茯苓澤瀉湯

茯苓澤瀉湯

《金匱要略》卷中：茯苓澤瀉湯

功能主治 : 治胃反，吐而渴欲飲水者。

用法用量 : 以水1升，煮取300毫升，納澤瀉，再煮取300毫升，溫服100毫升，一日三次。

摘錄 : 《金匱要略》卷中

《金匱》卷中：茯苓澤瀉湯

處方 : 茯苓半斤，澤瀉4兩，甘草2兩，桂枝2兩，白術(shù)2兩，生姜4兩。

功能主治 : 胃反，吐而渴欲飲水者?；魜y，吐利后，煩渴欲飲水。

臨床應(yīng)用 : 胃反：成績錄云，安部候臣菊池大夫，從候在浪華，久患胃反，請治于先生曰：不佞曩在江戶得此病，其初頗吐水，間交以食，吐已乃渴，諸醫(yī)交療，百端不愈，一醫(yī)叫我斷食，諸證果已。七日始飲，復(fù)吐如初，至今5年，未嘗有寧居之日，愿先生救之。先生乃診其腹，自胸下至臍旁硬滿，乃與茯苓澤瀉湯，數(shù)日而痊愈。

用法用量 : 茯苓湯（《千金翼》卷十九）。

各家論述 : ①《金匱玉函經(jīng)二注》：胃反吐，津液竭而渴矣，斯欲飲水以潤之，更無小便不利，而用此湯何哉？蓋陽絕者，水雖入而不散于脈，何以滋潤表里，解其燥郁乎？惟茯苓之淡行其上，澤瀉之威行其下，白術(shù)、甘草之甘和其中，桂枝、生姜之辛通其氣，用布水精于諸經(jīng)，開陽存陰，而洽榮衛(wèi)也。②《沈注金匱要略》：此外風(fēng)乘胃，脾虛成飲之方也。風(fēng)氣通肝，木盛制土，脾胃氣郁而反上逆，則為胃反，然吐則痰飲去而風(fēng)火熾盛，胃津枯燥，以故吐而渴欲飲水，但木旺土衰，則水寡于畏，腎水反溢為飲，治當(dāng)健脾，以除伏邪宿飲。故以姜、桂、術(shù)、草健脾和營衛(wèi)，而驅(qū)邪外出，茯苓、澤瀉導(dǎo)胃腎之余飲也。

摘錄 : 《金匱》卷中

寒痰濕痰、嘔吐時作、梅核氣，調(diào)治常用這兩味藥，你知道是什么嗎

半夏的炮制品有清半夏、法半夏（即制半夏）、姜半夏、半夏曲等。不同的炮制品在功效上有所偏擅，如清半夏長于化痰，姜半夏長于降逆止嘔，法半夏長于燥濕，半夏曲多消食化痰，不過半夏的常規(guī)功效各種炮制品基本都還是有的，只是通過炮制手法將其中的某一功效放大。經(jīng)歷代醫(yī)家的研究總結(jié)，如今半夏的性味偏于溫辛，可歸肺、脾、腎三經(jīng)，其燥濕化痰、降逆止嘔、消痞散結(jié)的功效十分卓絕。

不過由于疾病的發(fā)生、發(fā)展是一個復(fù)雜的過程，所以多數(shù)時候都較少“單兵作戰(zhàn)”，像半夏，就有一位好搭檔，那就是大名鼎鼎的茯苓。茯苓的功效想必大家都比較清楚，畢竟是一個藥食兩用的中藥，用得多，大家也更為清楚，茯苓味甘淡而性平，歸心、脾、腎三經(jīng)，有 利水滲濕、健脾、安神 之功。

縱觀半夏與茯苓配伍出現(xiàn)的地方，如 小半夏加茯苓湯，半夏厚樸湯、半夏藿香湯、半夏白術(shù)天麻湯、半夏茯苓湯、藿香正氣散、茯苓小澤瀉湯、防風(fēng)茯苓湯等 等不勝枚舉，對應(yīng)的病癥較為繁雜，呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)的都有，但我們應(yīng)當(dāng)從不同中去尋找規(guī)律。

細心的人就會發(fā)現(xiàn)，半夏與茯苓這兩味中藥同在的方劑，其所治之病證，均有痰濕水飲為患，或外感，或內(nèi)生，或?qū)崳蛱?。到這里，我們或許能下一個結(jié)論， 半夏與茯苓，是治痰濕的“黃金搭檔” 。它們是如何發(fā)揮作用，勁往一處使得呢？這3種情況不妨了解一下。

1.濕痰、寒痰

半夏辛溫而燥，可入肺脾；茯苓甘淡，能入脾腎。我們都知道，脾為生痰之源，半夏長于燥脾濕、化痰濁，茯苓甘補脾助其運化水濕，二藥共用能止未生之痰；肺為貯痰之器，半夏能溫臟腑化寒痰，茯苓淡滲利濕導(dǎo)痰濕從小便而去，二藥相須可消已生之痰。當(dāng)然啦，二藥還常與陳皮、干姜、細辛、天麻、白術(shù)等藥同用，以便更加精準(zhǔn)地打擊濕壅于肺，或是寒飲咳喘，或是痰濕上擾清竅等證，體現(xiàn)出對病位、病機的精妙把握。

2.嘔吐

李中梓在《雷公炮制藥性解》中寫道，半夏“下氣止嘔吐……大和脾胃”，而發(fā)揮半夏降逆止嘔之功以治嘔吐之癥自醫(yī)圣張仲景已有之，張仲景認(rèn)為它適宜于多種原因所致嘔吐。因胃熱而起的嘔吐，半夏常與竹茹等清胃止嘔的藥同用；因胃陰虛而起的嘔吐，常配伍麥冬等養(yǎng)胃陰藥。而茯苓一則能健運脾氣，二則能利水滲濕，常常與半夏、生姜同用于痰飲或寒濕，以及胃虛氣逆所致的嘔吐，多能獲效，如小半夏加茯苓湯。

3.梅核氣

梅核氣因氣郁痰凝而成，主要表現(xiàn)為咽喉有異物感、胸膈滿悶，但喉鏡檢查常常顯示無異常。半夏厚樸湯就是梅核氣的專方，特為肝氣郁滯而使肺胃氣津亦不暢，導(dǎo)致痰氣凝結(jié)于咽喉所設(shè)。方中半夏既能化痰散結(jié)，又能降氣和胃，轉(zhuǎn)輸津液；茯苓滲濕健脾，助半夏化痰氣；再加上厚樸之行氣寬中燥濕、蘇葉之理肺疏肝、生姜之溫散水氣，諸藥共奏行氣散結(jié)、降逆化痰之功。

?仲景用白術(shù)治病的臨床體會（二）

白術(shù)的配伍運用
白術(shù)加麻黃：解表除濕，代表方麻黃加術(shù)湯?！督饏T》「濕家身煩疼，可與麻黃加術(shù)湯發(fā)其汗為宜?！固柋頋褡C，胃寒，腰背酸痛，無汗，再加骨節(jié)酸痛嚴(yán)重，舌苔膩要加白術(shù)，說明它不僅是寒，還有濕。麻黃有發(fā)汗作用，白術(shù)也有一定發(fā)汗作用。配伍特點：麻黃得術(shù)，雖發(fā)汗而不致過汗；術(shù)得麻黃，并能行表里之濕，此方為濕病解表微微汗出的代表方劑。臨床運用：濕邪偏勝的痹證；風(fēng)寒濕停滯肌表，營衛(wèi)不和的蕁麻疹；寒濕在表，肺氣不宣，水道不利的肺炎。其類方：麻黃杏仁薏苡甘草湯，解表祛濕，輕清宣化，治療「一身盡疼，發(fā)熱，日晡所劇者」。
白術(shù)加桂枝：健脾化氣，代表方五苓散。主治太陽病表邪不解，隨經(jīng)入腑，水蓄膀胱者。配伍特點：白術(shù)健脾運濕，桂枝通陽化氣，行水解表。其類方苓桂術(shù)甘湯治療「心下有痰飲，胸脅支滿」?，F(xiàn)代臨床治療急性腎炎、腎病綜合征、急性膀胱炎、功能性尿潴留、產(chǎn)后癃閉等。五苓散的經(jīng)典配伍是桂枝與利濕藥配伍，桂枝起到通陽化氣，氣化利尿的作用。桂枝本身不利尿，它通過氣化，把水濕氣化到體外，達到利尿的作用。白術(shù)也有利尿作用，但它的利尿作用不強，加桂枝相得益彰。筆者在臨床上白術(shù)加桂枝配伍不僅用于治療痰飲病，包括肝硬化腹水、頑固腹水，還用于治療急性腎炎、腎病綜合征、急性膀胱炎、功能性尿潴留、產(chǎn)后癃閉。
白術(shù)加干姜：溫中除濕，代表方甘草干姜茯苓白術(shù)湯。治療腎著證：「身體重，腰中冷，如坐水中…腹重如帶五千錢。」即寒濕留滯腰部經(jīng)絡(luò)肌肉。配伍特點：干姜、甘草辛甘扶陽，溫中散寒，白術(shù)、茯苓健脾利濕。白術(shù)是治療寒濕腰痛特別有效的藥物。干姜化水飲效果好?！督饏T》「病痰飲者當(dāng)以溫藥和之」，所以國醫(yī)大師裘沛然凡是舌苔厚膩濕重者，干姜、白術(shù)一起用，增加氣化功能。干姜溫化寒濕同時溫化水飲，無論是寒飲、水飲、溢飲、支飲，包括肺部感染、支氣管哮喘、支氣管炎，見痰稀薄，像泡沫一樣，劑量可以用9~18克。實際上干姜有抑制腺體分泌的作用，干姜一用痰就少了，起到化痰作用。這就是《金匱》里面提到的「病痰飲者當(dāng)以溫藥和之」的奧秘所在。脾為生痰之源，白術(shù)和干姜同用通過健脾達到化痰的作用。
白術(shù)加當(dāng)歸：補血健脾，代表方當(dāng)歸芍藥散?！督饏T》「婦人懷妊，腹中疞痛，當(dāng)歸芍藥散主之。」婦人懷妊，肝脾失調(diào)，氣郁血滯濕阻。配伍特點：當(dāng)歸、芍藥養(yǎng)血柔肝，茯苓、白術(shù)健脾化濕。其類方：「妊娠養(yǎng)胎，白術(shù)散主之」（白術(shù)、川芎、蜀椒、牡蠣）?！笅D人妊娠，宜常服當(dāng)歸散主之」（當(dāng)歸、黃芩、芍藥、川芎、白術(shù)）。臨床運用：治療婦科胎位不正、先兆流產(chǎn)、功能性子宮出血、慢性盆腔炎等。內(nèi)科中治療心絞痛、外科中治療慢性闌尾炎。
白術(shù)加黃芪：固表實脾利水，代表方防己黃芪湯?！督饏T》：「風(fēng)濕，脈浮，身重，汗出，惡風(fēng)者，防己黃芪湯主之。」即表虛風(fēng)濕證。配伍特點：黃芪補氣固表，白術(shù)健脾利水。水腫病表實證麻、術(shù)相配；表虛證芪、術(shù)相配。其類方有玉屏風(fēng)散（《醫(yī)方類聚》）?，F(xiàn)代臨床治療痹證、水腫、喘咳、臌脹、風(fēng)濕性心臟病心功能不全、痛風(fēng)、蕁麻疹等。
白術(shù)加茯苓：白術(shù)加茯苓一個健脾利水一個淡滲利水，屬于同類藥物的相須作用。代表方苓桂術(shù)甘湯主治：「心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之?！辜达嬐Ｖ兄?。配伍特點：茯苓、白術(shù)健脾利水，桂枝通陽化氣。類方有五苓散?，F(xiàn)代臨床用于慢性支氣管炎、支氣管哮喘、內(nèi)耳眩暈癥、冠心病、風(fēng)心病、肺心病、心肌炎等。
白術(shù)加附子：溫陽健脾，補火生土，代表方白術(shù)附子湯。治陽虛風(fēng)濕病，以濕為主。其配伍特點：炮附子溫陽祛寒，白術(shù)健脾利濕。其類方：桂枝附子湯（桂枝、附子、生姜、甘草、大棗）治療風(fēng)濕煩疼不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔不渴。甘草附子湯（甘草、附子、白術(shù)、桂枝）治療風(fēng)濕煩疼，掣痛不能屈伸。附子理中丸（《太平惠民和劑局方》）補火生土?，F(xiàn)代臨床除了治療風(fēng)濕痹痛外，經(jīng)常用于脾胃疾病中屬于虛寒的病證。
白術(shù)加澤瀉：健脾利水，代表方澤瀉湯。主治「心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之。」脾虛飲泛，蒙蔽清陽。配伍特點：澤瀉利水消飲，導(dǎo)濁下行；白術(shù)健脾制水。二藥相伍，清陽上達，濁陰下降。臨床運用于美尼爾氏綜合征、突發(fā)性耳聾、高血脂、慢性支氣管炎。加茯苓以減輕迷路水腫，石菖蒲通九竅，痰熱加黃芩、龍膽草，氣虛加黨參、黃芪，陰虛加生地黃、石斛、麥冬，鼻炎加辛夷花、蒼耳子、防風(fēng)，高血脂加山楂、丹參、茶樹根。筆者經(jīng)常用澤瀉湯加減用于降血脂、降血黏度，包括高尿酸血癥、代謝綜合征等。
后世配伍：白術(shù)加人參，白術(shù)膏，補氣健脾。白術(shù)加防風(fēng)，白術(shù)湯，補氣固表。白術(shù)加枳實，枳實丸或枳術(shù)丸，消補兼施，根據(jù)輕重程度決定白術(shù)用得多還是枳實、枳殼用得多。白術(shù)加肉桂，桂術(shù)湯，溫中健脾。白術(shù)加黃連，術(shù)連丸，治療吞酸嘈雜。白術(shù)加白芍，治療腹痛泄瀉，痛瀉要方的組合。白術(shù)加黃芪可以安胎。
筆者經(jīng)驗：白術(shù)加蒼術(shù)，治療脾虛濕困。白術(shù)加薏仁，健脾淡滲利水，治療脾虛濕困，比如夏天胃口不好夾暑濕，惡心納少，可用白術(shù)、薏仁、藿香、佩蘭、荷葉、砂仁。白術(shù)加藿香、蘇梗，健脾化濕。白術(shù)加蒲公英，治療慢性胃炎、幽門螺桿菌感染的胃病。白術(shù)加拔契，治療慢性萎縮性胃炎、腸腺化生。白術(shù)加椿根皮，治療濕濁下注腰酸。白術(shù)加茵陳、澤瀉、生山楂，能降血脂。
白術(shù)的劑量
仲景29方中注明用量者21方。用2兩者8方，用3兩者6方，用4兩者3方，5兩、七錢半、18銖、6銖者各1方。
仲景經(jīng)驗：用于祛風(fēng)濕量重，如麻黃加術(shù)湯、越婢加術(shù)湯、桂枝附子去桂加術(shù)湯、附子湯用4兩；用于化痰去飲者量輕，如苓桂術(shù)甘湯、澤瀉湯、茯苓干姜白術(shù)甘草湯用2兩。湯劑量大，散劑量輕，如五苓散用18銖。
筆者用大劑量白術(shù)經(jīng)驗：肝硬化及腹水：白術(shù)用30~90克。用炒白術(shù)與黃芪、黨參、苡仁、茯苓、豬苓、大腹皮、葫蘆殼、車前子、商陸根等分配伍?！敢姼沃?，知肝傳脾，當(dāng)先實脾」，白術(shù)崇土制水，有保肝作用。代謝綜合征：白術(shù)用30~60克。與茵陳、澤瀉、生蒲黃、茶樹根等配伍。「脾氣散精」「脾主運化」，治療脾不能散精致水濕、痰飲、瘀血等。治療大便秘結(jié)：用生白術(shù)30~90克。
病案舉例
陳某，男，57歲，于2012年12月13日初診。
主訴：腹脹2月伴尿少肢腫?，F(xiàn)病史：乙肝肝硬化病史，近2月來出現(xiàn)尿少、泡沫尿伴腹脹，入住某三甲醫(yī)院，診斷乙肝后肝硬化肝功能失代償期、腹水形成，腎病綜合征，因患者系病毒復(fù)制以及肝功能失代償，故未使用激素，對癥處理，癥狀穩(wěn)定出院。刻診患者自覺腹脹，飲食無味，疲勞，尿少?，F(xiàn)每周2次靜滴白蛋白，口服速尿片2粒半，一日3次，安體舒通 5粒，一日3次。 既往史：高血壓，乙肝后肝硬化病史，2011年脾切除。體格檢查：神清，面色蒼黃，腹部膨隆，按之硬滿，雙下肢腫脹，按之凹陷，舌質(zhì)淡紅苔薄，邊有齒痕，脈弦滑，舌下瘀斑。輔助檢查：2012年12月12日肝腎功能：白蛋白24克/升，球蛋白33．7克/升。
中醫(yī)診斷：臌脹（肝病血虛，脾病失運，連及腎臟，水濕積聚）。
西醫(yī)診斷：乙肝后肝硬化失代償期、腎病綜合征。
治法：「見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾」，宜重劑健脾行氣利水，分消中滿。
方藥：炒白術(shù)60克，豬茯苓各15克，澤瀉15克，商陸根12克，苡仁30克，車前子30克（包），腹水草30克，大腹皮15克，葫蘆殼30克，川樸9克。7劑，水煎服，日1劑。囑記24小時尿量，并每日清晨空腹測腹圍。
復(fù)診（2012年12月20日）：尿量較前略增多，24小時尿量900毫升，腹脹略輕，微微發(fā)熱，胃納差，口乾，大便每日一次，質(zhì)干，無腹痛，舌質(zhì)紅，苔白膩，脈細。24小時尿蛋白7867．5毫克。治法：健脾利水分消中滿，咸寒軟堅散結(jié)，利尿消腫。
方藥：炒白術(shù)60克，大腹皮30克，葫蘆殼30克，豬茯苓各30克，桑白皮15克，茵陳30克，商陸根15克，桂枝9克，烏藥9克，車前子30克（包），螻蛄9克，將軍干6克。7劑，水煎服，日1劑。
七診（2013年3月7日）：口乾，胃納正常，食后無腹脹。右脈弦，舌質(zhì)嫩紅，苔薄。2013年2月28日查24小時尿蛋白1714毫克，尿微量蛋白916毫克，尿量1730毫升。治法：健脾利水兼以養(yǎng)陰。
方藥：炒白術(shù)60克，豬茯苓各15克，腹水草30克，僵蠶12克，葫蘆殼15克，金蟬花15克，山萸肉12克，枸杞12克，大腹皮15克，玉米須20克，米仁根30克，將軍干6克，蘇葉12克，川斷15克，黨參15克，枳殼12克。14劑，水煎服，日1劑。
隨訪（2015年8月）：前后治療至今已2年余，腹水未再出現(xiàn)，利尿劑已停，自我感覺良好，小便正常，肝腎功能指標(biāo)均正常，唯有24小時尿蛋白定量仍然較高，目前正在進一步治療觀察之中。

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