遠(yuǎn)端肌病嚴(yán)重嗎

腓骨肌萎縮癥（Charcot-Marie-Tooth disease，CMT）是一組遺傳性周?chē)窠?jīng)病。其主要特點(diǎn)為慢性進(jìn)行性、長(zhǎng)度依賴的運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)神經(jīng)病，最常見(jiàn)表現(xiàn)為下肢起病的、緩慢進(jìn)展的肢體遠(yuǎn)端肌肉萎縮，無(wú)力和感覺(jué)喪失。根據(jù)上肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度主要分為髓鞘型和軸索性。根據(jù)遺傳方式、臨床表現(xiàn)和電生理，CMT主要亞型包括CMT1-4以及CMTX。此外還有CMT5-7、dHMN（遠(yuǎn)端型遺傳性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)?。?、HNPP（遺傳壓迫易感周?chē)窠?jīng)?。?。
目前已發(fā)現(xiàn)的致病基因達(dá)60多種，在每個(gè)疾病亞型中，不同字母代表不同基因突變（如CMT1A，CMT1B）。
CMT是一組由不同基因突變導(dǎo)致的周?chē)窠?jīng)病。這些基因編碼的蛋白表達(dá)于周?chē)窠?jīng)的髓鞘和軸索，突變導(dǎo)致周?chē)窠?jīng)髓鞘形成缺陷或軸索功能異常。
CMT的總體發(fā)病路為40/100000，發(fā)病率在人種間無(wú)明顯性差異。遺傳方式為常染色體顯性遺傳、常染色體隱形遺傳和X連鎖隱形遺傳等。
常見(jiàn)的突變基因包括PMP22、MPZ、GJB1、MFN2。常見(jiàn)的亞型為CMT1、CMT2、CMTX。
CMT1為常染色體顯性遺傳的脫髓鞘性CMT，其中CMT1A為最常見(jiàn)的CMT亞型，約占40%-50%，其突變基因?yàn)镻MP22.
CMT1B占CMT1的3%-5%，其突變基因?yàn)镸PZ。
X連鎖隱形遺傳的CMTX1為第二常見(jiàn)的CMT亞型，約占10%。其突變基因是GJB1.
CMT2為軸索性CMT，其中常見(jiàn)的基因包括 MFN2，約占CMT2的20%；MPZ，約占CMT2的5%；NEFL和GDAP1等。
CMT4為常染色體隱形遺傳的脫髓鞘性CMT，其最常見(jiàn)的突變基因?yàn)镚DAP1。
PMP22、GJB1突變、PMP22缺失、MPZ突變、MFN2突變、這5種亞型占所有CMT的92%。
CMT的主要臨床表現(xiàn)為下肢遠(yuǎn)端為主，并逐漸向近端發(fā)展的肢體肌肉萎縮、無(wú)力及感覺(jué)喪失。常見(jiàn)臨床表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)能力不如同齡人，跑步困難，易扭腳，足下垂，小腿腓腸肌萎縮形似鶴腿；查體可見(jiàn)弓形足、錘狀趾，遠(yuǎn)端肢體為主的無(wú)力萎縮，深感覺(jué)減退。患者通常20歲前起病，緩慢進(jìn)展，疾病后期可能?chē)?yán)重影響活動(dòng)，但很少導(dǎo)致完全殘疾，也不影響正常壽命。但有些特殊類(lèi)型起病早且嚴(yán)重：如Dejerine-Sottas綜合征患者嬰兒期起病，導(dǎo)致低張力的軟嬰、運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲滯等。少數(shù)CMT可有周?chē)窠?jīng)病以外的其它表現(xiàn)：CMT1型可有卒中樣發(fā)作伴MRI白質(zhì)可逆性病變；CMT5型伴錐體束征；CMT6型伴視神經(jīng)萎縮；CMT7型伴色素性視網(wǎng)膜炎。
CMT的輔助檢查分為三種方法：
1.電生理檢查 電生理檢查對(duì)于區(qū)分脫髓鞘性和軸索性神經(jīng)病十分重要，同時(shí)可以檢測(cè)是否有臨床下的感覺(jué)神經(jīng)受累，有助于CMT分型；此外，階段性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè)在脫髓鞘型CMT與CIDP的鑒別中也有很重要作用。均勻的神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢（上肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度<38m/s）提示退髓鞘型CMT（CMT1以及CMT4），而神經(jīng)傳導(dǎo)速度正?；蜉p度減慢（正中或尺神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度>38m/s）、伴有復(fù)合肌肉動(dòng)作電位及感覺(jué)動(dòng)作電位波幅降低提示CMT2。當(dāng)上肢的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度位于25-45m/s的中間值時(shí)，需要警惕CMTX1。脫髓鞘型CMT的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度通常均勻減慢，若出現(xiàn)明顯的波形離散、傳導(dǎo)阻滯通常提示CIDP可能性大。但在MPZ基因突變的CMT1B中，偶爾會(huì)出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯；CMTX1種，有時(shí)可有不對(duì)稱的傳導(dǎo)速度減慢，可有明顯的波形離散甚至傳導(dǎo)阻滯。
2.遺傳學(xué)檢測(cè) 基因檢測(cè)對(duì)于CMT的診斷和分型十分重要。鑒于PMP22、MPZ、GJB1及MFN2基因突變?cè)贑MT中占90%以上，故可以根據(jù)患者的臨床和電生理特征選擇 可能相關(guān)的基因進(jìn)行一代測(cè)序檢測(cè)。隨著高通量測(cè)序技術(shù)的普及，對(duì)于常染色體顯性的退髓鞘性周?chē)窠?jīng)病，可首先采用MLPA技術(shù)進(jìn)行PMP22基因重復(fù)突變的檢測(cè)，如果陰性再選擇高通量測(cè)序方法對(duì)更多相關(guān)基因進(jìn)行檢測(cè)。
3.神經(jīng)病理檢查隨著基因檢測(cè)方法的應(yīng)用，絕大多數(shù)疑診病例無(wú)需進(jìn)行神經(jīng)活檢。但當(dāng)臨床及肌電圖不典型時(shí)，可通過(guò)神經(jīng)活檢來(lái)協(xié)助鑒別診斷。
CMT的診斷依靠臨床表現(xiàn)和體格檢查、電生理檢查及基因檢測(cè)。對(duì)于緩慢進(jìn)展的肢體遠(yuǎn)端肌肉無(wú)力萎縮、弓形足、伴或不伴有輕度感覺(jué)異常，電生理提示感覺(jué)運(yùn)動(dòng)性周?chē)窠?jīng)病的患者，不論有無(wú)陽(yáng)性家族史，需考慮到遺傳性周?chē)窠?jīng)病，特別是CMT?；驒z測(cè)時(shí)確診CMT及進(jìn)行分型的核心手段。
臨床上也會(huì)經(jīng)常碰到一些相似癥狀的患者，如何鑒別診斷？
1.CMT主要需要與一些累及周?chē)窠?jīng)的其它遺傳性疾病相鑒別，如Krabbe腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良、異染性腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良、線粒體病、遺傳性痙攣性截癱和遺傳性共濟(jì)失調(diào)等。他們除具有周?chē)窠?jīng)病以外，還有神經(jīng)系統(tǒng)其它部位和非神經(jīng)組織器官受累的表現(xiàn)，而CMT較少有周?chē)窠?jīng)以外的其它系統(tǒng)受累。另一些以周?chē)窠?jīng)受累為主的遺傳性疾病，如遠(yuǎn)端遺傳性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)?。╠HMN）、Refsum病，家族性淀粉樣變性、巨軸索神經(jīng)病和遺傳性壓迫易感周?chē)窠?jīng)病等，需要在臨床和電生理檢查基礎(chǔ)上，選擇必要的生化檢驗(yàn)、神經(jīng)活檢病理和基因檢測(cè)來(lái)加以鑒別。此外，還需要與遠(yuǎn)端型肌病和下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元綜合征（如脊肌萎縮癥）相鑒別，肌電圖及必要的肌肉活檢病理及基因檢測(cè)有助于鑒別診斷。
2.CMT需要與獲得性周?chē)窠?jīng)病相鑒別，如CIDP（慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)神經(jīng)根周?chē)窠?jīng)?。?、副蛋白血癥相關(guān)周?chē)窠?jīng)病，軸索性如中毒、代謝相關(guān)周?chē)窠?jīng)病和多灶運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病等。CMT通常在青少年或幼年起病，起病年齡晚需警惕獲得性周?chē)窠?jīng)病。CMT起病隱匿、數(shù)年內(nèi)緩慢加重，而獲得性周?chē)窠?jīng)病多病程較短。查體發(fā)現(xiàn)弓形足、錘狀趾、鶴腿癥狀提示CMT可能性大。退髓鞘型CMT的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度通常均于減慢，若出現(xiàn)明顯的波形離散、傳導(dǎo)阻滯，通常提示CIDP可能性大。CMT的腦脊液蛋白可輕度升高，但若明顯升高（如1g/L）則需考慮CIDP等獲得性周?chē)窠?jīng)病可能。
目前，CMT的治療主要是支持治療，沒(méi)有改善疾病的特異性藥物。適當(dāng)?shù)闹С种委熌軌蝻@著改善患者的生活質(zhì)量。
1.康復(fù)治療 規(guī)范的康復(fù)治療能夠延緩疾病造成的功能障礙如關(guān)節(jié)畸形等，維持更好的生活功能和姿態(tài)。支具鞋等可改善行走步態(tài)。
2.外科矯形治療對(duì)于嚴(yán)重的骨骼畸形，特別如高足弓、錘狀趾畸形，手術(shù)矯形可能有益。
3.盡量避免使用可能加重CMT的藥物 如長(zhǎng)春新堿、胺碘酮、硼替佐米、鉑類(lèi)、氨苯砜、來(lái)氟米特、呋喃妥因、甲硝唑、司他夫定、他克莫司、沙利度胺、扎西他濱等。
4.遺傳咨詢和產(chǎn)前診斷CMT類(lèi)型眾多，基因確診后建議遺傳咨詢，明確病因及家系成員風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于嚴(yán)重致殘的類(lèi)型，在家屬充分知情、征得意見(jiàn)后，可考慮再次生育時(shí)進(jìn)行產(chǎn)前診斷。
診療流程如下：

上肢遠(yuǎn)端肌肉萎縮可以伴發(fā)下肢肌萎縮，比如脊肌萎縮癥、進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良、多發(fā)性脊膜脊髓神經(jīng)根炎、營(yíng)養(yǎng)不良性或癌性肌肉病等等，都可以出現(xiàn)上下肢同時(shí)不同程度肌肉萎縮。
但是，需要強(qiáng)調(diào)的是，上肢肌萎縮與下肢肌萎縮并沒(méi)有絕對(duì)關(guān)系。
也就是說(shuō)，無(wú)論上肢還是下肢，肌萎縮發(fā)生既可以同時(shí)出現(xiàn)，也可以先后發(fā)生，還可以單獨(dú)存在。
比如頸椎病引起肌萎縮大都是單側(cè)上肢遠(yuǎn)端不均勻萎縮。
脊髓空洞癥可出現(xiàn)節(jié)段壯肌肉萎縮。
肌萎縮側(cè)索硬化則是雙側(cè)上肢遠(yuǎn)端肌肉萎縮，甚至?xí)橛行劓i乳突肌萎縮的表現(xiàn)。
因此，上肢遠(yuǎn)端肌萎縮的患者可以出現(xiàn)下肢肌肉萎縮，但并不是必然會(huì)出現(xiàn)。

假肥大型肌營(yíng)養(yǎng)不良癥一般不能治好。

肌營(yíng)養(yǎng)不良癥是一種遺傳性肌肉變性性疾病，包括假肥大型肌營(yíng)養(yǎng)不良癥、先天性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥、遠(yuǎn)端型肌營(yíng)養(yǎng)不良癥等共計(jì)9種類(lèi)型。其中假肥大型肌營(yíng)養(yǎng)不良癥主要是由于染色體XP21發(fā)生基因突變引起患者肌肉進(jìn)行性萎縮，伴有腓腸肌的假性肥大。而基因突變引起的疾病，一般是不能治好的。但可以通過(guò)積極對(duì)癥治療，改善癥狀，改善患者生存質(zhì)量。

對(duì)于這些疾病的治療，主要包括藥物治療以及康復(fù)治療、手術(shù)治療、支持治療、心理治療等綜合調(diào)理。

其中藥物治療主要以糖皮質(zhì)激素以及增強(qiáng)肌肉營(yíng)養(yǎng)、改善細(xì)胞代謝、延緩呼吸肌和心肌病變等治療。常見(jiàn)藥物包括艾地苯醌、左旋精氨酸等。

康復(fù)治療是針對(duì)患者出現(xiàn)的肌肉萎縮或者功能障礙進(jìn)行鍛煉。

手術(shù)治療主要是糾正脊柱側(cè)突或者關(guān)節(jié)攣縮。

支持治療是針對(duì)已經(jīng)出現(xiàn)呼吸困難和吞咽困難的患者進(jìn)行維持生命的治療。

有些患者由于長(zhǎng)期患病且疾病無(wú)法治愈，可能引起抑郁或者自卑的心理，及時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，能夠改善患者的生存質(zhì)量。

進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥嚴(yán)重威脅患者的健康，為了保證患者及其家人的身體健康，患者就要及時(shí)進(jìn)行診斷治療。進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥它的類(lèi)型比較多，北京德勝門(mén)中醫(yī)院痿癥專(zhuān)家張?zhí)熵S主任具體介紹一下它的臨床表現(xiàn)：

1、假肥大型肌營(yíng)養(yǎng)不良

患兒運(yùn)動(dòng)發(fā)育較正常兒童晚，如學(xué)會(huì)走路晚、步態(tài)蹣跚、不能跑步、常無(wú)故摔倒。在3～5歲時(shí)癥狀逐漸明顯，因骨盆帶肌力弱，不能跳躍、奔跑，上樓費(fèi)力，行走姿勢(shì)異常，腰椎過(guò)度前突，骨盆向兩側(cè)擺動(dòng)，呈典型的“鴨步”。由于腹直肌和髂腰肌無(wú)力，患者由仰臥位起立時(shí)，先翻身轉(zhuǎn)為俯臥位，然后伸直雙臂用雙手支撐床面，雙腿亦伸直，逐漸用雙手扶住膝部，依次向上攀附大腿部，直到立起，這一動(dòng)作是DMD的特有表現(xiàn)，稱為Gower征。萎縮無(wú)力肌肉開(kāi)始主要是大腿和骨盆帶肌，逐漸發(fā)展至小腿肌、上肢近端、上肢遠(yuǎn)端肌肉，最后呼吸肌麻痹。腓腸肌肥大常非常顯著，其他可出現(xiàn)舌肌、三角肌、臀肌等肌肉肥大。DMD常伴有心肌損害，累及心室、心房、傳導(dǎo)系統(tǒng)。晚期出現(xiàn)心臟擴(kuò)大、心力衰竭，約10%患者可因心功能不全死亡。此外可出現(xiàn)關(guān)節(jié)攣縮、足下垂、脊柱側(cè)彎等。多數(shù)在12歲左右不能行走，20歲左右因呼吸肌無(wú)力、呼吸道感染，引起呼吸肌衰竭死亡。

BMD臨床表現(xiàn)與DMD類(lèi)似，但發(fā)病年齡較晚，約為5～15歲，病情較輕，進(jìn)展速度較慢，12歲以后仍能行走，，存活時(shí)間較長(zhǎng)，部分可接近正常壽命。

2、肢帶型肌營(yíng)養(yǎng)不良

常染色體隱性遺傳型較常見(jiàn)，發(fā)病較早，癥狀較重，在兒童、青春期或成年時(shí)起病，表現(xiàn)為骨盆帶肌和肩胛帶肌的肌肉萎縮無(wú)力，以致患者上樓費(fèi)力，蹲起困難，雙上肢上舉困難，出現(xiàn)翼狀肩胛，面肌一般不受累。可有腓腸肌肥大。部分患者心臟受累。

3、面肩肱型肌營(yíng)養(yǎng)不良

面肌力弱是首發(fā)癥狀，但因發(fā)病隱襲，癥狀較輕，常被忽略。表現(xiàn)為閉眼無(wú)力或閉眼露白，示齒時(shí)鼻唇溝變淺，不能吹口哨、鼓腮，嘴唇增厚而外翹，呈現(xiàn)典型的肌病面容。肩胛帶肌力弱，出現(xiàn)翼狀肩胛。胸大肌力弱，胸部萎陷。上肢近端、下肢近端和遠(yuǎn)端肌肉均可受累?？梢?jiàn)三角肌等肌肉肥大。部分病例合并滲出性視網(wǎng)膜炎和神經(jīng)性聽(tīng)力下降。

4、Emery-Dreifuss肌營(yíng)養(yǎng)不良

5歲前起病，受累肌肉呈肱腓型，上肢以肱二頭肌和肱三頭肌為主，下肢則以腓骨肌和脛前肌，后期累及肩胛肌、胸帶肌及骨盆帶肌。肌無(wú)力或輕或重，沒(méi)有腓腸肌肥大。該病最主要特點(diǎn)是早期出現(xiàn)嚴(yán)重的關(guān)節(jié)攣縮，累及頸椎、肘、踝、腰椎等關(guān)節(jié)，使患者出現(xiàn)特殊的行走姿勢(shì)。另一個(gè)特點(diǎn)是心臟受累早，表現(xiàn)嚴(yán)重的傳導(dǎo)阻滯，心動(dòng)過(guò)緩，心房纖顫，需要安裝起搏器。疾病緩慢進(jìn)展，常因心臟病死亡。

5、眼咽型肌營(yíng)養(yǎng)不良

起病年齡40～60歲，主要癥狀為雙側(cè)上瞼下垂，通常為對(duì)稱性，部分患者有不全性眼肌麻痹。咽喉肌力弱，吞咽困難，構(gòu)音障礙。面肌、顳肌、咀嚼肌也可有輕的力弱。病情進(jìn)展緩慢，但可因吞咽困難致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良或吸入性肺炎死亡。

6、遠(yuǎn)端型肌營(yíng)養(yǎng)不良

又稱遠(yuǎn)端型肌病，表現(xiàn)為上肢或下肢遠(yuǎn)端肌肉首先出現(xiàn)肌肉萎縮無(wú)力，特別是雙側(cè)手肌，下肢脛前肌和腓腸肌。根據(jù)遺傳方式、基因定位和受累肌肉不同分為若干亞型。

7、先天性肌營(yíng)養(yǎng)不良

先天性肌營(yíng)養(yǎng)不良是一組先天性或嬰兒期起病的肌肉疾病，表現(xiàn)為肌張力低下、運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲滯，可有進(jìn)行性或非進(jìn)行性肌肉萎縮、力弱，合并嚴(yán)重的骨關(guān)節(jié)攣縮和關(guān)節(jié)畸形，有腦和眼多系統(tǒng)受累，肌肉病理為肌營(yíng)養(yǎng)不良改變。

北京德勝門(mén)中醫(yī)院著名痿癥專(zhuān)家張?zhí)熵S及其他幾位痿癥專(zhuān)家根據(jù)中醫(yī)理論和多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，采取辨病辯證的論治方法，獨(dú)創(chuàng)了特色的“五行綜合療法”。針對(duì)患者的病灶進(jìn)行有效的治療，治療時(shí)注重補(bǔ)腎溫陽(yáng)填精，以培補(bǔ)、溫?zé)浐筇欤岳麣庋?，使肌肉得養(yǎng)。對(duì)進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥患者的治療起到了顯著地療效。

以上是張?zhí)熵S主任為大家詳細(xì)介紹了進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良的癥狀，相信患者對(duì)此有了一定的認(rèn)識(shí)，希望能夠給患者帶去很好的幫助。了解常見(jiàn)的癥狀即臨床表現(xiàn)，大家及時(shí)進(jìn)行預(yù)防，進(jìn)行治療。請(qǐng)大家在日常生活中多多關(guān)注自己的身體健康，如果出現(xiàn)以上幾種情況請(qǐng)及時(shí)到醫(yī)院接受診斷與治療。