《中醫(yī)傷科按摩學(xué)》【第六章】第一節(jié)　肩部病癥

肩部是上肢運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)，包括肩胛骨、鎖骨和肱骨，被關(guān)節(jié)囊、韌帶和肌肉相互連接而構(gòu)成肩肱、肩鎖、胸鎖和肩胛胸壁四個(gè)關(guān)節(jié)。在日常生活和勞動(dòng)中，肩部損傷的機(jī)會(huì)較多，如急性扭傷、慢性勞損。若平素受風(fēng)寒濕侵襲，再?gòu)?fù)遭扭傷，則諸邪合而為病，日久氣血凝滯、經(jīng)絡(luò)不通，而致肩部疼痛及活動(dòng)障礙。

一、肱二頭肌損傷

肱二頭損傷的常見病癥有肱二頭肌短頭腱損傷、長(zhǎng)頭腱滑脫和長(zhǎng)頭腱鞘炎。肱二頭肌位于上臂的前面，起始端為長(zhǎng)、短兩個(gè)頭，長(zhǎng)頭位于外側(cè)，以細(xì)長(zhǎng)的腱起于肩胛骨關(guān)節(jié)盂上的盂上結(jié)節(jié)；經(jīng)關(guān)節(jié)囊內(nèi)沿肱骨結(jié)節(jié)間溝下降，溝的前方有肩橫韌帶附著，以防止長(zhǎng)頭腱滑脫，此腱有懸吊肱骨頭及防止肱骨頭向外、向上移位的作用；短頭在內(nèi)側(cè)，起時(shí)于肩胛骨的喙突部，在肱骨中下段與長(zhǎng)頭匯合，形成同一肌腹，抵止于前臂上端的橈骨粗隆。該肌受肌皮神經(jīng)支配，收縮時(shí)除有屈肘功能外，對(duì)肩肱頭節(jié)的前屈運(yùn)動(dòng)也可起到一定作用。

（一）肱二頭肌短頭腱損傷

【診斷要點(diǎn)】

１、病史　多由上肢外展位猛力后伸，或長(zhǎng)期用力作外展后伸活動(dòng)及肩部受風(fēng)著涼，而引起肱二頭肌短頭急、慢性損傷。

２、癥狀　肩前部劇痛或峻痛、疼痛常在夜間加重；肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限制，尤其是上臂在外展位后伸時(shí)痛劇。嚴(yán)重病例，傷側(cè)手不能觸及對(duì)側(cè)肩峰部，不能梳頭、系腰帶等。

３、檢查　可在傷側(cè)肩胛骨喙突處觸及該肌腱隆起、增粗、變硬和壓痛。將傷肢高舉、外展、后伸或手摸棘突等動(dòng)作時(shí)，常有不同程度的受限制及肩部疼痛，肩關(guān)節(jié)詈于內(nèi)收，內(nèi)旋位時(shí)，則疼痛減輕。

抗阻力屈肘試驗(yàn)，肩前部疼痛增劇。

【治療】

１、原則　舒筋通絡(luò)、活血化瘀，解痙止痛。

２、手法操作（分以下四個(gè)步驟）

（１）壓天鼎肩內(nèi)俞法　病人取坐位。術(shù)者立其前方，一手拇指按壓傷側(cè)天鼎穴，另手多指輕扶頭部腱側(cè)將其向傷側(cè)微屈，持續(xù)半分鐘；繼之，一手健側(cè)肩部，另手拇指端壓傷側(cè)肩內(nèi)俞穴（腋前縫盡頭凹陷處）半分鐘。常用于疼痛劇烈的病例。

（２）彈撥肩前理筋法　病人端坐位。術(shù)者立于傷側(cè)，用一手拇指在肩胛骨喙突處彈撥肱二頭肌短頭腱（急性撥３到５次，慢性十幾次至數(shù)十次），另手托氣傷側(cè)肘部，在彈撥的同時(shí)將上臂外展并前后活動(dòng)；繼之，在上臂外展后伸位，用一手拇指順該肌纖維方向施推理滑按手法數(shù)次。急性損傷，以理筋手法為主；慢性損傷，以彈撥手法為主。

（３）屈肘抬臂頓拉法　病人端坐位。術(shù)者立于傷側(cè)（以右側(cè)為例），左手拇指壓于喙突部、手掌固定肩峰，右手握拿傷肢腕部，將肘關(guān)節(jié)屈曲、臂抬起平肩、掌心朝后，然后向右斜前四十五度方向頓拉數(shù)次。一般急性損傷頓拉次數(shù)宜少，慢性損傷可適當(dāng)增加頓拉次數(shù)。

（４）摩揉病變局部法　緊接上法，病人仍取坐位。術(shù)者用左手托其肘部，將上臂稍外展，右手掌順該肌纖維方向摩揉病變局部數(shù)分鐘。急性損傷，手法宜輕；慢性損傷，手法宜重，或以熱為度。

【注意事項(xiàng)】

１、急性損傷　施手法后應(yīng)囑病人肩部制動(dòng)２到３日，以利于損傷組織修復(fù)。

２、慢性損傷　手法治療后，應(yīng)讓病人主動(dòng)進(jìn)行肩部活動(dòng)，以利于肩部功能的恢復(fù)。

３、注意肩部保溫及其它療法的配合，如中草藥熏洗或用強(qiáng)的松龍作痛點(diǎn)封閉。

（二）肱二頭肌長(zhǎng)頭腱滑脫

【診斷要點(diǎn)】

１、病史　多由于先天性肱骨小結(jié)節(jié)發(fā)育不良，結(jié)節(jié)間溝變淺，或長(zhǎng)頭腱本身及周圍肌腱、韌帶松弛、變性，當(dāng)肩關(guān)節(jié)過度外展外旋時(shí)，致肩橫韌帶斷裂，肱二頭肌長(zhǎng)頭腱移位于結(jié)節(jié)間溝前方或小結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)。

２、癥狀　傷后局部疼痛、腫脹，上臂呈內(nèi)旋位，肘關(guān)節(jié)屈曲。病人多用健手托扶傷肢前臂，保持肘關(guān)節(jié)屈曲位以使痛肩。伸肘外旋前臂，肩部疼痛加重，若移位的長(zhǎng)頭腱發(fā)生交鎖，則肩關(guān)節(jié)各個(gè)方向的活動(dòng)功能均喪失。

３、檢查　將上臂外展外旋位時(shí)，可觸及該肌腱偏離結(jié)節(jié)間溝（多位于小結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)），壓痛明顯；上臂由前屈位至外展外旋位時(shí)，可觸摸到長(zhǎng)頭腱在小結(jié)節(jié)上滑動(dòng)，或聞彈響聲，肩部疼痛亦加重。肩關(guān)節(jié)各個(gè)方向（除內(nèi)收內(nèi)旋外）的被動(dòng)活動(dòng)時(shí)，均可使癥狀加重。

【治療】

１、原則　整復(fù)移位，舒筋止痛。

２、手法操作（分以下三個(gè)步驟）

（１）按壓缺盆巨骨法　病人端坐位。術(shù)者立其前方，用一手拇指按壓傷側(cè)缺盆穴１分鐘，同時(shí)另手固定病人頭部；繼之，術(shù)者立于病人傷側(cè)，用拇指端按壓巨骨穴半分鐘（深壓后，指端向外用力），以達(dá)到止痛的目的。

（２）牽臂回旋推撥法　病人取座位。術(shù)者立于傷側(cè)，一手拇指抵住肱骨小結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣、手掌固定肩部，另手握傷肢腕部作對(duì)抗?fàn)恳?，在牽引下將肩關(guān)節(jié)外展六十度左右，再外旋至最大限度，而后迅速內(nèi)旋，同時(shí)拇指從小結(jié)節(jié)前內(nèi)緣用力向外上方推撥肱二頭肌長(zhǎng)頭腱，可重復(fù)３到５次，指下有跳動(dòng)感，示筋復(fù)原位，隨即將上傷肢內(nèi)收內(nèi)旋。

３）推摩傷部舒筋法　病人取坐位。數(shù)者仍立于傷側(cè)，用一手托其前臂，將肩關(guān)節(jié)輕度外展內(nèi)旋位，另手大魚際（或重個(gè)手掌）部著力自上臂中段向上推理、滑按該筋數(shù)次，而后撫摩數(shù)分鐘，以達(dá)到舒筋活血，緩解術(shù)后不適之目的。

【注意事項(xiàng)】

１、施手法后，將傷肢內(nèi)收內(nèi)旋位，用頸腕吊帶（三角巾）把前臂固定于胸前２到３周，以減少肩部活動(dòng)。

２、施“牽臂回旋推撥法”時(shí)，兩手動(dòng)作要協(xié)調(diào)，肩關(guān)節(jié)急速內(nèi)旋與拇指推按動(dòng)作須在同一時(shí)間進(jìn)行。

３、肩關(guān)節(jié)脫位所致的肱二頭肌長(zhǎng)頭腱滑脫，則在脫位關(guān)節(jié)復(fù)位后，施理筋手法即可使長(zhǎng)頭腱歸位。

４、急性長(zhǎng)頭腱滑脫者，施手法后應(yīng)配合冷敷２日（每日３到４次，每次４到７分鐘）；而后改為熱敷或中藥熏洗（每日２次，１次２５分鐘為宜）。

（三）肱二頭肌長(zhǎng)頭腱鞘炎

【診斷要點(diǎn)】

1．病史可由于急性損傷遷延日久，或長(zhǎng)期作肩部外展外旋活動(dòng)，肌腱與腱鞘經(jīng)常發(fā)生摩擦，造成腱鞘的滑膜層慢性損傷，水腫，使肌腱在鞘管內(nèi)滑動(dòng)不利；亦可因退行性改變，導(dǎo)致肱骨結(jié)節(jié)間溝變粗糙或狹窄，增加了肩關(guān)節(jié)在外展外旋活動(dòng)時(shí)肌腱與腱鞘的摩擦機(jī)會(huì)，形成腱鞘炎。

2．癥狀肩前部外側(cè)或整個(gè)肩部疼痛，受涼加重，遇熱則痛減，肩部無力，外展及向后背伸活動(dòng)明顯受限且痛劇。

3．檢查可在肱骨結(jié)節(jié)間溝處觸及該肌睫增粗、變硬與明顯壓痛；肩外展外旋高舉時(shí)痛著，過度內(nèi)旋試驗(yàn)、抗阻力試驗(yàn)均陽(yáng)性。

【治療】

1．原則舒筋通絡(luò)，活血化瘀，消炎止痛。

2.手法操作（分以下三個(gè)步驟）

(1)撫摩揉搓肩臂法病人取正坐位。術(shù)者立于傷側(cè)，一手托握肘部將肩夫節(jié)外展。另手沿肩部三角肌與肱二頭肌長(zhǎng)頭腱纖維方向施撫摩、揉、搓手法數(shù)分鐘，同時(shí)配合活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，以達(dá)到活血祛瘀之目的。

（2）彈撥動(dòng)肩頓拉法病人取坐位。術(shù)者立于傷側(cè)，一手托握肘部使肩關(guān)節(jié)外展、內(nèi)收活動(dòng)，同時(shí)用另手拇指沿肱二頭肌長(zhǎng)頭鍵彈撥至結(jié)節(jié)間溝處數(shù)分鐘；而后，一手固定肩部，另手握拿腕部，屈肘抬臂活動(dòng)肩關(guān)節(jié)并施向側(cè)方頓拉手法數(shù)次，以達(dá)到舒筋通絡(luò)之目的。

（3）滾揉上臂動(dòng)肩法病人取坐位。術(shù)者仍立于傷側(cè)，一手握拿肘部并托起前臂活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，另手自下而上滾揉上臂至肩部數(shù)分鐘；繼之，用拇指按壓天鼎、巨骨、肩、曲池等穴，以達(dá)到通經(jīng)絡(luò)，行氣血之目的。

【注意事項(xiàng)】

1．疼痛劇烈時(shí)，施手法后應(yīng)注意減少肩部活動(dòng)，尤其不宜主動(dòng)進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的外展、外旋活動(dòng)。疼痛不甚時(shí)，應(yīng)主動(dòng)加強(qiáng)肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。

2.注意肩部保暖，可配合局部熱療及痛點(diǎn)封閉。

二、岡上肌損傷

岡上肌起始于肩胛骨的岡上窩，肌腱在喙突肩峰韌帶及肩峰下滑囊下面、肩關(guān)節(jié)囊上面的狹小間隙通過，止于肱骨大結(jié)節(jié)上部。該肌受肩胛上神經(jīng)支配，其作用是上臂外展時(shí)的起動(dòng)。

【診斷要點(diǎn)】

１．病史　多在肩部外展起動(dòng)時(shí)用力過度，或經(jīng)常作肩關(guān)節(jié)外展活動(dòng)，或外感風(fēng)寒而引起岡上肌急、慢性損傷，創(chuàng)傷性炎癥，加速岡上肌退變。嚴(yán)重病例，可發(fā)生岡上肌鈣化，影響肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)。

２．癥狀　肩部疼痛，可向頸部及上肢橈側(cè)擴(kuò)散，肩關(guān)節(jié)外展活動(dòng)時(shí)痛劇。病久者，出現(xiàn)肩部肌肉萎縮。

３．檢查　可在肱骨大結(jié)節(jié)頂部及該肌腱增粗、變硬、無彈性或彈性差及壓痛。肩外展試驗(yàn)陽(yáng)性，并出現(xiàn)疼弧癥（即傷肢外展上舉到六十度到一百二十度范圍內(nèi)疼痛，不及或超越此度數(shù)又無疼痛）。這種表現(xiàn)，是因?yàn)樵诩珀P(guān)節(jié)節(jié)外展六十到一百二十度范圍內(nèi)肱骨大結(jié)節(jié)與肩峰之間的間隙減小，岡上肌外端在其間受到肩峰與肱骨大結(jié)節(jié)的擠壓、摩擦所致。

X線檢查，一般無陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)；少數(shù)病例可顯示岡上肌腱鈣化或骨化影像。

【治療】

１．原則　舒筋通絡(luò)，活血化瘀。

２．手法操作（分以下四個(gè)步驟）

（１）外展撫摩揉撥法　病人取坐位。術(shù)者立于傷側(cè)，一手托握上肢，將肩關(guān)節(jié)外展四十五度左右，使該肌放松，用另手掌或魚際部撫摩肩部２分鐘；繼之，用掌根或大魚際部揉岡上肌附著點(diǎn)３分鐘；再用拇指于肱固大結(jié)節(jié)處揉、撥岡上肌腱著點(diǎn)２分鐘，以達(dá)到舒筋通絡(luò)之目的。

（２）頓拉滾揉動(dòng)肩法　病人取坐位。術(shù)者立于傷側(cè)，先端頓拉手法（操作同肱二頭肌長(zhǎng)頭腱損傷）數(shù)次。而后，一手握拿傷肢肘部活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，另手小魚際在活動(dòng)肩關(guān)節(jié)的同時(shí)滾、揉岡上肌起止部數(shù)分鐘；掌搓岡上肌抵止部；以熱為度，以達(dá)到活血祛瘀之目的。

（３）按摩俞穴痛點(diǎn)法　病人取坐位。術(shù)者拇指揉、壓傷側(cè)的天宗、秉風(fēng)、肩偶、肩繆、肩貞、缺盆、巨骨穴，多指捏拿肩井穴，拇指點(diǎn)按曲池與肩部痛點(diǎn)各半分鐘左右，以達(dá)疏通經(jīng)絡(luò)，消除疼痛之目的。

（４）揉搓?duì)慷秱ā〔∪巳∽?。術(shù)者立于傷側(cè)，用雙手相對(duì)有力上下返往揉、搓傷肢數(shù)遍；繼之，雙手握其腕部牽抖傷肢結(jié)束，以達(dá)到疏通傷肢氣血之目的。

【注意事項(xiàng)】

１．急性損傷，手法應(yīng)輕柔、緩和，避免加重?fù)p傷；手法后適當(dāng)限制肩部活動(dòng)。

２．慢性損傷，手法刺激宜重，手法后適當(dāng)配合功能鍛煉。

３．注意肩部保暖，并配合濕熱敷。

三、岡下肌損傷

岡下肌位于岡下窩及肩后部，起始于肩胛骨岡下窩，經(jīng)肩關(guān)節(jié)后方，抵止于肱骨大結(jié)節(jié)中部。該肌受肩胛上神經(jīng)支配，其作用是使上臂外旋。

【診斷要點(diǎn)】

１．病史　本病多由受風(fēng)著涼引起。發(fā)病率較高。

２．癥狀　肩背部疼痛，夜間較重，平臥受壓時(shí)癥狀加劇。單純岡下肌損傷者，多無肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。

３．檢查　可觸及岡下肌不同程度變硬，常在天宗穴處發(fā)現(xiàn)硬性索條或塊狀物，壓痛明顯并向同側(cè)上肢尺側(cè)放射。

X線檢查，無異常顯示。

【治療】

原則　活血通絡(luò)，除風(fēng)止痛。

２．手法操作（分以下三個(gè)步驟）

（１）撫摩揉搓活血法　病人取坐位。術(shù)者立于傷側(cè)，一手固定肩部，另手大、小魚際或掌根部在肩胛岡下方反復(fù)施術(shù)撫摩、揉、搓手法數(shù)分鐘，或以熱感為度。以達(dá)到活血除風(fēng)之目的。

（２）彈撥推理舒筋法　病人取坐位。術(shù)者立于傷側(cè)，用一手托握傷肢肘部使上臂外展，另手拇指在天宗穴或硬性索條處作上下方向彈撥該肌數(shù)十次；然后，順該肌纖維方向推理數(shù)遍。以達(dá)到舒松筋肉之目的。

（３）按摩俞穴痛點(diǎn)法　病人取坐位，術(shù)者用一手拇指（或中指）壓缺盆穴半分鐘，揉、壓天宗、肩貞，撥小海，揉壓外關(guān)等穴各、分鐘左右。以達(dá)通絡(luò)止痛之目的。

【注意事項(xiàng)】

注意局部保暖，配合濕熱敷或其它物理療法。

四、小圓肌損傷

小圓肌位于岡下肌下方，起始于肩胛骨的腋窩緣上三分之二背面，經(jīng)肩關(guān)節(jié)后部，抵止于肱骨大結(jié)節(jié)后方。該肌受腋神經(jīng)支配，其作用是與岡下肌協(xié)同使上臂外旋。

【診斷要點(diǎn)】

１．病史　常由投擲、拋物或受風(fēng)著涼引起該肌肉損傷，多伴有肱二頭肌短頭腱的損傷。

２．癥狀　肩背部疼痛或酸痛，嚴(yán)重者傷側(cè)不能臥位，偶有手指麻涼感。

３．檢查　可在肩胛骨外緣（相當(dāng)于肩貞穴處）觸及該肌纖維隆起、變硬，壓痛明顯，滑動(dòng)按壓時(shí)可向前臂足側(cè)擴(kuò)散。上臂外旋抗阻力試驗(yàn)陽(yáng)性。

【治療】

１．原則　舒筋通絡(luò)，活血祛瘀，除風(fēng)止痛。

２．手法操作（分以下三個(gè)步驟）

（１）外展撫摩滾揉法　病人取坐位。術(shù)者立于傷側(cè)，一手托其肘部將上臂外展，另受大魚際部推或撫摩肩關(guān)節(jié)后方及肩胛骨的腋窩緣２分鐘；繼之，用一手掌指關(guān)節(jié)或小魚際在上述部位施滾揉手法數(shù)分鐘，同時(shí)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，以達(dá)到舒筋通絡(luò)之目的。

（２）彈撥理筋頓拉法　病人取坐位。術(shù)者一手握傷肢肘部將上臂外展、內(nèi)收、同時(shí)另手拇指彈撥該肌數(shù)十次，并順該肌纖維方向施理筋手法數(shù)遍；而后，（一助手雙拇指重疊按壓該肌肩附著處）術(shù)者立于健側(cè)，一手固定健側(cè)肩部，另手握傷肢腕部，先活動(dòng)肩關(guān)節(jié)數(shù)次，趁其不備，迅速向健側(cè)前方頓拉一次。

（３）按摩俞穴痛點(diǎn)法　病人取坐位。術(shù)者用一手拇指按壓缺盆，揉壓天宗、肩貞、肩繆等穴與肩部痛點(diǎn)各、分鐘左右。

【注意事項(xiàng)】

１．施手法后，應(yīng)配合局部濕熱敷。

２．疼痛顯著的病例，施手法后應(yīng)注意肩部制動(dòng)；疼痛緩解后，適當(dāng)配合功能鍛煉。

五、菱形肌損傷

菱形肌位于斜方肌深面，起始于第６頸椎棘突至第４胸椎棘突，抵止于肩胛骨的脊柱緣。該肌受肩胛背神經(jīng)支配，收縮時(shí)牽拉肩胛骨向脊柱靠攏。

【診斷要點(diǎn)】

１．病史　多由于用手持物向前拋擲、舉重及經(jīng)常用肩扛抬、搬運(yùn)重物，或長(zhǎng)期處于肩胛骨外旋位工作，引起該肌急、慢性損傷。臨床多見于大菱形肌損傷。

２．癥狀　傷側(cè)脊柱與肩胛間區(qū)疼痛或酸痛不適，肩臂無力。嚴(yán)重者脫、穿衣服困難，偶有胸部悶脹感。

３．檢查　可在損傷局部觸及該肌變硬、肌束隆起或條索狀無，壓痛明顯。臂外展、過度內(nèi)收與高舉時(shí)癥狀加重。

【治療】

１．原則　舒筋通絡(luò)，散瘀止痛。

２．手法操作?。ǚ忠韵滤膫€(gè)步驟）

（１）撫摩按揉背部法　病人取俯臥位。術(shù)者立于健側(cè)，用雙手大、小魚際部撫摩傷側(cè)脊柱與肩胛間區(qū)數(shù)分鐘；而后，用雙手拇指按揉菱形肌損傷處２分鐘左右，以達(dá)到散瘀通絡(luò)之目的。

（２）按壓痛點(diǎn)頓拉法　病人健側(cè)取臥位。術(shù)者立其后方，雙拇指呈“八”字形按壓損傷之痛點(diǎn)；助手立于床頭，雙手托握傷肢腕部，先活動(dòng)肩關(guān)節(jié)數(shù)次。趁其不備，迅速向病人傷側(cè)太陽(yáng)穴方向頓拉一次。

（３）滑按推理舒筋法　病人取俯臥位。術(shù)者立于健側(cè)，用雙拇指順菱形肌纖維方向（由內(nèi)上向外下方）滑動(dòng)按壓數(shù)遍；而后，雙拇指施推理手法數(shù)次，以舒順該筋肉組織。

（４）按摩俞穴痛點(diǎn)法　病人取坐位。術(shù)者立于后方，用一手固定肩部，另手拇指揉、壓風(fēng)門、肩中俞、天宗及局部痛點(diǎn)各１分鐘左右，指壓缺盆穴半分鐘，以達(dá)到通絡(luò)止痛之目的。

【注意事項(xiàng)】

１．注意局部保暖，減少肩胛骨外旋活動(dòng)。

２．配合局部透熱療法。

六、肩關(guān)節(jié)周圍炎

肩關(guān)節(jié)周圍炎，又稱“露肩風(fēng)”、“凍結(jié)肩”、“肩凝癥”、“五十肩”等。本病是以肩部疼痛和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限為主癥的一種常見疾病。臨床上多見于四十五歲以上年齡的女性。

【解剖生理】

肩關(guān)節(jié)是由肩胛骨的關(guān)節(jié)盂和半球形的肱骨頭相對(duì)應(yīng)組成球窩關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)盂小而淺，其總面積僅相當(dāng)于肱骨頭的三分之一左右，關(guān)節(jié)囊薄弱、寬大而松弛，故該關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍最大，運(yùn)動(dòng)最靈活，可以在多個(gè)軸位上運(yùn)動(dòng)。如在冠狀軸上作前屈、后伸及上舉運(yùn)動(dòng)；矢狀軸上作內(nèi)收、外展運(yùn)動(dòng)；在垂直軸上可作內(nèi)旋及外旋運(yùn)動(dòng)；還可做各方向的旋轉(zhuǎn)或環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。由于構(gòu)成肩關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)盂小而淺，肱骨頭大而圓，關(guān)節(jié)囊松而薄，故其周圍須要有肌肉、韌帶來加強(qiáng)，以維持其運(yùn)動(dòng)的靈活性和結(jié)構(gòu)的相對(duì)穩(wěn)定性。肩前側(cè)有肩胛下肌、喙肱肌、肱二頭肌短頭和胸大??；后側(cè)有岡下肌和小圓?。煌鈧?cè)有杠上肌、三角肌和肱二頭肌長(zhǎng)頭掩蓋。

肩部肌肉的功能及其運(yùn)動(dòng)范圍：

臂外展九十度　三角肌、岡上肌（最初外展的三十度是岡上肌的作用，以后的六十度由三角肌的收縮來完成）。

臂內(nèi)收（肘達(dá)身體中線）喙肱肌、胸大肌、胸小肌來完成。

臂內(nèi)旋七十度到九十度　由大圓肌、背闊肌、肩胛下肌完成。

臂外旋三十度　由岡下肌、小圓肌完成。

臂前屈九十度　由肱二頭肌、喙肱肌、三角肌前部纖維來完成。

臂后伸四十五度　由背闊肌、大圓肌完成。

臂高舉九十度（平舉以上）　由斜方肌、前鋸肌協(xié)同外旋肩胛骨所完成。

環(huán)轉(zhuǎn)活動(dòng)（旋轉(zhuǎn)）三百六十度　由多組肌肉協(xié)同舒縮來完成。

【病因病理】

本病的形成，多因年老體虛，氣血不足，筋失濡養(yǎng)；或因汗出當(dāng)風(fēng)，睡臥露肩，感受風(fēng)寒濕邪，經(jīng)脈拘急；慢性勞損或外來暴力所致的急性損傷（氣血瘀滯），未作徹底治療等因素。其病理改變?yōu)榧珀P(guān)節(jié)周圍筋肉組織的退行性病變表現(xiàn)力、痙攣、攣縮、粘連、腱鞘腫脹、肥厚活肌腱與關(guān)節(jié)囊緊密結(jié)合，限制了肩關(guān)節(jié)的正常功能活動(dòng)。后期可出現(xiàn)肩部肌肉萎縮和肩關(guān)節(jié)嚴(yán)重粘連，其運(yùn)動(dòng)由肩胛骨所代替。

【臨床表現(xiàn)與診斷】

１．疼痛與壓痛　其疼痛性質(zhì)多為酸痛或鈍痛。早期，肩部疼痛劇烈，腫脹明顯，疼痛可擴(kuò)散至同側(cè)肘部，遇寒濕痛著，遇熱則痛減，日輕夜重，常影響睡眠。后期，肩部疼痛減輕，但活動(dòng)障礙顯著。觸診時(shí)，常可在肩峰下滑囊及三角肌下滑囊部、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱溝、三角肌后緣、岡上肌與岡下肌附著點(diǎn)，以及肩內(nèi)俞、肩貞、天宗穴等部位找到明顯壓痛點(diǎn)。

２．活動(dòng)障礙　病程愈長(zhǎng)，活動(dòng)障礙愈明顯。常不能完成穿衣、洗臉、梳頭、觸摸對(duì)側(cè)肩部等動(dòng)作。肩關(guān)節(jié)被動(dòng)上舉、后背、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋動(dòng)作受限制。但前后方向的拉鋸動(dòng)作及較輕的旋轉(zhuǎn)活動(dòng)（在限度以內(nèi)的運(yùn)動(dòng)）則無疼痛，此點(diǎn)可與關(guān)節(jié)內(nèi)病變相區(qū)別。日久，肩部功能活動(dòng)幾乎完全喪失，而成“凍結(jié)”狀，但疼痛明顯減輕。

３．肌萎縮　初期在形態(tài)上無任何變化。病程較久者，由于疼痛和廢用，出先肩部肌肉廣泛性萎縮（以三角肌最為明顯），肩峰突出。但在臨床上，“凍結(jié)肩”的肌萎縮程度通常比肩關(guān)節(jié)結(jié)核或肩部神經(jīng)麻痹所引起的肌萎縮為輕。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)把本病分為兩型：即寒痹型與濕痹型，其臨床癥候與上相同，故不于贅述。

依據(jù)本病的發(fā)病年齡，癥狀及檢查，臨床診斷并無困難。但主要與風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、肩關(guān)節(jié)結(jié)核及化膿性關(guān)節(jié)炎相鑒別。

１．風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎　有游走疼痛并波及多個(gè)關(guān)節(jié)。遇寒冷刺激或靜止時(shí)疼痛較重，遇熱及輕微活動(dòng)后則疼痛減輕，但過勞后病情又會(huì)加重。有時(shí)肩部可出現(xiàn)輕度紅腫，但活動(dòng)范圍多不受限制。

２．肩關(guān)節(jié)結(jié)核　肩關(guān)節(jié)呈彌漫性腫脹。發(fā)病年齡多在二十到三十歲之間，老年人較少見，除全身癥狀不同外，還可攝X線片，以鑒別之。

３．化膿性關(guān)節(jié)炎　多屬于血源性感染，故局部紅、腫、熱、痛并見，伴有全身發(fā)熱、惡寒，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高等。

【治療】

肩關(guān)節(jié)周圍炎的治療，應(yīng)貫徹動(dòng)靜結(jié)合的原則。腫痛明顯的早期，宜適當(dāng)限制肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)；腫痛消減的后期，應(yīng)主動(dòng)進(jìn)行功能鍛煉并配合藥物治療。

肩關(guān)節(jié)周圍炎的按摩治療

１．原則　早期應(yīng)以舒筋通絡(luò)，祛瘀止痛，加強(qiáng)筋肉功能為主；晚期則以剝離粘連。滑利關(guān)節(jié)，恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)功能為主。

２．施術(shù)部位　傷側(cè)肩關(guān)節(jié)周圍，肩胛部及上臂。

３．取穴　肩偶、肩貞、肩井、肩三俞（肩中俞、肩外俞、肩內(nèi)俞）、天宗、秉風(fēng)、缺盆、極泉、巨骨、曲池。

４．施數(shù)手法　推、揉、滾、搓、撥、動(dòng)。

５．時(shí)間與刺激量　每次治療二十五分鐘，每日１次；刺激量應(yīng)因人、因癥而定。

６．手法操作（以右側(cè)為例，常規(guī)手法分六個(gè)步驟）　病人取坐位（體虛者可取臥位），術(shù)者立于傷側(cè)。

（１）分推撫摩肩部法　術(shù)者以雙手大魚際或掌部著力，在患肩周圍作前后、內(nèi)外分推及撫摩手法數(shù)十遍。

（２）揉滾肩周上臂法　術(shù)者用單、雙手掌或多指揉肩關(guān)節(jié)周圍及上臂數(shù)分鐘；然后，用左手握傷肢前臂并托起肘部，將上臂外展并前后活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，同時(shí)用右手小魚際或掌指關(guān)節(jié)在肩部周圍及上臂施滾法５分鐘左右。

（３）揉撥肩胛周圍法　術(shù)者一手固定肩部，另手魚際或掌根部自肩胛骨脊柱緣由上而下揉數(shù)遍，拇指撥２到３遍；而后，以食、中、環(huán)三指從肩胛骨脊柱緣插入肩胛骨前方撥理肩胛下?。车剑当?，拇指或大魚際揉、撥肩胛骨腋窩緣數(shù)遍。

（４）按摩俞穴痛點(diǎn)法　術(shù)者用雙手拇指對(duì)壓中府、天宗穴、肩貞、肩內(nèi)俞，拇指重揉壓肩處俞、秉風(fēng)、巨骨、缺盆、肩偶，揉撥極泉及肩部痛點(diǎn)各半分鐘左右。

（５）被動(dòng)運(yùn)動(dòng)肩部法　根據(jù)肩關(guān)節(jié)不同方向的運(yùn)動(dòng)障礙，可選用下列方法：

推肩拉肘內(nèi)收法　術(shù)者立于健側(cè)后方，一手推住健側(cè)肩部（固定），另手從健側(cè)胸前托其傷側(cè)肘部，緩緩牽拉使其內(nèi)收，在極度內(nèi)收位用體側(cè)抵緊健側(cè)肩后部，一手空拳叩擊傷側(cè)肩部周圍數(shù)遍。

前屈后伸捏筋法　術(shù)者立于傷側(cè)，一手托握傷肢肘部使上臂前屈后伸，另手在上臂后伸位捏拿肩前筋，前屈位捏拿肩后筋。

扣肩揉搓扛動(dòng)法　術(shù)者于傷側(cè)半蹲式，用肩扛住傷肢上臂，雙手口于肩部前后，進(jìn)行協(xié)調(diào)的揉搓動(dòng)肩，以肩部溫?zé)岣袨槎取?/p>

下拉上提牽伸法　術(shù)者立于傷側(cè)，用一前臂插入傷肢腋下向外上方托扳，同時(shí)另手握傷肢腕部，緩緩后向下牽拉數(shù)次；而后，前屈上提傷肢。上提幅度，應(yīng)以病人能耐受為度。

環(huán)轉(zhuǎn)活動(dòng)肩部法　病人取低坐位。術(shù)者立于傷側(cè)后方，用一手固定肩部，另手握拿傷肢腕部托起前臂（囑病人配合），作順時(shí)針或逆時(shí)針方向最大限度的環(huán)轉(zhuǎn)活動(dòng)。

（６）拍打患臂拿肩法　術(shù)者立于傷側(cè)，用雙掌或空拳由肩部至前臂往返拍打（掌拍拳打），雙手掌相對(duì)往返舒搓傷肢數(shù)遍，牽拉傷肢；繼之，雙手拇、食指捏肩井，多指捏拿肩部結(jié)束。

【辯證施治】

（一）手法治療

（１）風(fēng)寒濕較著者，加“搓摩肩周痛點(diǎn)法”。

（２）肌肉萎縮者，加“叩擊捏拿局部法”。

（３）麻木顯著者，加“彈撥拍打麻木區(qū)法”，拇指或中指撥傷肢神經(jīng)易觸及的部位３到５次，掌拍打麻木區(qū)。

（二）局部熱敷與功能鍛煉

施手法后，可在肩部進(jìn)行濕熱敷或中藥熏洗，待疼痛緩解后，逐步有計(jì)劃的加強(qiáng)肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。

１．常用功能鍛煉的方法　“雙手托天”，“體后拉手”，“輪轉(zhuǎn)轱轆”，“手指爬墻”，“屈肘握拳外展外旋前臂”，“拉滑車”，“扒單杠或肋木”以及“棍棒操”等肩臂的功能練習(xí)方法。進(jìn)行功能鍛煉時(shí)，應(yīng)注意循序漸進(jìn)，不能過度勞累或用猛力，避免引起不良后果。

２．常用熏洗方　可選用“八仙逍遙湯”。主治跌打損傷，腫硬疼痛以及感受風(fēng)寒濕所引起的筋骨酸痛等癥。

處方　防風(fēng)３克、荊芥３克、川芎３克、甘草３克、當(dāng)歸６克、黃柏６克、蒼術(shù)９克、丹皮９克、川椒９克、苦參十五克。

方法　將上藥裝入布袋內(nèi)，扎口煎湯，熏洗傷處，亦可用藥熱敷。每日１到２次，每次二十五分鐘。每付藥，天熱時(shí)用１到３天，天冷時(shí)可用３到５天。

七、小兒牽拉肩

小兒牽拉肩是幼兒的一種肩部筋肉組織損傷。常由于在跌倒時(shí)，被他人突然向上提拉手、臂用力過猛所致。

【臨床表現(xiàn)與診斷】

１．傷后患兒哭鬧或自述肩臂部疼痛。傷肢下垂，不能外展及抬舉，不敢用手取物，癥狀頗似橈骨小頭半脫位。

２．檢查觀肩部外形正常，傷肢肘部可貼住同側(cè)胸壁，被動(dòng)活動(dòng)時(shí)，傷側(cè)手部能觸及對(duì)側(cè)肩峰，但疼痛加重?？稍趥麄?cè)喙突部觸及一筋肉組織（肱二頭肌短頭）高隆、壓痛。

X線檢查，無異常發(fā)現(xiàn)。

【手法治療】

撥理按壓環(huán)轉(zhuǎn)法　家長(zhǎng)抱患兒端坐。術(shù)者立于傷側(cè)，用一手握住傷肢前臂上段，使其屈肘，將上臂后伸、外展，另手置于肩部，拇指壓于喙突處，用輕力順外下方分撥、推理、滑按移位之筋肉（多為肱二頭肌短頭腱），將其平復(fù)。繼之，肩部之手拇指用輕力按壓，握臂之手稍加牽引力并緩慢的將上臂由前下方、經(jīng)前上方，再向后下方作圓周環(huán)轉(zhuǎn)活動(dòng)一次．肩痛即可消失，上臂外展活動(dòng)恢復(fù)正常。

【注意事項(xiàng)】

施手法后，將傷肢肘關(guān)節(jié)屈曲九十度，用小三角巾懸吊固定于胸前３日，并囑其家長(zhǎng)３到５日內(nèi)勿提拉患兒傷肢。

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