氣胸如何預防皮下氣腫中醫(yī)

胸膜腔由胸膜壁層和臟層構(gòu)成，是不含空氣的密閉的潛在性腔隙。任何原因使胸膜破損，空氣進入胸膜腔，稱為氣胸（pneumothorax）。此時胸膜腔內(nèi)壓力升高，甚至負壓變成正壓，使肺臟壓縮，靜脈回心血流受阻，產(chǎn)生不同程度的肺、心功能障礙。最常見的氣胸是因肺部疾病使肺組織和臟層胸膜破裂，或者靠近肺表面的肺大皰、細小氣腫泡自行破裂，肺和支氣管內(nèi)空氣逸入胸膜腔，稱為自發(fā)性氣胸。一、排氣療法根據(jù)癥狀、體征、X線所見以有胸內(nèi)測壓結(jié)果，判斷是何種類型氣胸，是否需要即刻排氣治療，如需排氣，采用何種方法適宜。（一）閉合性氣胸 閉合性氣胸積氣量少于該側(cè)胸腔容積的20％時，氣體可在2－3周內(nèi)自行吸收，不需抽氣，但應動態(tài)觀察積氣量變化。氣量較多時，可每日或隔日抽氣一次，每次抽氣不超過1L，直至肺大部分復張，余下積氣任其自行吸收。（二）高壓性氣胸 病情急重，危及生命，必須盡快排氣?？捎脷庑叵湟幻鏈y壓，一面進行排氣。緊急時將消毒針頭從患側(cè)肋間隙插入胸膜腔，使高度正壓胸內(nèi)積氣得以由此自行排出，緩解癥狀。緊急時，還可用大注射器接連三路開關抽氣，或者經(jīng)胸壁插針，尾端用膠管連接水封瓶引流，使高壓氣體得以單向排出。亦可用一粗注射針，在其尾部扎上橡皮指套，指套末端剪一小裂縫，插入氣胸腔作臨時簡易排氣，高壓氣體從小裂縫排出，待胸腔內(nèi)壓減至負壓時，套囊即行塌陷，小裂縫關閉，外間空氣不能進入胸膜腔。為了有效地持續(xù)排氣，通常安裝胸腔閉式水封瓶引流。插管部位一般多取鎖骨中線外側(cè)第2肋間，或腋前線第4－5肋間。如果是局限性氣胸，或是為了引流胸腔積液，則須在X線透視下選擇適當部位進行插管排氣引流。安裝前，在選定部位先用氣胸箱測壓以了解氣胸類型，然后在局麻下沿肋骨上緣平行作1.5-2cm皮膚切口，用套管針穿刺進入胸膜腔，拔去針蕊，通過套管將滅菌膠管插入胸腔。一般選用大號導尿管或硅膠管，在其前端剪成鴨嘴狀開口，并剪一二個側(cè)孔，以利引流。亦可在切開皮膚后，經(jīng)鈍性分離肋間組織達胸膜，再穿破胸膜將導管直接送入胸膜腔內(nèi)，導管固定后，另端置于水封瓶的水面下1－2cm，使胸膜腔內(nèi)壓力保持在1-2cmH2O以下，若胸腔內(nèi)積氣超過此正壓，氣體便會通過導管從水面逸出。未見繼續(xù)冒出氣泡1-2天后，病人并不感氣急，經(jīng)透視或攝片見肺已全部復張時，可以拔除導管。有時雖見氣泡冒出水面，但病人氣急未能緩解，可能是由于導管不夠通暢，或部分滑出胸膜腔，如果導管阻塞，則應更換。若這種水封瓶引流仍不能使胸膜破口愈合，透視見肺臟持久不能復張，可選胸壁另處插管，或在原先通暢的引流管端加用負壓吸引閉式引流裝置。由于吸引機可能形成負壓過大，用調(diào)壓瓶可使負壓不超過一0.8至－1.2kpa（－8至－12scmH2O），如果負壓超過此限，則室內(nèi)空氣即由壓力調(diào)節(jié)管進入調(diào)壓瓶，因此病人胸腔所承受的吸引負壓不會比－0.8至－1.2kpa(－8至－12cmH2O）更大，以免過大的負壓吸引對肺造成損傷。使用閉式負壓吸引宜連續(xù)開動吸引機，但如12小時以上肺仍不復張時，應查找原因。若無氣泡冒出，肺已完全復張，可夾注引流管，停止負壓吸引，觀察2－3天，如果透視證明氣胸未再復發(fā)，便可拔除引流管，立即用凡士林紗布覆蓋手術(shù)切口，以免外界空氣進入。不封瓶要放在低于病人胸部的地方（如病人床下），以免瓶內(nèi)的水反流入胸腔，在用各式插管引流排氣過程中注意嚴格消毒，以免發(fā)生感染。（三）交通性氣胸 積氣量小且無明顯呼吸困難者，在臥床休息并限制活動、或者安裝水封瓶引流后，有時胸膜破口可能自行封閉而轉(zhuǎn)變?yōu)殚]合性氣胸。如果呼吸困難明顯，或慢阻肺病人肺功能不全者，可試用負壓吸引，在肺復張過程中，破口也隨之關閉，若是破口較大，或者因胸膜粘連牽扯而持續(xù)開啟，病人癥狀明顯，單純排氣措施不能奏效者，可經(jīng)胸腔鏡窺察，行粘連烙斷術(shù)，促使破口關閉。若無禁忌，亦可考慮開胸修補破口。手術(shù)時用紗布擦拭壁層胸膜，可以促進術(shù)后胸膜粘連。若肺內(nèi)原有明顯病變，可考慮將受累肺臟作葉或肺段切除。二、其他治療自發(fā)性氣胸病人肺臟萎縮，影響氣體交換，形成右到左分流，血氧飽和度下降，肺泡－動脈血氧分壓增大。但后來由于萎縮的肺的血流量減少，右向左分流得以糾正，氧飽和度很快得以恢復，由于氣胸的存在，出現(xiàn)限制性通氣功能障礙，肺活量以及其它肺容量減少，嚴重者可出現(xiàn)呼吸衰竭。要根據(jù)病人情況，適當給氧，并治療原發(fā)病。防治胸腔感染以及鎮(zhèn)咳祛痰、鎮(zhèn)痛、休息、支持療法也應予以重視。對于月經(jīng)性氣胸，除排氣治療外，可加用抑制卵巢功能的藥物（如黃體酮），以阻止排卵過程。三、并發(fā)癥及其處理（一）復發(fā)性氣胸 約1/3氣胸2－3年內(nèi)可同側(cè)復發(fā)。對于多次復發(fā)的氣胸。能耐受手術(shù)者作胸膜修補術(shù)；對不能耐受剖胸手術(shù)者，可考慮胸膜粘連療法?？晒┻x用的粘連劑有四環(huán)素粉針劑、滅菌精制滑石粉、50％葡萄糖、維生素C、氣管炎菌苗、鏈球菌激酶、OK432（鏈球菌制劑）等。其作用機制是通過生物、理化刺激，產(chǎn)生無菌性變態(tài)反應性胸膜炎癥，使兩層胸膜粘連，胸膜腔閉鎖，達到防治氣胸的目的。胸腔注入粘連劑前，應有負壓吸引閉式引流，務必使肺完全復張，為避免藥物所致的劇烈胸痛，先注入適當利多卡因，讓患者轉(zhuǎn)動體位，使胸膜充分麻醉，15－20分鐘后注入粘連劑。如四環(huán)素粉劑0.5-1g用生理鹽水100ml 溶解，從引流管注入胸腔后，囑患者反復轉(zhuǎn)動體位，讓藥物均勻涂布胸膜（尤其是肺尖）夾管觀察24小時（如有氣胸癥狀隨時開管排氣），吸出胸腔內(nèi)多余藥物，若一次無效，可重復注藥，觀察2－3天，經(jīng)透視或攝片證實氣胸治愈，可拔除引流管。（二）膿氣胸 由金黃色葡萄球菌、肺炎桿菌、綠膿桿菌、結(jié)核桿菌以及多種厭氧菌引起的壞死性肺炎、肺膿腫以及干酪性肺炎可并發(fā)膿氣胸。病情多危重，常有支氣管胸膜瘺形成。膿液中可找到病原菌，除適當應用抗生素（局部和全身）外，還應根據(jù)具體情況考慮外科治療。（三）血氣胸 自發(fā)性氣胸伴有胸膜腔內(nèi)出血是由于胸膜粘連帶內(nèi)的血管被裂斷。肺完全復張后，出血多能自行停止，若繼緩出血不止，除抽氣排液和適當輸血外，應考慮開胸結(jié)扎出血的血管。（四）縱隔氣腫和皮下氣腫 高壓氣胸抽氣或安裝閉式引流后，可沿針孔或切口出現(xiàn)胸壁皮下氣腫。逸出的氣體還蔓延至腹壁和上肢皮下。高壓的氣體進入肺間質(zhì)，循血管鞘，經(jīng)肺門進入縱隔，縱隔氣體又可沿著筋膜而進入頸部皮下組織以及胸腹部皮下，X線片上可見到皮下和縱隔旁緣透明帶，縱隔內(nèi)大血管受壓，病人感到胸骨后疼痛，氣短和紫紺、血壓降低、心濁音界縮小或消失、心音遙遠、縱隔區(qū)可聞及粗的、與心搏同期的破裂音。皮下氣腫和縱隔氣腫隨著胸膜腔內(nèi)氣體排出減壓而能自行吸收。吸入濃度較高的氧氣可以加大縱隔內(nèi)氧的濃度，有利于氣腫的消散?？v隔氣腫張力過高而影響呼吸和循環(huán)者，可作胸骨上窩穿刺或切開排氣。

自發(fā)性氣胸是臨床常見急診之一，若未及時處理往往影響工作和日常生活，尤其是持續(xù)性或復發(fā)性氣胸患者診療不及時或不恰當，常損害肺功能，甚至威脅生命。因此積極治療，預防復發(fā)是十分重要的。在確定治療方案時，應考慮癥狀、體征、X線變化（肺壓縮的程度、有無縱隔移位）、胸膜腔內(nèi)壓力、有無胸腔積液、氣胸發(fā)生的速度及原有肺功能狀態(tài)，首次發(fā)病抑或復發(fā)等因素?；局委熢瓌t包括臥床休息的一般治療、排氣療法、防止復發(fā)措施、手術(shù)療法及并發(fā)癥防治等。
1.一般治療
氣胸患者應絕對臥床休息，盡量少講話，使肺活動減少，有利于氣體吸收。適用于首次發(fā)作，肺萎陷在20%以下，不伴有呼吸困難者。
2.排氣療法
適用于呼吸困難明顯、肺壓縮程度較重的病人，尤其是張力型氣胸需要緊急排氣者。
（1）胸膜腔穿刺抽氣法
（2）胸腔閉式引流術(shù)
3.胸膜粘連術(shù)
由于自發(fā)性氣胸復發(fā)率高，為了預防復發(fā)，用單純理化劑、免疫賦活劑、纖維蛋白補充劑、醫(yī)用黏合劑及生物刺激劑等引入胸膜腔，使臟層和壁層兩層胸膜粘連從而消滅胸膜腔間隙，使空氣無處積存，即所謂“胸膜固定術(shù)”（pleurodesis）。
4.肺或大皰破口閉合法
在診斷為肺氣腫大皰破裂而無其他的肺實質(zhì)性病變時，可在不開胸的情況下經(jīng)內(nèi)鏡使用激光或黏合劑使裂口閉合。
5.外科手術(shù)治療
手術(shù)目的首先是控制肺漏氣，其次是處理肺病變，第三是使臟層和壁層胸膜粘連以預防氣胸復發(fā)。近年來由于胸腔外科的發(fā)展，主要是手術(shù)方式的改進及手術(shù)器械的完善，尤其是電視胸腔鏡器械和技術(shù)的進步，手術(shù)處理自發(fā)性氣胸已成為安全可靠的方法。外科手術(shù)可以消除肺的破口，又可以從根本上處理原發(fā)病灶，如肺大皰、支氣管胸膜瘺、結(jié)核穿孔等，或通過手術(shù)確保胸膜固定。因此是治療頑固性氣胸的有效方法，也是預防復發(fā)的最有效措施。
6.特殊類型氣胸的處理　
（1）月經(jīng)性氣胸 激素療法作用是抑制卵巢功能，阻止排卵過程及異位的子宮內(nèi)膜組織脫落，達到控制癥狀的目的。常用的藥物有孕激素、黃體酮、雄性激素等。某些避孕藥物也可使用。
（2）雙側(cè)同時發(fā)生自發(fā)性氣胸 占整個自發(fā)性氣胸2%～6%。同時發(fā)生雙側(cè)氣胸極為危急，易致死亡，必須及時明確診斷。
（3）自發(fā)性血氣胸 占自發(fā)性氣胸的2%～12%。主要是氣胸時臟層和壁層胸膜之間粘連帶撕裂導致血管斷裂引起的，臨床上表現(xiàn)為氣胸和血胸的癥狀（即液氣胸和內(nèi)出血）與體征及X線表現(xiàn)。
7.并發(fā)癥及其治療
（1）膿氣胸 大多合并于感染性肺炎，尤其是壞死性肺炎，如金黃色葡萄球菌、肺炎桿菌、銅綠假單胞菌等引起的肺炎、結(jié)核，或由于食管穿孔至胸腔的感染。需要及時抽膿和排氣，同時積極進行抗感染治療。
（2）縱隔氣腫和皮下氣腫 系由于肺泡破裂逸出的氣體進入肺間質(zhì)，形成間質(zhì)性肺氣腫。肺間質(zhì)內(nèi)的氣體沿血管鞘進入縱隔，造成縱隔氣腫?？v隔氣體也會沿著筋膜進入頸部皮下組織，甚至進入胸部和腹部的皮下組織，導致皮下氣腫。
8.其他治療方法　
（1）高頻噴射通氣療法。
（2）超短波療法。
9.各種治療方法的比較
由于自發(fā)性氣胸是內(nèi)科常見的急癥，若不及時搶救，可致死亡。而本病復發(fā)率較高。因此，在選擇治療方法時，應對具體病例進行具體分析，正確判斷，及時處理。

　　7、并發(fā)癥及其治療

　　(1)膿氣胸：大多合并于感染性肺炎，尤其是壞死性肺炎，如金黃色葡萄球菌、肺炎桿菌、銅綠假單胞菌等引起的肺炎、結(jié)核，或由于食管穿孔至胸腔的感 染。需要及時抽膿和排氣，同時積極進行抗感染治療。

　　(3) 縱隔氣腫和皮下氣腫：系由于肺泡破裂逸出的氣體進入肺間質(zhì)，形成間質(zhì)性肺氣腫。肺間質(zhì)內(nèi)的氣體沿血管鞘進入縱隔，造成縱隔氣腫。縱隔氣體也會沿 著筋膜進入頸部皮下組織，甚至進入胸部和腹部的皮下組織，導致皮下氣腫。

　　① 臨床表現(xiàn)：大多數(shù)患者常無癥狀，但頸部可因皮下積氣而變粗。當氣體在縱隔間隙內(nèi) 積聚時，可壓迫縱隔內(nèi)大血管，患者常出現(xiàn)干咳、呼吸困難、嘔吐及胸骨后疼痛，并向雙肩或雙臂放射。疼痛常因呼吸運動和吞咽動作而加劇。體檢可有氣急、發(fā) 紺、頸靜脈怒張、脈搏快而淺、低血壓、頸部和胸壁有皮下氣腫、心濁音界縮小或消失、心音遙遠、心尖部可聽到清晰的與心跳同步的?咔噠?聲(Hamman 征)。X線檢查于縱隔旁或心緣旁(主要為左心緣)可見透明帶，頸部皮下組織氣腫。

　?、谔幚恚捍蠖鄶?shù)患者只需要對癥治療及休息。有的患者給予吸入95%的氧氣 可加速縱隔和皮下氣腫及氣胸的吸收。氣體約在1周內(nèi)吸收，但應嚴密觀察。若發(fā)現(xiàn)氣體明顯壓迫心臟，可在局部麻醉下于頸部胸骨上切跡處作皮膚切口，分離皮下 組織，使氣體逸出。

　　8、其他治療方法

　　(1)高頻噴射通氣療法：有人報道用高頻噴射呼吸機(High frequency jet ventilator，HFJV)供氧治療經(jīng)胸腔穿刺抽氣及閉式胸腔引流無效的張力型氣胸患者15例，其中14例治愈，1例死亡。方法：脈沖式噴氧，供氧 頻率為每分鐘60～100次，氣流量為每分鐘3～4L，驅(qū)動壓力98.1～147.1kPa。優(yōu)點：本法頻率高、潮氣量小、不干擾自主呼吸、不增加肺內(nèi)壓 及氣道內(nèi)壓力，故有利于肺泡破裂口的閉合;對心臟排血功能影響小，有利于糾正縱隔氣腫對心臟的正壓作用而恢復心功能，并可迅速改善缺氧。目前認為是張力型 氣胸供氧治療的較好方法。

　　(2)超短波療法：治療氣胸的機制可能為：超短波可以增加氣體分子的熱運動，使氣體膨脹，壓力升高;肺毛細血管擴張，改善局部血液循環(huán)，有利于 氣體向血管內(nèi)彌散，促進氣體吸收。此外，超短波可使局部組織代謝加快，刺激結(jié)締組織和肉芽組織生長，加速傷口愈合。本法適用于少量自發(fā)性氣胸患者。方法： 超短波劑量為溫熱量，1次/d，每次25min，6次為一療程。有人報道一組肺壓縮容積在25%以下的自發(fā)性氣胸患者6例，用超短波治療，結(jié)果顯示癥狀緩 解時間和肺復張時間明顯縮短，每天氣體吸收率為3.91%?1.13%，而另6例對照組為1.46%?0.53%。

　　9、各種治療方法的比較

　　由于自發(fā)性氣胸是內(nèi)科常見的急癥，若不及時搶救，可致死亡。而本病復發(fā)率較高。因此，在選擇治療方法時，應對具體病例進行具體分析，正確判斷，及時處理。 現(xiàn)介紹各種治療方法的療效、復發(fā)率、不良反應及肺完全復張的時間，供選用時參考。

　　(1)自發(fā)性氣胸不同治療方法的復發(fā)率、死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率。

　　本病較易復發(fā)，復發(fā)率因治療方法不同而異，各種保守療法的平均復發(fā)率為5.2%～38%。單純休息，胸管引流排氣及胸膜粘連療法間的復發(fā)率有明顯差 別。其中以滑石粉胸膜固定術(shù)復發(fā)率最低，其次為纖維蛋白膠，最差為單純休息療法。

　　開胸手術(shù)治療平均復發(fā)率為0.38%，手術(shù)死亡率為0.5%，血胸、漏 氣、感染、殘腔等并發(fā)癥的發(fā)生率為0～10.5%。而滑石粉粘連術(shù)無手術(shù)死亡，只有短暫的發(fā)熱和胸痛。因此，從治療效果、復發(fā)率及并發(fā)癥的發(fā)生率觀點看， 推薦經(jīng)胸腔鏡噴灑滑石粉胸膜固定術(shù)，尤其適用于持續(xù)性或復發(fā)性氣胸患者。開胸手術(shù)治療應嚴格掌握指征，只適用于保守治療失敗，或胸膜增厚致肺膨脹不全，或 特殊類型的氣胸。手術(shù)時應盡量保留健康的肺組織。

　　(2)各種治療方法促使肺完全復張所需要的時間：北京市結(jié)核病研究所內(nèi)科等單位綜合分析氣胸患者共453例，肺完全復張平均天數(shù)為：單純臥床休息組 16.1～44天;穿刺排氣組為7～38天;水封瓶引流組7～10天;水封瓶負壓引流組2.5～8.7天。國外根據(jù)肺萎縮的程度，分組觀察各種療法所需的 住院天數(shù)，見表2說明水封瓶引流，尤其持續(xù)負壓引流明顯縮短了肺復張和治愈所需要的時間。

　　(3)自發(fā)性氣胸治療方法的選擇：大多數(shù)氣胸可用單純抽氣法處理，如不成功，再用閉式引流。若肺不膨脹或持續(xù)漏氣，可調(diào)整引流位置，加用持續(xù)負壓吸 引。超過1周仍無效，應在胸腔鏡直視下噴灑滑石粉等胸膜固定術(shù)。如果上述方法治療失敗，或因胸膜明顯增厚致肺膨脹不全者可考慮開胸手術(shù)治療。對原有空洞或 纖維化肺疾患的老年患者，可用化學性胸膜固定術(shù)或手術(shù)切除。機械性通氣時發(fā)生的氣胸，因可出現(xiàn)張力性氣胸，故極其危險。

氣胸的中醫(yī)治療方法：

　　有關中藥治療氣胸的報道國內(nèi)較少，臨床上氣胸多繼發(fā)于慢性肺部病患，臨床表現(xiàn)多為肺氣不足，肺陰虧虛及氣陰兩虛之證，在西醫(yī)治療基礎上輔以中藥治療以 提高療效。

　　辨證分型治療

　　1、肺氣虛

　　【治法】補益肺氣

　　【方藥】補肺湯加減。方中黨參、黃芪、白術(shù)補益肺氣固表，桑白皮、枳殼宣肺利氣，紫菀、甘草止咳化痰。若胸痛甚加薤白通陽止痛。舌苔白膩痰多可加獲茯苓、半夏、厚樸燥濕化痰。

　　2、肺陰虧虛

　　【治法】滋養(yǎng)肺陰

　　【方藥】百合固金湯加減。方中麥冬助百合潤肺，元參助生，熟地滋養(yǎng)腎陰，以抑肺經(jīng)之虛火。當歸、白芍養(yǎng)血柔肝以平肝火，貝母潤肺止咳。氣促者加五味子斂 肺氣，有潮熱者可加地骨皮，銀柴胡，知母，鱉甲清虛熱，盜汗者加浮小麥，烏梅收斂止汗。

　　3、肺氣陰兩虛

　　【治法】益氣養(yǎng)陰

　　【方藥】補肺湯與百合固全湯加減。方中黨參。黃芪、白術(shù)補益肺氣固表。百合、麥冬滋陰潤肺。當歸，芍藥生熟地、元參滋陰養(yǎng)血，桑白皮、枳殼宣肺利氣。紫 菀、貝母、甘草止咳化痰。

　　飲食減少，可加扁豆、山藥，蔻仁，內(nèi)金健脾和胃理氣。去地黃，麥冬、元參滋膩之品。陰傷較甚，潮熱盜汗者可加地骨皮，鱉甲、烏梅、浮小麥清虛熱斂汗。

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