當(dāng)歸干姜湯

當(dāng)歸干姜湯

處方 : 當(dāng)歸（切，焙）1兩，干姜（炮）1兩，附子（炮裂，去皮臍）1兩，人參1兩，甘草（炙，銼）1兩，細(xì)辛（去苗葉）1兩，芍藥1兩。

制法 : 如麻豆大。

功能主治 : 厥疝，腹中冷痛。

用法用量 : 每服3錢匕，水1盞，煎7分，去滓溫服，不拘時候。

摘錄 : 《圣濟(jì)總錄》卷九十四

2022,1.4 柴胡桂枝干姜湯

柴胡桂枝干姜湯方證，在《傷寒論》六經(jīng)辨證中有著特殊的地位，究竟它屬于六經(jīng)病中哪一經(jīng)的方證？歷來注家莫衷一是，有的認(rèn)為該方主“少陽表里未解”(《醫(yī)宗金鑒》)；有的認(rèn)為主“少陽病兼水飲內(nèi)結(jié)的證治”(《傷寒學(xué)》)，仍認(rèn)為屬少陽病方證；有的認(rèn)為屬“厥陰合于少陽”(《傷寒論集注》)。要明了這一問題，宜從4個方面進(jìn)行解析。
第一節(jié) 方藥組成寒熱錯雜

柴胡桂枝干姜湯的組成為：柴胡半斤，桂枝(去皮)三兩，干姜二兩，栝樓根四兩，黃芩三兩，牡蠣(熬)三兩，甘草(炙)二兩。本方是小柴胡去半夏加栝樓湯的變劑，即去人參、大棗、半夏、生姜，加栝樓根、桂枝、干姜、牡蠣而成。方中柴胡主心腹腸胃中結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新，與黃芩為伍解煩熱，而治胸脅苦滿；栝樓根之潤得牡蠣之收，能滋液解渴；黃芩苦寒，伍干姜之辛溫以理微結(jié)；桂枝、甘草治氣沖并兼和外；甘草、干姜理中氣以復(fù)津液；原有人參補(bǔ)中、大棗致壅滿均非微結(jié)所宜，故去之，故此治小柴胡去半夏加栝樓湯證、氣上沖有微結(jié)或外不和者。《醫(yī)宗金鑒》認(rèn)為：“少陽表里未解，故以柴胡、桂枝合劑而治之，即小柴胡之變法也。去人參者，因其氣不虛；減半夏者，以其不嘔恐助燥也；加栝樓根以其能止渴、兼生津液也；倍柴胡加桂枝，以主少陽之表，加牡蠣以軟少陽之結(jié)；干姜佐桂枝，以散往來之寒；黃芩佐柴胡，以除往來之熱，上可制干姜不益心煩也。諸藥寒溫不一，必需甘草以和之”。

柯韻伯認(rèn)為：“此方全是柴胡加減法，心煩不嘔而渴，故去參夏加栝樓根；胸脅滿而微結(jié)，故去棗加蠣；小便雖不利而心下悸，故不去黃芩不加茯苓；雖渴而表未解，故不用參而加桂，以干姜易生姜，散胸脅之滿結(jié)也”。認(rèn)為本方是由小柴胡湯變化而來，諸家看法是一致的。

《醫(yī)宗金鑒》提出其為柴胡、桂枝合劑，提示了本方適應(yīng)于半表半里證，但認(rèn)為散結(jié)不在干姜而在牡蠣，輕視干姜易生姜。而柯氏注意到干姜易生姜，是為散胸脅之滿結(jié)，注意到了寒飲在下是滿結(jié)的主因，故不能用生姜之散，而必用干姜之溫，因此干姜易生姜是柴胡桂枝干姜湯區(qū)別于小柴胡湯的大眼目，提示后人，小柴胡湯重在和解半表半里熱，而柴胡桂枝干姜湯偏于祛半表半里寒(厥陰？)。

第二節(jié) 病位在半表半里

小柴胡湯方證屬半表半里，這是人們的共識。柴胡桂枝干姜湯由小柴胡湯變化而來，由以上各家對其方解可知，該方證的病位仍與小柴胡湯一樣屬半表半里。
而且不少人看到了兩者的不同，如《劉渡舟傷寒臨證指要》記有：“當(dāng)年劉渡舟老師與經(jīng)方名家陳慎吾先生請教本方的運(yùn)用時，陳老指出，柴胡桂枝干姜湯治療少陽病而又兼見陰證機(jī)轉(zhuǎn)者，用之最恰”。
張路玉指出：“小柴胡湯本陰陽二停之方，可隨瘧之進(jìn)退，加桂枝、干姜，則進(jìn)而從陽；若加栝樓、石膏，則進(jìn)而從陰”。陰證機(jī)轉(zhuǎn)是什么？從陰從陽是什么？未曾說明。
經(jīng)方大師胡希恕一語道破了其機(jī)關(guān)，在所著《傷寒約言錄》中，把柴胡桂枝干姜湯放在少陽病篇講解，在講解柴胡桂枝干姜湯方證時明確指出：傷寒五六日，為表病常傳少陽之期，因已發(fā)汗而復(fù)下之，使津液大傷，使半表半里的陽證變?yōu)榘氡戆肜锏年幾C?？芍〔窈鷾珡年?，是治療半表半里陽證，從陽則治療半表半里陰證。也可知，陰證機(jī)轉(zhuǎn)是指病位在半表半里由陽證轉(zhuǎn)為陰證。再看有關(guān)仲景的論述則更清楚，《傷寒論》第147條“傷寒五六日，已發(fā)熱而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)、便不利、渴渴而不嘔、但頭汗出、往來寒熱、心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之”，是說傷寒五六日，雖已發(fā)汗，病不解則常轉(zhuǎn)入少陽柴胡湯證，醫(yī)者不詳查，而又誤用下法，因使邪熱內(nèi)陷，雖胸脅滿未去，但呈現(xiàn)微結(jié)。
汗、下、邪熱皆傷津液，津液不下，故小便不利；津液虛少、熱傷津致燥，故渴而不嘔。氣沖于上，故但頭汗出。往來寒熱，為邪還在半表半里。心煩，為上有熱。這里的微結(jié)，是針對大陷胸湯證說的，即是說此結(jié)輕微，與大陷胸湯證結(jié)如石硬為陽明證者顯異。此即由半表半里陽證轉(zhuǎn)為半表半里陰證，呈上熱下寒的柴胡桂枝干姜湯的方證。
《金匱要略?瘧病》附方(三)“柴胡桂姜湯方治瘧寒多，微有熱，或但寒不熱，服一劑如神效”，瘧病是往來寒熱為特點的疾病，柴胡桂枝干姜湯適用于寒多熱少，或但寒不熱之瘧疾，說明該方重在溫下祛寒。
有關(guān)仲景對本條的論述，僅此二條，并未直接指明治六經(jīng)何病，但可得知該方的主要適應(yīng)證是“但寒不熱”及“往來寒熱、心煩”者。這里可看出該方與小柴胡湯證的相類與不同：相類者，病位相同，皆用于半表半里證；不同者，病性不同，小柴胡湯用于陽證，而柴胡桂枝干姜湯用于陰證。
第三節(jié) 病情符厥陰提綱
經(jīng)方家認(rèn)為，六經(jīng)來自八綱，即人體病位表、里、半表半里的病性分陰陽。半表半里有陰證、陽證之分，已知小柴胡湯方證屬半表半里陽證，又稱為少陽??；很顯然柴胡桂枝干姜湯方證屬半表半里陰證，當(dāng)屬厥陰病。那么，用厥陰病提綱來衡量該方是不是相符的呢？
厥陰病的提綱為：消渴，氣上撞心，心中痛熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止。其主特點是，半表半里寒，上熱下寒，沖逆明顯。柴胡桂枝干姜湯的適應(yīng)證已如上述：治瘧多寒、微有熱、或但寒不熱、往來寒熱、心煩等，更值得注意的是該方有桂枝可降沖逆，有天花粉、生牡蠣滋津、斂津、止消渴，用干姜溫下寒、黃芩清上熱，是治療厥陰病典型的方藥，而臨床用其治療厥陰病常能奏效。
第四節(jié) 臨證驗證屬厥陰
例1：李某，女，88歲。2002年10月6日初診：3年來陣發(fā)性心房纖顫，曾長期住院治療未能控制。近癥：時有心前區(qū)發(fā)緊，或胸悶、心悸，手足涼，口干，腰酸，乏力，頭暈，耳鳴，眠差，易汗出，舌苔薄白，舌質(zhì)淡，脈雙側(cè)反關(guān)，時結(jié)。多次心電圖顯示：V3、V5、ST下降，T波低平。證屬厥陰病上熱下寒，并血虛水盛。為柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散的適應(yīng)證：柴胡12g，黃芩10g，天花粉12g，生牡蠣15g，生龍骨15g，桂枝15g，干姜6g，炙甘草6g，當(dāng)歸10g，川芎6g，白芍10g，澤瀉15g，蒼術(shù)15g，茯苓12g。
治療結(jié)果：上藥服7劑，自感頭暈、乏力、心悸好轉(zhuǎn)，心房纖顫發(fā)作減少。繼續(xù)加減服用2個月，未再發(fā)心房纖顫，隨訪2年病情穩(wěn)定。
例2：王某，1955年8月19日初診：病6日，服西藥無效，刻下癥：往來寒熱，口苦，咽干，心煩，胸脅苦滿，上腹揉按有水聲，小便不利，舌淡紅，苔白滑，脈弦細(xì)。證屬少陽病，兼水飲內(nèi)停之證。宜和解少陽，兼治水飲。方用柴胡桂枝干姜湯加減：柴胡9g，黃芩9g，桂枝6g，干姜4.5g，茯苓9g，陳皮6g，澤瀉6g，粉甘草3g。
治療結(jié)果：服2劑，寒熱解，胸脅苦滿及停飲癥狀消失，小便通暢。(孟永利，傷寒論現(xiàn)代研究與臨床應(yīng)用.北京：學(xué)苑出版社，1998)
例3：女，23歲。初診：1961年1月20日。停經(jīng)5個月，白帶多，無妊娠現(xiàn)象。近7日來自覺口苦，胸脅苦滿，不思飲食，前日先感周身痛楚，腰痛，后來月經(jīng)，色鮮紅，氣腥、量少，小便不利，便時尿道刺痛，唇干燥，口微渴，喜熱飲，心煩，夜間頭部汗出，腰酸腹痛，舌淡苔薄脈弦數(shù)。此素體血少，近日少陽受邪，擬柴胡桂枝干姜湯以和少陽，加四物湯養(yǎng)血：北柴胡15g，桂枝10g，干姜6g，天花粉12g，黃芩10g，炙甘草6g，牡蠣12g，干地黃10g，赤芍10g，川芎3g，當(dāng)歸10g。
治療結(jié)果：上藥服1劑，口苦、腰酸痛等癥大減，白帶亦少，胸悶、心煩、口渴等癥均除，經(jīng)仍未凈，繼續(xù)服2劑，經(jīng)凈帶止而愈。(李培生，等.高等中醫(yī)院校教學(xué)參考叢書.傷寒論.北京：人民衛(wèi)生出版社，1987)

按：此3例治驗出自不同醫(yī)家，卻都用柴胡桂枝干姜湯加減治療常見急、慢性病。3例皆有胸脅苦滿、口苦咽干、心煩，或心悸、小便不利，或四逆，即呈上熱下寒之證。諸家認(rèn)為本方證病位在半表半里看法是一致的，但歷來受以《內(nèi)經(jīng)》釋《傷寒》的影響，總認(rèn)為半表半里為少陽，小柴胡湯證為少陽病代表，柴胡桂枝干姜湯由小柴胡湯加減而來，故認(rèn)為仍屬少陽，其原因是對六經(jīng)的實質(zhì)不明。
當(dāng)知《傷寒論》的六經(jīng)不是《內(nèi)經(jīng)》的臟腑經(jīng)絡(luò)，而是八綱加入半表半里理念形成的六經(jīng)，在半表半里病位有陽證、陰證，陽證為少陽病，陰證為厥陰病。例2作者認(rèn)為“證屬少陽經(jīng)病，兼水飲內(nèi)停之證”，即所謂“少陽病兼水飲內(nèi)結(jié)”，也即上有寒熱、下有寒飲之證，實即半表半里陰證。

小柴胡湯是治半表半里陽證，柴胡桂枝干姜湯是治療半表半里陰證，兩者有明顯的不同，這即是陳慎吾先生所指的“陰證機(jī)轉(zhuǎn)”、張路玉所稱的“從陽”，也即由半表半里陽證轉(zhuǎn)為半表半里陰證，六經(jīng)所屬當(dāng)為厥陰病。

這里對比一下烏梅丸的方證便可清楚。歷來后世對厥陰病概念不清，治療厥陰病的方藥則更含糊，但認(rèn)為烏梅丸是治療厥陰病之方的看法是一致的，其方藥組成特點是寒熱并見，其主要適應(yīng)證特點寒熱錯雜。

而柴胡桂枝干姜湯的方藥組成亦是寒熱并見，其主要適應(yīng)證也是寒熱錯雜，兩方的方義和適應(yīng)證是相類的，故柴胡桂枝干姜湯與烏梅丸一樣是治療厥陰病之方。

總之，從方藥組成看，柴胡桂枝干姜湯方證屬半表半里的上熱下寒證；從病位分析，本方屬半表半里陰證；從六經(jīng)提綱、臨床治驗看，本方證皆屬厥陰病范疇，因此，柴胡桂枝干姜湯方證隸屬于厥陰病類方證。

既往人們可據(jù)條文所述癥狀運(yùn)用本方，且廣泛應(yīng)用于治療感冒、瘧疾、肝炎、冠心病、內(nèi)分泌紊亂、婦科病、慢性腎炎、前列腺炎等病，當(dāng)辨明本方所屬厥陰后，則進(jìn)一步明了其方義，將更廣泛、準(zhǔn)確地運(yùn)用于臨床，同時進(jìn)一步解析厥陰病的其他方證，更能進(jìn)一步清楚厥陰病的實質(zhì)。

?經(jīng)方治虛寒便秘

便秘是臨床常見病，時醫(yī)常以瀉下劑治療，其中不乏無效者。筆者侍診馮世綸教授，見用大黃劑甚少，而用柴胡桂枝干姜湯與當(dāng)歸芍藥散合方甚多，臨床療效顯著。
崔某，女，49歲。2011年5月19日初診。便秘25年余，前醫(yī)用大黃、番瀉葉、果導(dǎo)片、腸清茶等治療無效?，F(xiàn)無便意，大便3~4日1行，干如羊屎，靠 *** 通便，胃腹脹硬，觸診似有硬塊，口干欲飲，有痰，色黃，惡熱無汗，苦夏，遇熱易頭痛頭暈，右手有腫脹感，坐骨神經(jīng)痛，納可，眠多夢，四逆，上次月經(jīng)持續(xù)17~18天，小便調(diào)，舌暗淡，苔白根膩，脈細(xì)。辨六經(jīng)為厥陰、太陰合病兼血瘀血虛。辨方證屬柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散方證。處方：柴胡12克，桂枝10克，干姜10克，黃芩10，天花粉12克，生龍牡各15克，炙甘草6克，當(dāng)歸10克，白芍10克，川芎6克，茯苓12克，生白術(shù)30克，澤瀉18克。7劑，水煎服。
6月16日二診：上方服26劑，現(xiàn)大便1~2日一行，鼻干，頭痛，頭暈，心悸，口乾，口渴，吃大蒜胃刺痛，手指略腫脹，坐骨神經(jīng)痛減，四逆已，小便調(diào)，苔白膩，脈細(xì)弦。上方加狗脊15克，以增強(qiáng)壯、通便之功。7劑，水煎服。
按：治療便秘須分清寒熱虛實，否則不但無效，反而加重。患者口干欲飲，惡熱，遇熱易頭痛、頭暈，此為水飲化熱；便干，胃腹脹硬，坐骨神經(jīng)痛，四逆，為胃虛寒；頭痛頭暈，眠多夢，為熱上壅和水飲上逆所致；有痰，右手有腫脹感，苔白根膩，為水盛；帶經(jīng)時間長，為血瘀水盛，舌暗淡脈細(xì)為血虛之應(yīng)。此證為胃虛寒水飲代謝異常，致腸道失去津液濡養(yǎng)和滋潤，則津液枯燥，無水行舟，加之濡養(yǎng)不利，腸蠕動減慢，故便秘。據(jù)《傷寒論》147條和148條，辨六經(jīng)為上熱下寒的厥陰和太陰病兼血瘀血虛。治療當(dāng)清上熱溫下寒，祛瘀和血，利飲?！秱摗返?47條：傷寒五六日，已發(fā)汗，而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，但頭汗出，渴而不嘔，往來寒熱，心煩，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。《傷寒論》第148條：傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細(xì)者，此為陽微結(jié)，必有表，復(fù)有里也。脈沉，亦在里也。汗出，為陽微；假令純陰結(jié)，不得復(fù)有外證，悉如在里，此為半在里半在外也。脈歲沉今，不得為少陰病，所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也，可與小柴胡湯；設(shè)不了了者，得屎而解。
經(jīng)方大師胡希恕和馮世綸教授對這兩個條文有獨(dú)到的見解：一是認(rèn)為148條是解釋147條。二是認(rèn)為147條之「微結(jié)」，即是148條的「陽微結(jié)」，就是津液虛而致大便硬。三是認(rèn)為148條中的「可與小柴胡」，應(yīng)為「可與柴胡桂枝干姜湯」。馮世綸教授還明確指出：柴胡桂枝干姜湯是上熱下寒、半表半里之陰證，為六經(jīng)之厥陰??；小柴胡為上熱下寒、半表半里之陽證，為六經(jīng)之少陽病。前者下寒重，上熱輕；后者上熱重，下寒輕。
綜合兩個條文來認(rèn)識柴胡桂枝干姜湯，其適應(yīng)證為：有上熱（頭汗出，口渴，心煩），有下寒（微惡寒，手足冷，心下痞，口不欲食），有津液虛（小便不利，大便硬，脈細(xì)），有半表半里的特殊熱型（寒熱往來）。胡希恕和馮世綸臨證常將之與當(dāng)歸芍藥散合方，依此筆者臨床適證用之甚驗。

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