加減四逆湯

加減四逆湯

處方 : 柴胡、芍藥、甘草、枳實（麩炒黃）各等分。

功能主治 : 瘧疾瀉痢并作者。

用法用量 : 上(口父)咀。每服5錢，水2盞，粟米1捻，煎至1盞，去滓溫服。小便澀，加茯苓；痢后重，加薤白10寸。

摘錄 : 《普濟方》卷一九七

姚老四逆湯解析

本篇文章講傷寒論厥陰病中的一個重要藥方：當歸四逆湯，其組成為：

當歸四逆湯 7味 ：

當歸三兩    桂枝三兩。去皮    芍藥三兩    細辛三兩    甘草二兩。炙    通草二兩    大棗二十五枚(擘。一法十二枚)

其組方其實就是桂枝湯去生姜，加當歸通草細辛。

桂枝湯是用來補表里虛的，而當歸通草細辛是通血的運行的。因此這個藥方整個就是用來通血的運行的。

這個藥方還有一個變種藥方，就是當歸四逆加吳茱萸生姜。吳茱萸生姜都是熱藥，加上之后，相當于帶動熱血運行，那就是除寒痹的靈丹妙藥。

但是，由于桂枝運行血偏表，因此這個藥主要針對上焦（表）寒痹起作用。

接著再說說什么是厥陰?。贺赎幉∈侨梭w氣血都非常虛弱的一種病，因為人體氣血很少，也就是人體的陰陽都很少，所以大部分厥陰患者都是體寒的。但是，如果患者在局部為陰更少，則局部可能產生熱。比如，上焦有熱說胡話，或者下焦有熱小便黃，都是可能發(fā)生的。

上面是背景知識介紹，下面講講姚老對此方的應用。

姚老講了四個病例：

第一個是單純的厥陰風寒表證，就是說在氣血都很匱乏的狀態(tài)下，表有寒，且表血流不暢（痹）

第二個是厥陰表證兼里，就是說在氣血都很匱乏的狀態(tài)下，表有寒，而里可能陰虛而導致有熱。

第三個是厥陰表有風濕，還有瘀。

第四個是錯雜證候，寒熱風濕瘀都有。

我們先來看第一個病歷：

1、皮肌炎（類似風濕性關節(jié)炎，濕疹等）

患者癥狀：四肢相當冷（說明脾胃寒）脈沉細（說明氣血少，是厥陰）她腳上有一個一個的結節(jié)，結節(jié)有點輕度壓痛（說明有瘀血）

診斷：厥陰風寒表證（解釋：厥陰病本來就是個里病，厥陰風寒表證的意思是，不是單純的里病，而是表里均病）

用藥：當歸四逆湯加田七。

道理：姚老認為，當歸四逆湯針對血滯效果較好，針對血淤，藥效就不夠了，所以要加上三七來除血瘀。

當歸四逆湯中，甘草大棗補脾胃，算是補里。桂枝芍藥運行血，算是補表，當過細辛通草都是貫通表里，因此這個藥方是表里兼治，但是里只到脾胃，不涉及肝腎。

此外姚老還指出，如果單純用雷公藤這樣電動活血化瘀通竄藥，治不好患者的病。

這是必然的，因為患者是厥陰病，單用雷公藤哪里有那么多氣血供雷公藤通竄？如果患者身體強健，就是局部感濕寒，手部變性風濕，那么單用雷公藤應該能治好。

我們再來看第二個病歷：

2、精神分裂癥（亢奮型）

患者癥狀：毫無目標的罵詈不休，語無倫次，徹夜不寐，難以安坐，到了丑時，諸癥加劇。（這種情況叫做譫語，通常是上焦有熱導致的。）

診斷：厥陰病，寒包火，熱在上焦。

姚老的診斷根據(jù)是：丑時加重（半夜1-3點）。因為根據(jù)人體氣血運行的子午流注理論，丑時是人體的足厥陰肝經當令，這時候疾病得旺時而甚。因此斷定此人為厥陰病。

另一個依據(jù)是，患者手足厥冷，脈細如絲。說明患者氣血不足?；颊卟⒉皇顷柮鞲邿岫鴮е碌目簥^型精神病。

用藥：當歸四逆湯加左金丸

道理：左金丸就是黃連加吳茱萸。黃連除上焦熱，吳茱萸溫中。當歸四逆湯運血通滯，里面沒有寒涼藥，算溫補。再用吳茱萸溫補，最后只用黃連除上焦火。

那么，如果單純用黃連除上焦火，患者是不是就不譫語了呢？應該是的。但是這樣做，會導致患者陷入更為可怕的抑郁狀態(tài)，因為患者的整體寒涼沒有解決，精神疾病并不會痊愈，只是轉換了發(fā)作方式而已。

精神疾病除了寒熱失調的，還有合并痰濕的，痰迷心竅，這種情況就要用白術茯苓甘遂芫花之類的化痰除濕藥。

我們再來看第三個病歷：

3、硬皮?。愃频谝粋€皮肌炎，也是風濕表病）

患者癥狀：手掌發(fā)黑二十多年，雙手指腫脹活動不靈及手指疼痛十多年。手的皮膚變厚，變硬，變得像蠟一樣光，像鏡面一樣光，也有十幾年了。

診斷：厥陰風寒表癥（與第一個相同），瘀血阻痹，有濕，有郁熱，有飲，氣虛甚于血虛。

姚老的診斷依據(jù)是：

第一，有寒：冬天病就厲害，手指變紫暗，到春、夏、秋，這個紫暗就基本消失，一遇寒冷，比如一吹空調就就變紫暗，洗熱水就會好一點。寒主痛；一遇寒，她的皮膚就增厚，她手上的皺紋就逐漸消失，以后就慢慢變成蠟樣光澤，嚴重的地方光澤如玻璃。寒主收引；還有脈沉，當然主要是關尺的脈沉，這也是寒象。

第二，有“風”（風就是動）：患者眩暈特別厲害，有時候覺得周圍的東西都會旋轉，這是內風；食指尖相當麻木，嘴唇也有麻木的感覺，這是表風；指關節(jié)的風濕性關節(jié)炎也是表風。

第三：有瘀血：腎經風濕，腰痛如刀割，這是風濕加上瘀血的痹阻。指尖會有針扎樣疼痛，她的腰像刀割樣疼痛，她的脈細澀，到了血分當然也可能是瘀血，何況她的指頭腫的地方是暗紫色，那往往就是有瘀血了。而且皮膚厚得很，這應該也是瘀血。

第四，有濕：指頭腫脹，且很硬很脹，持續(xù)了多年，濕性纏綿；腰痛、膝痛與陰雨天有關系；舌苔細膩或者厚濁有裂紋是濕的極限；小便混濁，幾乎每天早晨起來的小便都混濁，像洗米的水一樣；脈象澀，這也是濕阻經脈的表現(xiàn)。

第五，有郁熱：口干口苦；半年以上，上門齒，從第二門齒起，包括犬齒在內，腫脹、疼痛、流膿、出血，就說明這個病涉及到了陽明；甲溝，大拇指、右食指，甲溝發(fā)炎，一年發(fā)炎好幾次。

第六：有飲：腹部絞痛，痛得厲害時就嘔吐清水，痛得手都不可觸，就是拒按；天旋地轉，可能不光是血虛生風，可能中焦有飲阻滯了清陽的上升，所以她還會天旋地轉，還會嘔吐，難怪脈象弦澀，弦主飲。

第七：氣血均虛，氣虛更甚：脈象虛弱很明顯，很弱。“虛”是浮取按之沒有力，“弱”是沉取沒有力，而她兩個寸部不沉，所以講它虛，關、尺，尤其尺沉得很，因此能講它弱；疲倦得不得了，坐在那里就打瞌睡，稍微動一下就一身大汗，這都說明是氣虛；門齒發(fā)黑，并已開始殃及到其他的齒，有點像四環(huán)素牙，說明腎氣、腎陽也不足；

用藥：當歸四逆加吳茱萸生姜湯， 加陽和湯，加左金丸（黃連與吳茱萸），加黃芪，加炒甲珠，加鹿角霜，加千斤拔，

道理：主要矛盾是厥陰表寒兼飲，厥陰里寒。選方是當歸四逆加吳茱萸生姜湯（因為寒重，所以加吳茱萸生姜）；有郁熱，加黃連；有脾虛，加30g黃芪；有瘀結，加10g炒甲珠；有寒傷腎陽的趨勢，又有瘀血，治腎陽、祛瘀血用鹿角霜；有腎經之表，經脈里面有寒濕瘀阻，腰痛如刀割，用千斤拔祛風濕（就是祛腎經表濕）。

患者食指的膿頭一直很難消，一碰到就痛，用了陽和湯，就是從腎治療，腎由陽氣虛，寒深入到腎經，產生了瘀毒。

陽和湯成分：熟地（一兩） 肉桂（一錢，去皮，研粉） 麻黃（五分） 鹿角膠（三錢） 白芥子（二錢）姜炭（五分） 生甘草（一錢）

其中熟地肉桂鹿角膠補腎陽，姜和白芥子補中上焦陽，麻黃除表濕痹。

我們再看最后一個病例：

4、硬皮病

診斷：厥陰表寒病，太陽病，濕重，寒輕，郁熱

與上一個病例的區(qū)別是，潮濕程度超過了第三例，寒的程度卻沒有第三例那么厲害。下焦有濕熱。腳腫，凹陷性水腫；手腫，手背腫，手指腫，但不像第三例那樣很厲害的脹，而是比較軟一點，腫就更明顯。另外還有一點不同，患者用過很多西藥治療，大量使用了抗菌素，還用了很長時間的地塞米松。地塞米松聚濕的作用特別強。

患者的郁熱跟第三例有所不同，她只要惡寒發(fā)熱就會喉嚨痛，說明上有熱；她經常心下灼熱，一吃飽飯就心下嘈雜，甚至心下灼熱；她在治療過程當中還出現(xiàn)過陰中熱，陰道里面灼熱。上、中、下都有熱。

患者有流清鼻涕，額角疼，肌肉疼，涉及太陽病。

用藥：第一次：當歸四逆湯，薏苡仁，加羌活，獨活，赤芍

道理：寒不重，所以只用當歸四逆湯，沒有用當歸四逆加吳茱萸生姜湯；薏苡仁除濕，羌活治太陽表證，獨活除表風濕，赤芍活血化瘀。（沒有治郁熱的藥，可能是寫忘了）

治療效果：左脈有恢復，而右脈反而更弱。

分析：是寒去之后，正氣還沒有恢復，而導致的短暫性的脈微。

但是治療的結果有點出乎我意料之外，突然就出現(xiàn)了脈緩澀，脈沉近微，這嚇了我一跳，左脈的沉倒是見起，癥狀也見好。但是右脈沉近微，就是似有似無，細脈反倒不明顯了，我心想難道痹到血分的風寒一下就通開了？不但緊脈沒有了，細脈都沒有了。我原來講過，脈細欲絕跟脈微欲絕在指下的感覺是不同的，一個是細得好象可有可無一樣，一個是弱得好象似有似無一樣，這是兩碼事，微雖然可以兼細，但不是一定必細，更不一定細得那么細，但是這個就轉了微，我大吃了一驚。為什么會近微呢？一個是她的寒象不為主，雖然初診時右脈、關尺脈有些弦緊，左脈偏沉緊，說明里面有寒象，在臨床上，緊脈在嶺南地區(qū)相當少見，這個緊得很典型，所以當時我開當歸四逆湯沒有猶豫，因為緊主寒，那為什么緊去了反而會變成右脈近微呢？

用藥：第二次：麻黃加術湯、防己茯苓湯、黃芪防己湯（上面三副藥都是除表風濕藥），加桂枝。

道理：此患者濕重，多用除濕藥。

用藥：第三次：升麻鱉甲湯，加犀牛角，牡丹皮，金銀花。加鹿角、鹿角霜、天雄、雄黃。用654-2西藥。

道理：患者的腳斑斑如錦紋，黑一道，紫紅一道。這是陰陽毒，就是陰毒和陽毒錯雜在一起。有陰凝，用附子無效（附子是氣分藥），用鹿角、鹿角霜、天雄、雄黃（這是血分藥）。654-2（通陽）

總結：

一、當歸四逆湯主要是用以治療厥陰傷寒表證的方劑，因此對應的病癥都是表證，如皮肌炎，硬皮病，其中神經病像是里證，但主要矛盾是營血不通。

當歸四逆湯以通經和營為主，微具外發(fā)之力，以解厥陰經脈營血之表寒，主要針對的是厥陰營血分風寒痹阻的表證。何謂厥陰之表？此處所謂的厥陰傷寒表證，是指寒邪主要痹阻于厥陰經脈，當然包括一部分體表的組織，但主要痹阻在經脈，而尚未入里傷及厥陰肝臟和心包。

而厥陰里寒證，用吳茱萸湯（吳茱萸，人參，生姜，大棗）

當歸四逆湯的診斷要點就是具備風寒痹阻經脈與營血痹阻之癥，而無明顯的里癥。

具體包括：

1.畏寒：肢厥；2.手足皮膚色暗；3.手足痛，或指節(jié)、足趾、腕踝、甚至肘膝痛。

2.麻木：肢麻；竄痛時作，或時重時輕；少數(shù)現(xiàn)筋惕肉瞤，甚則筋急拘攣；脈常弦。

3.表皮病變：脈沉細；面色及手足膚色欠華；爪甲欠華不堅；或皮下赤絡隱隱而色暗，或青絡較暴露突起；常有肢痛或循經脈痛；或手足皮下腫，其色或白或紅；素略眩暈；或素月經量少色暗。

二、當歸四逆湯的加減運用

1.表皮病變：宜重用桂枝，當歸改用當歸尾，芍藥用赤芍，且加川芎，片姜黃等。

2.寒凝結：加皂刺、乳香、沒藥。

3.血淤：加乳沒、甲珠、田七。血淤重發(fā)展為陰凝：去木通與白芍，加鹿角霜、天雄、桂枝改肉桂。陰凝發(fā)展為潰爛發(fā)黑：去木通與白芍，加雄黃、川椒、鹿角、附子、桂枝改肉桂，大量生黃芪，外加654-2靜脈緩滴。血淤發(fā)展為陰陽毒：去白芍與木通，合“升麻鱉甲湯”，加附子、鹿角、犀角（或羚羊角代）、黃連、重用丹皮。（與烏梅丸證的陰陽錯雜有同有異。）

4.寒偏：重用桂枝、細辛、減芍藥。

5.風偏重（麻木）：加川芎、羌獨活、紫荊皮。

6.濕重：加重木通，加羌獨活、海桐皮、桂皮、絲瓜絡、松節(jié)。

7.兼厥陰里寒：加吳茱萸、生姜、花椒、干姜等。

8.兼郁熱：加左金丸、黃芩等。

9.若血虛重：重用全當歸，加大量雞血藤。

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