關節(jié)炎半月板損傷吃中藥有效果嗎

摘要：半月板損傷是一種常見的膝關節(jié)病。以往治療過程中多進行手術切除損傷的半月板，但近年來多主張盡可能保留或修復半月板。本文就非手術治療法及手術治療法治療半月板損傷的進展進行了綜述 。

關鍵詞：膝關節(jié)；半月板損傷；非手術療法；手術療法

半月板生理結構：半月板是位于股骨髁和脛骨髁之間的“C”型纖維軟骨 “楔子”，實際上是脛骨的延伸部分，用來加深脛骨平臺的關節(jié)表面，以便更好地適應股骨髁。外側(cè)半月板接近于環(huán)形，而內(nèi)側(cè)半月板為半環(huán)形。從縱軸面上看，半月板的周緣在關節(jié)囊附麗部最厚，逐漸變薄，在關節(jié)游離緣最薄。半月板主要功能包括負荷傳導、震蕩吸收、增加關節(jié)的穩(wěn)定性和協(xié)調(diào)性以及關節(jié)本體感覺……

半月板的血供很大程度上決定了半月板的治療方式。1982年Amoczky等研究發(fā)現(xiàn)，成人半月板有血管區(qū)的范圍在內(nèi)側(cè)半月板約為10%～25%的寬度，在外側(cè)約為 10%～30%的寬度。它將半月板組織分為三區(qū)：紅區(qū)、白區(qū)、紅白區(qū)。距半月板滑膜結合部3mm以內(nèi)者為絕對有血管區(qū)稱為紅區(qū)；相距5mm以上者為絕對無血管區(qū)稱為白區(qū)；相距3～5mm者為相對有血管區(qū)稱為紅白區(qū)。

李箭等對半月板血供的研究指出：半月板體部的血管分布呈分層現(xiàn)象，血管分上、中、下三層。層與層之間吻合較少，半月板角部有著豐富血管叢營養(yǎng)供應，血管分布于角部的整個區(qū)域，甚至在半月板角部的游離緣也發(fā)現(xiàn)終末毛細血管。半月板體部的外周部分除有自身血供外表面還有一層具有血管內(nèi)皮細胞性質(zhì)的滑膜層，其參與半月板滑液營養(yǎng)。

半月板損傷多由外傷、關節(jié)退變、炎癥及慢性勞損引起半月狀撕裂、半月板分層破裂及半月板嵌頓等 。國外文獻報道半月板損傷以內(nèi)側(cè)居多， 而國內(nèi)文獻報道則以外側(cè)多見 。 半月板損傷后，可出現(xiàn)不同程度的變性、邊緣及周圍肌肉組織增生、肥厚、水腫等，膝關節(jié)失去穩(wěn)定性及正常的活動功能，出現(xiàn)一系列臨床癥狀和體征。以往多采用半月板部分或全部切除手術，近期療效比較滿意 。但近年來隨著對半月板結構、功能及損傷機制研究的深入，多數(shù)學者主張盡量非手術保留或手術修復損傷的半月板 。

1非手術療法

1.1　 固定療法 [1]　

有人主張采用膝關節(jié)伸直位外固定數(shù)周，待其自行愈合，經(jīng)觀察發(fā)現(xiàn)此療法療效與半月板縫合修補術相同，甚至優(yōu)于縫合修補術 。但長期固定可導致膝關節(jié)強直、肌肉萎縮、影響功能恢復 。固定方式和方法也有所不同，有人主張采用膝關節(jié)伸直位外固定，有人主張急性損傷期用夾板或石膏托固定膝關節(jié)160～170°，休息 3～4周。還有人主張采用膝關節(jié)略屈曲 20°位外固定，可以消除關節(jié) 腫脹、滑膜炎癥、肌肉痙攣，促進損傷半月板修復 。

1.1.2　 藥物治療

早期宜內(nèi)服消炎止痛的藥物，并可以外敷消炎止痛的藥膏，后期宜內(nèi)服溫經(jīng)通絡止痛的藥物， 并可配中藥熏洗 。

1.1.3　 關節(jié)穿刺 、 沖洗和關節(jié)內(nèi)注射療法 　

(1) 關節(jié)穿刺和關節(jié)腔灌洗：關節(jié)積液較多、張力過大時，可進行關節(jié)穿刺，將積液和積血完全抽凈并進行關節(jié)腔灌洗 。

(2) 關節(jié)腔注射藥物：常于關節(jié)穿刺后向關節(jié)腔注射軟骨保護素和補充關節(jié)腔內(nèi)黏度的藥物。前者可以刺激膠原和蛋白聚糖合成、抑制或延緩軟骨退化；后者可以增加關節(jié)液的黏滯性和彈性，有潤滑和吸收震蕩作用，從而保護病變半月板 。一些學者推薦透明質(zhì)酸鈉注射液關節(jié)腔內(nèi)注射療法，認為能有效地緩解關節(jié)疼痛、腫脹與改善關節(jié)功能，是治療膝關節(jié)滑膜炎的一種安全有效的方法 [1]。還可以向關節(jié)腔內(nèi)注射生長因子促進損傷半月板愈合，如血小板生長因子 (PDGF )、肝細胞生長因子 (HGF)、骨形態(tài)蛋白 (BMP 22) 、 胰島素樣生長因子 (IGI 21等)

1. 4　 手法

1. 4. 1　 外側(cè)半月板損傷 　

(1) 外旋過伸屈膝法 ：適用于外側(cè)半月板急性嵌頓。病人取仰臥位，術者立于傷側(cè)，一手握傷肢膝部，另手拿其踝部，在小腿被動外旋姿勢下過伸膝關節(jié)，將膝關節(jié)過度屈曲 (此時，多有明顯的半月板彈響或復位感覺 )，再緩緩伸直膝關節(jié) 。

(2) 回旋伸膝按壓法：適用于外側(cè)半月板輕度撕裂傷。病人取仰臥位，術者立于傷側(cè)， 一手握拿傷肢踝部，另一手拇指按壓外側(cè)半月板痛點，余四指扶住膝內(nèi)側(cè)，兩手協(xié)同動作，屈膝 90°，將小腿內(nèi)收、外旋，并迅速外展、伸直膝關節(jié)。此時，按壓外側(cè)半月板痛點，拇指趁機向內(nèi)按壓半月板前角，并順關節(jié)間隙擠壓半月板邊緣，偶可聞及半月板破裂處的閉合聲 。

1. 4. 2　 內(nèi)側(cè)半月板損傷 　

(1) 內(nèi)旋過伸屈膝法：適用于內(nèi)側(cè)半月板急性嵌頓。操作方法與“ 外旋過伸屈膝法 ” 相似， 但應在小腿被動內(nèi)旋姿勢下過伸與過屈膝關節(jié) 。

(2) 回旋伸膝按壓法：適用于內(nèi)側(cè)半月板輕度撕裂傷。與外側(cè)半月撕裂傷手法操作相似，但應在屈膝姿勢下，使小腿外展、內(nèi)旋、內(nèi)收，同時將膝關節(jié)伸直，另手 (拇指按壓于內(nèi)側(cè)半月板前角，余四指扶膝關節(jié)外側(cè) ) 復位方法相同 。

1.1.5　 物理療法 　

物理療法可以擴張血管、促進血液循環(huán)、減輕組織水腫等作用 。劉晉才等 [2]報道采用微電流刺激可以誘導和加快軟骨細胞分化、增殖、加速膠原和基質(zhì)合成、促進損傷愈合 。還采用 5~20uA 的直流電刺激損傷的半月 板，患處提前 6周愈合 。黃非龍等 [3]采用半導體激光照射痛點或壓痛點，并與超短波對照，治療5次后，半導體激光組患者顯效率 76.9%；超短波組病人顯效率 50. 0%。還可以采用TDP、紅外線、 微波、短波、干擾電等物理療法 。

1.1.6　 中醫(yī)療法 　

(1) 中藥內(nèi)服：中藥可以作用于半月板軟骨、半月板表面軟骨膜細胞，通過內(nèi)加生長促進損傷半月板的愈合 。黃霄漢采用筋骨痛消丸 (藥物組成：丹參、香 附、桂枝、白芍、川芎等 ) 結合三七接骨散 (藥物組成 ：三七、乳香、沒藥、當歸、牡丹、茯苓、自然銅等 ) 治療本病。鄭懷賢用中藥治療也取得一定療效 。

(2) 中藥外敷或熏洗：一號外敷藥處方：白芨、白芍、甜瓜籽、合歡皮、續(xù)斷、千年健各50g，土鱉、遠志、萆解、白芷各16g，甘草9g (中年人可加檀香、三七、廣木香各16g ) 。 上藥共研細末、用水調(diào)勻、然后加雞蛋清調(diào)敷傷處。有逐寒、散瘀、消腫、止 痛、續(xù)筋之功效 。

1.1.7　 針灸法 　

無論對急性期損傷還是術后康復，針灸均有止痛、消腫、 改善新陳代謝、促進血液循環(huán)的作用 。 主穴：內(nèi)膝眼、犢鼻、陽陵泉、曲泉。配穴：懸鐘、俠溪、陰陵泉、血海、梁丘、足三里等。每次選 4個主穴、2~4個配穴，內(nèi)膝眼和犢鼻為一組，陽陵泉和曲泉為一組，接電針刺激儀，急性期選疏密波， 慢性期選疏波，30min，配穴不接電刺激儀。

2　 手術療法

半月板損傷是膝關節(jié)常見疾病 。自Brodhurst 首次報道了切開關節(jié)的半月板切除術以來，100多年來其一直作為半月板損傷的常用治療方法 。但通過研究，人們發(fā)現(xiàn)半 月板切除后將導致膝關節(jié)載荷傳導紊亂，從而加速關節(jié)軟骨的退行性改變 。有些作者認為半月板切除后可獲得再生，但并無正常半月板的形態(tài)。

癥狀和體征明顯，應及早手術切除損傷的半月板或把撕裂部分切除或進行半月板修補縫合，以防發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎 。如果患者比較年輕、損傷位于血液供應區(qū)域、而且韌帶完整，應盡量將撕裂的半月板縫合；如果患者年齡比較大、損傷位于沒有血液供應區(qū)域 、應將半月板撕裂的部分切除 。一些學者通過對半月板切除患者平均 4～18年不等時間的隨訪觀察表明：切除半月板后療效滿意率最高為 86%，最低為 42. 5%。術后伸膝位加壓包扎，次日開始作四頭肌靜止性收縮練習 , 2～3d 后開始作直腿抬高運動，以防股四頭肌萎縮，兩周后開始下地行走，一般在術后 2～3個月可恢復正常功能 。

2.1　 關節(jié)鏡手術 　

Keelchi1979年在日本東京首次施行關節(jié)鏡下半月板修補術。1980年Henning 等在美國第一個施行關節(jié)鏡下半月板修補術 。 半月板損傷的關節(jié)鏡治療包括關節(jié)鏡下半月板部分切除、半月板成形術、半月板縫合術。關節(jié)鏡下半月板縫合術是最常使用的方法，關節(jié)鏡下半月板縫合術基本方法有以下三種：由內(nèi)到外、由外到內(nèi)、全內(nèi)縫合 。 Hotibe 等 [4]報道：由內(nèi)到外縫合術完全愈合率為 73. 0%，部分愈合率為 19. 0%；M ariani 等 [5]報道：由外到內(nèi)縫合術優(yōu)良率為 77. 3%；Scott 等 [6]應用膝關節(jié)后切口在關節(jié)鏡下行半月板修補并對 260例病人隨訪，愈合 61. 8%，部分愈合 16. 9%，不愈合 21. 2%，92%的半月板臨床表現(xiàn)穩(wěn)定 。 半月板邊緣撕裂可行縫合修復，通常行半月板部分切除，保留未損傷的部分 。對早期懷疑半月板損傷者可行急診關節(jié)鏡檢查，早期處理半月板損傷，縮短療程、提高治療效果、減少損傷性關節(jié)炎的發(fā)生 。通過關節(jié)鏡手術創(chuàng)傷小、恢復快、處理半月板問題成功率高 。此外，隨著關節(jié)鏡技術的日益成熟，激光及其黏合劑也被運用到關節(jié)鏡手術中，進行半月板縫合和“ 焊接 ” 。

近年來，半月板損傷經(jīng)關節(jié)鏡治療有以下進展：

(1) 為了避免和減少半月板全切除后的不良后果，經(jīng)關節(jié)鏡損傷半月板的全切除改為部分切除術 。

(2) 多數(shù)學者經(jīng)關節(jié)鏡部分半月板切除的臨床及研究得出除已破損的或力學性能不穩(wěn)定的部分外，不應更多地切除半月板；同時盡可能保留 一個凹形光滑的半月板邊緣及半月板周圍的纖維環(huán)，尤其是靠近外側(cè)半月板腘肌孔處 。半月板部分切除優(yōu)于全切，提出寧可保留退變但無破裂的半月板甚至破裂的但不影響正常關節(jié)生物力學的半月板也不做切除的觀點。

(3) 半月板部分切除術后，雖可保留一定的半月板功能，但肯定不及完整的半月板 。 即使切除一小部分半月板，也會使承受壓力異常而導致早期的半月板軟骨退行性變 。半月板應該保留越多越好，最好的方法是破裂口縫合，使裂口愈合。因此，盡可能修復損傷的半月板 。

2.2異體半月板移植術

近二十年來，異體半月板移植重建半月板逐漸為大家所重視。szomor等進行羊的半月板移植實驗證明與半月板全切除比較，自體半月板和異體半月板移植可減少關節(jié)軟骨損傷。對自體半月板和異體半月板移植后關節(jié)軟骨損傷評分，兩者之間差異無顯著性差異，證實異體半月板移植對關節(jié)軟骨有一定保護作用。在犬膝關節(jié)半月板移植的實驗中觀察到半月板的軟骨組織不僅存活，而且有合成和分泌功能，植入的異體半月板能保持原有基本組織結構。觀察中始終未見以單核細胞和淋巴細胞為主的浸潤，證明異體半月板移植在免疫、組織學方面的可能性。半月板移植的適應癥現(xiàn)在臨床尚無明確標準。

自1984年Milachowski等首次成功應用同種異體半月板移植治療半月板嚴重損傷以來，該手術方式逐漸獲得臨床認可，相關手術技術和基礎研究相應得到豐富和完善。為了避免半月板切除的不良后果，國外開展了異體半月板移植技術，國內(nèi)尚未普遍開展此項技術。

章亞東等在對12例半月板損傷后切除半月板的患者在關節(jié)鏡下實施異體半月板移植微創(chuàng)手術，患者均無手術副損傷，早期關節(jié)輕度腫脹、無傷口滲液。術后2周，傷口愈合良好。術后6周，關節(jié)腫脹基本消失。隨訪6— 17個月(平均10.3個月)，患者行走功能正常，膝關節(jié)活動度均值與術前比較差異無統(tǒng)計學意義。膝關節(jié)疼痛評 分(VAs)術后明顯低于術前(P<o.01)。LysholIn評分術后明顯提高(P<0.05)。術后各項免疫學指標均在正常 范圍。Mm示移植半月板位置良好，固定可靠。

半月板移植短期及中期療效滿意，長期生存率有待進一步提高。半月板移植術后膝關節(jié)生物力學功能何時恢復到正?；蚪咏＃源嬖谝蓡?。半月板移植長期療效仍存在爭議，特別是移植后年輕患者的運動能力受到一定程度限制，就說明目前的同種異體半月板移植技術仍需要進一步研究、提高。

膝關節(jié)是人體最復雜的關節(jié)，而半月板作為穩(wěn)定膝關節(jié)的裝置，近幾十年來起重要性越來越受到重視。在人類追求高生活質(zhì)量的今天，如何用最好的方法治療半月板損傷仍然是研究人員重點研究的方向。關節(jié)鏡下手術縫合以及半月板移植等方向還有很大的研究空間。希望通過所有研究人員的努力，我們能夠在治療半月板損傷這方面取得更大成績！

參考文獻：

[1]? ? 潘險峰，半月板損傷臨床治療及實驗研究進展 [J ]，中國運動醫(yī)學雜志，2001，20(2) ：194－195

[2]? ? 劉晉才、黃海洋，電磁激半月板無血區(qū)愈合的組織學特征 [J ]，中華骨科雜志，1996，16(1) ：47－49

[3]　黃飛龍、王慧芳、王予彬，觀察膝關節(jié)半月板損傷的中醫(yī)療法 [J ]，體育文叢，1959，4(2)：26

[4]? ? Horibe S, Shino K, Nakata K, et a l . Second 2l ook arthr oscopy af 2 ter meniscal repair:review of 132menisci repaired by an arthr o 2 scopy inside 2out technique [J ].J Bone, Joint Surg, 1995, 77: 245－249.

[5]? ?Mariani P, Sant ori N , Adriani E, et al . Accelerated rehabilita 2 ti on after arthr oscop ic menlacal repair:a clinical and magnetic res onance i m aging evaluati on [J ].A rthr oscopy, 1996, 12:680 -686.

[6]? ?A lbrecht 2olsen P, Kristensen G, Burgaard P, et a l . The arr ow versus horizontal suture in arthr oscop ic meniscus repair:a p r o 2 s pective random ized study with arthr oscop ic evaluati on [J ]. Knee Surg Sporta Trauma A rthr ose, 1999, 7:268-273.

半月板
損傷的藥物治療
初期
【治法】
活血祛瘀
，消腫止痛。
【方藥】
1．主方
活血止痛湯
(趙竹泉《
傷科大成
》)
處方：當歸12克，川芎6克，乳香6克，蘇木6克，紅花5克，沒藥6克，
土鱉蟲
9克，三七3克，赤芍9克，陳皮3克，
落得打
6克，紫荊藤9克。水煎服，每日1劑。
2．外用方消瘀膏(
廣州中醫(yī)學院
《
中醫(yī)傷科學
》)
處方：大黃1份，梔子2份，木瓜4份，蒲公英4份，
姜黃
4份，黃柏6份。共研細末，用水、蜜糖各半，調(diào)敷患處。
3．單方驗方半月板傷一
號外
敷藥(
鄭懷賢
《
傷科診療
》)
處方：黃柏15克，
合歡皮
15克，
白及
15克，續(xù)斷15克，
千年健
15克，
萆薢
15克，
甜瓜子
9克。土鱉蟲9克，牛膝9克，檀香9克，赤芍6克，紅花6克。共研細末，用開水和蜜糖少許調(diào)敷患處，隔日換藥1次。
中期及慢性損傷者
【治法】
養(yǎng)血活血，舒筋活絡。
【方藥】
1．主方壯筋養(yǎng)血湯(錢秀昌《
傷科補要
》)
處方：當歸9克，川芎6克，白芷9克，續(xù)斷12克，紅花5克，
生地黃
12克，牛膝9克，
牡丹皮
9克，杜仲9克。水煎服，每日1劑。
2．外用方骨科外洗二方(廣東中醫(yī)學院《
外傷科學
》)
處方：桂枝15克，
威靈仙
15克，防風15克，
五加皮
15克，細辛10克，荊芥10克，沒藥10克。煎水外洗患膝。
3．單方驗方半月板傷二號外敷藥(鄭懷賢《傷科診療》)
處方：白及15克，合歡皮15克，
骨碎補
15克，黃芪15克，續(xù)斷9克，
紫河車
9克，千年健9克，茯苓9克，白芍9克，蘇木9克。共研細末，用開水和蜜糖少許調(diào)敷患處，隔日換藥1次。
后期
【治法】
溫經(jīng)通絡，補腎壯筋。
【方藥】
1．主方
補腎壯筋湯
(錢秀昌《傷科補要》)
處方：
熟地黃
12克，當歸12克，牛膝10克，
山茱萸
12克，茯苓12克，續(xù)斷12克，杜仲lO克，白芍10克，青皮5克，五加皮9克。水煎服，每日1劑。
2．外用方熨風散(
陳文治
《
瘍科選粹
》)
處方：羌活、白芷、當歸、細辛、
芫花
、白芍、
吳茱萸
、肉桂各等量，連須赤皮蔥適量。藥共為末，每次取適量的藥末，與適量的連須赤皮蔥搗爛混和，醋炒熱，布包，熱熨患處。
3．單方驗方半月板傷三號外敷藥(鄭懷賢《傷科診療》)
處方：紫河車30克，白及30克，土鱉蟲30克，
兒茶
15克，
血竭
15克，丹參15克，骨碎補15克，乳香12克，沒藥12克，
象皮
12克，茯苓9克，牛膝9克。共研細末，用開水和蜜糖少許調(diào)敷患處，隔日換藥1次。
半月板損傷
的固定方法
急性損傷者，手法解除交鎖后，用夾板或長鐵絲托固定。若半月板
前角
及中部損傷可固定于伸膝位，
后角
損傷則固定于屈膝10。位，并禁止下床活動。
半月板損傷的練功活動
急性損傷者，傷后3～5日腫痛稍減后，開始進行
股四頭肌
舒縮鍛煉，防止
肌肉萎縮
。3周解除固定后及慢性損傷者，則應加強股四頭肌鍛煉，并逐步練習膝關節(jié)伸屈活動和步行鍛煉。