黎醫(yī)生，你好，請(qǐng)問新生兒患“缺血缺氧型腦

　　新生兒腦部缺氧嚴(yán)重會(huì)導(dǎo)致新生兒腦部壞死，甚至?xí)斐尚律鷥褐舷栴}，嚴(yán)重威脅新生兒生命健康。那么， 新生兒缺氧缺血性腦病能治好嗎 ？如果能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)，新生兒缺氧缺血性腦病是可以治療的，下面我來給大家介紹。

　　新生兒缺氧缺血性腦病是指因圍生期窒息而導(dǎo)致腦的缺氧缺血性損害，腦組織以水腫、軟化、壞死和出血為主要病變，是新生兒窒息重要的并發(fā)癥之一，是導(dǎo)致兒童神經(jīng)系統(tǒng)傷殘的常見原因之一。重者常有后遺癥，如腦性癱瘓、智力低下、癲癇、耳聾、視力障礙等。本癥不僅嚴(yán)重威脅著新生兒的生命，并且是新生兒期后病殘兒中最常見的病因之一。那么，新生兒缺氧缺血性腦病能治好嗎?只要發(fā)現(xiàn)得早，這個(gè)疾病是可以治好的。下面來給大家介紹新生兒缺氧缺血性腦病常見的治療方法。

　　一、一般治療

　　1、保持安靜、吸氧、保暖、保持呼吸道通暢。

　　2、糾正酸中毒。有凝血功能障礙者，可給予維生素K15mg/d，或輸鮮血或血漿。及時(shí)糾正低血糖、低血鈣等。

　　3、維持良好的通換氣功能，保持PaO2在50-70mmHg(6.65-9.31kPa)，PaCO2正常。

　　4、維持良好循環(huán)功能，使心率、血壓維持在正常范圍，以保證各臟器的血流灌注。必要時(shí)可多用多巴胺2-5g/(kg?min)。

　　5、維持血糖水平在正常值，以保證腦內(nèi)代謝所需能源。

　　二、重癥監(jiān)護(hù)

　　進(jìn)行心肺、血壓、顱內(nèi)壓及腦電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察體溫、呼吸、神志、眼沖、瞳孔大小、前囟情況及有無早期驚厥的情況。維持血?dú)夂蚿H在正常范圍。當(dāng)出現(xiàn)心功能不全和休克時(shí)要及時(shí)處理。

　　三、新生兒期后的治療和早期干預(yù)

　　對(duì)于HIE的新生兒，待病情穩(wěn)定后，根據(jù)患兒的具體情況，及早進(jìn)行智能與體能的康復(fù)訓(xùn)練，有利于促進(jìn)腦功能的恢復(fù)和減少后遺癥的發(fā)生。

　　新生兒腦缺氧的癥狀按程度分為3類：

　　1、輕度：過度覺醒狀態(tài)、易激惹、興奮和高度激動(dòng)性(抖動(dòng)、震顫)，肌張力正常，擁抱反射活躍，吸吮反射正常，呼吸平穩(wěn)，無驚厥。癥狀多在3天內(nèi)逐漸消失，預(yù)后良好。

　　2、中度：抑制狀態(tài)、嗜睡或淺昏迷、肌張力低下，50%病例有驚厥發(fā)作、呼吸暫停和擁抱、吸吮反射減弱。足月寶寶上肢肌張力降低比下肢嚴(yán)重，提示病變累及矢狀竇旁區(qū)。早產(chǎn)寶寶如果表現(xiàn)為下肢肌張力降低比上肢重，則提示病變?yōu)槟X室周圍白質(zhì)軟化。如癥狀持續(xù)7?10天以上，可能有后遺癥。

　　3、重度：患兒處于昏迷狀態(tài)，肌張力極度低下，松軟，擁抱反射、腱反射消失，瞳孔不等大，對(duì)光反應(yīng)差，前囟隆起，驚厥頻繁，呼吸不規(guī)則或暫停，甚至出現(xiàn)呼吸衰竭。重度患兒病死率高，存活者常留后遺癥。

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能治好的。1.一般治療。室內(nèi)要保持足夠的安靜，給予患兒吸氧治療，并做好保暖工作，與此同時(shí)，還要保持患兒的呼吸道通暢。如果患兒存在凝血功能障礙，需要輸血或者輸血漿或者給予維生素K治療，并及時(shí)的糾正低血鈣、低血糖等。另外，要讓患兒的血糖值保持正常水平。
2.重癥監(jiān)護(hù)。對(duì)得了缺血缺氧性腦病的患兒進(jìn)行血壓、顱內(nèi)壓、心肺以及腦電監(jiān)護(hù)，隨時(shí)觀察患兒的體溫、瞳孔、意識(shí)、呼吸等情況，以及患兒是否存在早期驚厥。如果存在心功能不全的情況，要及時(shí)的處理。
3.抗驚厥治療。如果患兒出現(xiàn)了驚厥的癥狀，需要及時(shí)進(jìn)行抗驚厥治療，以藥物治療為主，藥物的劑量要給足，藥物治療期間，要密切觀察患兒的情況，一般經(jīng)藥物治療后，患兒的驚厥癥狀會(huì)停止，呼吸比較平穩(wěn)，能夠安靜入睡，而且患兒的掌指彎曲有一定的張力。

一旦發(fā)生圍產(chǎn)期窒息，新生兒極大可能患缺氧缺血性腦病。醫(yī)護(hù)人員需要馬上對(duì)患兒進(jìn)行身體檢查和治療。新生兒缺氧缺血性腦病治療的目的在于盡可能改善已經(jīng)受損害神經(jīng)元的代謝功能，維持體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定;同時(shí)應(yīng)予以控制驚厥、減輕腦水腫、改善腦血流和腦細(xì)胞代謝等特殊治療。

1、一般治療：

（1）糾正低血壓：保證充分的腦血流灌注，常用多巴胺每分鐘5-10μg/kg，靜脈滴注。

（2）糾正代謝性酸中毒：碳酸氫鈉2-3mEg/kg10%葡萄糖稀釋后緩慢靜滴。

（3）糾正低氧血癥和高碳酸血癥：必要時(shí)使用人工呼吸器。

（4）血鈣低于1.9mmol/L時(shí)可靜脈葡萄糖酸鈣。

（5）供給足夠的葡萄糖以滿足腦組織能量代謝需要：可按每分鐘6-8mg/kg給予。

（6）適當(dāng)限制液體入量：每日量50-60ml/kg。輸液速度在4ml/kg/h以內(nèi)。

2、控制驚厥：

首選苯巴比妥鈉，首次劑量給15-20mg/kg，如未止驚可按每次5mg/kg追加1-2次，間隔5-10分鐘，總負(fù)荷重為25-30mg/kg。第2日開始維持量每日4-5mg/kg(一次或分兩次靜脈注射)。最好能監(jiān)測(cè)血藥濃度，驚厥停止后一周停用。如驚厥頻繁發(fā)作可加用安定或水化氯醛。

3、控制顱壓增高：

選用地塞米松0.5mg/kg，速尿1mg/kg靜注，4-6小時(shí)后重復(fù)應(yīng)用。連用2-3次后若顱壓仍高，改用甘露醇0.25-0.5g/kg靜注，間歇4-6小時(shí)。力爭在48-72小時(shí)內(nèi)使顱壓明顯下降。

4、中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮藥等：

可用細(xì)胞色素C、三磷酸脲苷、輔酶A等，每日靜脈滴注，直至癥狀明顯好轉(zhuǎn);也可使用胞二磷膽堿100-125mg/日，稀釋后靜點(diǎn)，生后第2日開始每日一次靜滴;腦活素5ml以生理鹽水稀釋后靜滴，均可改善腦組織代謝。

治療必須持續(xù)至癥狀完全消失。中度HIE應(yīng)治療10-14日，重度HIE應(yīng)治療14-21日或更長。治療開始得愈早愈好，一般應(yīng)在生后24小時(shí)內(nèi)即開始治療。盡量避免生后各種病理因素加重腦損傷。

概述
　　新生兒缺氧缺血性腦病（hypoxic-ischemic encephalopathy，HIE）是指各種圍產(chǎn)期新生兒因窒息引起的部分或完全缺氧、腦血流減少或暫停而導(dǎo)致的腦部病變，可產(chǎn)生永久性神經(jīng)功能障礙，如智力低下、癲癇、腦性癱瘓、共濟(jì)失調(diào)等。多發(fā)生在窒息足月兒，但早產(chǎn)兒發(fā)生率明顯高于足月兒。HIE是新生兒急性死亡和慢性神經(jīng)系統(tǒng)損傷的主原因之一。

　　病因和發(fā)病機(jī)制

　　一、病因其發(fā)病的核心是缺氧，最主要的原因是圍生期窒息。另外，出生后肺部疾病、心臟病變及嚴(yán)重失血和貧血也可引起腦損傷。

　　二、發(fā)病機(jī)制
1.腦血流量調(diào)節(jié)功能降低正常新生兒腦血管以舒張和收縮來調(diào)節(jié)進(jìn)入腦組織的血流量，當(dāng)血流量減少時(shí)腦血管舒張，而當(dāng)血流量增加時(shí)腦血管則收縮，以這種功能保持進(jìn)入腦組織的流量相對(duì)穩(wěn)定、缺氧缺血時(shí)血壓波動(dòng)大，血流量的變化多，但此時(shí)腦血管的調(diào)節(jié)功能卻已降低，當(dāng)血壓降低，血流量減少時(shí)，腦血管未能及時(shí)舒張，形成腦的低灌注，待血壓升高，血流量增加時(shí)，腦血管又未能及時(shí)收縮，轉(zhuǎn)變成高灌注，在這轉(zhuǎn)變過程中最易發(fā)生腦水腫和顱內(nèi)出血。而且低灌注本身也可引缺氧血性腦病。

　　2.腦組織代謝的異常人體各臟器組織的代謝以腦需要的氧和葡萄糖量。缺氧缺血時(shí)能量供應(yīng)不足，影響腦組織的代謝也，表現(xiàn)在：

　?、傺踝陨硖摽洌∣2-）使細(xì)胞膜發(fā)生過氧化反應(yīng)而受到損害，當(dāng)毛細(xì)血管壁細(xì)胞受損后滲透性增加，造成腦水腫。

　?、诩?xì)胞膜上鈣離子通道開放，細(xì)胞外Ca++流向細(xì)胞內(nèi)，破壞細(xì)胞的生存。

　?、勰X組織中腦啡吠增加，直接抑制呼吸，增加缺氧程度。

　　④缺氧缺血時(shí)發(fā)生代謝性和呼吸性酸中毒。以上腦組織代謝的異常導(dǎo)致腦組織軟化、壞死、出血和形成空洞。

　　3.腦部對(duì)缺氧缺血的易感區(qū)
①不同胎齡胎兒和新生兒腦的成熟部位不同，對(duì)缺氧缺血的易感程度也不同。細(xì)胞豐富、血管多、代謝率高的區(qū)域需氧量高，對(duì)缺氧缺血最敏感。早產(chǎn)兒的易感區(qū)在腦室管膜下的生發(fā)層，因該區(qū)在胎兒28±周時(shí)細(xì)胞代謝最活躍，而且該區(qū)毛細(xì)血管缺乏結(jié)締組織的支持，容易出血。至胎齡32-34周后生發(fā)層的活躍細(xì)胞漸移至大腦皮層，留下的生發(fā)層由白質(zhì)替代，但因?qū)儆趧?dòng)脈末梢區(qū)，供血量不足，仍可受缺氧缺血的影響。足月兒大腦皮層因活躍細(xì)胞的移入，成為易感區(qū)。

　?、趧?dòng)脈末梢邊緣區(qū)由于供血少，血壓低，成為缺氧缺血的好發(fā)部位，足月兒的頂顳部是大腦前、中、后動(dòng)脈末梢的交界區(qū)，最易發(fā)生病變、早產(chǎn)兒的腦室周圍的白質(zhì)區(qū)也屬動(dòng)脈末梢區(qū)，易發(fā)生組織軟化。
　　病理改變

　　病變的分布和范圍主要取決于損傷時(shí)腦成熟度、嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間。缺氧缺血后腦部先出現(xiàn)水腫、軟化、出血和壞死，以后形成空洞、腦室內(nèi)、珠網(wǎng)膜下、硬膜下都可能出血、病程長者腦部可能萎縮。

　　1.大腦病變足月兒的病變多在腦皮質(zhì)，除水腫外尚有出血和壞死。形成小囊空腔后稱多囊腦（spelencephaly），如形成大空洞稱為空洞腦（porencephalen）。

　　2.顱內(nèi)出血早產(chǎn)兒出血部位多在室管膜下和腦室內(nèi)，足月兒多在大腦實(shí)質(zhì)內(nèi)（IPH）。其他如硬膜下出血（SDH）和蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）在足月兒和早產(chǎn)兒都可發(fā)生。

　　3.腦干病變病變?cè)谀X干神經(jīng)核或白質(zhì)部痊。腦干也可因腦皮層的病變而出現(xiàn)繼發(fā)必萎縮。

　　4、早產(chǎn)兒表現(xiàn)為腦室周圍白質(zhì)的軟化（Periventricular Leukomalacia，PVLM）。

　　臨床表現(xiàn)

　　急性損傷、病變?cè)诖竽X兩側(cè)半球者，癥狀常發(fā)生在出生后24小時(shí)內(nèi)，其中50%-70%可發(fā)生驚厥，特別是足月兒。驚厥最常見的表現(xiàn)形式是輕微發(fā)作型或多灶性陣攣型， 同時(shí)有前囟隆起等腦水腫癥狀體征。病變?cè)谀X干、丘腦者，可出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭、瞳孔縮小或擴(kuò)大、頑固性驚厥等腦干癥狀，常在24-72小時(shí)內(nèi)死亡。部分患者在宮內(nèi)已發(fā)生缺氧缺血性腦損傷，出生時(shí)Apagar評(píng)分可正常，多臟器受損不明顯，但生后數(shù)周內(nèi)或數(shù)月逐漸出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受損的癥狀。根據(jù)病情可分為三度：

　　1、輕度表現(xiàn)為過度興奮，易激惹，肢體可出現(xiàn)顫動(dòng)，肌張力正?；蛟龈撸瑩肀Х磻?yīng)和吸吮反射稍活躍，一般無驚厥，呼吸規(guī)則，瞳孔無改變。一天內(nèi)癥狀好轉(zhuǎn)，預(yù)后佳。

　　2、中度患兒嗜睡，反應(yīng)遲鈍，肌張力降低，擁抱反射和吸吮反射減弱，常有驚厥，呼吸可能不規(guī)則，瞳孔可能縮小，癥狀在三天內(nèi)已很明顯，約一周內(nèi)消失，存活者可能留有后遺癥。

　　3、重度患兒神志不清，肌張力松軟，擁抱反射和吸吮反射消失，反復(fù)發(fā)生驚厥，呼吸不規(guī)則，瞳孔不對(duì)稱，對(duì)光反應(yīng)消失，病死率高，多在一擊內(nèi)死亡，存活者癥狀可持續(xù)數(shù)周，留有后遺癥。

　　實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

　　一、血生化檢查
1、血清肌酸磷酸激酶同工酶（CPK-BB），正常值為＜10U/L，腦組織受損時(shí)升高。

　　2、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE），正常值為＜6U/L，神經(jīng)元受損時(shí)血漿中此酶活性升高。

　　二、影像學(xué)檢查
1、頭顱B型超聲（B超）檢查：以嬰兒前囪為窗，作冠狀面和矢狀面扇形超聲檢查?？稍诖才圆僮?，無射線影響，還可多次追蹤檢查，優(yōu)點(diǎn)較多。對(duì)腦水腫、腦實(shí)質(zhì)病變和腦室增大顯示清楚。

　　2、頭顱計(jì)算機(jī)掃描攝影（CT）檢查：作頭顱水平位橫斷面多層次攝片。對(duì)硬膜下少量出血和蛛網(wǎng)膜下出血的顯示較B超檢查清楚，因此CT和B超互補(bǔ)檢查可更提高診斷率。

　　三、腦電圖和腦電功率譜檢查腦電圖可出現(xiàn)異常棘波，腦電功率圖可發(fā)現(xiàn)功率降低或錯(cuò)位，有助于臨床確定腦病變程度，判斷預(yù)后和對(duì)驚厥的鑒別。

　　四、腦脊液檢查為減少對(duì)患兒的擾動(dòng)，應(yīng)避免作腦脊液檢查，只有在需要排除化膿性腦膜炎時(shí)才作這項(xiàng)檢查。值得注意的是正常新生兒腦脊液可能有極少量紅細(xì)胞進(jìn)入腦脊液，或因黃疸使腦脊液呈淡黃色。并不表示有顱出血。