戰(zhàn)傷休克怎樣護理

為了保證分級救治的質(zhì)量，必須明確各級的救治任務和醫(yī)療范圍，遵守統(tǒng)一的處理原則，以保持救治工作的連續(xù)性和完整性。 火器傷傷道內(nèi)經(jīng)常聚積有大量失活或壞死的組織、血塊、異物和污染的細菌。這些物質(zhì)是血液循環(huán)所不能達到的地方，也是細菌生存、生長和繁殖的適宜場所，因此不利于傷口的愈合。為此，需采取手術的方法充分消除壞死或失去生機的組織、血塊和異物，控制傷口出血，盡可能將已被污染的傷口變?yōu)榍鍧嵉膫?，為傷口的盡早愈合創(chuàng)造良好的條件，這就是清創(chuàng)術。
由于清創(chuàng)需趕在感染發(fā)生以前進行，因此清創(chuàng)時間以傷后6～8小時為宜。可是，這時不易將失活組織與正常的健康組織區(qū)別開來。所以，除一些特殊部位（頭皮、面部、手和會陰等）外，一般在清創(chuàng)后不作初期縫合，以免因壞死組織和細菌存留而發(fā)生感染。
對于已發(fā)生感染的傷口，通過切開排膿等措施盡早控制感染，以促使傷口早日愈合。
對于傷口較清潔、無內(nèi)臟損傷的小塊軟組織傷以及無心臟大血管損傷、骨折或開放性氣胸的胸部小貫通傷，可不作清創(chuàng)。
若在早期進行清創(chuàng)術有困難，可在有效抗生素控制下，將手術延至傷后12～24小時進行。發(fā)生休克的傷員，應在傷情穩(wěn)定后再行清創(chuàng)。
術前應盡早控制出血，糾正水電解質(zhì)或酸堿失衡，做好傷口及周圍皮膚的準備。清毒范圍要充分。對于嚴重污染的傷口，術前用無菌等滲鹽水和紗布球擦洗，清除其中的污物。麻醉選擇要適當。上腹傷可用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉；下肢傷采用氯胺酮靜脈復合麻醉，條件允許時可采用腰麻或硬膜外麻醉；腹部傷和骨盆傷時多選用氣管內(nèi)插管全身麻醉。
手術時沿肢體長軸或皮膚張力線切開擴大傷口，以充分暴露傷道。盡可能徹底切除一切失去生機和壞死的組織，特別是肌肉。清除傷道中的血塊、碎骨片、組織碎屑和異物。接著，用溫熱的無菌鹽水沖洗創(chuàng)腔，除去細小異物和碎片，然后在創(chuàng)腔內(nèi)用紗布疏松填充，以確保引流充分，外加厚層敷料包扎。如前所述，除面、手、外陰等少數(shù)部位外，一般不做初期縫合。四肢骨、關節(jié)傷口和大塊軟組織傷，清創(chuàng)后要用夾板或石膏固定，使傷部充分休息，以促進其愈合。
傷口清創(chuàng)后約過3天，毛細血管已有明顯的再生，并開始形成肉芽創(chuàng)面。對于肉芽新鮮的創(chuàng)面，無大量滲液或膿液，周圍無明顯腫脹，對合時無明顯張力或壓縮者，在清創(chuàng)后4～7天可作延期縫合。傷口有感染時，先切開排膿，用 3～5%高滲鹽水紗布濕敷，每4小時更換一次。發(fā)現(xiàn)有壞死組織時，可在分界線處輕揉分離切除，再用高滲鹽水紗布濕敷1～2天，創(chuàng)面變得新鮮時即可作延期縫合。
若因感染或后送而延誤了延期縫合的時機，則可在以后作二期縫合，傷后8～14天縫合者，稱為早二期縫合，手術方法與延期縫合基本相同；傷后15天或更晚縫合者稱為晚二期縫合，此時因纖維組織增生形成硬結，故縫合前先將硬結切除，修剪創(chuàng)緣，然后縫合新鮮的組織創(chuàng)面。 除了分級救治和進行清創(chuàng)外，戰(zhàn)傷救治中還應注意以下幾點：
①火線搶救和自救互救?；鹁€（殺傷區(qū)、染毒區(qū)）是戰(zhàn)傷救治工作的開始，及時準確地進行火線搶救，不僅能直接搶救傷員的生命，而且為以后各級的救治打下良好的基礎。在火線，除由連、營衛(wèi)生人員搞好火線搶救外，更要廣泛開展戰(zhàn)斗人員間的自救互救工作，其主要內(nèi)容有包扎、止血、固定、防窒息和搬運等急救技術。
②積極防治休克。休克是戰(zhàn)傷常見的嚴重并發(fā)癥之一，在整個救治過程中都要密切注意。對失血性休克的傷員，應及時補充血容量。在團和師救護所，若無條件輸注足量的血液和血漿代用品，可快速輸注大量的平衡液。
③處理多發(fā)傷。發(fā)生多部位傷或多臟器傷時，應先作緊急手術，接著做對后期療效有重大影響的手術，然后再做一般手術。術后的重傷員，需留治一段時間，待傷情穩(wěn)定后再后送。
④分類后送。傷員后送是指傷員在救治機構之間的流動，是為了實現(xiàn)分級救治所必需的手段。通常，一個傷員要通過救治－后送－救治的幾次反復，才能得到較為完整的治療。在一般情況下，要用主要力量抓傷員的救治，當傷員過多，傷情過重而本級不能施行救治，或戰(zhàn)斗情況緊張時，則需迅速組織后送。后送前，先要做好分類工作，根據(jù)傷情確定急救、留治、后送及其次序。后送時，應注意選擇適于傷情的工具，要以上級前接為主，與下級后轉相結合，并需采取保證安全后送的措施。處理多發(fā)傷或多臟器傷時，應先進行挽救生命及對后期療效有重大影響的手術，一般性的治療手術可待條件及傷情許可時再施行。

1.一般處理

(1)體位取平臥位，或自然體位，下肢稍抬高。

(2)給氧可鼻導管法給氧，流量4～6L/min，必要時面罩加壓供氧。

(3)建立輸液通道為保證補充血容量和給藥，宜建立兩條靜脈通道。

(4)適當鎮(zhèn)靜對有躁動不安，可給予安定10mg肌注。如有劇烈疼痛而病因已明確者可用杜冷丁50～100mg，肌注。

(5)控制體溫過低者注意保暖，體溫過高(39℃以上)，應采取降溫。

(6)注意病情變化，加強護理密切觀察病人注意中樞神經(jīng)、心、肺、腎等功能情況;根據(jù)尿量、癥狀、體征及實驗室結果，及時全面分析，隨時采取相應措施。

2.感染性休克的治療

1)應用有效抗生素:在病原菌未確定之前，有側重地選擇對革蘭陽性菌和革蘭陽性菌均有效的兩種以上廣譜抗菌的聯(lián)用。靜脈給藥，劑量要充足。若細菌培養(yǎng)陽性，根據(jù)菌種、藥敏選用有針對性的抗生素。

2)補充血容量、糾正酸中毒

(1)補充血容量的目的感染性休克患者，由于體液分布失調(diào)，常致有效血容量減少，靜脈補液的目的在于補充有效循環(huán)血量與組織灌流量糾正休克;此外亦為使用血管擴張藥創(chuàng)造有利條件。

(2)血容量的補充方法絕大多數(shù)情況下多采取靜脈輸入法，個別危重休克者還需采取動脈輸入法，關于輸入液體的組成、量和時間，根據(jù)病情輕重未決定。一般分三個階段:①快速輸入階段:用于休克開始治療階段。微血管痙攣期:成人一次輸入總量為300～400ml，可采取靜脈快速滴注或緩慢注射法。以輸入生理鹽水，葡萄糖鹽水或6%右旋醣酐(或低分子右旋醣酐)為宜;若伴有代謝性酸中毒可用2∶1溶液，或5%碳酸氫鈉溶液200ml，其余的給予生理鹽水。為避免發(fā)生心力衰竭，必要時可于輸液后靜脈緩注毒毛旋花子甙K0.125～0.25mg。微血管擴張期:成人一次輸入總量為500ml，此際病多較重，常伴有代謝性酸中毒，故快速輸液階段應先輸入堿性液體，糾正酸中毒。一般可先給予5%碳酸氫鈉溶液5mg/kg/次。其余用6%右旋醣酐(或低分子右旋醣酐)或全血，爭取在一小時左右輸完。②繼續(xù)輸入階段:若經(jīng)快速輸液后，若病情好轉應繼續(xù)靜脈滴注生理鹽水，葡萄糖鹽水2∶1溶液或6%右旋醣酐(或低分子右旋醣酐)，直至休克癥狀明顯改善為止。此階段輸入量，成人約在1000毫升左右。③維持輸入階段:當休克明顯改善后，應輸入維持機體正常生理需要的液體。全日液量成人約2500～3000ml，一般應輸至患者休克癥狀消失、能進食為止。這里必須指出:休克改善后，應停止輸入含鈉等張液體，以免致腦細胞內(nèi)水分潴留而發(fā)生腦水腫或腦疝;休克或休克糾正后無尿時，不應輸入氯化鉀，以免發(fā)生高鉀中毒。

3)升壓藥物的應用

(1)血管擴張藥適用于微血管痙攣期及微血管衰竭期，應用前先補足血容量，適當糾正酸中毒。幾種常用藥物:異丙腎上腺素:1mg溶于5%～10%葡萄糖溶液500ml，靜滴，每分鐘30～40滴;根據(jù)血壓、心率、調(diào)整滴速。病情好轉后，持續(xù)用藥至病情穩(wěn)定1～2日后停用。

阿托品:成人每次1～2mg用5%～10%葡萄糖液20ml稀釋后，在5～10分鐘內(nèi)靜注完。每10～30分鐘1次，直至病人面色潮紅，四肢轉暖，瞳孔散大，血壓上升，再逐漸減量。血壓正常后4小時即可停藥。

多巴胺:常用量為20mg溶于5%葡萄糖溶液200～300ml靜滴，自小劑量開始。應用多巴胺過程中需適當補充血容量，停藥后逐步減少劑量再停用，以防發(fā)生低血壓。

(2)血管收縮藥適應于在微血管擴張期，微血管痙攣期應用一切合理措施，并用血管擴張藥后血壓仍不回升者。其禁忌證有:休克進入微循環(huán)衰竭期;休克伴有尿少或腎功能不全者;當休克伴有急性腎功能衰竭時，絕對禁用。幾種常用藥物:重酒石酸去甲腎上腺素:常用2～8mg加入5%葡萄糖溶液500ml靜滴。藥物濃度和靜滴速度根據(jù)升壓效果和每日輸液量而定，隨著休克糾正的穩(wěn)定酌情增減。靜注本藥如有外漏或外滲時，立即做局部處理。重酒石酸間羥胺(阿拉明):常用量為20～100mg加于5%～10%葡萄糖溶液250～500ml內(nèi)，靜滴，速度為每分鐘20～30滴，以后隨升壓效果，決定用量和靜滴速度。亦可用本藥肌注，每次10～20mg，每0.5～2小時1次。本藥升壓作用較緩而持久，能增加腦、腎及冠狀動脈的血流量。

甲氧胺(美速克新命):一般肌注，急診時采用靜注或靜滴。肌注每次10～20mg，每隔0.5至2小時1次;或5～10mg加5%～10%葡萄糖溶液20ml中緩慢靜注，每次量不可超過10mg等，其藥濃度及量根據(jù)血壓變動而定。

腎上腺素:皮下注射每次0.25～1mg，或1mg稀釋于9ml生理鹽水中，每次緩慢靜注0.3～0.6ml，主要用于過敏性休克，忌用于出血性休克，氯仿、環(huán)丙烷及洋地黃等中毒引起的循環(huán)衰竭。

4)右旋糖苷40的應用:右旋糖苷40可擴充血容量，消除紅細胞凝集、降低血液粘稠度的作用，適用于休克病人。當休克病人出現(xiàn)明顯的肢端發(fā)冷、紫紺及毛細血管充盈延遲時，多表現(xiàn)有微循環(huán)血液淤滯現(xiàn)象，是應用本藥最好的適應證。

一般先給右旋糖酐40快速靜滴500ml，(成人)在0.5～1小時內(nèi)滴完，成人一般在24小時內(nèi)可用1000ml;注意有出血傾向的慎用。心功不全者，不宜輸入過多和過快。

5)腎上腺皮質(zhì)激素的應用:休克時，應用腎上腺皮質(zhì)激素可改善機體反應能力，抑制機體對炎癥的全身性反應，提高升壓藥的效果。

重癥休克可靜脈滴氫化可的松100～200mg，或地塞米松5～10mg，每日2～3次。癥狀改善后，即行減量。

6)治療過程中:可根據(jù)心功能情況應用強心藥。防治肺水腫、腦水腫發(fā)生。

3.過敏性休克的治療

(1)停用或停食引起過敏反應的藥物或食物。

(2)對因注射某種藥物或叮咬引起的過敏反應。可局部冷敷，近心端結扎。

(3)保持呼吸道通暢。

(4)吸氧。鼻導管給氧，以3～5L/min的流量為宜。

(5)腎上腺皮質(zhì)激素的應用危重病人氫化可的松100mg或地塞米松5～10mg加于5%葡萄糖溶液40ml中靜注。亦可靜脈滴注。

(6)腎上腺素的應用立即皮下或肌注0.1%腎上腺素0.5～1ml。危急病人可先自靜脈注入0.1%腎上腺素1ml。再繼以肌注1ml。注射首次劑量不見效，可于10～15分鐘內(nèi)重復注射。

(7)鈣制劑應用常用10%葡萄糖酸鈣或5%溴化鈣溶液10～20ml靜脈緩慢注射;必要時可減半量再注射1次。

(8)抗組胺藥物及其它藥物的應用①抗組胺藥物:常用藥物有鹽酸苯海拉明、異丙嗪、氯苯那敏、賽庚啶，息思敏等可根據(jù)病情選擇用藥品種及給藥途徑。②氨茶堿適用于伴有支氣管痙攣的過敏性休克。水楊酸類藥物可抑制抗原抗體的結合，或抑制抗原抗體結合所引起的酶活性。

(9)補充血容量參考有關章節(jié)。

(10)對癥治療出現(xiàn)喉水腫、腦水腫、肺水腫、心跳驟停等做出相應處理。

4.低血容量性休克的治療

(1)補充血容量補充血容量的原則是在充分補足晶體溶液的基礎上，根據(jù)情況給予輸血。應按輸血200ml同時補充細胞外液500ml。即1∶2∶5進行輸血、輸液(血漿、白蛋白、右旋糖酐、代血漿及平衡液等)。輸入量一般在出血小于750ml可不予輸血，只給平衡液或其它液體，出血750～1000ml，可酌情輸血，主要給代血漿500ml，平衡液1000ml以上;出血1000～3000ml，輸血應達出血量的70%以上。同時輸入平衡液體2000ml左右。輸液成分，以失血為主的低血容量性休克，主要以輸入全血為主。以喪失血漿為主的休克，則以輸入血漿或人體白蛋白為主。亦可暫時先用右旋醣酐。失水引起的休克，一般選用生理平衡液。5%葡萄糖鹽水、血漿和復方氯化鈉溶液等。

注意有酸中毒時，可根據(jù)二氧化碳結合力或血氣分析調(diào)節(jié)碳酸氫鈉用量。有心功能減退、大量輸液后，應適當給予強心劑，防止心臟前負荷過重而發(fā)生急性心衰。

(2)合理應用血管活性藥物補充血容量后周圍循環(huán)不

見好轉者可用血管擴張藥，如多巴胺20mg溶于生理鹽水

500ml靜滴。

(3)積極防治急性腎功能衰竭，及時應用各種利尿劑。

5.神經(jīng)性休克的治療

1)有劇痛時，應止痛、鎮(zhèn)靜

(1)嚴重疼痛的重度休克病人，給予咖啡10mg皮下注射或哌替啶50～100mg肌注。有呼吸抑制、昏迷病人不宜應用此類藥物。

(2)煩躁不安，可肌注安定10mg肌注或靜注，也可肌注苯巴比妥鈉0.1肌注。

2)腐蝕性毒物引起的大面積組織損傷:因血漿大量喪失造成休克，應補充血漿和右旋糖酐等以補充血容量，以維持水和電解質(zhì)的平衡。

3)應用升壓藥物:神經(jīng)性休克為血管擴張型，故在補充血容量后，須用縮血管升壓藥。如去甲腎上腺素、間羥胺等。

4)腎上腺皮質(zhì)激素的作用:一般用氫化可的松100～300mg/d分次靜滴；或用地塞米松20～40mg/d，分次肌注或加入液體靜滴。對重度休克病人有輔助治療功效。

5)防治感染:腐蝕性毒物造成組織損傷常有繼發(fā)感染，可選用對腎功能影響較小的抗菌藥物。

　　大量失血引起的休克稱為失血性休克。常見于外傷引起的出血、消化性潰瘍出血、食管曲張靜脈破裂、婦產(chǎn)科疾病所引起的出血等。下面就是我為大家整理的關于失血性休克方面的急救護理，供大家參考。

　　1. 立即將患者去枕平臥，有利于呼吸循環(huán)功能恢復，改善腦灌流。注意保暖，抽血交配。

　　2. 迅速擴充血容量 建立兩條靜脈，快速地輸血輸液。在緊急情況下可加壓輸入，同時開放尿管。在輸液過程中要嚴密觀察血壓、脈搏、呼吸、尿量的變化，如血壓升高大于90/60 mm Hg，心率減慢到100次/min以下時，可減慢輸液速度。

　　3. 保持呼吸道通暢并合理給氧，及時清除口腔及咽喉部分泌物、嘔吐物，以防吸入氣管引起窒息。

　　4. 遵醫(yī)囑準確及時給藥，觀察藥后反應。

　　5.其他護理 注射破傷風抗毒素1500 u，預防破傷風，在觀察治療搶救的同時，應及時處理及防止并發(fā)癥做好口腔護理，防止口腔及肺部感染，做好皮膚護理，按時給患者翻身，按摩受壓部位，防止褥瘡的發(fā)生。

　　6.情志護理，安慰患者，及時與患者和家屬溝通，取得理解，配合治療。

　　7.配合醫(yī)生搶救，治療原發(fā)癥，必要時，做好術前準備。

　　1、評估患者生命體征、神志。根據(jù)口渴、尿量、面色蒼白、手足皮溫、淺靜脈充盈等情況，可以粗略估計失血量的多或少。

　　2、評估患者休克指數(shù)。脈率與收縮壓的比值，0.5：無休克，﹥1.0或1.5有休克，﹥2.0嚴重休克。

　　3、評估實驗檢查以及心電圖、B超、胸部X線平片或CT等。

　　1.急救措施

　　(1)嚴密觀察，防止失血。

　　(2)因意外事故而導致大量失血。①對于休克病人，一定要注意，在用擔架抬往救治處時，病人的頭部應靠近后面的抬擔架者，這樣便于對休克者隨時密切觀察，以應對病情惡化。②在將病人送往醫(yī)院的途中，病人頭部的朝向應與載他的交通工具(救護車、飛機等等)前進的方向相反，以免由于加速作用導致病人腦部進一步失血。③如休克者是大月份孕婦，應讓她取側臥位，否則胎兒以及巨大的子宮會壓迫血管，致使回心血量減少，加重休克。

　　2.失血性休克的治療

　　在程序上，首先要保證氣道通暢和止血有效。氣道通暢是通氣和給氧的基本條件，應予以切實保證。對有嚴重休克和循環(huán)衰竭的患者，還應該進行氣管插管，給予機械通氣。止血是制止休克發(fā)生和發(fā)展的重要措施。壓迫止血是可行的有效應急措施，止血帶應用也十分有效。應該盡快地建立起兩根靜脈輸液通道。

　　3.大量快速補液

　　隨輸液通道的建立，立即給予大量快速補液。對嚴重休克，應該迅速輸入1～2L的等滲平衡鹽溶液，隨后最好補充經(jīng)交叉配合的血液。為了救命，可以輸同型的或O型的濃縮紅細胞。特別是在應用平衡鹽溶液后，在恢復血容量中，尚不能滿足復蘇的要求時，應輸濃縮紅細胞，使血紅蛋白達到10g/dl以上。但對出血不止的情況，按上述方法補液輸血是欠妥的，因為大力進行液體復蘇，會沖掉血管中的血栓，增加失血，降低存活率。為此，特別在醫(yī)院前急救中，使用高張鹽溶液達到快速擴容的作法尚有爭議。

　　4.針對大量失血的治療

戰(zhàn)傷救護的基本技術主要包括通氣、止血、包扎、固定和轉運。

通氣是指恢復呼吸通暢，使戰(zhàn)傷人員重新獲得足夠的氧氣，保證心肺功能正常運行。如果發(fā)現(xiàn)傷員無法正常呼吸，需要立即進行口對口人工呼吸或正壓呼吸器通氣。

止血是指控制出血，防止失血過多導致休克或死亡。對于戰(zhàn)傷，常用的止血方法有指壓止血、加壓包扎、止血帶等。包扎是為了保護傷口、減輕疼痛和防止感染。

包扎時需要注意松緊適度，不要勒得過緊，以免影響血液循環(huán)。固定是為了防止骨折錯位和減輕疼痛。對于戰(zhàn)傷，常用的固定方法有夾板固定、石膏固定等。

轉運是指將傷員安全地送往醫(yī)院接受進一步治療。在轉運過程中需要注意保持傷員呼吸道通暢、控制出血和防止二次傷害等。這些基本技術是戰(zhàn)傷救護的必備技能，也是戰(zhàn)場救援中不可或缺的一部分。

戰(zhàn)傷救護注意事項

按照止血帶止血法操作規(guī)程，扎止血帶必須去除衣物，充分暴露傷口。在緊急情況下，如傷員需迅速移動至掩體，沒有時間暴露傷口時，可隔著衣物包扎。

到達救治集中點后，救治人員應立即去掉傷員身上的衣物，暴露傷口，對止血情況重新檢查評估后，更換新的止血帶止血。建議止血帶的使用時間控制在1小時以內(nèi)，原則上應盡量縮短。一般止血帶持續(xù)應用的最長時間為2-3小時，通常每1小時松帶1次，每次1-3分鐘。