瘙癢。

風(fēng)濕熱的癥狀：
1、風(fēng)濕熱通常的癥狀就是關(guān)節(jié)炎，踝、膝、腕、肘等關(guān)節(jié)處會出現(xiàn)明顯的紅、腫、發(fā)燙、絞痛等癥狀，一般關(guān)節(jié)活動起來也比較難，關(guān)炎痛也會出現(xiàn)游走到另一關(guān)節(jié)，偶爾這種癥狀還會同時發(fā)作在幾個關(guān)節(jié)中間。

2、風(fēng)濕熱還包含急性的，一般急性的患者都是兒童，會表現(xiàn)出心臟炎，當(dāng)然一般急性風(fēng)濕熱還會伴有心內(nèi)膜炎、全心炎、心肌炎、心包炎等問題的發(fā)生。

3、對于風(fēng)濕熱治療后期也會出現(xiàn)一些臨床表現(xiàn)，例如：淡紅色、環(huán)形紅斑，不痛不癢，消鐘后又會出現(xiàn)的癥狀，一般這些臨床癥狀會持續(xù)幾個月以后。

4、風(fēng)濕熱患者一般不會出現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)癥狀，但是也有可能會發(fā)生，這種情況有的時候會單獨出現(xiàn)身體某一部位或幾個地方，大多是出現(xiàn)在關(guān)節(jié)處，看上去不紅，但是皮下結(jié)節(jié)可能已經(jīng)出現(xiàn)往往比較嚴(yán)重的心肌炎。

5、風(fēng)濕熱后期還會出現(xiàn)舞蹈癥狀，主要的臨床表現(xiàn)為患者的面部肌肉和四肢不由自主的動起來、情緒會間斷性的不穩(wěn)定，例如伸舌、擠眉、眨眼睛、點頭、轉(zhuǎn)動脖子等這些無規(guī)律的動作，整天保持超級興奮狀態(tài)。

猩紅熱是由A組β型溶血性鏈球菌所引起的急性呼吸道傳染病，也可引起扁桃體炎，丹毒，風(fēng)濕熱，心內(nèi)膜炎及局部感染。臨床以發(fā)熱、咽峽炎、全身彌漫性猩紅色皮疹和疹退后皮膚脫屑為特征。少數(shù)人在病后可出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)性心、腎并發(fā)癥。 本病一年四季都有發(fā)生，尤以冬春之季發(fā)病為多。多見于小兒，尤以2—8歲居多。 一、中醫(yī)治療 (一)辨證論治 1．邪侵肺衛(wèi)主癥 發(fā)熱驟起，咽部紅腫疼痛，皮膚潮紅，可見隱約細(xì)小紅點，點如錦紋，舌質(zhì)紅苔薄黃。次癥 頭痛，或伴有嘔吐，脈浮數(shù)。 理化檢查 白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增加，多價紅疹毒素試驗陽性。 辨證要點 本證為痧毒疫癘之邪侵犯肺衛(wèi)，肺胃受邪，其氣失和，故見發(fā)熱、頭痛、咽喉紅腫疼痛等癥狀；皮膚潮紅，可見隱約細(xì)小紅點，狀如錦紋，為痧毒由里出表的反映。 治療原則 辛涼宣透，清熱利咽。 方藥運用 解肌透痧湯加減：葛根、蟬蛻、浮萍、淡豆豉、荊芥、射干、桔梗、馬勃、牛蒡子、甘草、連翹、竹茹、僵蠶。 2．毒在氣營 主癥 壯熱不解，皮疹密布，色紅如丹，甚則色紫如瘀點，疹由頸、胸開始，繼而彌漫全身，見疹后的1～2天，舌苔黃糙，舌質(zhì)紅刺，3～4天后舌苔呈剝脫，舌面光紅，舌質(zhì)紫紅有刺，狀如楊梅，脈數(shù)有力。 次癥 面赤口渴，咽喉腫痛，伴有糜爛白腐，大便干結(jié)，小便短赤。 理化檢查 白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增加，咽拭子涂片免疫熒光檢查或培養(yǎng)可見A組β型溶血性鏈球菌。辨證要點 本證為毒熱竄人氣營，氣血受邪，血熱熏蒸，因而形成毒在氣營的病理變化。痧毒外達(dá)，其熱必?zé)?；毒火上攻咽喉，則咽喉腫痛，伴有糜爛白腐；痧毒犯營，痧火透達(dá)表現(xiàn)為皮疹密布，色紅如丹，甚則色紫如痧點；舌為心之苗，痧毒火熱及心，心熱上熏舌體，故見舌刺紅腫似“梅”。 治療原則 清氣涼營，瀉火解毒。方藥運用 涼營清氣湯加減：生石膏、連翹、薄荷、甘草、生地、丹皮、赤芍、犀角(水牛角代)、梔子、黃連、石斛、竹葉、玄參、白茅根、蘆根。若丹痧布而不透，壯熱無汗者，方中去黃連、石膏，加淡豆豉、浮萍，用以表散，促使痧疹透達(dá)；若苔糙、便秘、咽喉腐爛氣味穢臭者，方中去石斛、竹葉，加大黃、玄明粉，以通腑泄火。 病程中若見高熱、頭痛、嘔吐、神昏、抽搐，舌苔黃糙、舌質(zhì)紅絳，脈數(shù)等癥，為痧毒內(nèi)陷心肝之變證，治宜鎮(zhèn)驚熄風(fēng)，藥用紫雪丹，或安宮牛黃丸。 3. 疹后傷陰 主癥 丹痧布齊后1～2天，開始皮膚脫屑，伴有低熱，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)無力。 次癥 咽喉糜爛疼痛減輕，唇口干燥，或伴有干咳，食欲不振，大便秘結(jié)。 理化檢查 血象一般正常，多價紅疹毒素試驗陰性。 辨證要點 本證為痧毒疫火外達(dá)肌膚，陰傷液枯，從而致肌膚失潤而枯，隨之脫落；肺胃陰傷，故見低熱、舌紅少津、唇口干燥、食欲不振等癥。 治療原則 養(yǎng)陰生津，清熱潤喉。 方藥運用 沙參麥冬湯加減：沙參、麥冬、天冬、石斛、玄參、桔梗、甘草、蘆根。若低熱不解者，加地骨皮、銀柴胡；食欲不振者，加佛手、麥芽；大便干結(jié)者，加知母、火麻仁。 若見發(fā)熱、心悸、胸悶、神疲、多汗、肢節(jié)疼痛，舌苔薄、舌質(zhì)淡紅，脈數(shù)無力，或結(jié)代等癥，為毒熱傷及心氣、血脈所致，治宜益氣養(yǎng)血，滋陰寧心，藥用炙甘草湯加減：炙甘草、人參、當(dāng)歸、丹參、生地、麥冬、石斛、五味子、柏仁、桂枝。

【臨床表現(xiàn)】
在發(fā)病前1～3周可有咽炎、扁桃體炎、感冒等短期發(fā)熱或猩紅熱的歷史。癥狀輕重不一，亦可無癥狀，咽部癥狀一般常在4天左右消失，以后患兒無何不適，1～3周后開始發(fā)開門見山。風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎常為急性起病，而心臟炎可呈隱匿性經(jīng)過。
一、一般癥狀患兒精神不振、疲倦、食欲減退，面色蒼白、多汗、鼻出血。有時可有腹痛，其甚者可誤診為急性闌尾炎。發(fā)熱一般都不太高且熱型多不規(guī)則，少數(shù)可見短期高熱，大多數(shù)為長期持續(xù)懷低熱，持續(xù)約3～4周。
二、心臟癥狀根據(jù)病理學(xué)的統(tǒng)計，幾乎所有病例的心臟均有不同程度的受累。而在小兒風(fēng)濕熱則心臟病變尤為突出，心肌、心肌膜及心包均可受到損害，稱為風(fēng)濕性心臟炎或全心炎，為小兒風(fēng)濕熱的最重要表現(xiàn)。從北京兒童醫(yī)院風(fēng)濕熱住院患兒臨床分析可見73.2%的病例都有心臟炎的臨床表現(xiàn)。嚴(yán)重心臟炎可后遺風(fēng)濕性心瓣膜病?，F(xiàn)按急性風(fēng)濕性心臟炎及慢性風(fēng)濕性心瓣膜病分?jǐn)ⅲ?br>1.急性風(fēng)溫性心臟炎
(1)心肌炎：在所有風(fēng)濕熱口患兒的心肌均有不同程度的病變。臨床上有心肌炎表現(xiàn)的也甚多見。輕者癥狀不多，如僅出現(xiàn)心率輕度加速或心電圖有短暫的輕微變化。重者呈彌漫性心肌炎，臨床癥狀明顯，?？刹l(fā)心力衰竭。心肌受累時可出現(xiàn)下列征候。①心率加快，110～120次/分以上，與體溫高度不成比例。②心音減弱，心尖部第一心音低鈍，有時出現(xiàn)奔馬律。③心律異?？沙霈F(xiàn)期前收縮，不同程度的房室傳導(dǎo)阻滯，尤其是第一度最為多見。少數(shù)出現(xiàn)完全性房室傳導(dǎo)阻滯，引起阿-斯綜合征。其他形式的心律失常亦偶可見到。心電圖尚可顯示Q-T間期延長及T波異常。④心臟輕度或明顯擴大。
(2)心肌膜炎：以二尖瓣最常受累，主動脈瓣次之。心尖部出現(xiàn)Ⅱ至Ⅲ級吹風(fēng)樣全收縮期雜音，有時音調(diào)高，如海鷗鳴，雜音向腑下及左背傳導(dǎo)，呼吸與體位對雜音無影響。此雜音提示二尖瓣關(guān)閉不全。約有半數(shù)心尖部可伴有Ⅱ至Ⅲ舒張中期雜音(carey-coolmbs)，由于左室張舒張期快速充盈或二尖瓣口相對狹窄引起。一般在急性期于二尖瓣區(qū)聽到的雜音并不一定代表瓣膜已發(fā)生不可恢復(fù)的器質(zhì)性損害。輕型心臟炎病兒的雜音產(chǎn)生與瓣膜炎癥、水腫、血小板贅生物的生成有關(guān)，急性期炎癥過后，約半數(shù)病兒的雜音可消失。但如急性期已過，病情明顯好轉(zhuǎn)，雜音并不減弱或消失，則將來發(fā)生二尖瓣關(guān)閉不全或狹窄的可能性極大。在主動脈瓣聽診區(qū)如聽到舒張斯雜音，則有重要病理意義，一般很少消失。
(3)心包炎：重癥患兒可出現(xiàn)心包炎癥狀，多與心肌炎及心內(nèi)膜炎同時存在?；純罕憩F(xiàn)有心前區(qū)疼痛、端坐呼吸及明顯呼吸困難。早期于心底部或胸骨左緣可聽到心包磨擦音。大量心包積液時聽診呈心音遙遠(yuǎn)，胸部X線透視可見心影搏動減弱或消失，心影向兩側(cè)擴大，呈燒瓶形，臥位時心腰部增寬，立位時心腰部陰影又變窄，以此與心臟擴大相鑒別。心電圖急性期可有ST段上升，QRS低電壓，以后T波倒置，ST段下降。超聲心動圖于左室后壁與心包之間出現(xiàn)無回聲區(qū)。
發(fā)生急性風(fēng)濕性心臟病變時，往往心肌、心內(nèi)膜及心包同時受累。臨床上很難區(qū)分哪些癥狀癥狀及體征是單由心肌炎、心內(nèi)膜炎或心包炎所引起，故統(tǒng)稱為風(fēng)濕性心臟炎或全心炎。心臟炎70%在發(fā)病初2周內(nèi)發(fā)生，少數(shù)可延至6個月才發(fā)生。嚴(yán)重心臟炎時心臟擴大，尤其伴有心力衰竭者，多遺留慢性心臟瓣膜病。
2.慢性心臟瓣膜病
風(fēng)濕熱反復(fù)發(fā)作且病程較久者(1/2～2年)，可因炎性病變修復(fù)過程在瓣膜或腱索上產(chǎn)生疤痕亦縮造成器質(zhì)性瓣膜損害，成為非活動性慢性風(fēng)濕性心瓣膜病階段，即風(fēng)濕性心臟病，其中以二尖瓣受損機會最多，約占瓣膜病的3/4，主動脈瓣次之，占1/4，有的報道可達(dá)1/2(單獨出現(xiàn)或與二尖瓣病變同時存在)。二尖瓣與主動脈瓣損害共占風(fēng)濕性瓣膜病90%以上的病例。三尖瓣及肺動脈瓣很少受累，且一般不會單獨受損。此外，應(yīng)該指出在小兒時期，風(fēng)濕性心臟病發(fā)生心力衰竭時往往有風(fēng)濕活動存在，這一點與成人期風(fēng)濕性瓣膜病很不相同。在急性期有二尖瓣受累的有少部分可恢復(fù)正常，30～60%的病例最后遺留有永久性瓣膜損害，而主動脈瓣一旦受損則恢復(fù)正常的機會很少。
(1)二尖瓣關(guān)閉不全：輕者一般癥狀不明顯，較重患兒因心排血量減少，可感乏力、易倦及心跳。當(dāng)有肺瘀血時，出現(xiàn)勞累后呼吸困難。心臟檢查主要為在心尖部聽到Ⅲ級或Ⅲ級以上的吹風(fēng)性收縮期雜音，此雜音之特點為貫穿全收縮或至少延長至收縮中期，向腋部傳導(dǎo)，有時可伴有收縮期震顫。第一心音正?；驕p弱。第二心音可有明顯分裂，可聽到明顯的第三心音。在二尖瓣關(guān)閉不全時由于左心室擴大可引起功能性的心尖部舒張中期雜音。心臟X線檢查示左心房及左心室增大，有時可見到左心房的收縮期膨脹。肺血管紋理正常。心電圖可顯示左心室肥厚及二尖瓣型P波。超聲心動圖檢查左房增大，C凹明顯加深，EF斜率加大，二尖瓣開放幅度加大，E峰高尖，有左室負(fù)荷過重表現(xiàn)：左室增大，左室流出道增寬，室間隔左室面活動幅度加大。
(2)二尖瓣狹窄：風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎形成二尖瓣狹窄一般所需之病程至少兩年或者更多長，大多數(shù)需10年左右。當(dāng)二尖瓣口面積狹窄程度達(dá)到正常的一半時，始出現(xiàn)臨床癥狀。不少輕度或中度二尖瓣狹窄病人，可有明顯的體征而無癥狀。患兒易于疲倦，感心悸，逐漸出現(xiàn)氣促，活動時感呼吸困難，常因劇烈體力活動，情緒激動，呼吸道感染，心房顫動等誘因而引起。兩頰部及口唇常呈紫紅色(“二尖瓣面容”)。嚴(yán)重病人咳嗽，可有稀薄、粉紅色泡沫痰或咯血，端坐呼吸等左心衰竭的表現(xiàn)。伴右心衰竭時體循環(huán)充血，肝腫大、壓痛，晚期可出現(xiàn)腹水。30%成人病例可發(fā)生心房顫動，日久易形成附壁血栓，可發(fā)生全身性栓塞癥。體格檢查所見主要為在心尖部聽到一個轆轆樣舒張中晚期雜音，常常伴有舒張期震顫，第一心音亢進(jìn)。肺動脈第二音也亢進(jìn)。在胸骨左緣下方有時聽到一開瓣音，脈壓低，脈搏較細(xì)小。X線檢查顯示心臟增大，以左心房右心室增大為主，還有肺動脈段膨隆及肺瘀血。心電圖中度以上狹窄可呈心電軸右偏，右心室肥厚。P波增寬有時亦增高。伴有心臟炎或病程較長者可出現(xiàn)心房顫動。兒童時期心房顫動多提示有活動風(fēng)濕病變存在。超聲心動圖檢查典型二尖瓣狹窄改變?yōu)镋F斜率減小，二尖瓣前呈方形或城墻樣改變，二尖瓣后葉與二尖瓣前葉同向運動，二尖瓣前葉活動幅度低，二尖瓣回聲增粗，左房增大。二尖瓣狹窄合并二尖瓣關(guān)閉不全時，如以前者病變突出則二尖瓣前葉舒張早期快速下降，E峰可見，隨后為一緩慢下降之平段，形成“騎馬樣”改變。
(3)主動脈瓣關(guān)閉不全：風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎所造成的主動脈瓣損害表現(xiàn)為關(guān)閉不全主動脈關(guān)閉不全時心臟代償期較長，左心室的代償而不發(fā)生肺充血時可無癥狀，因此輕度或中度病人無明顯癥狀，較重患者有心悸，頸動脈搏動明顯(全身各部分動脈搏動均明顯)，有的患兒不能取左側(cè)臥位，因左側(cè)臥位時強烈的搏動使之感到左胸不適，出汗等。左心室失代償時引起左心功能不全癥狀，有時病人有心絞痛，多在夜間熟睡后發(fā)作，發(fā)作開始時皮膚蒼白、心悸，血壓上升，呼吸加速等，發(fā)和后皮膚潮紅，出汗。心絞痛常可引起猝死。發(fā)生左側(cè)心力衰竭時，可用肺充血癥狀，肺水腫，端坐呼吸，最后引起右側(cè)心力衰竭。體格檢查：一般在主動脈瓣第二聽診區(qū)即胸骨左緣3、4肋間可聽到一音調(diào)比較譏的吹風(fēng)性舒張早中期雜音，有時在右第2肋間亦可聽到。以聽診器膜式胸件最易聽到，吸氣和前傾坐位時更清楚。主動脈第二心音減弱或消失，當(dāng)主動脈壓力增高時常加強，嚴(yán)重患者常有第三心音。此外，在主動脈瓣區(qū)常有噴射性收縮期雜音，在心尖部亦可聽到舒張晚期雜音(Austin-Flint雜音)，狀如二尖瓣如狹窄，此種雜音可能是收縮期前的、舒張中期的或二者兼而有之，由于功能性二尖瓣狹窄所引起。胸部叩診心臟向左下方增大，心尖搏動增強，呈抬舉性。其他臨床特點為由于主動脈瓣關(guān)閉不一所產(chǎn)生的末梢血管征，如脈壓增高、水沖脈及毛細(xì)血管搏動、動脈槍擊音(Duroziez雜音，為在股動脈或其他外周大動脈聽到的收縮期期和舒張期雜音)、deMusset征(由于頸動脈的強烈搏動引起頭部的節(jié)律性擺動)、Hill氏征(主動脈反溫文爾雅時，股動脈及肱動脈的收縮壓差有時可達(dá)60～100mmHg)等。X線檢查示左心室增大，中度以上病例左室增大明顯，左室向下延長成靴形心臟。透視下可見主動脈及左心室搏動加強，心電圖正?；蝻@示左心室肥厚。如有二尖瓣關(guān)閉關(guān)閉不全，則可有左房大，右室大和肺充血。超聲心動圖檢查主動脈在舒張不能關(guān)閉成一條線，而成兩條回聲，兩條回聲間距離>1mm，有時在閉合線上可見有細(xì)震顫。主動脈瓣開放和關(guān)閉速率加快，二尖瓣前葉有舒張期細(xì)震顫。
二尖瓣關(guān)閉不全常與二尖瓣狹窄并存，單獨的二尖瓣關(guān)閉不全常見而單位的二尖瓣狹窄很少見到。主動脈瓣關(guān)閉不全常單獨存在，一般多為先天性。主動脈關(guān)閉不全病兒易并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎。
三、關(guān)節(jié)炎特點為游走性及多發(fā)性，以膝、踝、腕、肘等大關(guān)節(jié)為主，小關(guān)節(jié)偶可同時受累。局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，一般在數(shù)日或數(shù)周消失，不遺留畸形。輕者僅有關(guān)節(jié)痛，常伴有發(fā)熱及血沉增快，近年來關(guān)節(jié)紅腫劇痛已極少見。有典型關(guān)節(jié)炎者，心臟多不受累，而關(guān)節(jié)痛者常發(fā)生發(fā)臟炎，因此，關(guān)節(jié)痛在診斷上有重要意義。
四、舞蹈病其特征為程度不一的、不規(guī)則的不自主運動。典型癥狀為全身或部分肌內(nèi)呈不自主的運動，以四肢動作最多，不能持物，不能解結(jié)鈕扣，甚至因口舌多動，不能進(jìn)食，嚴(yán)重影響日常生活。因顏面肌肉抽搐時可引起奇異而容和語言障礙，還可出現(xiàn)皺眉、聳額、閉眼、聳肩及縮頸。以上動作大多為雙側(cè)，或僅限于一側(cè)，在興奮或注意力集中時加劇，入睡后消失。肌力和感染常無障礙。好發(fā)年齡多在6歲以后，以8～12歲為多見，青春期后則大為減少。女孩多于男孩。舞蹈病大多在鏈球菌感染后2～6個月出現(xiàn)，一般病程為1～3個月，有時可再發(fā)，偶有延續(xù)年余者。舞蹈病是風(fēng)濕熱的主要表現(xiàn)之一，可單獨存在，無心臟炎或慢性風(fēng)濕性瓣膜病，或與其他風(fēng)濕熱癥狀同時并存，但同時見于關(guān)節(jié)炎患兒。約有25%的舞蹈病患兒最后可發(fā)生心臟炎。舞蹈病單獨存在時，一般不發(fā)熱，血沉正常或稍快，抗鏈球菌溶血素O大多數(shù)在正常范圍內(nèi)。其他有關(guān)輔助化檢查亦可無明顯異常。
五、皮膚病變
1.皮下小結(jié)是風(fēng)濕熱的一種癥狀，一般表現(xiàn)為豌豆大小的圓形小結(jié)，可隆起于皮膚，與皮膚無粘連，能自由活動，多無壓痛。個別大的直徑可達(dá)1～2cm，數(shù)目不等，自數(shù)個至數(shù)十個，常見于肘、腕、膝、踝等關(guān)節(jié)伸側(cè)腱鞘附著處，亦好發(fā)于頭皮或脊椎旁側(cè)。有時呈對稱性分布。小結(jié)存在數(shù)日至數(shù)月不等，時消時現(xiàn)，一般經(jīng)2～4周自然消失。皮下小結(jié)節(jié)常與心臟炎并存，常在起病后數(shù)周出現(xiàn)，為風(fēng)濕活動的顯著標(biāo)志。近年來已少見，其發(fā)生率約1%～4%。皮下小結(jié)并非風(fēng)濕熱特有的癥狀，可見于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。
2.環(huán)形紅斑皮膚滲出性病變可引起蕁麻疹、紫瘢、斑丘疹、多形性紅斑、結(jié)節(jié)性紅斑以及環(huán)形紅斑等，其中以環(huán)形紅斑的診斷意義最大，對風(fēng)濕熱有特征性。環(huán)形紅斑的發(fā)生率約為10%。一般在風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)時出現(xiàn)，常伴有心臟炎。多見于軀干部及四會屈側(cè)，呈環(huán)形或半環(huán)形，邊緣稍隆起，呈淡薔薇色，無痛感及癢感，環(huán)內(nèi)皮膚顏色正常。此種紅斑常于磨擦后表現(xiàn)明顯，1天之內(nèi)可時隱地現(xiàn)，不遺留脫屑及色素沉著。環(huán)形紅斑可間歇出現(xiàn)，有時與風(fēng)濕活動不平衡。
六、肺炎與胸膜炎比較少見。多系非特異性滲出性改變，大都同時有嚴(yán)重心臟炎。
【診斷】
1.診斷標(biāo)準(zhǔn)針對近年國外風(fēng)濕熱流行特點，美國心臟病學(xué)會于1992年對Jones標(biāo)準(zhǔn)又進(jìn)行了修訂。新的修訂標(biāo)準(zhǔn)主要針對初發(fā)風(fēng)濕熱的診斷。
該標(biāo)準(zhǔn)還作了如下補充，有下列三種情況，又無其他病因可尋者，可不必嚴(yán)格執(zhí)行該診斷標(biāo)準(zhǔn)。即：①以舞蹈病為惟一臨床表現(xiàn)者;②隱匿發(fā)病或緩慢發(fā)生的心臟炎;③有風(fēng)濕熱史或現(xiàn)患風(fēng)濕性心臟病，當(dāng)再感染A組鏈球菌時，有風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)的高度危險者。
1992年最新修訂的Jones標(biāo)準(zhǔn)比過去的修訂標(biāo)準(zhǔn)又前進(jìn)了一步，特別適用于初發(fā)風(fēng)濕熱和一些特殊情況的風(fēng)濕熱患者，但對近年流行的不典型初發(fā)性風(fēng)濕熱和復(fù)發(fā)性病例，尚存在較高的漏診和誤診率，據(jù)統(tǒng)計可高達(dá)38%～70%。
應(yīng)該強調(diào)的是在應(yīng)用上述標(biāo)準(zhǔn)時，必須結(jié)合臨床情況，尤其是病人的具體病情進(jìn)行綜合分析，并對有可疑的疾病作出鑒別診斷后才可作出風(fēng)濕熱的診斷。
2.“可能風(fēng)濕熱”的判斷方案上述1992年最新修訂的Jones標(biāo)準(zhǔn)對近年來某些不典型、輕癥和較難確定診斷的復(fù)發(fā)性風(fēng)濕熱病例，尚沒有提出進(jìn)一步的診斷指標(biāo)。過去，一些國外學(xué)者曾建議制定一個“可能風(fēng)濕熱”的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但尚未見具體的闡明。根據(jù)作者多年的臨床工作經(jīng)驗，采用下列“可能風(fēng)濕熱”的判斷方案，在減少漏診方面收到較好的效果。要點如下：
“可能風(fēng)濕熱”標(biāo)準(zhǔn)：主要針對不典型、輕癥和復(fù)發(fā)性病例。凡具有以下表現(xiàn)之一并能排除其他疾病(尤其亞急性感染性心內(nèi)膜炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、結(jié)核病等)可作出“可能風(fēng)濕熱”的診斷。
(1)風(fēng)濕性心瓣膜病有下列情況之一者：①無其他原因短期內(nèi)出現(xiàn)進(jìn)行性心功能減退或頑固性心力衰竭，或?qū)ρ蟮攸S治療的耐受性差。②進(jìn)行性心悸、氣促加重，伴發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛或鼻出血。③新近出現(xiàn)心動過速、心律失常、第一心音減弱，或肯定的雜音改變，或有新雜音出現(xiàn)，或進(jìn)行性心臟增大;以上情況伴有有意義的免疫指標(biāo)或急性期反應(yīng)物出現(xiàn)。④新出現(xiàn)心悸、氣促，伴有有意義的心電圖、超聲心動圖或X線改變;或伴有有意義的免疫指標(biāo)或急性期反應(yīng)物出現(xiàn)。⑤新近出現(xiàn)心臟癥狀，抗風(fēng)濕治療后改善。
(2)上呼吸道鏈球菌感染后，有下列情況之一者：①多發(fā)性、游走性關(guān)節(jié)炎伴心悸、氣促進(jìn)行性加重。②多發(fā)性、游走性關(guān)節(jié)痛伴發(fā)熱、心悸、氣促，有急性期反應(yīng)物，經(jīng)青霉素治療2周無效。③心臟癥狀進(jìn)行性加重伴有急性期反應(yīng)物出現(xiàn)和有意義的免疫指標(biāo);或伴有有意義的心電圖、超聲心動圖或X線改變。
應(yīng)該強調(diào)的是在應(yīng)用上述標(biāo)準(zhǔn)時，必須結(jié)合臨床情況，尤其是病人的具體病情進(jìn)行綜合分析，并對有可疑的疾病作出鑒別診斷后才作出風(fēng)濕熱的診斷。
3.風(fēng)濕熱活動性的判斷風(fēng)濕熱活動性的判定，對指導(dǎo)治療、判斷預(yù)后有很重要的意義。但迄今為止，風(fēng)濕熱活動性的判斷仍是一個困難的問題。特別是對一些特殊的臨床病型如遷延型、亞臨床型患者進(jìn)行活動性判斷時情況更是如此。采用傳統(tǒng)的指標(biāo)血沉和C反應(yīng)蛋白，遠(yuǎn)不能滿足實際需要。因為血沉常在心力衰竭時，或在激素治療后迅速下降至正常，而C反應(yīng)蛋白僅在疾病早期呈一過性的陽性，這說明它們對判斷風(fēng)濕活動性價值有限。作者建議從下面幾個方面來綜合分析判斷疾病的活動情況：①回顧近期有無上呼吸道鏈球菌感染;②詳詢病史及細(xì)致檢查以發(fā)現(xiàn)輕癥的關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛;③系統(tǒng)地監(jiān)測體溫以發(fā)現(xiàn)有無發(fā)熱(尤其是低熱);④檢查有無心臟炎的存在，注意是否原有心音、心率、心律和心臟雜音性質(zhì)有無發(fā)生肯定的變化或出現(xiàn)新的病理性雜音。如收縮期雜音在Ⅱ級以上或新出現(xiàn)的舒張期雜音意義較大。⑤注意短期內(nèi)心功能有無出現(xiàn)進(jìn)行性的減退或不明原因的心力衰竭;⑥實驗室指標(biāo)如血沉、C反應(yīng)蛋白陰性時應(yīng)進(jìn)行其他化驗室檢查。如糖蛋白電泳(或粘蛋白)，各種非特異性和特異性免疫試驗，如條件許可，最好能測定抗心肌抗體、ASP和PCA試驗?？剐募】贵w在急性期或慢性期風(fēng)濕活動性增高時可呈陽性。ASP-IgM增高示病情活動，PCA試驗對風(fēng)濕熱活動期，細(xì)胞免疫反應(yīng)的存在有較高的特異性意義。⑦通過上述各步驟，如風(fēng)濕活動存在很大的疑點時，可進(jìn)行抗風(fēng)濕治療2周;如病情改善，提示有風(fēng)濕活動的存在。