2023-07-31 04:04:35
一旦發(fā)生圍產(chǎn)期窒息
，新生兒極大可能患缺氧缺血性腦病
。醫(yī)護(hù)人員需要馬上對患兒進(jìn)行身體檢查和治療。新生兒缺氧缺血性腦病治療的目的在于盡可能改善已經(jīng)受損害神經(jīng)元的代謝功能
，維持體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定;同時應(yīng)予以控制驚厥
、減輕腦水腫、改善腦血流和腦細(xì)胞代謝等特殊治療
。
1
、一般治療：
（1）糾正低血壓：保證充分的腦血流灌注，常用多巴胺每分鐘5-10μg/kg
，靜脈滴注
。
（2）糾正代謝性酸中毒：碳酸氫鈉2-3mEg/kg10%葡萄糖稀釋后緩慢靜滴。
（3）糾正低氧血癥和高碳酸血癥：必要時使用人工呼吸器
。
（4）血鈣低于1.9mmol/L時可靜脈葡萄糖酸鈣
。
（5）供給足夠的葡萄糖以滿足腦組織能量代謝需要：可按每分鐘6-8mg/kg給予。
（6）適當(dāng)限制液體入量：每日量50-60ml/kg
。輸液速度在4ml/kg/h以內(nèi)
。
2、控制驚厥：
首選苯巴比妥鈉
，首次劑量給15-20mg/kg
，如未止驚可按每次5mg/kg追加1-2次，間隔5-10分鐘
，總負(fù)荷重為25-30mg/kg
。第2日開始維持量每日4-5mg/kg(一次或分兩次靜脈注射)。最好能監(jiān)測血藥濃度
，驚厥停止后一周停用
。如驚厥頻繁發(fā)作可加用安定或水化氯醛
。
3、控制顱壓增高：
選用地塞米松0.5mg/kg
，速尿1mg/kg靜注
，4-6小時后重復(fù)應(yīng)用。連用2-3次后若顱壓仍高
，改用甘露醇0.25-0.5g/kg靜注
，間歇4-6小時。力爭在48-72小時內(nèi)使顱壓明顯下降
。
4
、中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮藥等：
可用細(xì)胞色素C、三磷酸脲苷
、輔酶A等
，每日靜脈滴注，直至癥狀明顯好轉(zhuǎn);也可使用胞二磷膽堿100-125mg/日
，稀釋后靜點
，生后第2日開始每日一次靜滴;腦活素5ml以生理鹽水稀釋后靜滴，均可改善腦組織代謝
。
治療必須持續(xù)至癥狀完全消失。中度HIE應(yīng)治療10-14日
，重度HIE應(yīng)治療14-21日或更長
。治療開始得愈早愈好，一般應(yīng)在生后24小時內(nèi)即開始治療
。盡量避免生后各種病理因素加重腦損傷
。
-
2023-07-31 03:03:25
概述
新生兒缺氧缺血性腦病（hypoxic-ischemic encephalopathy
，HIE）是指各種圍產(chǎn)期新生兒因窒息引起的部分或完全缺氧
、腦血流減少或暫停而導(dǎo)致的腦部病變，可產(chǎn)生永久性神經(jīng)功能障礙
，如智力低下
、癲癇、腦性癱瘓
、共濟(jì)失調(diào)等
。多發(fā)生在窒息足月兒，但早產(chǎn)兒發(fā)生率明顯高于足月兒
。HIE是新生兒急性死亡和慢性神經(jīng)系統(tǒng)損傷的主原因之一
。
病因和發(fā)病機(jī)制
一、病因其發(fā)病的核心是缺氧
，最主要的原因是圍生期窒息
。另外
，出生后肺部疾病、心臟病變及嚴(yán)重失血和貧血也可引起腦損傷
。
二
、發(fā)病機(jī)制
1.腦血流量調(diào)節(jié)功能降低正常新生兒腦血管以舒張和收縮來調(diào)節(jié)進(jìn)入腦組織的血流量，當(dāng)血流量減少時腦血管舒張
，而當(dāng)血流量增加時腦血管則收縮
，以這種功能保持進(jìn)入腦組織的流量相對穩(wěn)定、缺氧缺血時血壓波動大
，血流量的變化多
，但此時腦血管的調(diào)節(jié)功能卻已降低，當(dāng)血壓降低
，血流量減少時
，腦血管未能及時舒張，形成腦的低灌注
，待血壓升高
，血流量增加時，腦血管又未能及時收縮
，轉(zhuǎn)變成高灌注
，在這轉(zhuǎn)變過程中最易發(fā)生腦水腫和顱內(nèi)出血。而且低灌注本身也可引缺氧血性腦病
。
2.腦組織代謝的異常人體各臟器組織的代謝以腦需要的氧和葡萄糖量
。缺氧缺血時能量供應(yīng)不足，影響腦組織的代謝也
，表現(xiàn)在：
?div id="jfovm50" class="index-wrap">、傺踝陨硖摽洌∣2-）使細(xì)胞膜發(fā)生過氧化反應(yīng)而受到損害，當(dāng)毛細(xì)血管壁細(xì)胞受損后滲透性增加
，造成腦水腫
。
②細(xì)胞膜上鈣離子通道開放
，細(xì)胞外Ca++流向細(xì)胞內(nèi)
，破壞細(xì)胞的生存。
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、勰X組織中腦啡吠增加
，直接抑制呼吸，增加缺氧程度
。
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、苋毖跞毖獣r發(fā)生代謝性和呼吸性酸中毒。以上腦組織代謝的異常導(dǎo)致腦組織軟化
、壞死
、出血和形成空洞
。
3.腦部對缺氧缺血的易感區(qū)
①不同胎齡胎兒和新生兒腦的成熟部位不同，對缺氧缺血的易感程度也不同
。細(xì)胞豐富
、血管多、代謝率高的區(qū)域需氧量高
，對缺氧缺血最敏感
。早產(chǎn)兒的易感區(qū)在腦室管膜下的生發(fā)層，因該區(qū)在胎兒28±周時細(xì)胞代謝最活躍
，而且該區(qū)毛細(xì)血管缺乏結(jié)締組織的支持
，容易出血。至胎齡32-34周后生發(fā)層的活躍細(xì)胞漸移至大腦皮層
，留下的生發(fā)層由白質(zhì)替代
，但因?qū)儆趧用}末梢區(qū)，供血量不足
，仍可受缺氧缺血的影響
。足月兒大腦皮層因活躍細(xì)胞的移入，成為易感區(qū)
。
?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">、趧用}末梢邊緣區(qū)由于供血少，血壓低
，成為缺氧缺血的好發(fā)部位
，足月兒的頂顳部是大腦前、中
、后動脈末梢的交界區(qū)，最易發(fā)生病變
、早產(chǎn)兒的腦室周圍的白質(zhì)區(qū)也屬動脈末梢區(qū)
，易發(fā)生組織軟化。
病理改變
病變的分布和范圍主要取決于損傷時腦成熟度
、嚴(yán)重程度及持續(xù)時間
。缺氧缺血后腦部先出現(xiàn)水腫、軟化
、出血和壞死
，以后形成空洞、腦室內(nèi)
、珠網(wǎng)膜下
、硬膜下都可能出血、病程長者腦部可能萎縮
。
1.大腦病變足月兒的病變多在腦皮質(zhì)
，除水腫外尚有出血和壞死
。形成小囊空腔后稱多囊腦（spelencephaly），如形成大空洞稱為空洞腦（porencephalen）
。
2.顱內(nèi)出血早產(chǎn)兒出血部位多在室管膜下和腦室內(nèi)
，足月兒多在大腦實質(zhì)內(nèi)（IPH）。其他如硬膜下出血（SDH）和蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）在足月兒和早產(chǎn)兒都可發(fā)生
。
3.腦干病變病變在腦干神經(jīng)核或白質(zhì)部痊
。腦干也可因腦皮層的病變而出現(xiàn)繼發(fā)必萎縮。
4
、早產(chǎn)兒表現(xiàn)為腦室周圍白質(zhì)的軟化（Periventricular Leukomalacia
，PVLM）。
臨床表現(xiàn)
急性損傷
、病變在大腦兩側(cè)半球者
，癥狀常發(fā)生在出生后24小時內(nèi)，其中50%-70%可發(fā)生驚厥
，特別是足月兒
。驚厥最常見的表現(xiàn)形式是輕微發(fā)作型或多灶性陣攣型， 同時有前囟隆起等腦水腫癥狀體征
。病變在腦干
、丘腦者，可出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭
、瞳孔縮小或擴(kuò)大
、頑固性驚厥等腦干癥狀，常在24-72小時內(nèi)死亡
。部分患者在宮內(nèi)已發(fā)生缺氧缺血性腦損傷
，出生時Apagar評分可正常，多臟器受損不明顯
，但生后數(shù)周內(nèi)或數(shù)月逐漸出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受損的癥狀
。根據(jù)病情可分為三度：
1、輕度表現(xiàn)為過度興奮
，易激惹
，肢體可出現(xiàn)顫動，肌張力正?div id="4qifd00" class="flower right">
；蛟龈?div id="4qifd00" class="flower right">
，擁抱反應(yīng)和吸吮反射稍活躍，一般無驚厥
，呼吸規(guī)則
，瞳孔無改變。一天內(nèi)癥狀好轉(zhuǎn)，預(yù)后佳
。
2
、中度患兒嗜睡，反應(yīng)遲鈍
，肌張力降低
，擁抱反射和吸吮反射減弱，常有驚厥
，呼吸可能不規(guī)則
，瞳孔可能縮小，癥狀在三天內(nèi)已很明顯
，約一周內(nèi)消失
，存活者可能留有后遺癥。
3
、重度患兒神志不清
，肌張力松軟，擁抱反射和吸吮反射消失
，反復(fù)發(fā)生驚厥
，呼吸不規(guī)則，瞳孔不對稱
，對光反應(yīng)消失
，病死率高，多在一擊內(nèi)死亡
，存活者癥狀可持續(xù)數(shù)周
，留有后遺癥。
實驗室及其他檢查
一
、血生化檢查
1
、血清肌酸磷酸激酶同工酶（CPK-BB），正常值為＜10U/L
，腦組織受損時升高
。
2、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）
，正常值為＜6U/L，神經(jīng)元受損時血漿中此酶活性升高
。
二
、影像學(xué)檢查
1、頭顱B型超聲（B超）檢查：以嬰兒前囪為窗
，作冠狀面和矢狀面扇形超聲檢查
。可在床旁操作
，無射線影響
，還可多次追蹤檢查
，優(yōu)點較多。對腦水腫
、腦實質(zhì)病變和腦室增大顯示清楚
。
2、頭顱計算機(jī)掃描攝影（CT）檢查：作頭顱水平位橫斷面多層次攝片
。對硬膜下少量出血和蛛網(wǎng)膜下出血的顯示較B超檢查清楚
，因此CT和B超互補(bǔ)檢查可更提高診斷率。
三
、腦電圖和腦電功率譜檢查腦電圖可出現(xiàn)異常棘波
，腦電功率圖可發(fā)現(xiàn)功率降低或錯位，有助于臨床確定腦病變程度
，判斷預(yù)后和對驚厥的鑒別
。
四、腦脊液檢查為減少對患兒的擾動
，應(yīng)避免作腦脊液檢查
，只有在需要排除化膿性腦膜炎時才作這項檢查。值得注意的是正常新生兒腦脊液可能有極少量紅細(xì)胞進(jìn)入腦脊液
