歸梢湯

歸梢湯

處方 : 歸梢、赤芍、莪術(shù)、桃仁、紅花。

功能主治 : 痿證有死血者。

摘錄 : 《雜病源流犀燭》卷三

直腸，乙狀結(jié)腸粘膜彌漫性輕度充血，紋理較亂，少量散在出血點(diǎn)，分泌物較多，未見潰瘍和新生物。

潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis）是結(jié)腸的非特異性慢性炎性疾病，病變以粘膜糜爛、潰瘍?yōu)橹?，主要局限在遠(yuǎn)端結(jié)腸，也可向近端結(jié)腸發(fā)展蔓延，甚至累及全結(jié)腸。臨床表現(xiàn)常見腹瀉、腹痛、粘液血便、里急后重等。臨床發(fā)病率較高。危害較大。據(jù)歐美研究報告，其病的惡轉(zhuǎn)率約為5%-10％。近10年來，中國人的發(fā)病率有逐年上升趨勢。
潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)病原因和機(jī)理目前尚未完全明確。一般認(rèn)為，其病可能與免疫、遺傳、感染、精神、飲食等因素有關(guān)。目前主要用氨基水楊酸類藥物、皮質(zhì)激素、免疫抑制劑或免疫調(diào)節(jié)劑等治療。不過，這些藥物往往有較多的副作用，而且不能滿意地控制疾病的復(fù)發(fā)。嚴(yán)重病例需要用手術(shù)治療。
2潰瘍性結(jié)腸炎的病因病機(jī)
中醫(yī)對疾病的認(rèn)識主要以臨床表現(xiàn)為依據(jù)。中醫(yī)略于對西醫(yī)學(xué)病因之特異性的認(rèn)識，對疾病的治療一般來說也缺乏西醫(yī)學(xué)病因的針對性。中醫(yī)抓的是疾病在“病證”層面上的特異性。中醫(yī)詳于病證層面上的認(rèn)識，略于病證層面下的認(rèn)識；講究病證層面上的共性，略于病證層面下的特異性。潰瘍性結(jié)腸炎的主要臨床表現(xiàn)為腹瀉、腹痛、粘液血便、里急后重。審癥求因，根據(jù)這些癥狀推斷，潰瘍性結(jié)腸炎的主要病因?yàn)闈駸?，病機(jī)為腸道濕熱蘊(yùn)郁，氣行不暢，血熱血滯。濕熱蘊(yùn)郁于腸道，其氣下迫，則下利。郁而不暢，氣機(jī)不利，故里急后重。熱壅而腐，損傷陰絡(luò)，故便下膿血、腹脹腹痛。無論何種原因?qū)е碌慕Y(jié)腸病變，只要出現(xiàn)腹瀉、腹痛、粘液血便、里急后重的臨床表現(xiàn)，便屬于腸道濕熱蘊(yùn)郁，氣行不暢，血熱血滯的“病證”。腸道濕熱蘊(yùn)郁的病變不是僅僅見于潰瘍性結(jié)腸炎；而潰瘍性結(jié)腸炎的病變多為腸道濕熱蘊(yùn)郁。
按照中醫(yī)的認(rèn)識，腸道濕熱的形成原因與飲食因素、情緒因素、季節(jié)和氣象因素、體質(zhì)因素等有關(guān)。過食肥甘厚味，壅積于腸道，久而變生濕熱；或感受外界濕熱之邪；或情緒郁結(jié)化火，濕氣不能流行，久而化生濕熱；凡此種種，皆可以導(dǎo)致腸道濕熱壅郁的病變。
3潰瘍性結(jié)腸炎的辨證論治
3．1治療方法
中醫(yī)的治療講究病證的針對性。結(jié)腸濕熱蘊(yùn)郁，氣行不暢，血熱血滯，故治療當(dāng)清除結(jié)腸濕熱，調(diào)暢氣機(jī)，涼血活血?？梢赃x用的方劑與藥物較多，具有不同醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師會選擇不同的方藥。筆者在臨床上習(xí)慣用《傷寒論》半夏瀉心湯和四逆散合方，隨證化裁，效果很好。
3．2方劑藥理分析
半夏瀉心湯由半夏、干姜、黃芩、黃連、人參、甘草和大棗組成。芩、連清熱燥濕。姜、夏辛溫宣散開透，既能燥濕，亦能促進(jìn)血脈流通。參、草、棗建脾護(hù)胃，扶助正氣。既能防止芩、連苦寒損傷脾胃，又能使寒性藥物與熱性藥物藥性和合，此外，甘草和大棗還具有調(diào)整味道的作用，用了草、棗，則不甚苦澀，亦不甚辛辣。姜、夏二物，看似于濕熱不宜，其實(shí)是不可缺少的。因?yàn)闈駸崽N(yùn)郁，如果是病程較短的急性病證，但用苦寒清之燥之，一般能夠獲得較好的效果。如果是病程較長的慢性病證，就不能如此處理。因?yàn)椴〕倘站茫瑵駸嵘铕?，絡(luò)脈閉塞，氣血瘀阻，但用苦寒，不用辛溫透散，便有“冰伏”之虞，療效往往很差。如果兼用辛燥溫散，穿而透之，則濕熱去，氣血宣，病可愈。這個奧秘早已為古人說破。用現(xiàn)代語言講，潰瘍性結(jié)腸炎的結(jié)腸粘膜以糜爛潰瘍?yōu)橹?，病灶區(qū)血管壞死、斷裂、瘀塞，血液循環(huán)很差。此時的治療不僅要抑制炎癥反應(yīng)，更重要的措施應(yīng)該是促進(jìn)病灶區(qū)的血液循環(huán)。因?yàn)橹挥性诹己醚貉h(huán)的條件下，藥物才可能充分到達(dá)病灶，病灶區(qū)壞死細(xì)胞和毒性物質(zhì)才可能得到清除，組織細(xì)胞對藥物才可能有較好的反應(yīng)性，細(xì)胞的再生和組織的修復(fù)才能實(shí)現(xiàn)。芩、連清熱除濕，對炎癥的抑制作用尤其是對急性炎癥的抑制作用比較突出，而對血液循環(huán)和組織修復(fù)的促進(jìn)作用較弱。姜、夏等辛溫藥物，對病灶區(qū)的血液循環(huán)有良好的促進(jìn)作用。已經(jīng)觀察到，機(jī)體組織在姜、夏、桂枝等辛溫之品的作用下，往往出現(xiàn)充血紅腫反應(yīng)，就是其血管擴(kuò)張作用的體現(xiàn)。參、草甘溫，對姜、夏的作用可加強(qiáng)之。筆者認(rèn)為，為什么許多慢性炎性病變，包括慢性感染性病變，僅僅用苦寒藥物治療，往往效果不好，或者遠(yuǎn)期效果不好，或者容易復(fù)發(fā)，其癥結(jié)正在于此。
半夏瀉心湯重在除濕熱，理氣機(jī)，雖然除濕理氣可以起到間接的活血效果，清氣分之熱也可以起到間接的涼血作用，但本方畢竟然沒有直接的理血之品，理血之力不足。合四逆散應(yīng)用，用柴胡、枳實(shí)理氣，用白芍理血，清熱，涼血，除血痹，促進(jìn)血液循環(huán)。如此合方應(yīng)用，對潰瘍性結(jié)腸炎病變的治療作用便十分全面。
4如何確定半夏瀉心湯的用量
古人云臨床用藥的“不傳之秘”在于劑量。筆者體會到，用半夏瀉心湯合四逆散治療潰瘍性結(jié)腸炎，藥物用量仍然是取效關(guān)鍵。筆者曾撰文談過應(yīng)用半夏瀉心湯的經(jīng)驗(yàn)。講到在臨床辨證時，還要仔細(xì)分析，權(quán)衡寒熱輕重比例，是熱多寒少，還是寒多熱少，抑或寒熱等同。然后根據(jù)寒熱的比例決定芩、連、姜、夏、參、草諸物的用量。如果熱多寒少，則芩、連用量宜大，而姜、夏、參、草的用量要適當(dāng)減少。反之，如果寒多熱少，則姜、夏、參、草的用量宜大，而芩、連用量應(yīng)適當(dāng)減少。筆者用黃連，有時只用1～3克，而有時卻用至10～12克；用黃芩，少則6克～8克，多則12～15克，甚至20克；姜、夏、參、草，多在6～15克的范圍內(nèi)選擇。筆者注意到，濕熱存在于本病的全過程。有些病例，由于體質(zhì)較弱，或用苦寒清瀉太過，以致看起來已無濕熱。其實(shí)濕熱只是沒有明顯地表現(xiàn)出來而已?，F(xiàn)在臨床上不少醫(yī)師用某藥不效，唯知加大劑量，而不知減少劑量。如用抗生素和皮質(zhì)激素，倘若不效，只是加大劑量用之。如此處理，我不敢妄言其是非。不過，以中醫(yī)看問題的眼光和處理問題的方法，某藥當(dāng)用而用之不效，既可能是因?yàn)橛昧坎蛔?，也可能是因?yàn)橛昧刻^，故減小劑量用藥，也是解決問題的一種途徑。
5臨床資料及治療結(jié)果
筆者近5年來用本方治療潰瘍性結(jié)腸炎22余例，取得了很滿意的療效。全部22例潰瘍性結(jié)腸炎皆經(jīng)過結(jié)腸鏡檢查和病理檢查而確診。其中男性15例，女性7例，病程最短者1年2個月，最長者6年。年齡最小者32歲，最大者56歲。所有病例都具有為腹瀉、粘液便或膿血便、里急后重，腹痛幾大癥狀。全部病例皆用半夏瀉心湯合四逆散治療，水煮口服，日1劑。起效最快者1周而諸癥消失，治療時間最短者2個月，最長者6個月，全部病例有效，其中痊愈18例，明顯好轉(zhuǎn)4例。
6幾個相關(guān)問題的討論
6．1潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)病原因
按照中醫(yī)的認(rèn)識，潰瘍性結(jié)腸炎的始發(fā)病機(jī)是濕熱蘊(yùn)郁結(jié)腸。而濕熱發(fā)生的重要原因是過食肥甘厚膩，主要是動物組織。動物組織性食物容易在腸道堆積，難以排泄，由此可能引起結(jié)腸血流量降低，使毛細(xì)血管及腸粘膜通透性增加，腸上皮微結(jié)構(gòu)改變，腸上皮頂部的粘液層降解，腸腔內(nèi)細(xì)菌產(chǎn)物增加，損害腸粘膜，激發(fā)一系列炎性反應(yīng)和免疫反應(yīng)，發(fā)生腸粘膜糜爛潰瘍。按照中醫(yī)的認(rèn)識，這就是結(jié)腸濕熱生成和濕熱損傷腸道的過程。本病過去在歐美發(fā)達(dá)國家的發(fā)病率較高，大概與動物蛋白與脂肪的攝入較多有關(guān)。近年來在中國的發(fā)病率呈明顯的增高趨勢，而城市居民的發(fā)病率又明顯高于農(nóng)村居民，是因?yàn)槌鞘芯用竦牡鞍资澄镉绕涫莿游锝M織型食品增多造成的。根據(jù)中醫(yī)的營養(yǎng)觀念，過食肥甘厚味對身體健康是不利的。
6．2半夏瀉心湯的作用部位
在《傷寒論》里，半夏瀉心湯治療痞癥，其主要病位在于上消化道，更具體點(diǎn)說主要在胃。不過筆者通過長期的臨床應(yīng)用，認(rèn)識到半夏瀉心湯的治療作用是全消化道的。它能治療食道粘膜病變、口腔粘膜病變，如慢性食道炎、口腔潰瘍、牙周炎等；它對小腸粘膜炎性病變和結(jié)腸粘膜炎性病變的作用也是顯著的。實(shí)際上，《傷寒論》記述的痞癥也見到腹中雷鳴（腸鳴音亢進(jìn)），這個癥狀可能是由小腸粘膜炎性病變導(dǎo)致了蠕動亢進(jìn)、分泌增多。另一方面，心下痞雖然是一個上腹部的癥狀，但它不一定就是胃粘膜病變的反應(yīng)，它也可能是潰瘍性結(jié)腸炎或小腸炎癥的腸外表現(xiàn)。
6．3白芍致瀉問題
根據(jù)古書記載，白芍有輕度致瀉作用?！秱摗分赋?，人之“脾氣弱，易動”者，白芍宜減量用之。臨床上也常常遇到服白芍致瀉的病例。腹瀉是潰瘍性結(jié)腸炎的主要癥狀，日數(shù)次至日十?dāng)?shù)次，不唯病者深以為苦，而且于身體多有不利。但結(jié)腸粘膜病變，尤其是遠(yuǎn)端結(jié)腸和直腸粘膜病變，芍藥乃必用之品。張仲景治療太少合病下利之“黃芩湯”，張潔古治滯下之“芍藥湯”，倪涵初“治痢方”和王子圣治痢之“大歸芍湯”，皆用芍藥。不唯用芍藥，而且也用有潤腸通便作用的當(dāng)歸，甚至也用有攻下腑實(shí)作用的大黃。由此可以推測，歸、芍、大黃等對于遠(yuǎn)端結(jié)腸和直腸粘膜炎性病變必有肯定的治療作用。潰瘍性結(jié)腸炎出現(xiàn)腹瀉的機(jī)理有三：粘膜細(xì)胞層受損，導(dǎo)致血清滲出及細(xì)胞外液進(jìn)入結(jié)腸；炎變的結(jié)腸粘膜對水分的吸收減少；炎癥刺激導(dǎo)致結(jié)腸蠕動增加。白芍抑制炎癥，減輕自體免疫反應(yīng)，改善血液循環(huán)，減少滲出，故在潰瘍性結(jié)腸炎病例，白芍（尤其是復(fù)方中的白芍）不僅不加重腹瀉，而且能減輕腹瀉，緩解疼痛。根據(jù)個人的見解，白芍在所必用，白芍對結(jié)腸的炎癥具有特異性的抑制和治療作用。
6．4本方的免疫抑制和免疫調(diào)節(jié)作用
根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的認(rèn)識，潰瘍性結(jié)腸炎與自體免疫反應(yīng)密切相關(guān)?？茖W(xué)家已經(jīng)成功地用免疫方法復(fù)制出潰瘍性結(jié)腸炎的動物模型。筆者在實(shí)驗(yàn)室研究中也曾復(fù)制大鼠潰瘍性結(jié)腸炎模型。用免疫抑制劑治療本病有效。這些實(shí)事充分說明自體免疫反應(yīng)在本病的發(fā)病中占有十分重要的地位。研究表明，本方具有顯著的抑制自體免疫反應(yīng)的作用，幾乎所有組成本方的藥物（黃連、黃芩、半夏、干姜、甘草、大棗、枳實(shí)、白芍、柴胡）都有顯著的抗過敏作用?？梢酝普?，本方對潰瘍性結(jié)腸炎的治療效果也與此有關(guān)。筆者正在通過動物實(shí)驗(yàn)研究本方的抗過敏作用，并且已經(jīng)取得了階段性的成果。
6．5復(fù)方是中醫(yī)臨床優(yōu)勢的保證
復(fù)方是中醫(yī)的特色。復(fù)方中藥的成分復(fù)雜，定性分析和定量分析都十分困難，質(zhì)量控制有一定困難，與現(xiàn)代科學(xué)原則的要求有較大距離。復(fù)方中藥應(yīng)該向現(xiàn)代科學(xué)的原則靠近。不過，檢驗(yàn)臨床行為科學(xué)性的原則是多重的，其最高原則是療效。中藥復(fù)方不是單味中藥的簡單集合，成熟的復(fù)方是長期臨床經(jīng)驗(yàn)的結(jié)晶，是中醫(yī)療效和臨床優(yōu)勢的保證。本方在潰瘍性結(jié)腸炎臨床上的成功應(yīng)用再次說明了這一點(diǎn)。

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