大黃豉湯

大黃豉湯

處方 : 豉5合，甘草2兩（炙），桂心2兩，大黃4兩，芒消半斤。

功能主治 : 傷寒已愈，食飲多勞復(fù)。

用法用量 : 上(口父)咀。以水6升，煮得2升，去滓，食前適寒溫飲1升，每日2次。

注意 : 忌海藻、菘菜、生蔥等物。

摘錄 : 《外臺(tái)》卷二引《范汪方》

最全的退熱三十法

我導(dǎo)讀

發(fā)熱是臨床上常見的癥狀之一，許多疾病皆可出現(xiàn)。發(fā)熱的原因很多，外因多為六淫、傷損、飲食不節(jié)等，內(nèi)因多為情志不暢、過度勞累、氣血不和、臟腑失調(diào)等。治療發(fā)熱的方法多樣，王道瑞教授總結(jié)了三十種。

01辛溫解表退熱法

凡風(fēng)寒之邪所致外感發(fā)熱，無論其有汗、無汗，皆宜發(fā)汗逐邪以退熱。但不可大汗，以防傷津損陽之弊。 治療用麻黃湯、桂枝湯、香蘇飲等方，藥取麻黃、桂枝、荊芥、紫蘇葉、防風(fēng)、白芷、 藁本 、生姜、蔥白等品。

02辛涼解表退熱法

“溫邪上受，首先犯肺”。風(fēng)熱之邪不僅侵犯肌表，而且易從口鼻而傷至肺金。肺為嬌臟，最忌火灼。故治宜辛涼輕清透散，祛邪而不傷津。 常用銀翹散、桑菊飲等方，藥取桑葉、菊花、薄荷、牛蒡子、前胡、銀花、連翹、豆豉、蟬衣、葛根、柴胡等品。

03祛風(fēng)除濕退熱法

風(fēng)濕之邪，或風(fēng)寒濕三邪侵犯肌體，邪易滯留肌表，以頭身重楚為特征。其治既要辛溫祛風(fēng)散寒，又要苦溫和甘淡除濕。 常用神術(shù)散、九味羌活湯、荊防敗毒散、麻杏薏甘湯、羌活勝濕湯等方。藥取防風(fēng)、羌活、獨(dú)活、白芷、蒼術(shù)、藁本、荊芥、細(xì)辛、薏苡仁等。

04解暑化濕退熱法

夏暑外感，因貪涼而易夾濕，故治之以清熱解暑為要，兼以化濕和中。 常用新加香薷飲、黃連香薷飲、藿香正氣散等方，藥取香薷、藿香、佩蘭、豆豉、銀花、連翹、薄荷、黃連、黃芩、荷葉、厚樸、蒼術(shù)、扁豆花等。

05芳香化濕退熱法

濕溫之邪困遏于肌表，上焦肺衛(wèi)不宣，治宜芳香宣化，表里之濕兼治。 常用藿樸夏苓湯、三仁湯等方，藥取藿香、佩蘭、白蔻仁、杏仁、薏苡仁、厚樸、豆豉、通草、茯苓、澤瀉、滑石等。

06辛涼甘潤(rùn)退熱法

外感溫燥，肺津受損，宜辛涼透邪，甘潤(rùn)生津。 常用桑杏湯、桑菊飲、清燥救肺湯等方。藥取桑葉、菊花、連翹、薄荷、杏仁、前胡、桔梗、貝母、麥冬、沙參等。

07和解少陽退熱法

邪在半表半里，半表之寒未解，半里之熱已生，故寒熱往來交作。 治當(dāng)和解之，以仲景柴胡劑，如小柴胡湯、四逆散、柴胡桂枝湯等，藥取柴胡、桂枝、生姜、黃芩、枳實(shí)（殼）、芍藥、半夏、薄荷、石膏等。

08辛寒清氣退熱法

凡熱在氣分，或陽明經(jīng)證，悉可用此法。 即以仲景白虎湯為主方治之，藥取石膏、知母、寒水石、山梔、蘆根、竹葉、粳米等。

09通腑瀉熱法

胃腸熱結(jié)，腑氣不通。六腑以通為順，以通為用。治宜釜底抽薪，蕩滌腑實(shí)。 方用大承氣湯、小承氣湯、調(diào)胃承氣湯、增液承氣湯等劑，藥取大黃、芒硝、枳實(shí)、厚樸、牽牛子、羊蹄、何首烏、玄參等。

10苦寒解毒瀉熱法

熱擾胸膈、心火亢盛、肝火上炎等證，皆宜苦寒解毒瀉火以除熱。 常用梔子豉湯、黃連解毒湯、大黃黃連瀉心湯、導(dǎo)赤散、當(dāng)歸龍薈丸等方，藥取山梔、黃芩、黃連、黃柏、龍膽草、大黃、木通、竹葉、板藍(lán)根、大青葉、夏枯草、決明子等。

11宣肺清熱法

邪熱壅肺，肺不宣降，熱而喘滿，治宜清肺宣肺。 常用麻杏甘石湯、桑菊飲、《千金》葦莖湯加味等，藥取杏仁、麻黃、石膏、蘆根、桑葉、菊花、連翹、銀花、魚腥草、黃芩、山梔、貝母、瓜 蔞 、桔梗等。

12清利肝膽退熱法

熱郁肝膽、肝火上炎、肝膽濕熱等證，其治當(dāng)苦寒瀉熱，化濕利膽。 常用龍膽瀉肝湯、蒿芩清膽湯、當(dāng)歸龍薈丸等方。藥用龍膽草、黃芩、黃連、山梔、黃柏、板藍(lán)根、青黛、大青葉、蒲公英、羚羊角、夏枯草、青蒿、木通、車前子、澤瀉、滑石、茵陳、竹茹等。

13清利濕熱法

濕熱為害，蘊(yùn)結(jié)三焦，內(nèi)擾脾胃腸道，治宜清熱利濕。 常用杏仁滑石湯、甘露消毒丹、王氏連樸飲、茵陳蒿湯等，藥取滑石、黃芩、黃連、黃柏、山梔、茵陳、石菖蒲、木通、澤瀉、薏苡仁、杏仁、竹茹、白蔻仁、厚樸、蒼術(shù)等。

14清氣涼血退熱法

氣分血分皆受熱灼，治當(dāng)氣血兩清。 常用化斑湯、玉女煎、涼營(yíng)清氣湯等方，藥取石膏、知母、丹皮、赤芍、生地、玄參、犀角、山梔、竹葉、蘆根等。

15清營(yíng)泄熱法

凡熱入營(yíng)分，邪傳心包，皆宜涼營(yíng)清透，泄熱解毒，葉桂云：“入營(yíng)猶可透熱轉(zhuǎn)氣。” 常用清營(yíng)湯、導(dǎo)赤清心湯、清宮湯、神犀丹等方，藥取犀角、丹參、玄參、生地、竹葉、黃連、連翹、銀花、麥冬、丹皮、木通、蓮子、豆豉、紫草、板藍(lán)根、天花粉等。

16清心開竅退熱法

熱陷心包而致竅閉神昏，或痰熱閉竅等，皆當(dāng)涼開竅閉，清心豁痰。 常用牛黃清心丸、安宮牛黃丸、至寶丹、紫雪丹等，藥取犀角、牛黃、冰片、麝香、羚羊角、黃連、黃芩、山梔、滑石、石膏、郁金、石菖蒲、朱砂、玳瑁、天竺黃等。

17鎮(zhèn)驚退熱法

“重能鎮(zhèn)怯”，因驚恐得之，當(dāng)重鎮(zhèn)安神，調(diào)達(dá)氣血。 常用磁朱丸合四逆散服之，或柴胡加龍骨牡蠣湯等，藥取朱砂、磁石、琥珀、龍骨、龍齒、牡蠣、石決明、柴胡、枳殼（實(shí)）、芍藥、黃芩、桂枝、半夏、茯苓等。

18解郁舒肝退熱法

肝經(jīng)郁熱，皆宜疏解理氣，調(diào)和氣血。 常用柴胡疏肝散、四逆散、丹梔逍遙散、大柴胡湯等方，藥取柴胡、香附、川芎、郁金、青皮、枳殼（實(shí)）、芍藥、當(dāng)歸、丹皮、山梔、黃芩、薄荷、桑葉等。

19涼血化瘀退熱法

凡瘀血化熱、熱與血結(jié)（蓄血），或熱入血分，而成瘀者，正可按葉桂所說“只須涼血散血”，即施此法。 常用犀角地黃湯、桃仁承氣湯、犀地清絡(luò)飲等方，藥取丹皮、赤芍、桃仁、犀角、生地、大黃、丹參、山梔、水蛭、虻蟲、牛膝、益母草、三七等。

20消食導(dǎo)滯退熱法

飲食不節(jié)，宿食內(nèi)停，積而化熱，必當(dāng)消導(dǎo)通腑，滌熱外出。 常用枳實(shí)導(dǎo)滯湯，木香檳榔丸、保和丸等方，藥取黃芩、黃連、連翹、枳實(shí)、檳榔、青皮、木香、陳皮、莪術(shù)、神曲、白術(shù)、蒼術(shù)、麥芽、谷芽、山楂、雞內(nèi)金、大黃、牽牛子等。

21涌吐退熱法

痰濁、宿食積于胸膈胃脘，蘊(yùn)結(jié)化熱，溫溫欲吐者，當(dāng)從吐法，所謂“其在上者，因而越之”。 常用瓜蒂散、鹽湯探吐方等。

22滋陰瀉火法

陰虛火旺、心腎不交證，多施此法以苦寒瀉熱，甘寒咸寒滋陰壯水。 常用黃連阿膠湯、大補(bǔ)陰丸、知柏地黃湯等方，藥取生熟地黃、山茱萸、阿膠、山藥、何首烏、枸杞子、女貞子、白芍、龜板、知母、黃柏、黃芩、黃連、雞子黃等。

23養(yǎng)陰清肺退熱法

肺熱陰傷，熱灼肺絡(luò)等，皆宜甘寒涼潤(rùn)，養(yǎng)陰清熱。 常用養(yǎng)陰清肺湯、百合固經(jīng)湯、沙參麥門冬湯等方，藥用生熟地黃、玄參、貝母、丹皮、芍藥、百合、麥冬、桔梗、沙參、山梔、蘆根、黃芩、薄荷、連翹等。

24補(bǔ)肺滋腎退熱法

肺腎陰虛，金水兩竭，治當(dāng)咸寒滋腎，甘涼清潤(rùn)肺金。 常用月華丸、秦 艽 鱉甲散等方，藥取生熟地黃、天冬、麥冬、阿膠、鱉甲、知母、秦 艽 、地骨皮、青蒿、貝母、獺肝、龜板、沙參、山藥等。

25滋補(bǔ)肝腎退熱法

肝腎陰虧，耗傷精血，一要養(yǎng)其陰液，二要滋補(bǔ)精血。 常用杞菊地黃湯、左歸飲、一貫煎等方，藥取熟地、山萸肉、枸杞子、女貞子、山藥、龜板、麥冬、何首烏、菊花、當(dāng)歸、阿膠、知母、丹皮等。

26養(yǎng)陰透熱法

邪留陰分，余熱作祟，且正氣已虛，當(dāng)扶正養(yǎng)陰，透邪外出。 常用青蒿鱉甲湯，以生地、鱉甲、丹皮、知母、天花粉之類滋陰扶正，取青蒿、秦 艽 之品透散清解陰分之余熱。

27養(yǎng)血育陰退熱法

血虛，陰亦損，陽湊之而發(fā)熱，宜當(dāng)補(bǔ)血育陰。 常用四物湯、補(bǔ)肝湯、歸芍地黃湯等方，藥取熟地、當(dāng)歸、芍藥、丹參、雞血藤、阿膠、川芎、枸杞子、何首烏、酸棗仁、桑椹等。

28甘溫益氣退熱法

氣虛而衛(wèi)陽不足，故發(fā)熱且伴形寒惡風(fēng)，治當(dāng)益氣升陽，甘溫除熱。 常用東垣補(bǔ)中益氣湯類方主之，藥取黃芪、人參、黨參、白術(shù)、蒼術(shù)、當(dāng)歸、陳皮、山藥、茯苓、炙甘草、柴胡、升麻等。

29補(bǔ)益氣血退熱法

氣血兩虛，低熱遷延，治在心脾，補(bǔ)氣養(yǎng)血。 常用歸脾湯、八珍湯、當(dāng)歸補(bǔ)血湯、人參養(yǎng)榮湯等方，藥取人參、黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸、熟地、白芍、酸棗仁、川芎、丹參、炙甘草、龍眼肉等。

30表里雙解退熱法

凡表里同病而發(fā)病者，皆宜此法，即外散表邪，內(nèi)清泄里熱之治。 常用防風(fēng)通圣散、三黃石膏湯、雙解散、涼膈散等方。藥取荊芥、防風(fēng)、麻黃、薄荷、柴胡、山梔、黃芩、黃連、大黃、芒硝、石膏、連翹、滑石、赤芍、甘草等。

上述諸法，不是孤立的，在臨床應(yīng)用時(shí)往往緊密相連，甚至一個(gè)患者要施治多法才能痊愈。因此，醫(yī)者要圓機(jī)活法，隨證施治。

好書推薦

學(xué)中醫(yī)，總繞不過傷寒溫病，若你想深入了解這方面的知識(shí)，這本書值得一看。

本書是作者在金方書院舉辦的中醫(yī)學(xué)習(xí)班之講稿，經(jīng)整理而成，有五部分內(nèi)容組成：第一部分為“《傷寒論》講座”，第二部分為“談?wù)勄宕t(yī)葉桂與吳瑭”，第三部分為“發(fā)熱論治三十法”，第四部分為“中醫(yī)古代文化與中醫(yī)藥學(xué)”，第五部分為“《醫(yī)易義》釋譯”。本書涉及不少中醫(yī)古醫(yī)籍原著內(nèi)容，故不少古文字與今天所用有異，如“臟腑”二字，古為“藏府”；“硬”，古為“鞭”等，往往引用時(shí)仍保留古字。

本文部分內(nèi)容選自《中醫(yī)學(xué)用心得集——傷寒溫病講稿》（中國(guó)中醫(yī)藥出版社出版，王道瑞主編），最終解釋權(quán)歸原作者所有。由 悅讀中醫(yī) 推薦發(fā)表，未經(jīng)授權(quán)，請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載！

蒲輔周和趙紹琴兩代大醫(yī)都贊譽(yù)的方子

蒲輔周和趙紹琴兩代大醫(yī)都贊譽(yù)的方子

首發(fā)：中醫(yī)出版

導(dǎo)讀： 升降散到底是怎樣的一張方子，能得到蒲輔周、趙紹琴兩位大家的如此賞識(shí)呢?李老說，“余用升降散，主要掌握郁熱這一關(guān)鍵，而不囿于溫病一端”，這句話應(yīng)該是本文的文眼，其余的深意就留給各位慢慢品味了。

升降散

對(duì)溫病的治療，歷代創(chuàng)立了許多有效方藥，極大地豐富了中醫(yī)學(xué)寶庫(kù)。在諸多方藥中，本書首推楊栗山之升降散。楊氏以升降散為治溫總方，其余14方，皆升降散之加減。

對(duì)楊氏治溫15方，蒲輔周先生甚為賞識(shí)，于《蒲輔周醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)集》中悉予轉(zhuǎn)錄。趙紹琴老師對(duì)升降散倍加贊譽(yù)，加減靈活，應(yīng)用極廣。我受老師影響，應(yīng)用升降散也頗多，療效確切。余用升降散，主要掌握郁熱這一關(guān)鍵，而不囿于溫病一端。

組成、主治

龔?fù)①t《萬病回春·瘟疫門》有：“內(nèi)府仙方”一首：“僵蠶二兩，姜黃、蟬蛻各二錢半，大黃四兩，姜汁打糊為丸，重一錢一枚。治腫項(xiàng)大頭病、蝦蟆病。大人服一丸，小兒減半，蜜水調(diào)服，立愈?！?/p>

楊栗山于《傷寒溫疫條辨》云：“是方不知始自何氏，《二分晰義》改分量服法，名為賠賑散，予更其名曰升降散?！薄盁捗弁栌置珮O丸。”改后之升降散為：白僵蠶酒炒二錢，全蟬蛻去土一錢，廣姜黃去皮三錢，川大黃生四錢，合研勻。病輕者分四次服，最重者分二次服。黃酒兩盅，蜜一兩，調(diào)勻冷服。

楊氏將其列為治溫15方之總方，主治病證計(jì)有：“表里三焦大熱，其證不可名狀者，此方主之。如頭痛眩暈，胸膈脹悶，心腹疼痛，嘔噦吐食者；如內(nèi)燒作渴，上吐下瀉，身不發(fā)熱者。

如憎寒壯熱，一身骨節(jié)酸痛，飲水無度者；如四肢厥冷，身涼如冰，而氣噴如火，煩躁不寧者；如身熱如火，煩渴引飲，頭面浮腫，其大如斗者；如咽喉腫痛，痰涎涌盛，滴水不能咽者；如遍身紅腫發(fā)塊如瘤者。

如斑疹雜出，有似丹毒風(fēng)瘡者；如胸高脅起脹痛，嘔如血汁者；如血從口鼻出或目出，或牙縫出、毛孔出者；如血從大便出甚如爛瓜肉，屋漏水者；如小便澀淋如血滴點(diǎn)作疼不可忍者；如小便不通，大便火瀉無度，腹痛腸鳴如雷者。

如便清瀉白，足重難移者；如肉筋惕者；如舌卷囊縮，或舌出寸許，絞擾不住，音聲不出者；如譫語狂亂，不省人事，如醉如癡者；如頭痛如破，腰痛如折，滿面紅腫，目不能開者；如熱盛神昏，形如醉人，哭笑無常。

如手舞足蹈，見神見鬼，似瘋癲狂祟者；如誤服發(fā)汗之藥變?yōu)橥鲫栔C而發(fā)狂叫跳，或昏不識(shí)人者。外證不同，受邪不一，凡未曾服過他藥者，無論十日、半月、一月，但服此散，無不輒效也?！?/p>

升降散所治計(jì)約70余證，包括了葉氏所說的衛(wèi)氣營(yíng)血各個(gè)傳變階段的病變。以其受邪則一，故皆予升降散治之。

用僵蠶、蟬蛻的意義

升降散以僵蠶為君，辛咸性平，氣味俱薄，輕浮而升，善能升清散火，祛風(fēng)除濕，清熱解郁，為陽中之陽。蟬蛻為臣，甘咸性寒，升浮宣透，可清熱解表，宣毒透達(dá)，為陽中之陰。二藥皆升而不霸，無助熱化燥、逼汗傷陰之弊。

溫病的本質(zhì)是郁熱?！盎鹩舭l(fā)之”，務(wù)使郁伏于里之熱邪透達(dá)于外而解，這就是治溫病三字訣中的“透”。僵蠶、蟬蛻，二藥皆升浮宣透，故可透達(dá)郁熱。溫病初起之表證，皆是熱郁陽遏不達(dá)所致，故溫病初起，僵蠶、蟬蛻即可用之。

若熱邪深陷氣分乃至血分，其熱邪閉郁的程度更重，雖已無表證，亦當(dāng)透達(dá)郁熱。僵蠶、蟬蛻功在疏透郁熱，非為表證之專設(shè)，故楊氏治溫15方中皆用之，充分體現(xiàn)了透邪外達(dá)貫穿于溫病治療的始終這一學(xué)術(shù)見解。

張錫純?yōu)榻鷾夭∶?，以善用白虎著稱。其治溫病共列九方，除治溫病陰傷之滋陰清燥湯、滋陰固下湯二方外，其余七方，皆用蟬蛻，也體現(xiàn)了透邪外達(dá)的原則。

張氏于《衷中參西錄》中，并未提及《傷寒溫疫條辨》，或未見此書，然其見解，與楊氏如出一轍。張氏除用蟬蛻透散之外，更隨癥加用薄荷、連翹等，助其透散之力。

用姜黃的意義

溫病本質(zhì)是郁熱。熱邪何以被郁?關(guān)鍵在于氣機(jī)郁滯，郁熱外出之路不暢。欲使郁熱得以透達(dá)于外而解，必須展布?xì)鈾C(jī)。姜黃氣辛味苦性寒，善能行氣活血解郁。氣機(jī)暢達(dá)，熱乃透發(fā)。

楊氏15方中，計(jì)有升降散、增損雙解散、加味涼膈散、增損大柴胡湯四方用姜黃，其余各方未用。溫病本質(zhì)是郁熱，毫無疑問，都存在不同程度的氣滯，基于此，姜黃皆可用之，不必刪去。

用大黃的意義

大黃苦寒降泄，清熱瀉火，通腑逐瘀，擅降濁陰，推陳致新。溫病乃里有郁熱，故用大黃以清熱瀉火，使里熱下趨而解。

僵蠶、蟬蛻透熱;姜黃行氣血而調(diào)暢氣機(jī)，以利熱邪外達(dá);大黃降泄，使熱下趨。

四藥性味雖然各異，但都是集中解決郁熱這一主要矛盾。郁熱是各種溫病、各個(gè)傳變階段的共同本質(zhì)，所以升降散為治溫之總方。

1.溫病表證階段用大黃問題

溫病初起，表證未解，何以遽用大黃，不慮其引邪入里乎?答曰：溫病初起之表證，實(shí)乃里之郁熱使然，與傷寒邪客肌表不同，雖有表證，實(shí)無表邪，只有里熱清，表證始解。其邪本不在表而在里，也就不存在什么引邪入里的問題。

或問：到氣才可清氣，何以初起即用氣分藥?曰：大黃為治陽明熱結(jié)之要藥，毫無疑問，應(yīng)屬氣分藥。但溫病初起并不忌用，恰恰說明溫病初起就是郁熱在里，而且是以氣分熱盛為主要病變。

衛(wèi)分證只不過是個(gè)里熱之標(biāo)象而已，不存在什么衛(wèi)分階段，也就不存在清氣法的上限問題。所以，初起即用大黃清泄其在里之熱，葉氏治風(fēng)溫，屢用梔子豉湯，亦不拘于自己所說的上限，而是全力清透里熱。

2.邪犯上焦用大黃問題

吳氏三焦治則，強(qiáng)調(diào)治上勿犯中下，何以溫病初起邪犯上焦即用大黃?曰：吳氏三焦治則，貌似法度森嚴(yán)，實(shí)則膠柱刻板，脫離實(shí)際。里熱熾盛，燔灼三焦，充斥內(nèi)外，何以局限于上焦，而中下二焦毫無干系?

溫病始終以熱郁氣分為主要病變環(huán)節(jié)，故有的醫(yī)家強(qiáng)調(diào)，陽明為病溫之淵藪，主以白虎、承氣二法，正是此理，何以能畫地為牢，把治上勿犯中下當(dāng)成戒律?？偩墝?duì)溫病之郁熱在里這一本質(zhì)認(rèn)識(shí)不真、不切、不敢始即率爾撤其里熱，故爾層層設(shè)防，步步退卻，仍未脫卻先表后里之禁錮，惟恐引邪深陷。

還是楊栗山認(rèn)識(shí)得透徹，曰：“傷寒以發(fā)表為先，溫病以清里為主，此一著最為緊要關(guān)隘?！比羿笥凇跋冉馄浔?，乃攻其里，此大謬也?！睙崤c糟粕相結(jié)，“開導(dǎo)其里熱，里熱除而表證自解矣。”何其透徹，快哉。

3.溫病下利用大黃問題

大黃為治療熱結(jié)陽明之主藥，有燥屎而大便鞕，或熱結(jié)旁流，大黃為必用之品。若溫病尚無熱結(jié)，或伴有下利，升降散中之大黃還用否?曰：仍當(dāng)用之。

大黃非專為燥屎而設(shè)，有以泄熱而用者，有以解毒而用者，有以祛瘀逐痰而用者，有以疏泄結(jié)氣而用者。楊栗山于《傷寒溫疫條辨·卷三·大便自利》項(xiàng)下云：“若溫病怫熱內(nèi)盛，發(fā)熱煩渴，小便色赤，大便自利，升降散主之。”“內(nèi)熱甚而利不止，燥悶狂亂者，增損三黃石膏湯加酒大黃，腹?jié)M痛更加之?！?/p>

溫病下利，乃里熱下迫所致。其利，色當(dāng)深褐，味當(dāng)臭穢，或如醬，或如藕泥，或膿血雜下，或如爛肉，可日下數(shù)行、數(shù)十行，乃至百余行。撤其里熱，下利自止，非必下證悉具方下之。故有“溫病下不嫌早”之說。至于大黃用量，可據(jù)癥情而斟酌，總以熱邪下泄之路通暢為宜。

升降散加減

溫病由于郁熱程度、兼夾邪氣、邪襲病位、正氣強(qiáng)弱等諸多不同，因而應(yīng)用升降散時(shí)，尚須依據(jù)具體情況，靈活加減。

因濕遏熱郁者，加茵陳、滑石、佩蘭、菖蒲等;

溫邪襲肺者，加豆豉、梔子、連翹、薄荷、牛蒡子等;

情志怫逆致熱郁者，加玫瑰花、代代花、綠萼梅、川楝子等;

瘀血致郁者，加赤芍、丹皮、桃仁、紅花、紫草等;

痰濁蘊(yùn)阻而熱郁者，加瓜蔞、川貝、黛蛤散、杏仁、竹瀝等;

食積中阻熱郁者，加三仙、雞內(nèi)金、炒枳殼、焦檳榔等;

陽明腑實(shí)熱瘀者，加芒硝、枳實(shí);

郁熱重者，加石膏、知母、黃芩等;

熱郁津傷者，加蘆根、花粉、石斛等;氣血兩燔者，加石膏、知母、黃芩、水牛角、生地、丹皮、赤芍等;

熱郁兼氣虛者，加西洋參、生芪、山藥等;肝經(jīng)郁熱上擾者，加桑葉、菊花、苦丁茶、膽草、梔子、石決明等?？傊?，加減頗多，應(yīng)用甚廣。

新加升降散

余用升降散，恒加豆豉10克，梔子7克，連翹15克，薄荷4克，助其清透之力，名之曰新加升降散。

1.加梔子、豆豉，乃受葉天士治風(fēng)溫諸案之啟發(fā)。

上焦心肺所居，包括衛(wèi)氣營(yíng)血各個(gè)傳變階段。上焦氣機(jī)暢達(dá)，則郁伏之熱可透達(dá)于外而解;若氣機(jī)窒塞，則逼熱入營(yíng)，出現(xiàn)逆?zhèn)餍陌?。所以，解決好氣分郁熱至為關(guān)鍵。

梔子豉湯，辛開苦降，宣泄胸膈郁熱之主方。虛煩不得眠，反復(fù)顛倒，已露熱淫心營(yíng)之端倪;胸中窒、心中結(jié)痛，乃氣機(jī)窒塞不通，此時(shí)若不辛以開郁，宣暢氣機(jī)，必逼熱入營(yíng)，出現(xiàn)神昏譫語或狂躁。所以升降散加梔子豉湯，增其宣泄郁熱之力。

2.重用連翹者，受張錫純之啟發(fā)。

張氏稱連翹“升浮宣散，流通氣血，治十二經(jīng)血凝氣聚”;“治外感風(fēng)熱，用至一兩必能出汗，且發(fā)汗之力甚柔和，又甚綿長(zhǎng)?！睆埵显我簧倌觑L(fēng)溫初得，俾單用連翹一兩煎湯服，徹夜微汗，翌晨病若失。余取其清熱解毒，入心經(jīng)且散熱結(jié)，升浮宣散，透熱外達(dá)。

3.少加薄荷者，取其辛涼宣散，辛以解郁，疏風(fēng)熱而外達(dá)。

凡郁熱者，不論外感內(nèi)傷、內(nèi)外兒婦各科，余皆以此方化裁，頗覺得心應(yīng)手。

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《傷寒論》——大陷胸丸、大陷胸湯

上四味，搗篩二味，內(nèi)杏仁、芒硝，合研如脂，和散，取如彈丸一枚；別搗甘遂末一錢匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，溫頓服之，一宿乃下，如不下，更服，取下為效，禁如藥法。

這一條講結(jié)胸的治法。“病發(fā)于陽，而反下之”，病發(fā)于陽怎么理解？歷來爭(zhēng)議很多，這里說“反下之”，說明不能下，什么病不能下？太陽病不能下，所以從條文來看，這里的“陽”應(yīng)該做太陽病來理解。太陽病不能下，因?yàn)闅庋蝮w表匯聚排解表證，若下之，氣血被強(qiáng)行拉向內(nèi)里，勢(shì)必不能再兼顧表，于是表的邪氣挾津液必定內(nèi)陷形成結(jié)胸。這個(gè)結(jié)胸事實(shí)上是水飲和邪熱結(jié)在了人體的中間位置?！安“l(fā)于陰，

而反下之，因做痞也”，若發(fā)于陰呢？三陰都不能下，若下了，便會(huì)形成痞塊。這個(gè)道理也是一樣的，若是誤下，氣血還會(huì)往回走，若能量不夠走不上去，就會(huì)和邪氣一起結(jié)在一個(gè)位置。

從上下文的聯(lián)系來看，這里的“痞”應(yīng)該指的是臟結(jié)。所謂“下之太早故也”的意思是，有表證是不能下的；哪怕同時(shí)有里證，也要先表后里，一上來就下，自然是下之太早?！敖Y(jié)胸者，項(xiàng)亦強(qiáng)”，我們前面說過，項(xiàng)強(qiáng)是因?yàn)椴弊永锏慕钊苯蛞菏юB(yǎng)所致，當(dāng)有表證的時(shí)候會(huì)出現(xiàn)這種情況。為什么結(jié)胸也會(huì)這樣呢？其實(shí)原理是一樣的，有表證，體表消耗大量的能量，頸筋失養(yǎng)；有結(jié)胸，人體也會(huì)調(diào)集大量的能量去攻這個(gè)結(jié)胸，頸筋也會(huì)失養(yǎng)。

所以說，“下之則和”，將結(jié)胸下了，就不會(huì)項(xiàng)強(qiáng)了。所謂“柔痙”，后面《金匱要略》里會(huì)專門講到，是一種缺少津液引起的筋脈的痙攣反應(yīng)。治結(jié)胸的大陷胸丸藥很簡(jiǎn)單，只有六味藥。大黃芒硝是攻下的，事實(shí)上不論是結(jié)胸，還是宿食、淤血、癰膿之類，都可以用大黃芒硝來攻下。杏仁是起宣散作用的的。這里主要來說說兩樣新藥。

葶藶子，《神龍本草經(jīng)》上說“味辛、苦、寒，主癥瘕結(jié)聚、結(jié)氣、飲食寒熱、破堅(jiān)逐邪、通利水道?！庇绕渖瞄L(zhǎng)破痰之結(jié)，瀉水之實(shí)，所以治痰治水的方子里會(huì)用到它，比如治肺癰和支飲的葶藶大棗瀉肺湯，治腹水的己椒藶黃湯里都有它。后面的加減法里說還要用到甘遂。這味藥因極峻烈，偏性極強(qiáng)，被列入毒藥的范疇。所謂甘遂的用量很少，所謂“一錢匕”，據(jù)漢代衡器的考證，大概就是一二克的區(qū)間。

這味藥就算很少的量吃下去也會(huì)痛瀉不止，只有很嚴(yán)重的結(jié)聚或者腹水才可以用它，一般的結(jié)胸不建議用，陰證更是禁用，陰證的腹水用甘遂來攻是很容易出人命的。

本方里的白蜜是緩和甘遂毒性的。后面要講的十棗湯里用大量的大棗和甘遂一起煮，也是為了緩和其毒性，亦為顧護(hù)中氣。

就這個(gè)大陷胸丸來講講治實(shí)證的問題。治實(shí)證，諸如結(jié)胸、痞鞭、胸肋滿痛之類，《傷寒論》里的方法一言以弊之就是“辛開苦破”。也就是說用辛開和苦破這兩類藥：辛開藥，也可是叫疏散藥。比如小陷胸丸里的杏仁就是典型的疏散藥，取其辛散之氣把痞結(jié)散開；葶藶子也有辛開的作用，開水之痞結(jié)。小陷胸湯里的疏散藥是瓜蔞，能寬胸散結(jié)；小柴胡湯里治胸肋滿痛的辛開藥是柴胡和半夏，柴胡疏通，半夏化堅(jiān)結(jié)。此所謂“辛開”?！翱嗥啤敝傅氖强嘟岛凸テ苾蓚€(gè)方法，都是將痞結(jié)引而下行降下去或破下去?？嘟邓幹饕屈S連黃芩這兩個(gè)苦寒藥。

大小柴胡湯用的黃芩；小陷胸湯里用的是黃連；瀉心湯里是芩連同用。這兩個(gè)藥比較和緩，只降不破。攻破藥常用的是大黃芒硝，這兩個(gè)藥力量很強(qiáng)，能引起瀉下反應(yīng)，用于比較嚴(yán)重的堅(jiān)結(jié)證。攻破藥還有甘遂，這個(gè)力量太猛，是不可以輕易用的，除非很重的堅(jiān)結(jié)證，而且必須偏陽證，也就是病人的元?dú)夂徒蛞翰惶摰那闆r下才可用。癌癥也好肝硬化腹水也好，如果對(duì)證是可以用這個(gè)藥的。

大陷胸湯方：大黃六兩（去皮）芒硝一升甘遂一錢匕

上三味，以水六升，先煮大黃取二升，去滓，內(nèi)芒硝，煮一兩沸，內(nèi)甘遂末，溫服一升，得快利止后服這一條可能摻雜了后人加的話在里面，不全是原文，因?yàn)橐簧蟻砭鸵悦}論病，且只憑脈就得出結(jié)論，這是不符合仲景一貫的辨證方式的。第一二句說的是太陽病。脈浮且脈動(dòng)數(shù)，條文中的解釋是有表證且有虛熱。加上頭痛發(fā)熱、微有盜汗、惡寒，這是典型的太陽表證了。這時(shí)候醫(yī)生用下藥，這是誤治。用了下藥，理應(yīng)津液變虛，所以這個(gè)動(dòng)數(shù)脈變成遲脈，也就是運(yùn)行遲緩的脈，津液虛，“胃中空虛”了。胃虛則會(huì)有氣機(jī)不調(diào)的反應(yīng)，諸如嘈雜、嗝逆、心下不舒、煩亂不眠，這里謂之“客氣動(dòng)膈”。

“短氣躁煩”，結(jié)合上文來看，也應(yīng)該是因胃虛津虛所致?！靶闹邪脙z”，前面在梔子豉湯條文里學(xué)過，是偏向于虛煩的反應(yīng)?！瓣枤鈨?nèi)陷，心下因硬，則為結(jié)胸。”這個(gè)陽氣應(yīng)該解釋為津液更為恰當(dāng)，是在體表攻邪的津液因誤下而陷于內(nèi)，于是結(jié)在了心下，如果有硬結(jié)，再加上前面說的“膈內(nèi)拒痛”，也就是痛不能按，那就是結(jié)胸了。

如果在這種情況下沒有發(fā)生結(jié)胸，會(huì)怎么樣呢？那就有可能發(fā)生以下這些證：“但頭汗出，余處無汗，劑頸而還，小便不利，身必發(fā)黃?！边@是濕熱黃疸，茵陳蒿湯的主證。也就是說，如果這個(gè)水熱不結(jié)在一個(gè)固定的位置，那就會(huì)郁集于周身而成濕熱黃疸。所以各種病證之間是有聯(lián)系的，異果同因，并非孤立。關(guān)于這幾條茵陳蒿湯的主證我們到后面再專門來講解。仲景設(shè)方，竣下之劑，往往設(shè)有二方。大陷胸有丸藥，藥力偏緩；也有湯劑，藥力偏速。承氣湯也有大小承氣湯。以承氣湯為例，臨證為了穩(wěn)妥起見，先用小承氣湯，如果中病且病不解再用大承氣湯。大陷胸湯和丸亦可守此法。

這是一個(gè)完整的大陷胸湯的醫(yī)案。首先是“結(jié)胸?zé)釋?shí)”，說明是熱證同時(shí)是實(shí)證。體內(nèi)有形之淤堵都可以稱實(shí)證，結(jié)胸是其中很典型的。

脈沉說明病在里；脈緊說明邪盛。有說脈緊主寒主宿食，可見其中亦寓淤堵之意?！靶南峦础保@個(gè)是大陷胸湯的辨證關(guān)鍵，必須有痛，而且是不按就痛。

這說明淤堵得很厲害。按之才痛的說明淤堵得不那么厲害，是用小陷胸湯。當(dāng)然，不是所有的痛都可以用大陷胸湯，還必須有“按之石硬”，才可以用大陷胸湯這樣的猛藥來攻。我們知道所謂四診是望聞問切，古人講究禮儀，并沒有把手診列入四診之中。

其實(shí)，用手按壓身體來診病是很重要的。比如柴胡湯證有胸肋苦滿，有時(shí)候病人自己感覺并不明顯，那就需要借助手診，按病人的肋下和肝膽經(jīng)的循行路線，如果有明顯的痛感，或是借助輕微捏擠和拍打病人便有灼痛感和青紫，這也是可以證明的。承氣湯證和瘀血證在臨證上是必須要用手做腹診的，如果手按腹部有抵抗和疼痛感，非宿食即淤血。手診在日本發(fā)展得比較好。我們現(xiàn)在的醫(yī)生診病摸個(gè)脈，再問是什么病就開方子了，四診都是不全的。

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