大黃黃連瀉心湯

大黃黃連瀉心湯

明·方賢著《奇效良方》：大黃黃連瀉心湯

功能主治 : 治傷寒大下后，復發(fā)汗，心下痞，按之濡，其脈關上浮者，不可下，宜此藥攻其痞。

用法用量 : 上作一服，水二鐘，煎至一鐘，食遠服。

摘錄 : 明·方賢著《奇效良方》

《傷寒論》：大黃黃連瀉心湯

功能主治 : 主心下痞，按之濡，其脈關上浮者。

用法用量 : 上二味。用麻沸湯200毫升漬之，須臾絞去滓，分二次溫服。

摘錄 : 《傷寒論》

《云歧子保命集》卷上：大黃黃連瀉心湯

制法 : 上銼，如麻豆大。

功能主治 : 熱痞?？诳?。

用法用量 : 沸湯2盞，熱漬之1時久，絞出滓，暖動，分2服。

摘錄 : 《云歧子保命集》卷上

《傷寒論》及《金匱要略》同方不同煎煮方法現(xiàn)象探究

《傷寒論》 及《金匱要略》 同方不同煎煮方法現(xiàn)象探究

王奕方 王雪茜

中醫(yī)學不僅重視中藥組方配伍， 對方劑的煎煮方法也很有講究。 早在《黃帝內經(jīng)》 中就有關于方劑煎煮方法的詳細記載， 歷代醫(yī)家對此也頗為重視。明代李時珍認為：“凡服湯藥， 雖品物專精， 修治如法， 而煎藥者魯莽造次， 水火不良， 火候失度， 則藥亦無功”[1] ， 清代徐靈胎 [2] 也認為：“煎藥之法， 最宜深講”， 這些醫(yī)家都認為方劑的煎煮方法與療效直接相關， 這也凸顯出了方劑煎煮法的重要性。 筆者在閱讀經(jīng)典時發(fā)現(xiàn)， 東漢年間張仲景所作《傷寒論》 及《金匱要略》 中存在著同一方劑不同煎煮方法的現(xiàn)象， 煎煮方法不同， 則藥物的趨向、 性質皆會有所變化， 試分析如下。

1 煎煮時間縮短， 則藥性峻猛， 邪氣速去

《傷寒論》 中葛根湯的煎法為：“上七味， 以水一斗， 先煮麻黃、葛根， 減二升， 去白沫， 內諸藥， 煮取三升”，《金匱要略》 中葛根湯則要求：“上七味， ?咀， 以水七升， 先煮麻黃、葛根， 減二升， 去沫， 內諸藥， 煮取三升”。 兩書中葛根湯煎煮時藥物投入的順序一致，但是煎藥之前所加水量有所不同，《金匱要略》 中葛根湯少加水三升， 而最后均煮取三升， 可推測煎煮時間也就相應縮短。 此外， 兩書中葛根湯服用方法也有不同，《金匱要略》 中葛根湯強調服藥后“不須啜粥” 而“余如桂枝法將息”，《傷寒論》 中葛根湯則僅提及“余如桂枝法將息”。

筆者認為， 出現(xiàn)這種現(xiàn)象是因為兩者所針對之病機有所差異。 《傷寒論》 中葛根湯原文云：“太陽病， 項背強 ， 無汗惡風”， 表示本證為在太陽傷寒的基礎上邪氣痹阻太陽經(jīng)后津液無法布散， 導致項背強痛。 《金匱要略》 中葛根湯主治“太陽病， 無汗而小便反少， 氣上沖胸， 口噤不得語， 欲做剛痙”， 同樣有太陽傷寒證， 但在表之風寒困束更加嚴重， 導致氣不旁流而出現(xiàn)“氣上沖胸”“口噤不得語”， 提示因邪氣阻滯經(jīng)脈， 津液無法上承至口咽部， 雖然目前并未出現(xiàn)痙病表現(xiàn)， 但已有預兆。 兩書中葛根湯方證的病機不同點在于：《傷寒論》 中葛根湯證的成因為病邪深入太陽經(jīng)， 阻滯津液輸布， 因而出現(xiàn)無汗、項背僵硬等癥狀， 其治療重點僅在于發(fā)散邪氣， 祛除邪氣， 津液就能得以布散；《金匱要略》 中葛根湯證已經(jīng)出現(xiàn)了實際的津液虧損， 同時邪氣壅塞于經(jīng)脈， 又進一步損耗津液， 病情有加重的趨勢， 在治療時應當盡快祛除在表之風寒， 同時還必須注意不可發(fā)汗過度而傷津，《金匱要略心典》 中也提到， 本病應當“生津液而濡筋脈”[3] 。 因此，《金匱要略》 中葛根湯煎煮時間更短， 使解表藥輕煎后發(fā)散之性更加峻猛， 能夠迅速祛除邪氣 [4] 。 既然其發(fā)汗力量已經(jīng)足夠， 就無須喝粥再促進發(fā)汗， 同時也防止啜粥后發(fā)汗太過， 徒傷津液。

2 煎煮時間延長， 則藥性緩和， 顧護津液

《傷寒論》 中茵陳蒿湯煎法為：“以水一斗二升，先煮茵陳， 減六升， 內二味， 煮取三升， 去滓”，《金匱要略》 中茵陳蒿湯煎煮時要求：“以水一斗， 先煮茵陳， 減六升， 內二味， 煮取三升， 去滓”。 兩書中茵陳蒿湯煎煮方法加水量有所不同， 推測《傷寒論》 中茵陳蒿湯煎煮時間更長。

《傷寒論》 中茵陳蒿湯主治“但頭汗出， 身無汗，劑頸而還， 小便不利， 渴引水漿”， “身黃如橘子色， 小便不利， 腹微滿”， “無汗， 小便不利， 心中懊憹” ；《金匱要略》 中茵陳蒿湯主治“寒熱不食， 食即頭眩， 心胸不安， 久久發(fā)黃為谷疸”。 兩病同屬中焦?jié)駸嵯嘟Y， 邪氣熏蒸肝膽導致發(fā)黃。 濕熱邪氣向上攻沖于上焦頭面， 因而出 現(xiàn)“但頭汗出”“心中懊憹”“頭眩”“心胸不安” 等癥狀； 向下侵犯下焦膀胱導致“小便不利”“小便必難”。 《金匱要略》 中茵陳蒿湯證無汗出表現(xiàn)， 濕熱無從所出， 則病情勢必較《傷寒論》中茵陳蒿湯證更加嚴重， 因此煎煮時間縮短， 取藥物峻猛之性以求祛除濕熱。 《傷寒論》 中茵陳蒿湯證有“渴引水漿” 的癥狀， 提示由于濕熱熏蒸， 患者津液被濕熱邪氣所傷， 津液不能上承， 因而出現(xiàn)口渴欲飲的癥狀。 又由于濕熱困阻脾胃， 致使脾胃無法運化水液濡養(yǎng)臟腑， 反而助長濕熱之勢， 致使患者體內的津液更加匱乏， 因此本證在治療時尤其需要顧護津液。茵陳蒿湯方中茵陳、 梔子、大黃均味苦性寒， 容易傷津， 因此延長煎煮時間， 可以防止藥性過于峻猛而傷及津血， 但同時清熱利濕之力也會有所減弱 [5] ， 考慮患者同時出現(xiàn)“頭汗出”， 雖損傷津液， 但濕熱之邪也在一定程度上隨汗液排出， 因此即便久煎后藥性有所折損也無礙。

3 藥物輕煎， 則藥性輕清偏上， 振奮胸陽

《傷寒論》 中吳茱萸湯煎法為：“以水七升， 煮取二升”，《金匱要略》 中吳茱萸湯煎法為：“以水五升，煮取三升”。 兩書中吳茱萸湯煎煮時加水量有所不同， 煎出的藥液量存異，《金匱要略》 中吳茱萸湯煎煮時間更短。

《傷寒論》 中吳茱萸湯主治“食谷欲嘔”， “吐利，手足逆冷， 煩躁欲死”， “干嘔， 吐涎沫， 頭痛” ；《金匱要略》 中吳茱萸湯主治“嘔而胸滿”， “干嘔， 吐涎沫，頭痛”。 癥狀表現(xiàn)雖有不同， 但兩者病機皆為陰寒之邪侵襲中焦脾胃， 脾陽虛損， 則食谷欲嘔、手足逆冷，無法制約下焦寒水， 寒水上沖至上焦， 則吐利、 煩躁欲死， 治療時需要溫化濁陰以制其上逆。 《金匱要略》中吳茱萸湯證進一步出現(xiàn)胸滿的表現(xiàn)， 提示在中焦有寒的基礎上還兼有胸陽不振， 因此在溫化中焦虛寒的同時必須注意使藥力上行至病所。 因此， 張仲景縮短了《金匱要略》 中吳茱萸湯的煎煮時間， 以求藥物輕煎后藥力清揚偏上 [6] ， 使藥力達于上焦， 以暢胸陽。

4 用麻沸湯浸漬， 則藥力上行， 瀉中上焦邪熱

《金匱要略》 中大黃黃連瀉心湯煎法為：“以水三升， 煮取一升”，《傷寒論》 中大黃黃連瀉心湯則要求以麻沸湯浸漬須臾。 麻沸湯即剛剛有極小的氣泡冒上的開水 [7] 。

《傷寒論》 中大黃黃連瀉心湯主治“心下痞， 按之濡， 其脈關上浮”，《金匱要略》 中大黃黃連瀉心湯主治“心氣不足， 吐血， 衄血”。 在此處， 參照《千金要方》 可發(fā)現(xiàn)， “心氣不足” 記載有誤， 應當為“心氣不定”， 如此修正是由于張仲景治療此證所用之大黃黃連瀉心湯藥物組成為大黃、 黃連、 黃芩， 皆為苦燥藥物， 而未涉及補氣藥， 且苦燥藥物易傷氣， 若存在心氣虛， 應用此方反而會加重病情， 治法與病機存在矛盾， 因此其中“心氣不足” 應是“心氣不定”， 即中焦火熱旺盛， 擾亂心氣。 本證中焦脾胃熱盛， 熱邪亢盛后深入血分， 借由血脈進一步擾亂心氣?！秱摗分写簏S黃連瀉心湯主治“心下痞” 且“按之濡”， 提示無形邪熱結于中焦脾胃， 且熱邪輕淺未結成實， 關脈上浮提示熱邪有上沖之勢。 《金匱要略》 中大黃黃連瀉心湯證之熱邪居于中焦， 且已經(jīng)入血分而動血耗血， 因此采用水煎法使藥性更強， 藥力達于中焦以及血分， 達到清除中焦邪熱以安血的效果。 《傷寒論》中大黃黃連瀉心湯之邪熱輕淺且熱邪有上沖至上焦之勢， 因此用麻沸湯浸漬， 既能使藥力更加平和， 又可使藥性清宣， 滌蕩上焦與中焦熱邪， 即《傷寒論類方》 中所述：“不取煎而取泡， 欲其輕揚清淡， 以滌上焦之邪?！?劉芳宇等 [8] 研究證明， 用麻沸湯浸漬的大黃黃連瀉心湯能夠降低大鼠胸部及中腹部體溫， 而煎煮后的大黃黃連瀉心湯更傾向于降低大鼠下腹體溫， 說明大黃黃連瀉心湯用麻沸湯浸漬后更傾向于清中上焦之熱。

5 因條文傳抄錯誤導致的煎煮法不一致

十棗湯對于大棗的煎煮法在《金匱要略》 和《傷寒論》 中有所不同，《傷寒論》 為“一升半水煎取八合”，《金匱要略》 為“一升半水煎取九合”。 然筆者認為， 此處應當是傳抄錯誤。 《傷寒論》 中十棗湯主治的“心下痞， 硬滿， 引脅下痛， 干嘔， 短氣” 等癥狀與《金匱要略》 中十棗湯主治的“咳煩， 胸中痛” 等癥狀病機一致， 皆是飲邪聚集于上焦， 結成懸飲或支飲，引起咳喘、 脅痛等癥狀， 在病機一致的情況下， 采用不同的煎煮方法存在不合理之處。 且《千金方》 中十棗湯之大棗煎法是以一升五合水煎取八合， 未見煎取九合的說法 [9] 。

6 結語

綜上，《傷寒論》 與《金匱要略》 中同一方劑采用不同煎煮方法者， 多是煎煮時間有所差異， 煎煮方式不同的僅有大黃黃連瀉心湯。 造成這種差異的原因多是存在方證病機的差異， 張仲景調整煎煮方法來適應病機變化。 《金匱要略》 中葛根湯較《傷寒論》中煎煮時間更短， 如此處理能使藥性更加峻猛， 以迅速祛除邪氣；《傷寒論》 中茵陳蒿湯較《金匱要略》中煎煮時間更長， 以達到緩和藥性、 顧護津液的效果；《金匱要略》 中吳茱萸湯較《傷寒論》 中煎煮時間更短， 能使藥力清揚偏上， 達于上焦， 振奮胸陽；《傷寒論》 中大黃黃連瀉心湯采用了麻沸湯浸漬的處理方法， 其目的也是在于使藥性清揚， 祛除上焦熱邪。

由此， 經(jīng)方煎煮方法之嚴謹可見一斑。仲景方劑的煎煮方法對于后世具有重大的指導意義， 合理的煎煮藥物， 往往能夠起到事半功倍的效果， 為我們的臨床實踐提供了寶貴的經(jīng)驗。 這份經(jīng)驗值得我們去學習、探究與發(fā)揚， 使張仲景學術思想之精髓在現(xiàn)代臨床應用中發(fā)揮更重要的作用。

153.心下痞，按之濡，其脈關上浮者，大黃黃連瀉心湯主之。

153.心下痞，按之濡，其脈關上浮者，大黃黃連瀉心湯主之。

大黃黃連瀉心湯方

大黃二兩（味苦寒）　黃連一兩（味苦寒）

右二味，以麻沸湯二升漬之，須臾絞去滓，分溫再服。

劉渡舟

這條是介紹火痞的脈證治法，痞有水有火，心下痞屬于火。這條的主證就是心下痞，心下堵塞，氣不通，腹診可以發(fā)現(xiàn)按之不硬，軟乎乎的，所以按之濡是有診斷意義的。

但是按之濡心下痞的癥狀很多，半夏瀉心湯就是這樣。這時要看脈了，關上脈浮，見到浮脈，數(shù)脈也可以，這是陽性脈。大浮數(shù)動滑都是陽脈，關屬于脾胃，寸候心肺，尺候肝腎。關上見陽脈，說明是熱像的脈，這個心下痞屬于有熱的，是火熱之氣痞塞而不散。如果是水痞或者結胸，應該是沉脈。

但是這里還有些問題，既然是火熱之邪，那么這個人應該有心煩的癥狀；小便也應該發(fā)黃，大便通而不爽，像是總拉不完。這樣心下痞，伴有心煩，舌頭紅絳，大便通而不爽，小便黃，才知道是熱痞，也可能出現(xiàn)衄血和吐血。

大黃可以蕩滌腸胃，破熱結，黃連能清熱厚腸胃。麻沸湯就是開水，須彌就是片刻，時間很短。大黃黃連瀉心湯不是煎法，用的泡藥的方法。這兩個藥都是苦寒藥，這里心下痞是火熱之氣的痞塞，沒有實物凝結，祛除這種熱邪不能夠瀉下，所以用了泡服的方法。這個方子治療衄血，牙疼，吐血，心下煩，睡不好覺，都可以，有點瀉下的作用。瀉心湯治療血癥，效果非常好。

胡希恕

心下痞，按之濡，里面沒有東西，胃也不虛，如果胃虛就成了痞硬了。大黃配苦寒藥可以下熱，所以叫做瀉心。大黃和黃連量都不大，用麻沸湯稍稍泡一下。生大黃比熟大黃厲害，煎煮的比漬的更有力。這里不用大瀉，所以漬一下就可以了。這個方子很好，但是用的機會不多，它不但治療心下痞，還治療衄血、吐血。

劉志杰

這個專講痞證，輕癥。感覺心下痞悶，堵得慌，用手按不硬，脈是關上浮。病在中焦，屬于陽明有熱，就是泡服。大黃調中，黃連祛濕熱腹痛。這里應該沒有大便不通的情況，一般是偏干。

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