《中醫(yī)傷科按摩學(xué)》【第七章】第三節(jié)　腰部病癥【檢查與體征】

１、體檢　包括對姿勢、運動、壓痛點和神經(jīng)系統(tǒng)的檢查。

（１）立位檢查　主要是對姿勢、運動方向、范圍和步態(tài)的觀察，了解是否進(jìn)行動受限或病理步態(tài)。

（２）坐位檢查　主要對棘突順列、棘間隙及筋肉情況的觸壓，以了解其變化情況。

（３）仰臥位檢查　包括扳頸壓胸試驗，腹部觸診（腹肌的檢查），屈髖試驗，直腿抬高試驗，直腿抬高加強(qiáng)試驗，“４”字試驗，床邊試驗，拇趾跖屈、背伸試驗，下肢腱反射及痛覺的檢查，下肢的長短及肌肉萎縮的測定等。

（４）側(cè)臥位檢查　在病人翻身之際順勢進(jìn)行，包括骨盆擠壓試驗、闊筋膜緊張試驗髖外展肌力的測定等。

（５）俯臥位檢查　包括對國繩肌肌力的測定、梨狀肌、緊張試驗、提腿試驗、根臀試驗和尋找壓痛點及觸摸局部筋肉的情況。

尋找壓痛點是傷科檢查中極為重要的環(huán)節(jié)。腰部壓痛點最明顯之處，往往是病變所在部位，故須認(rèn)真檢查，不可忽視、省略。

尋找壓痛點的方法：囑病人俯臥位（腹前部墊枕，常用于檢查淺壓痛），腰部肌肉放松。術(shù)者用拇指穩(wěn)而有力地、由輕到重向深部按壓，同時注意觀察病人表情及身體的移動，并詢問其是否感到疼痛。一般情況下，可在腰部找到幾個壓痛點，然后再確定其中壓痛最明顯的一點或兩點。在痛點上按壓時，除注意局部疼痛外，還應(yīng)注意是否引起下肢疼痛。

壓痛點多位于肌肉、韌帶或筋膜的附著處。臨床上常見于骶棘肌、棘上韌帶、棘間韌帶、后關(guān)節(jié)、骶髂關(guān)節(jié)、腰椎橫突尖部等處。為了避免遺漏，可按各部位循序進(jìn)行。一般檢查次序為：

脊肋角　明顯壓痛，可能為泌尿系統(tǒng)疾患或第一腰椎橫突損傷。由脊肋角向下，壓迫各個腰椎橫突和覆蓋其上的骶棘肌。輕壓痛，為骶棘肌勞損或腰背筋膜損傷。重壓痛者，則可能為橫突骨折。

腰椎棘突和棘間韌帶　在尋找壓痛點的同時，要注意棘突有無變位、畸形，如后凸、偏歪等。棘間隙壓痛，多為棘間韌帶扭傷或勞損所致。棘突部壓痛，多為棘上韌帶損傷。

腰５骶１小關(guān)節(jié)　壓痛多為腰骶關(guān)節(jié)或骶棘肌勞損所致。

骶骨背面　壓痛常見于附著于其上的筋肉扭傷或勞損。

髂嵴　髂嵴與第４腰椎棘突在一個平面下，壓痛可能為髂肋肌的起點損傷。

髂腰角　此處深部有第５腰椎橫突、髂腰韌帶及骶棘肌，壓痛示這些組織的損傷或勞損。第５腰椎橫突單側(cè)肥大有假關(guān)節(jié)形成時，此處亦有壓痛。

髂后嵴和髂后上棘　壓痛在髂后嵴者，示肌肉損傷或勞損。髂后上棘壓痛，示骶髂關(guān)節(jié)扭傷。

腰骶棘突間　此處的壓痛更為多見，常為腰骶部棘間韌帶勞損，或椎間盤突出等引起，同時可能有椎弓崩裂的存在。

骶髂關(guān)節(jié)　此處深部有骶髂韌帶，在骶髂關(guān)節(jié)炎或骶髂關(guān)節(jié)損傷時，則有較明顯的壓痛點。

坐骨切跡　臂上皮神經(jīng)由骶髂關(guān)節(jié)的前面經(jīng)過，然后由坐骨大切跡處出盆腔，故任何使骶髂關(guān)節(jié)前面組織腫脹的病害，均可影響臀上神經(jīng)而引起疼痛。

骶尾交界處　壓痛示骶尾部挫傷、韌帶損傷或骨折、脫位。

坐骨神經(jīng)干　股骨大轉(zhuǎn)子與坐骨結(jié)節(jié)之間，在臀裂處，為坐骨神經(jīng)所通過，壓痛示坐骨神經(jīng)因腰骶部病害而致敏。

２、X線檢查　對于腰腿痛嚴(yán)重的病人，均須進(jìn)行X線拍片檢查，以免忽略重要的病變，如結(jié)核、腫瘤等。必要時應(yīng)做各種造影或其它檢查。

（１）拍片檢查　普通拍片應(yīng)包括脊柱的正、側(cè)位片，必要時須拍四十度的斜位片，以了解關(guān)節(jié)突和椎弓關(guān)節(jié)突間部的情況。照片應(yīng)包括腰骶關(guān)節(jié)和骶骨，必要時包括胸椎。疑有骶髂關(guān)節(jié)病變者，正位片中包括兩側(cè)骶髂關(guān)節(jié)。拍片目的是了解下列情況：①．腰骶椎是否有先天性進(jìn)行。如脊椎裂、移行推、峽部不連、關(guān)節(jié)突、關(guān)節(jié)腔與棘突異常；②．有無脊椎骨折或脫位等；③．有無脊椎側(cè)彎、椎間隙變窄、椎體緣唇形變，腰椎生理前凸曲線的改變等；④．有無骨組織的破壞、吸收、松變、硬化、骨刺形成及韌帶鈣化等。

以上情況均可引起腰痛或腰伴腿痛，但X線顯影中各有其不同的特點，應(yīng)注意鑒別。如椎間盤突出癥和退行性脊柱炎都可有椎體邊緣唇突或骨刺。但前者的唇形變，緊限于變窄的椎間隙相鄰椎體緣，大、小亦相應(yīng)對稱，后者則為多發(fā)性，且參差不齊、無規(guī)律。此二者與類風(fēng)濕性脊柱炎，所產(chǎn)生的韌帶鈣化或竹節(jié)樣脊柱有明顯區(qū)別。又如脊柱結(jié)核和惡性骨腫瘤同為溶骨性破壞，但前者相鄰兩椎體破壞后，椎間盤組織可嵌入椎體，使椎間隙明顯變窄，并出現(xiàn)椎旁或腰大肌膿腫；后者可使椎體萎縮，但椎間隙不變窄，可出現(xiàn)椎旁軟組織腫塊，腫塊陰影多呈弧形或不規(guī)則狀。此二者與椎體壓縮性骨折不難鑒別，壓縮性骨折的椎體呈楔形變，多只限于一個椎體，椎間隙不變窄，壓縮的椎體緣多有碎骨片，或見密度增高的壓縮骨折線，無椎旁軟組織陰影。

（２）造影檢查　在臨床檢查和普通平片檢查的基礎(chǔ)上，若仍不能確診，或者疑有椎管內(nèi)阻塞性病變者（如腫瘤、蛛網(wǎng)膜炎等），又不能排除椎間盤突出癥時，為了進(jìn)一步明確診斷或定位，可考慮進(jìn)行造影檢查。對腰腿痛病人所采用的方法，一般用椎管造影或椎間盤造影。常用造影劑為碘油或碘苯酯之類，后者優(yōu)于前者。經(jīng)臨床檢查診斷和定位已較明確的病例，二者均無必要采用。

３、腰椎穿刺和腦脊液分析化驗　對有脊髓馬尾瘤、神經(jīng)根炎或脊髓炎等可疑的患者，應(yīng)進(jìn)行腰椎穿刺檢查，測定腦脊液的壓力，查腦脊液蛋白定量、糖定量，以及細(xì)胞數(shù)目和分類等。如脊髓、馬尾瘤的病例，椎管可發(fā)生部分或完全性阻塞，腦脊液蛋白和糖的含量增高，細(xì)胞數(shù)每立方毫米可增致三十到二百個（正常為０到８個）。

肌電圖、CT檢查有助于腰部某些疾病的診斷。

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