怪事！血檢顯示懷孕，但宮腔內(nèi)卻不見(jiàn)孕囊！

作者：廣東省婦幼保健院婦科 陳煜婷 住院醫(yī)師

指導(dǎo)：廣東省婦幼保健院婦科 鄧慶珊 主任醫(yī)師

近日，廣東省婦幼保健院婦科收治了一位33歲患者，因?yàn)椤巴＝?jīng)2個(gè)月，陰道出血3周”入院?；颊呱w征平穩(wěn)，既往剖宮產(chǎn)1次；2022年因“異位妊娠伴腹腔內(nèi)大出血”在腹腔鏡下行左側(cè)輸卵管切除術(shù)。門(mén)診超聲提示：宮腔內(nèi)未見(jiàn)孕囊。宮內(nèi)膜厚5mm。子宮左旁可見(jiàn)1個(gè)19x14mm混合性包塊，血-HCG：10074.54IU/L。一般情況下HCG2000IU/l以上，若正常宮內(nèi)妊娠，可以在B超下見(jiàn)5-6mm無(wú)回聲區(qū)。這患者HCG已經(jīng)1萬(wàn)多，B超宮內(nèi)未見(jiàn)孕囊，但宮外有包塊，且既往有異位妊娠史，考慮異位妊娠。

因擔(dān)心患者重蹈上次異位妊娠大出血覆轍，行腹腔鏡探查。術(shù)中并未見(jiàn)到明顯病灶，子宮及兩側(cè)卵巢、右側(cè)輸卵管外觀無(wú)異常。行宮腔鏡檢查，宮腔鏡下也未見(jiàn)病灶。按常見(jiàn)異位妊娠病因，受精卵在輸卵管受孕后未能準(zhǔn)時(shí)進(jìn)入正常宮腔內(nèi)生長(zhǎng)，而是待在輸卵管內(nèi)生長(zhǎng)或從輸卵管脫落進(jìn)入腹腔內(nèi)生長(zhǎng)導(dǎo)致異位妊娠。

現(xiàn)在已經(jīng)將子宮內(nèi)及靠近子宮的地方找了一遍沒(méi)發(fā)現(xiàn)病灶，那受孕在什么地方呢？若真在腹腔內(nèi)發(fā)育，那就是大海撈針了！如果就此放棄尋找，患者如同帶著一個(gè)定時(shí)炸彈在身上，時(shí)刻危及生命。

這妊娠組織到底在哪里呢？請(qǐng)超聲科術(shù)中會(huì)診，經(jīng)過(guò)反復(fù)測(cè)定，超聲科醫(yī)生確定在患者的左側(cè)髂血管后方可探及一混合性回聲包塊，大小約19×11mm，邊界清，與左卵巢分界清，考慮為特殊部位腹膜后妊娠。

收到提示后，手術(shù)醫(yī)生的壓力瞬間增大，這可不是常規(guī)手術(shù)可到達(dá)的地方，而是婦科惡性腫瘤手術(shù)中盆腔淋巴清掃的地方。婦科鄧慶珊主任醫(yī)師及李智敏主任醫(yī)師、余凡副主任醫(yī)師商討后決定繼續(xù)尋找。

余凡主任小心翼翼的用超聲刀打開(kāi)左側(cè)后腹膜，游離左側(cè)輸尿管及卵巢骨盆漏斗韌帶，充分暴露左側(cè)髂血管區(qū)域，分離髂外動(dòng)脈及髂外靜脈血管與腰大肌區(qū)域的組織，提起臍側(cè)韌帶，終于在髂外靜脈內(nèi)側(cè)、臍側(cè)韌帶外側(cè)、閉孔神經(jīng)上方見(jiàn)到一2x2cm結(jié)節(jié)，表面有脂肪組織，分離結(jié)節(jié)過(guò)程中出血明顯，但明顯見(jiàn)絨毛。鈍性分離出該組織用標(biāo)本袋取出，并予雙極電凝創(chuàng)面止血。考慮患者異位妊娠部位特殊，術(shù)中肌注MTX70mg治療。術(shù)后病理確診為絨毛及褪膜組織。

手術(shù)進(jìn)程順利，患者術(shù)后第二天復(fù)查血-HCG：2831.25IU/L，較術(shù)前有明顯下降?；颊咝g(shù)后恢復(fù)好，并于術(shù)后第4日順利康復(fù)出院。術(shù)后3周，患者HCG降至正常。

異位妊娠知識(shí)科普

受精卵在子宮體腔以外著床并生長(zhǎng)稱為異位妊娠，也稱宮外孕。按受精卵在子宮體腔外種植部位不同可分為：輸卵管妊娠(1-4)、卵巢妊娠(7)、腹腔內(nèi)妊娠(5)、闊韌帶妊娠(7)、宮頸妊娠(8)及疤痕妊娠、肌壁間妊娠、腹膜后妊娠等。

（圖片來(lái)源：廣東省婦幼保健院婦科）

大部分異位妊娠都在子宮周圍生長(zhǎng)，但此次患者異位妊娠的生長(zhǎng)路徑是在意想不到的地方——它并不在子宮周圍，而是可能通過(guò)正常的右側(cè)輸卵管受孕后進(jìn)入到宮腔，但由于走直線過(guò)頭了，在左側(cè)宮角上次異位妊娠手術(shù)的切口跌落到腹膜后。進(jìn)入腹膜后，受精卵沒(méi)有停止步伐，繼續(xù)前行，于是出現(xiàn)此次病例中的危險(xiǎn)行為：腹膜后妊娠，附著在大血管旁生長(zhǎng)。如果它繼續(xù)生長(zhǎng)導(dǎo)致大血管破裂，患者可能很快就失血性休克，甚至有死亡的風(fēng)險(xiǎn)！

此次手術(shù)中采用多學(xué)科會(huì)診，與常規(guī)宮外孕腹腔鏡探查手術(shù)方式不同，擴(kuò)大手術(shù)探查范圍，才能發(fā)現(xiàn)這種罕見(jiàn)的特殊異位妊娠。因此，隨著科學(xué)技術(shù)的變化，很多罕見(jiàn)的特殊疾病也能更早被發(fā)現(xiàn)，我們也需要采取與常規(guī)不同的治療手段。

（通訊員：王舒華）

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