大人參白虎湯

大人參白虎湯

處方 : 人參1錢(qián)，石膏4錢(qián)，知母1錢(qián)5分，加升麻、防風(fēng)、牛子、炒芩。

功能主治 : 毒氣本盛，元?dú)庥痔?，而麻疹出不快者?/p>

摘錄 : 《種痘新書(shū)》卷十一

為什么叫青龍湯,白虎湯

東青龍，北玄武，南朱雀，西白虎。
東青龍對(duì)應(yīng)五行當(dāng)中的木、春天、主生發(fā)，青龍湯發(fā)汗，小青龍湯治的是風(fēng)寒水飲，龍-水
西白虎對(duì)應(yīng)秋天，涼爽，摧毀了一夏天的熱，所以這副清熱的藥就叫白虎湯，基本就這么回事

黃仕沛白虎湯質(zhì)疑《經(jīng)方亦趨錄》

據(jù)我行醫(yī)四十余年，尚未見(jiàn)過(guò)典型的所謂白虎湯“四大證”悉具者。臨床事實(shí)是“四大證”之大熱、大汗是不可能同時(shí)并見(jiàn)的。白虎湯證究竟有否身大熱？白虎湯到底能否治身大熱？本文特提出對(duì)白虎湯作重新的審視。對(duì)所謂的白虎湯“四大證”提出質(zhì)疑。以就正于同道。

一、關(guān)于“四大證”問(wèn)題

白虎湯“四大證”，肯定不是《傷寒論》固有的，查《溫病條辨》也沒(méi)有提出“四大證”?！稖夭l辨》說(shuō)：“太陰溫病，脈浮洪，舌黃，渴甚，大汗，面赤，惡熱者，辛涼重劑，白虎湯主之。”而近現(xiàn)代的教科書(shū)，無(wú)不以“四大證”作為白虎湯的使用標(biāo)準(zhǔn)。如全國(guó)中醫(yī)學(xué)院校教材《方劑學(xué)》（第6版）白虎湯方解中指出：“本方適應(yīng)證一般以四大（即大熱、大汗、大渴、脈洪大）典型癥狀為依據(jù)?！薄稖夭W(xué)》（第6版）在風(fēng)溫病熱熾陽(yáng)明證中說(shuō)“壯熱、汗大出、渴飲、脈大，為陽(yáng)明熱熾的四大主癥”。而事實(shí)上，白虎湯證自《溫病條辨》提出“四禁”之后，很多醫(yī)家都曾經(jīng)從不同角度對(duì)白虎湯的使用提出過(guò)質(zhì)疑。而“四大證”的提出。又似乎把白虎湯的使用依據(jù)“權(quán)威化”了?！八拇笞C”的提出，據(jù)說(shuō)是秦伯未（據(jù)浙江中醫(yī)學(xué)院編《溫病條辨白話(huà)解》），但該書(shū)所說(shuō)，我暫未知所據(jù)。

因閱秦伯未“退熱十六法”一文未有提到四大證，查閱秦氏《中醫(yī)入門(mén)》有提：“壯熱、口渴、大汗、脈象洪大，用白虎湯?！彪m有近“四大”之意；但未曾見(jiàn)“四大證”一詞。查研究秦伯未的文章，均未言及秦氏對(duì)白虎湯證作過(guò)如此歸納?！八拇笞C”起于何時(shí)，不得而知。但“四大證”這個(gè)歸納，確實(shí)影響甚大，至令世人無(wú)不以為白虎湯是為“大熱”（高熱）而設(shè)的。仲景的原意反而被淡化了。

1.大熱

從《傷寒論》可知“大熱”，是指癥狀而言，并非病機(jī)。第12條：“病人身大熱，反欲得近衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也?！薄秱摗分械?1條、63條、110條、136條、162條、169條、269條等都提到“無(wú)大熱”。而大熱又顯然與微熱相對(duì)而言。如《傷寒論》第30條、96條、242條、252條、360條、361條、366條、377條等都提到“微熱”。大熱、微熱都是指體溫的高低而言，并非指病機(jī)?！按鬅帷焙笫栏茏兂伞皦褵帷薄６绱藴\白的癥狀描述，何以仲景在白虎湯條文中卻沒(méi)有明確標(biāo)出？反而在白虎加人參湯證標(biāo)明“無(wú)大熱”？如第169條曰：“傷寒無(wú)大熱，口燥渴，心煩，背惡寒者，白虎加人參湯主之?！倍谆C共計(jì)三條，也沒(méi)有標(biāo)明“大熱”，甚至沒(méi)有說(shuō)發(fā)熱（219條），“熱”是有的，但是指的是病機(jī)。如表有熱（176條）、里有熱（350條）。所以，后人歸納白虎湯證“四大證”中之“大熱”（壯熱）是沒(méi)據(jù)的。

2.大汗

所謂“四大證”之另一癥狀為“大汗”。《傷寒論》中對(duì)“汗”的描述包括：自汗、漐漐汗出、小汗（23條）、大汗、微汗、盜汗、汗出濈濈然、濈然微汗出（188條）、多汗（196條）。“大汗”當(dāng)然是相對(duì)“微汗”、“小汗”而言。不過(guò)《傷寒論》中“大汗”往往是指強(qiáng)發(fā)其汗后的后果，論中指出大汗的條文共七條，三條是四逆湯證，其余四條均是指誤汗后的后果，卻沒(méi)有一條是白虎湯證的。那么白虎湯證的汗究竟是怎樣的？白虎湯證屬陽(yáng)明無(wú)疑，陽(yáng)明的汗是濈然汗出、自汗，也沒(méi)有說(shuō)大汗。什么叫濈然汗出？濈然汗出是連綿不斷的出汗，連綿不斷地出汗，可以說(shuō)是多汗，但未必是大汗，如188條：“傷寒轉(zhuǎn)系陽(yáng)明者，其人濈然微汗出也?！?br>
事實(shí)上，大熱與大汗是無(wú)可能并見(jiàn)的。高熱的病人，通常都沒(méi)有汗出，汗出則熱便隨之而退。（包括自身出汗和醫(yī)源性的發(fā)汗）《內(nèi)經(jīng)》所謂：“體若燔炭，汗出而散?！痹叫銋^(qū)中醫(yī)院曾于1983年7月至9月，正值盛暑時(shí)節(jié)，觀察了100例高熱病人：無(wú)汗者占89例。發(fā)熱而無(wú)汗是絕大多數(shù)的。根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)體溫調(diào)定點(diǎn)的理論，熱病極期，高熱不會(huì)與大汗并見(jiàn)，體溫最高時(shí)不可能出汗，汗出是熱退的表現(xiàn)。因此，如上面討論“大熱”時(shí)，白虎湯證并無(wú)“大熱”。在陽(yáng)明病白虎湯證時(shí)仲景可能觀察到的已經(jīng)是過(guò)了高熱持續(xù)期，而體溫尚未完全正常的階段。即我們常說(shuō)的，熱病后期，余熱未盡的時(shí)期。

從另一個(gè)角度看，白虎湯或白虎加人參湯證并無(wú)大汗，只是自汗，或濈然汗出，體溫開(kāi)始漸漸下降，也就是在體溫調(diào)定點(diǎn)下降后，體溫尚未降到正常，機(jī)體以散熱為主時(shí)的表現(xiàn)。

3.大渴

當(dāng)體溫升高，水分蒸發(fā)，以至汗出之后，口干是必然的。仍檢閱白虎湯證三條條文，沒(méi)有一條提及口渴。也可以說(shuō)明白虎湯證發(fā)熱并不高，汗出并不多，水分蒸發(fā)并不嚴(yán)重。而白虎加人參湯證各條：26條、168條、169條、170條、222條，卻沒(méi)有一條不強(qiáng)調(diào)“大渴”的，甚至是“欲飲水?dāng)?shù)升者”。可見(jiàn)提出“四大證”的始作俑者。是把白虎湯與白虎加人參湯證混淆了。

4.脈洪大

把脈洪大視為白虎“四大證”之一，更是張冠李戴，把白虎加人參湯證的脈，弄到白虎湯證來(lái)了。176條：“傷寒脈浮滑，此以表有熱，里有寒，白虎湯主之?！?50條：“傷寒脈滑而厥者，白虎湯主之?！笨梢?jiàn)白虎湯當(dāng)見(jiàn)脈滑或者脈浮滑，絕非脈浮洪或脈洪大。只有26條白虎加人參湯證才是脈洪大。必須注意，《傷寒論》出現(xiàn)了兩次脈洪大。一次是25條：“服桂枝湯，大汗出，脈洪大者，與桂枝湯如前法；若形似瘧，日再發(fā)者，汗出必解，宜桂枝二麻黃一湯。”另一次是26條：“服桂枝湯，大汗出后，大煩渴不解，脈洪大者白虎加人參湯主之?！眱蓷l并列，是示人鑒別。兩條都是服桂枝湯，大汗出后，出現(xiàn)脈洪大的。閱讀此兩條時(shí)，猶要注意一個(gè)“后”字。25條只說(shuō)：“服桂枝湯，大汗出”沒(méi)有“后”字，意思就有些差別了，服桂枝湯本來(lái)是不能大汗出的，桂枝湯方后云：“不可令如水流漓，病必不除?！笔菍⑾⒉坏梅ǎ蚨鹬C不除，所以仍然“與桂枝湯如前法”便可。而26條多一個(gè)“后”字，是說(shuō)明還有后續(xù)癥狀----“脈洪大，大煩渴不解”此時(shí)就不是桂枝湯證了，是白虎加人參湯證了。

脈洪大而又大煩渴不解，很可能是感染性休克前期或早期的表現(xiàn)。因此時(shí)高排低阻，血管擴(kuò)張，有效血容量不足。近人胡連璽《傷寒一得》有類(lèi)似論述：“洪大脈為血管進(jìn)一步擴(kuò)張，而緊張度略減，心博出量尚充足，故脈來(lái)洪大，此為來(lái)盛。洪脈的另一特點(diǎn)為去衰，去衰為其去疾速，驟然陷落。此種現(xiàn)象多由周?chē)軘U(kuò)張，周?chē)枇Φ拖滤?。這種呈高動(dòng)力型循環(huán)，作高博出量和低血管阻力之情形，為將發(fā)休克之最早征兆。由于血液疾速滲入擴(kuò)張之周?chē)?，各臟腑灌流不足，津液不得敷布周身，故首見(jiàn)煩渴不解。在白虎加人參湯證中反復(fù)強(qiáng)調(diào)口渴，正是仲景辨證之精微處。洪脈與滑脈相較，已萌質(zhì)之變化。故但見(jiàn)脈洪大已為白虎加人參湯證?！笨梢?jiàn)白虎加人參湯證與高排低阻型休克，也就是感染性休克相類(lèi)似。

綜上所述，白虎湯“四大證”的提法是不乎合臨床實(shí)際的，也不是仲景的原意。大熱與大汗不會(huì)并見(jiàn)；大渴是白虎加人參湯證。脈洪大更不是白虎湯之脈?！八拇笞C”的提出雖是后人所為，但吳鞠通有不可推卸的責(zé)任。吳鞠通“四禁”的提出，似乎規(guī)范了白虎湯的使用，但令世人誤以為白虎湯為清熱之重劑。不敢越雷池半步，更縮窄了白虎湯的應(yīng)用范圍，致有流傳“若是他人母，必用白虎湯”之笑話(huà)。

可以認(rèn)為，熱病極期病情發(fā)展有兩種趨勢(shì)；一、自汗出、濈然汗出后，大熱已退，口稍渴，脈滑。是余熱未盡，是良性的趨勢(shì)，可用白虎湯。二、熱后津液耗傷，且又脈滑肢厥，有效血容量不足，仍可予白虎湯清熱保津。此刻當(dāng)謹(jǐn)防休克的發(fā)生。若進(jìn)一步發(fā)展，熱雖退，繼續(xù)大汗，大渴，嚴(yán)重失水，脈洪大，背惡寒。是惡性的趨勢(shì)，是休克的前期。此絕非白虎湯所能力及。用白虎加人參湯，借人參之力以救津，否則很快就會(huì)出現(xiàn)四逆湯證，須急救回陽(yáng)了。

二、關(guān)于白虎湯及其類(lèi)方的使用

白虎湯雖以身熱、汗出為主證，但身熱而非大熱，可見(jiàn)不一定是為熱病極期而設(shè)的。方中只有石膏一味清熱，配以知母等養(yǎng)陰之品。故實(shí)為清熱保津之劑。

1. 石膏的功用

白虎湯、白虎湯類(lèi)方都是以石膏為主。從《傷寒論》用石膏之方或可從另一個(gè)側(cè)面看石膏的功用?！?a href="/ddjy_99/221.html">神農(nóng)本草經(jīng)》載石膏：“主中風(fēng)寒熱，心下逆氣，驚，喘，口干舌燥……?！辈](méi)有指出石膏可以退大熱。再看《神農(nóng)本草經(jīng)》對(duì)其它藥功用的闡述。如黃芩直接謂：“主諸熱”；葛根：“主消渴，身大熱”；黃柏：“主五臟腸胃中結(jié)熱”；吉益東洞《藥征》石膏曰：“《名醫(yī)別錄》言石膏性大寒，自后醫(yī)者怖之。遂至于置而不用焉。仲景氏舉白虎湯之證曰：無(wú)大熱，越婢湯之證亦云，而二方主用石膏。然則仲景氏之用藥，不以其性之寒熱也……渴家而無(wú)熱者，投之以石膏之劑，病已而未見(jiàn)其害也。方炎暑之時(shí)，有患大渴引飲，而渴不止者，則使其服石膏末，煩渴頓止，而不復(fù)見(jiàn)其害也。”可見(jiàn)東洞翁使用本品也是以治煩渴為切入點(diǎn)。并非直折大熱。

《范文甫專(zhuān)輯》載上海已故名醫(yī)范文甫治陽(yáng)明之熱多以白虎桂枝湯加減，以桂枝散邪退熱，白虎湯清熱保津。再看張錫純，他用石膏配以阿斯匹林，即“石膏阿斯匹林湯”：“以石膏二兩，阿斯匹林一瓦，先用白蔗糖沖水，送服阿斯匹林，再將石膏煎湯一大碗，待周身正出汗時(shí)，乘熱將石膏湯飲下三分之二，以助阿斯匹林藥力。迨至汗出之后，過(guò)兩三點(diǎn)鐘，猶覺(jué)有余熱者，可將所余石膏湯飲下”?？梢?jiàn)張氏認(rèn)為白虎湯退熱之力不強(qiáng)，才聯(lián)合阿斯匹林使用的。

2.《傷寒論》中含石膏各方不為退熱而設(shè)

從仲景使用石膏的其它方劑看，石膏也不是用以退熱。試看以下含石膏的方劑：

（1）用石膏半斤的各方。麻杏石甘湯、越婢湯方中皆含半斤石膏，但均為“無(wú)大熱”。如63條：“發(fā)汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘無(wú)大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯主之?！薄督饏T.水氣病》：“風(fēng)水惡風(fēng)，一身悉腫，脈浮不渴，續(xù)自汗出，無(wú)大熱，越婢湯主之?！?br>
（2）用石膏半斤以下的各方。如大青龍湯、小青龍加石膏湯、續(xù)命湯、風(fēng)引湯等。大、小青龍加石膏都不是針對(duì)“大熱”的，皆因煩躁而用之。續(xù)命湯更無(wú)“熱”證，是為了使患者更能耐受溫?zé)岬乃幬锒选?br>
（3）用石膏一斤以上的方劑。如木防已湯，此方出自《金匱要略.痰飲》篇：“膈間支飲，其人喘滿(mǎn)，心下痞堅(jiān)，面色黧黑，其脈沉緊，得之?dāng)?shù)十日，醫(yī)吐之、下之不愈木防已湯主之。”方用木防已、桂枝、人參、石膏四味。其中石膏十二枚，如雞子大。此方原治支飲，近人亦以之治充血性心力衰竭，確有奇效，在此不贅。但是仲景方中用石膏最重者。雞蛋大一枚石膏約45克，小的也不小于30克，如果十二枚大約便是360克~540克。按一兩即15.6克計(jì)，白虎湯用一斤，也不過(guò)是250克。而本方絕非為大熱而設(shè)的。

3.白虎湯類(lèi)方

白虎湯類(lèi)方如白虎加桂枝湯、竹葉石膏湯。我們知道《輔行訣臟腑用藥法要》的小白虎湯即《傷寒論》之白虎湯。而小白虎湯證“治天行熱病，大汗不止，口舌干燥，飲水?dāng)?shù)升不已，脈洪大者?！奔础秱摗分谆⒓尤藚C。如第26條：“服桂枝湯，大汗出后，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之”。第168條：“傷寒病、若吐、若下后，七八日不解，熱結(jié)在里，表里倶熱，時(shí)時(shí)惡風(fēng)，大渴，舌上干燥而煩，欲飲水?dāng)?shù)升者，白虎加人參湯主之?！薄遁o行訣》與《傷寒論》皆源于《湯液經(jīng)》。

仲景在“論廣”《湯液經(jīng)》時(shí)，不以白虎湯（小白虎湯）治此證。卻加上人參。而成白虎加人參湯，可見(jiàn)其匠心獨(dú)運(yùn)。上面說(shuō)過(guò)，仲景的白虎加人參湯都不治“大熱”，是“大汗出后”，津液耗傷而“大渴”、“脈洪大”。更可見(jiàn)此證重點(diǎn)應(yīng)不在退大熱而在救氣津。另《輔行訣》的大白虎湯，即《傷寒論》的竹葉石膏湯?！遁o行訣》以之：“治天行熱病，心中煩熱，時(shí)自汗出，口舌干燥，渴欲飲水，時(shí)呷嗽不已，久不解者。”很明顯《輔行訣》的方證仍與小白虎湯方證有轉(zhuǎn)承關(guān)系。仲景卻另立方證；第397條：“傷寒解后，虛嬴少氣，氣逆欲吐，竹葉石膏湯主之。”傷寒解后，應(yīng)是大熱已去，氣津兩傷，仍用白虎加人參湯去知母，加竹葉、半夏、麥冬。退余熱，養(yǎng)陰津。應(yīng)該說(shuō)；白虎湯、白虎加人參湯、竹葉石膏湯三方。仲景都是用于熱病的中后期，養(yǎng)陰保津?yàn)橹?，清熱為輔之方。

本文著重對(duì)仲景相應(yīng)條文的推敲，對(duì)白虎湯的使用提出大膽的推想。懷疑白虎湯的退熱作用。錯(cuò)謬之處，望同道指正。

寒溫統(tǒng)一，紛爭(zhēng)無(wú)益

關(guān)于外感熱病的“寒溫之爭(zhēng)”，數(shù)百年來(lái)聚訟紛紜。傷寒學(xué)派與溫病學(xué)派在學(xué)術(shù)上的爭(zhēng)論從未停止，醫(yī)家或宗仲景或宗天士，涇渭分明。

章次公師事經(jīng)方大師曹穎甫，原系經(jīng)方派，對(duì)《傷寒論》《千金方》等用力尤勤，治溫?zé)嶙陉懢胖ァ妒姥a(bǔ)齋醫(yī)書(shū)·廣溫?zé)嵴摗?。但臨證中，他發(fā)現(xiàn)有些病用經(jīng)方不但治不好，反而越治越重，不得不嘗試用清代溫病家的時(shí)方，卻時(shí)常效果顯著。

他深有感觸地說(shuō)：“吾儕早年受其濡染，以為溫病兩候之外，皆是誤治致之。嗣后親友中有寒熱甫起即邀診者，愈治愈重，麻桂、青龍、梔豉、芩連、白虎，無(wú)不備嘗，終歸無(wú)效而已，始恍然葉氏創(chuàng)輕靈纖巧之劑，實(shí)不得已而為之，非故與仲景立異，亦非仲景之叛徒也”，“若必以仲景為千古不易之圣哲，則吾國(guó)治傷寒之法，必自劃于二千年以前，而凌蔑此后之師法”。

章次公認(rèn)為寒溫是完整的體系，溫病學(xué)說(shuō)是《傷寒論》的延伸與發(fā)展，之間沒(méi)有不可逾越的鴻溝。他一針見(jiàn)血地指出：“溫病以衛(wèi)氣營(yíng)血四字為綱領(lǐng)，其歸納證候的方法，憑借客觀的事實(shí)，固與仲景之劃分六經(jīng)，異曲同工者也。”

不論寒溫，久病者顧護(hù)心氣

《傷寒論》以六經(jīng)辨證治療外感病，少陰病是傷寒六經(jīng)病之一，是六經(jīng)中最后層次和最危重的階段，以心腎虛衰為特點(diǎn)，虛弱是少陰病證的主要臨床表現(xiàn)，患者多出現(xiàn)精神極度衰憊，欲睡不得，似睡非睡的昏迷狀態(tài)。

其治療原則，以扶陽(yáng)、育陰為主法。寒化則扶陽(yáng)，宜溫補(bǔ)法；熱化則育陰，宜兼清熱法。較多見(jiàn)是寒化證，治療以回陽(yáng)救逆為急務(wù)，宜用四逆湯，主藥是附子，大熱。溫病治療用藥偏涼性寒性，通常不用熱性藥；且傷寒和溫病都重視病期，傷寒按照六經(jīng)施治，溫病按照衛(wèi)氣營(yíng)血施治。章次公開(kāi)創(chuàng)性地提出要重視患病時(shí)間：處于同一病期的人，患病時(shí)間可能相同也可能不同?；疾r(shí)間若不長(zhǎng)，有可能符合一般的治療規(guī)律；若患病時(shí)間較長(zhǎng)，病人正氣衰微，仍按照一般規(guī)律去治療，就有可能失誤。此時(shí)要優(yōu)先考慮救治病人的正氣。他認(rèn)為，當(dāng)溫病發(fā)展到一定程度，病人的心力極度衰竭時(shí)，應(yīng)該引入少陰病的治療方法，回陽(yáng)救逆，因?yàn)榇藭r(shí)救命先于治病。

在外感熱病治療中，章次公重視扶正強(qiáng)心，保護(hù)陽(yáng)氣。因心臟是五臟六腑之主，是維護(hù)人體生命的樞紐；心臟功能的維持，全在于陽(yáng)氣充沛，陽(yáng)氣充沛心臟才能晝夜不停地搏動(dòng)，鼓動(dòng)氣血運(yùn)行到周身血脈。如果心氣虛弱，氣不運(yùn)行，血行障礙，就會(huì)出現(xiàn)諸多病癥。培補(bǔ)心氣，是保證心臟功能的第一要素。

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章次公通過(guò)大量臨床實(shí)踐，深刻認(rèn)識(shí)到熱病保護(hù)心力的重要性?；颊呷绻貌r(shí)間較長(zhǎng)，或者病得很重，正氣消耗殆盡，身體極度虛弱，千鈞一發(fā)之際，病情能否好轉(zhuǎn)的決定因素已不是熱度高低，“只有扶持正氣最為緊要”，“正氣旺盛則生，衰竭則死”，必須著力扶正強(qiáng)心，保護(hù)陽(yáng)氣以固陰液。

章次公融寒溫于一爐，以傷寒心陽(yáng)虛衰之論，補(bǔ)溫邪傷陰不足之見(jiàn)。并且能參合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論，認(rèn)識(shí)《傷寒論》少陰病的實(shí)質(zhì)：“少陰病的主證是脈微細(xì)，但欲寐，已出現(xiàn)了生理機(jī)能衰退的現(xiàn)象，病人已缺乏正常的抵抗力，循環(huán)機(jī)能障礙”，并指出“少陰病必須挽救垂危的心臟”；同時(shí)“溫?zé)峒乙泊嬖谥秉c(diǎn)，即他們對(duì)心力的維持顯然重視不夠，誤以傷寒為熱病，過(guò)分拘泥為寒所傷，因此對(duì)溫病現(xiàn)少陰、太陰等證候時(shí)便覺(jué)左右為難”。

可以說(shuō)，他對(duì)溫?zé)岵【S護(hù)心力的學(xué)術(shù)見(jiàn)解獨(dú)樹(shù)一幟，對(duì)溫病學(xué)的發(fā)展做出了貢獻(xiàn)。

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辨析入微識(shí)“心衰”

章次公對(duì)溫?zé)岵⒁霈F(xiàn)心衰的某些體征，獨(dú)具慧眼，辨析入微。尤其在脈診、神識(shí)表現(xiàn)和胸痞的闡發(fā)上甚為精辟。

他認(rèn)為，審察是否心衰，舌診尚不足憑，辨證之要在于望神色和察脈象。若神氣蕭索，脈來(lái)糊數(shù)，或脈沉細(xì)而不鼓指，或兩脈有歇止，或脈微欲絕等，都表示患者正氣不支，必須著力扶正強(qiáng)心，保護(hù)陽(yáng)氣以固陰液；若猶豫不決，勢(shì)必兩敗俱傷；若投清溫開(kāi)泄，則病人性命不保。

溫?zé)岵〕霈F(xiàn)心陽(yáng)虛的神識(shí)癥狀，因邪熱纏綿，虛實(shí)夾雜，很難區(qū)分，而章次公尤善辨析識(shí)別：“熱雖不高，而合目有迷蒙狀”，“與人問(wèn)答，有意識(shí)者半，不知所云者半，合目則譫語(yǔ)頻作”，“終日譫語(yǔ)不休，神煩不寧”，“面色蒼然，神氣蕭索”，“精神萎靡”，“神志時(shí)明時(shí)昧”，對(duì)溫?zé)岵〉纳褡R(shí)辨析何等細(xì)致入微。

另外，溫病見(jiàn)胸痞證者有虛實(shí)兩端。章次公說(shuō)：“濕溫癥之悶大別有二：熱度高時(shí)，心臟不強(qiáng)之悶，其脈多虛弱；熱不高亦悶者，營(yíng)養(yǎng)缺乏居多，仲景稱(chēng)為虛痞?！绷攘葦?shù)語(yǔ)，道中了辨析胸悶之機(jī)的真諦。

附子配生地救濕溫便血

針對(duì)熱病容易傷陰的特點(diǎn)，章次公常以甘寒（如生地、麥冬）、甘溫（如黃芪、黨參）并用。出現(xiàn)心衰時(shí)，章次公果斷采用溫陽(yáng)強(qiáng)心等措施，甚則加附子保護(hù)心力。附子因能起沉疴、拯垂危而為歷代醫(yī)家所推崇。古代醫(yī)家中最善用附子者當(dāng)推張仲景。章次公為了解附子的藥性，不顧生附子的毒性，親自品嘗，成為使用附子的高手。

一位李姓患者，發(fā)高燒，臉燒得通紅，大便顏色鮮紅，整天神志不清，說(shuō)胡話(huà)，生命垂危。章次公診斷，這是濕溫最嚴(yán)重的合并癥：腸出血。

圖片

一診用黃柏、銀花炭、馬齒莧、滑石等清熱整腸，所幸的是清腸見(jiàn)效，患者不再便血；但高熱不退，神煩不寧，時(shí)見(jiàn)神志不清，面容黃晦，脈搏細(xì)數(shù)，表示患者正氣衰竭，病勢(shì)兇險(xiǎn)。此時(shí)再用苦寒香開(kāi)之藥，已經(jīng)沒(méi)什么效果了，必須著力扶正強(qiáng)心，保護(hù)陽(yáng)氣，顧護(hù)陰液。

于是章次公下了一著險(xiǎn)棋：開(kāi)出“全真一氣湯”，毅然舍病救人，作萬(wàn)一之想。全真一氣湯是《馮氏錦囊秘錄》方，由熟地、麥冬、白術(shù)、牛膝、制附子、人參六味組成，作用是扶正滋陰，攝納元?dú)狻?br>
他略作加減，改熟地為鮮生地。因?yàn)榇藭r(shí)患者津液干涸，心臟衰弱，若單用附子強(qiáng)心，則其津液更加干涸；若專(zhuān)滋津液，又對(duì)心臟衰弱沒(méi)有治療效果。附子與生地同用，雙管齊下，心臟既得維持，津液亦不至于干涸，實(shí)為兩全之策。

四診之后，患者熱度退下來(lái)了，神志也逐漸清醒。至六診時(shí)體溫恢復(fù)正常。七診后基本康復(fù)了。

“全真一氣湯”是參附湯、生脈散加味，溫陽(yáng)而無(wú)升浮之弊，育陰兼有化氣之功。治療濕溫重證，只要有心衰跡象，章次公多用“全真一氣湯”化裁，高熱亦在所不忌，也確能收到熱漸退、心臟功能漸復(fù)的療效；若兼有神志昏迷，胡話(huà)不已，則加用膽南星、川貝母、遠(yuǎn)志、菖蒲之類(lèi)，甚則加用紫雪丹，挽救了很多生命垂危的患者。

紫雪丹由石膏、寒水石、滑石、犀角（現(xiàn)已代用）等組成，附子與之同用，可謂是附子與清熱藥配伍的極致了。治這等危重病候，敢如此用藥，足見(jiàn)章次公的膽識(shí)。

然而，溫?zé)岵∮酶阶臃侵委煶Ｒ?guī)，是權(quán)變之法。熱病用熱藥，猶如抱薪救火，難免遭人非議，但只要有利于患者，章次公便無(wú)愧于心?？捎行┗颊咭蚋阶釉餆岫桓矣?，章次公便仔細(xì)篩選其他藥物。他剖析喉科用藥六神丸的配伍，認(rèn)為牛黃不僅有清熱解毒、芳香開(kāi)竅、利痰鎮(zhèn)驚之功，還有強(qiáng)心的作用；蟾酥不僅攻毒消腫，辟惡通竅，還有強(qiáng)心、升壓、興奮呼吸的作用；麝香亦具強(qiáng)心回蘇之功。故指出：“六神丸并可興奮心肌與腦神經(jīng)”，“熱病心力衰竭用附、桂則人畏懼之，用六神丸既能強(qiáng)心，又不遭謗。”熱病心衰或中毒性休克用之，每奏良效。
黃仕沛白虎湯質(zhì)疑《經(jīng)方亦趨錄》

175.傷寒脈浮滑，此表有熱、里有寒，白虎湯主之。

175.傷寒脈浮滑，此表有熱、里有寒，白虎湯主之。

白虎湯方

知母六兩（味苦寒）　石膏一斤（碎，味甘寒）甘草二兩（甘溫）　粳米六合（味甘平）

右四味，以水一斗，煮米熟，湯成，去滓，溫服一升，日三服。

劉渡舟

這條講的是陽(yáng)明熱而未實(shí)的脈證治法。我認(rèn)為應(yīng)該是表里有熱，而不是里有寒。脈浮滑，大浮數(shù)動(dòng)滑都是陽(yáng)脈。脈浮滑是陽(yáng)有余，陽(yáng)明有熱，氣分有熱，口燥渴，心煩，汗出的癥狀也自然在其中，如果氣沒(méi)有傷，只是傷了津液，用白虎湯就可以了，不需要加人參。

知母能清熱，又能養(yǎng)津液。為什么這里不用麥冬，天花粉，石斛，玉竹呢？因?yàn)橹覆坏芮鍩?，哈游生津液的作用，上面那些藥物生津液左右有余，清熱作用比較差。石膏是清熱的，氣分之熱，肺胃之熱，都能去。這兩味藥物太過(guò)寒涼，怕脾胃之氣受傷，所以加入了炙甘草，粳米，補(bǔ)中益氣同時(shí)制約寒性。

胡希恕

這段有問(wèn)題，浮主表有熱，滑主里熱，如果傷寒癥狀，而脈浮滑，表里俱熱，可以用白虎湯。這里卻是表有熱，里有寒，里寒顯然不能用白虎湯。有人說(shuō)是白通湯，蔥白解表，干姜附子溫里。這段脈浮滑，滑應(yīng)該是白虎湯脈。這段要這樣體會(huì)，表里俱熱，脈浮滑，浮為表熱，滑是里熱，白虎湯不渴，不用加人參。

劉志杰

這條應(yīng)該是白通湯，應(yīng)該是脈浮澀，真寒假熱，表證直入少陰。蔥白通陽(yáng)，同時(shí)解表，配合干姜附子使例外調(diào)和。這個(gè)方子也要有厥逆，真寒假熱，身痛等癥狀。麻黃附子細(xì)辛湯是為少陰里外俱寒而設(shè)，白通湯是少陰里真寒，外假熱而設(shè)的。

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