讓生命更有尊嚴(yán)！

生命終點(diǎn)，選擇尊嚴(yán)------
如何對待患者的生前囑咐？

編者按：生命的尊嚴(yán)與質(zhì)量，不但體現(xiàn)在活著的時候健康舒適，更體現(xiàn)在死亡的時候輕松自如。我們把“無疾而終”定為養(yǎng)生的最高層次，就是基于人類乃至一切生靈在面對死亡時候的極度痛苦。不一定每個人都是能夠做到“生死如晝夜”的圣人，但是每一個人都需要做到臨終時的無疾而終，養(yǎng)生的最高境界和丹道的最低成就，都是“無疾而終”。能夠做到這點(diǎn)，就是人權(quán)，就是養(yǎng)生，就是“道”——也是老子學(xué)院的宗旨之一！

日前，北京協(xié)和醫(yī)院老年示范病房的8名醫(yī)生和16名護(hù)士與家人開展了有關(guān)生前預(yù)囑的討論，并在“選擇與尊嚴(yán)”網(wǎng)站上莊重地寫下了自己的臨終愿望。在這些醫(yī)務(wù)人員看來，生前預(yù)囑對患者來說是一種選擇，更是一種權(quán)利。醫(yī)務(wù)人員及患者的親屬都應(yīng)尊重并支持和滿足他們的意愿。這是對人、對生命和對科學(xué)的最大尊重。——編者

85歲的張奶奶因肺部感染、呼吸衰竭入院，病史資料和相關(guān)檢查顯示她患有肺癌，且已廣泛轉(zhuǎn)移。入院時，張奶奶就已處于昏迷狀態(tài)。但在家屬的強(qiáng)烈要求下，我們?nèi)赃M(jìn)行了積極的搶救，予以氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸等。然而張奶奶持續(xù)高熱，并相繼出現(xiàn)肝功能異常、消化道出血等并發(fā)癥，病情始終沒有好轉(zhuǎn)，一直昏迷，直到兩個月后死亡。

在和家屬的多次交流中，我們得知張奶奶在發(fā)病前曾表示不愿意接受各種有創(chuàng)搶救措施，希望能“安靜地離去”。這本是人之常情，但張奶奶的家人卻無法滿足老人的意愿。他們覺得如果沒有盡一切努力治療親人，良心上過不去，難免被人斥為“不孝順”。

“如果這位老人是咱家的奶奶，我們該如何幫助她呢？”面對張奶奶病前的期望和家屬出于倫理和情感的堅持，北京協(xié)和醫(yī)院老年示范病房的醫(yī)護(hù)人員近日展開了一場討論。正是在這場討論之后，科里的8名醫(yī)生和16名護(hù)士與家人開展了有關(guān)生前預(yù)囑的討論，并在“選擇與尊嚴(yán)”網(wǎng)站上莊重地寫下了自己的臨終愿望。

“你們?yōu)槭裁床宦犖业脑?？我不想這么痛苦地活著”

生、老、病、死是人生的四部曲，大多數(shù)老年人死于不能治愈的慢性疾病的終末期（如癌癥、肝硬化、心腦血管病、慢性阻塞型肺病等）。當(dāng)死亡不可避免地降臨時，多數(shù)人都希望有尊嚴(yán)地離開人世，而不是像一個沒有意識的、被維修的機(jī)器一般，渾身帶著各種管路，在醫(yī)院里痛苦地耗盡生命。

我們曾遇到過兩位這樣的患者，很有典型意義。

一位76歲的男患者因反復(fù)喘憋、肺部感染20年曾多次住院，被診斷為慢性阻塞性肺病，雙肺多發(fā)巨大肺泡。此前，患者曾表示拒絕氣管插管、氣管切開和呼吸機(jī)輔助呼吸等有創(chuàng)搶救。2009年3月，他再次因慢性阻塞性肺病急性加重被送到醫(yī)院。當(dāng)時患者意識模糊，家人要求積極搶救，予以氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸治療，兩周后行氣管切開。在ICU住院期間，我們曾多次嘗試給患者脫機(jī)，均未成功。因長期臥床，患者陸續(xù)出現(xiàn)膽汁淤積性膽囊炎、應(yīng)激性潰瘍、心絞痛、膿毒血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥。

在住院的兩年多時間里，患者完全靠呼吸機(jī)輔助呼吸，曾插經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流管、經(jīng)周圍靜脈中心靜脈置管，一直帶有鼻飼管和導(dǎo)尿管。比這種肉體上的折磨更令人痛苦的是，患者神志清楚，睡眠差，煩躁不安。他反復(fù)向子女們抱怨活著之苦，我們曾聽到他哀求著說：“你們?yōu)槭裁床宦犖业脑?？我不想這么痛苦地活著！”然而，家屬也是有苦難言，他們耗費(fèi)了大量人力和財力，疲憊不堪，到頭來還要后悔當(dāng)初的決定。但是，“既然親人還活著，現(xiàn)在就只能這樣維持”。

還有一位來自農(nóng)村的女患者已經(jīng)87歲了，因胃癌晚期、肝轉(zhuǎn)移、吸入性肺炎、感染性休克急診入院。家屬要求盡一切可能搶救。兩個月過去了，患者意識始終沒有恢復(fù)。家屬逐漸認(rèn)識到患者已不可能恢復(fù)，他們也難以承受沉重的醫(yī)療花費(fèi)，便要求移除呼吸機(jī)。但是，這讓醫(yī)生很為難，因?yàn)槲覀儫o從得知患者生前的想法；即使我們知道，我國也沒有相關(guān)法律來指導(dǎo)醫(yī)生和家屬如何處理。

美國在上世紀(jì)70年代就制定了法律，允許不使用生命支持系統(tǒng)來延長不可治愈患者的臨終過程，而是通過簽署一份叫做生前預(yù)囑的法律文件，以保障患者的自主權(quán)利。然而在我國，生前預(yù)囑還沒有立法，多數(shù)對于臨終患者的醫(yī)療處理是由其家屬來做決定的。

在臨床中，我們常?？吹郊覍僭诤炇饟尵韧鈺鴷r處于為難和猶豫的境地——如果不搶救，可能會受到孝道、人道、社會輿論等方面的質(zhì)疑，或多個親屬意見不一、相互爭執(zhí)的場面。如果患者在事先對自己履行最后的責(zé)任，填寫生前預(yù)囑并與家人有過討論，法律也有支持，這種情況就可以避免。在此，我們也呼吁，在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中能夠制定相應(yīng)的鼓勵政策。

“生前預(yù)囑對患者來說是一種選擇，更是一種權(quán)利”

生前預(yù)囑是指人們在健康和意識清醒的情況下，主動地、自愿地選擇在生命走到盡頭的時候，希望得到什么樣的醫(yī)療照料，不希望接受什么樣的醫(yī)療措施，比如不需要使用呼吸機(jī)、不做心肺復(fù)蘇、不做管飼營養(yǎng)支持等來延緩死亡，而是要平靜、自然、有尊嚴(yán)地離開。在許多西方國家，都有相關(guān)法律承認(rèn)生前預(yù)囑。在慢性病晚期患者、危重癥患者入院時，醫(yī)生均需了解患者入院前有無生前預(yù)囑。

對于慢性疾病終末期老年人的搶救，非但不能提高其生活質(zhì)量，反而是一種極度的痛苦煎熬?；颊哂H屬不僅眼見各種搶救措施給病人造成痛苦，還不得不面對“人財兩空”的現(xiàn)實(shí)。因此，推廣生前預(yù)囑對老年患者本人、家人及社會都有重大意義。但是，我們必然面臨著傳統(tǒng)觀念的障礙，即使簽署了生前預(yù)囑，實(shí)際履行起來也有一定的難度。很明顯的一個問題是，我國目前對生前預(yù)囑的宣傳遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。

為了解北京市民對生前預(yù)囑的知曉率，我們在2010年進(jìn)行了一項(xiàng)小樣本隨機(jī)、多中心的問卷調(diào)查。結(jié)果顯示，受訪者對生前預(yù)囑的知曉率是34.2%，醫(yī)務(wù)工作者的知曉率也僅是37.8%，兩組沒有統(tǒng)計學(xué)顯著性差異。在受調(diào)查者中，29%不想知道疾病診斷上的“壞消息”。在詢問是否接受生前預(yù)囑時，醫(yī)務(wù)工作者的接受率為62%，顯著高于其他職業(yè)者（40%）。有意思的是，在對親屬的搶救持決不放棄態(tài)度（無論本人意愿如何）的被調(diào)查者中，60%對自己卻選擇不做心肺復(fù)蘇。

沒想到生前預(yù)囑在醫(yī)務(wù)工作者中的知曉率如此之低，看來推動生前預(yù)囑，還得從我們自己做起。作為老年醫(yī)學(xué)工作者，我們深知處于疾病終末期的老年患者及其家人的痛苦，于是決定為人們做表率。通過我們影響我們的同事、我們的家人和朋友，并通過各種媒體向社會更多地宣傳生前預(yù)囑。在與家人的討論中，多數(shù)人都得到了家人的支持。

生前預(yù)囑對患者來說是一種選擇，更是一種權(quán)利。醫(yī)務(wù)人員及患者的親屬都應(yīng)該尊重并支持和滿足他們的意愿。這是對人、對生命和對科學(xué)的最大尊重。

（作者單位：北京協(xié)和醫(yī)院老年示范病房）

“就讓他安靜地去吧”

凌 鋒

重癥監(jiān)護(hù)室工作人員來叫我，3床病人的情況不好。我趕去后，發(fā)現(xiàn)這位82歲的老人因多臟器衰竭已處于彌留之際。多日的無尿腎衰、內(nèi)環(huán)境的紊亂、中毒性腸麻痹讓老人腹脹如鼓，以至于影響到呼吸和心跳，醫(yī)生們用盡全力仍不能回天。當(dāng)老人的心率逐漸減慢時，醫(yī)生去問病人家屬是否要進(jìn)行胸外按壓和心內(nèi)注射等。家屬平靜地擺擺手，說：“就讓他安靜地去天國吧?！蔽易⒁曋先四菑垷o表情的臉，顯得那樣安詳。護(hù)士們輕輕地給他擦拭，就像每日都有的晨間護(hù)理。

一個生命結(jié)束了，走得那樣平靜。家屬忍住悲傷，與醫(yī)護(hù)人員一一握手致謝，然后護(hù)送著遺體走了。他們?yōu)槔先吮M了最后一份孝心，讓他走得尊嚴(yán)而自然。我久久地望著他們的背影，似乎看到了生命的輪回。

我們這些神經(jīng)外科醫(yī)生，每天都在跟生死打交道，從深井中往外救人。有人說我們的工作就是在刀尖上跳舞、懸崖邊散步。但醫(yī)生不是神仙，醫(yī)學(xué)也不能包治百病、預(yù)知未來。比如在死亡這個問題上，我們無法準(zhǔn)確預(yù)測昏迷病人幾時醒來，無法預(yù)測神經(jīng)功能可以恢復(fù)到什么程度，無法預(yù)測我們的治療方法對病人到底產(chǎn)生了多大的影響；我們不知道每個人都有什么樣的代償能力，不知道張三與李四有多大的不同……正因?yàn)橛羞@么多的“不知道”，生命才會如此神秘和復(fù)雜，我們才會對生命充滿敬畏和尊重。

尊重生命，就是要尊重生命的自然規(guī)律和事實(shí)。尊嚴(yán)地活著，尊嚴(yán)地死去，是我們追求的最高人生境界。2009年，我參與的衛(wèi)生部腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)起草小組制定的《腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)（成人）》及其配套的《腦死亡判定技術(shù)規(guī)范》出臺，就是著眼于更廣泛、更高、更溫和的人道主義，使生命得到最大的尊重。

反觀我在全國各地會診的病人，有些確實(shí)已經(jīng)判定為腦死亡，但家屬出于情感或孝心不愿放棄治療。重癥監(jiān)護(hù)室動用了心臟起搏器、氣管切開、呼吸機(jī)、血濾以及眾多藥物支持。單位、家屬日夜堅守，吃住在病房走廊，耗資幾百萬元。最要命的還不止于此，我們的病人在生命盡頭不能安詳離開，渾身插滿了各種管道。他們面色鐵青、毫無生氣、面龐浮腫、口角生瘡……這哪里還有半點(diǎn)尊嚴(yán)可言！

“有沒有什么辦法，能讓這件事情變得不再那么折磨人，不再像猜謎語，不再讓死者生者兩不安？”“選擇與尊嚴(yán)”網(wǎng)站提出了這個問題。我期盼生前預(yù)囑理念和腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)在中國逐漸推開，讓那些只為人工維持患者心臟搏動、帶給患者及家屬身心持續(xù)創(chuàng)傷的無謂搶救逐步成為歷史。

這種建立在患者知情同意權(quán)和自主決定權(quán)上的，通過簽署生前預(yù)囑來選擇自己在生命末期要或不要哪種醫(yī)療照顧的方法，是文明的禮物，是社會進(jìn)入現(xiàn)代以來人類智慧并沒有喪失殆盡的證明。

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