名中醫(yī)運(yùn)用四逆散治療脾胃病的臨床經(jīng)驗

薛伯壽先生為中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院內(nèi)科主任醫(yī)師、全國著名臨床學(xué)家，20世紀(jì)70年代師從全國中醫(yī)大家蒲輔周，深得真?zhèn)?。薛老具有扎實的理論基礎(chǔ)和豐富的臨床經(jīng)驗，精于辨證，善用經(jīng)方，用藥輕靈，以擅治熱病及內(nèi)、婦、兒疑難雜癥而著稱。筆者作為第三批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才研修人員，有幸跟師侍診1年，獲益匪淺?，F(xiàn)將薛老以四逆散為底方治療脾胃病經(jīng)驗初步總結(jié)如下。

　1 病因病機(jī)

薛老認(rèn)為，凡病之發(fā)生與轉(zhuǎn)歸莫不與脾胃有關(guān)，故治病者，必先顧脾胃之盛衰。如防治外感須助胃氣，因衛(wèi)氣來源中焦，胃氣強(qiáng)者，衛(wèi)氣始固，玉屏風(fēng)散用白術(shù)健脾即本于此。凡治內(nèi)傷雜病尤應(yīng)重視胃氣。脾胃為后天之本，五臟六腑皆稟氣于胃，胃氣受戕，則內(nèi)傷難復(fù)，故治療內(nèi)傷雜病須時刻不忘胃氣。調(diào)理脾胃，則講究升降潤燥通補(bǔ)，權(quán)宜而施。用藥上，四逆散為疏肝和胃、升清降濁、以通為補(bǔ)的效方。

五臟之中，脾胃居中央，為后天之本，素有“中州”之稱。脾主運(yùn)化，胃主受納，一納一化，完成后天的納化功能。脾屬臟，為陰土，喜燥惡濕、主升，以上升為順；胃屬腑，為陽土，喜潤惡燥，主降，以下降為和。脾胃一臟一腑、一陰一陽、一升一降、一納一化、一表一里，形成制約、互用、協(xié)調(diào)、和合的平衡關(guān)系，共同完成后天的受納、運(yùn)化、培育、濡養(yǎng)功能。脾胃居于中焦，是精氣升降運(yùn)動的樞紐，升則上輸于心肺，降則下歸肝腎。故脾胃健運(yùn)才能維持“清陽出上竅，濁陰出下竅……清陽實四肢，濁陰歸六腑”的正常升降運(yùn)動。倘若升降失調(diào)，出入障礙，必會產(chǎn)生病理現(xiàn)象，《素問·六微旨大論篇》所謂“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤?！薄Ｓ纱丝梢?，脾胃行使的特殊功能主要是通過升降出入運(yùn)動體現(xiàn)。

薛老認(rèn)為，脾胃病的病因不外乎飲食失節(jié)、勞逸過度、情志內(nèi)傷、外感時邪，這四種因素相互影響、綜合作用而損傷脾胃，導(dǎo)致脾胃病變。但情志失調(diào)的先導(dǎo)作用尤其重要，現(xiàn)代臨床許多消化系統(tǒng)疾病都與情志失調(diào)有關(guān)，被稱為“心身疾病”，如功能性消化不良、腸易激綜合征、胃食管反流病及慢性胃炎、消化性潰瘍甚至腫瘤等均與情志失常有關(guān)。脾胃升降有序和協(xié)調(diào)統(tǒng)一，維持著人體氣機(jī)調(diào)暢和五臟六腑功能的正常運(yùn)行，機(jī)體宜陰陽平衡、陽升陰降。脾胃內(nèi)傷主要因氣機(jī)失調(diào)、升降失司，脾胃升降失常，納運(yùn)失司，清濁不分，相干于中而為病。故調(diào)和陰陽、去其偏盛、補(bǔ)其不足，使脾升胃降、氣機(jī)調(diào)暢，乃治療大法。調(diào)暢脾胃氣機(jī)，是順應(yīng)陰陽的自然規(guī)律，其目的是使脾之清陽上升、胃之濁氣下降，同時還應(yīng)協(xié)調(diào)其他臟腑。另外，六腑以通為用，胃腸正常的受納、吸收、傳導(dǎo)和排泄，需要由“胃實而腸虛，腸實而胃虛”，虛實交替完成。各種原因作用于脾胃、大小腸，都可導(dǎo)致氣機(jī)阻滯，使正常的虛實交替運(yùn)動失常。氣滯日久，可形成濕阻、食積、痰結(jié)、血瘀等復(fù)雜病變。胃腸病的疼痛脹滿等都與氣機(jī)不通有關(guān)。

2 治療

四逆散原方藥僅4味：柴胡、白芍、枳實、甘草，但組方精妙，配伍奇絕，其中包涵4個方根——柴胡-甘草、白芍-甘草、枳實-白芍、柴胡-枳實-白芍，此4個方根巧妙組合是四逆散臨床療效顯著的基礎(chǔ)。

柴胡配甘草，即為小柴胡湯之雛形，此二味乃四逆散最重要的配伍。柴胡味苦平，甘草味甘平，二藥配伍，實為助肝用、補(bǔ)脾體、舒肝氣、暢脾道。

甘草配白芍，即為《傷寒論》芍藥甘草湯，白芍甘草相伍酸甘化陰，以生津血，降泄郁結(jié)，宣暢道路。四逆散實為芍藥甘草湯的衍化方。

枳實配白芍來源于《金匱要略》枳實白芍散。枳實苦寒，《本經(jīng)逢原》總結(jié)其功用為“入肝脾血分，消食瀉痰，滑竅破氣”；白芍，《本草求真》謂其“斂肝之液，收肝之氣”。兩藥合用，共奏祛痰、宣暢氣機(jī)之功。

柴胡配枳實、白芍，此三味則是大柴胡湯的重要組成部分，其配伍功用全在肝脾氣血陰陽上求之。

四逆散全方四藥相合，可疏升肝木、理通脾滯、和解樞機(jī)、條暢道路、宣布陽氣。

薛老治療脾胃病以四逆散為基本方，根據(jù)病變不同階段和病情寒熱虛實，配合不同的方藥。若肝經(jīng)火郁、肝胃不和者，癥見脅痛胃痛、嘔吐吞酸，常配合左金丸加減；若痰熱郁結(jié)、按之心下疼痛者，合用小陷胸湯；若痛如針刺、痛有定處、伴口干不欲飲、唇舌紫黯者，合用失笑散；若虛證明顯者，則以健脾益氣為主，合用小建中湯或六君子湯；若脾胃虛寒者，合用吳茱萸湯或理中湯；若寒熱錯雜、心下痞滿者，合用半夏瀉心湯；若濕濁較重者，合用平胃散；若陰虛肝郁胃痛者，常配伍一貫煎；若陰虛氣滯較重者，則合用一貫煎加百合烏藥湯；若五臟三焦不和、冷熱壅結(jié)腸胃之間而致便秘者，合用升降散。

3 善用經(jīng)方，用藥輕靈純正

薛老臨證善用經(jīng)方，不但擅長輕靈，且力求純正，常于清淡處見神奇，從簡練里收療效。既不死守古人成方去治病，又不棄古法標(biāo)新立異以制方。用藥注重分寸，靈活之中有法度，穩(wěn)妥之下寓變化。薛老認(rèn)為，一病有一病之特征，尤要辨藥，才能藥與證合。大凡用藥，貴精不貴多，用藥簡練，反對雜亂無章，甚至相互抵消；處方用量宜輕，常謂治病猶輕舟蕩槳，尤其脾胃虛弱之病，藥量宜輕，寧可再劑，不可重劑；強(qiáng)調(diào)病愈雜、藥愈精，關(guān)鍵是抓住重點、擊中要害。

薛老認(rèn)為，用藥關(guān)鍵在善于配伍，要明一藥多用之理，如黃連配吳茱萸、肉桂、木香、干姜、黃芩，其主治就有嘈雜、失眠、痢、痞、毒之異；另外，還要明補(bǔ)瀉對立統(tǒng)一之理、陰陽互根之理、寒熱兼施之理等，且用藥應(yīng)純正。

4 典型病例

案例1：患者，女，43歲，2013年12月4日就診。主訴：胃脘隱痛反復(fù)發(fā)作1年余。現(xiàn)病史：近年來胃脘隱痛，反復(fù)發(fā)作，時有脘腹脹滿，四肢發(fā)涼，夜尿多，受涼后時有遺尿，大便稍溏，失眠多夢，時頭痛，月經(jīng)提前，經(jīng)期乳房脹痛，經(jīng)期和量正常，舌尖紅，苔薄白，脈細(xì)稍弦。中醫(yī)辨證：肝胃不和，陽虛氣滯。治以疏肝理氣、溫中健脾。方用四逆散合小建中湯加味：柴胡10 g，枳實10 g，白芍18 g，炙甘草10 g，桂枝10 g，黨參10 g，雞內(nèi)金8 g，炙吳茱萸6 g，生姜4片，大棗30枚，炒谷芽、炒麥芽各12g。每日1劑，水煎服。服藥14劑后，患者癥狀明顯減輕，守方繼服調(diào)理月余而愈。

按：本案乃肝胃不和、中虛氣滯所致，故從疏肝調(diào)氣、溫中健脾入手取得佳效。

案例2：患者，女，41歲，2013年10月9日初診。主訴：胃痛反復(fù)發(fā)作2年余，加重1個月?，F(xiàn)病史：患者形體消瘦，面色晦黯，經(jīng)胃鏡檢查診為“慢性胃炎，反流性食管炎”，經(jīng)多次治療，每短期癥狀略有改善，病情遷延，近期又因工作勞累、飲食不節(jié)而病情加重，胃脘脹滿、疼痛，喜溫喜按，每于食后2 h較重，嘈雜吞酸，脅脹，時有口泛清涎，口苦而黏，胸悶善太息，納呆乏力，大便干，睡眠差，經(jīng)量多，舌黯紅，苔黃膩，脈弦細(xì)。中醫(yī)辨證：肝氣犯胃，寒熱錯雜。治法：疏肝理氣、調(diào)和脾胃。方用四逆散合左金丸、良附丸加減：柴胡12 g，枳殼10 g，白芍15 g，浙貝母10 g，高良姜9 g，黃連6 g，吳茱萸3 g，甘草8 g，烏賊骨10 g，香櫞10 g，延胡索12 g，珍珠母30 g，蒲公英12 g。每日1劑，水煎服。服藥7劑后，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，原方繼服7劑后胃痛基本消除。

按：本案患者胃痛日久，證屬肝氣郁結(jié)，橫逆犯胃，寒熱錯雜。薛師從肝論治，以四逆散合左金丸、良附丸，數(shù)方相合，效如桴鼓。

案例3：患者，女，36歲，2013年10月23日初診?；颊?年來大便干結(jié)難下、四五日一行，常需開塞露、番瀉葉等取效一時，停藥復(fù)舊，伴頭暈頭脹、胸中憋悶，時有惡心欲吐，胃中怕涼，納少腹脹，四肢發(fā)涼，平素月經(jīng)量少、有塊、色鮮紅，面色少華，舌尖紅，苔薄黃，脈沉細(xì)。中醫(yī)辨證：津血虧虛，傳導(dǎo)失常。治以養(yǎng)血潤燥、行氣通腑。方用四逆散合升降散加減：蟬蛻4 g，僵蠶8 g，酒大黃6 g，姜黃8 g，柴胡10 g，枳實10 g，白芍15 g，肉蓯蓉15 g，當(dāng)歸10 g，苦杏仁10 g，桃仁12 g，厚樸8 g。每日1劑，水煎服。服藥5劑后，患者可自行排便，腹脹減輕，四肢轉(zhuǎn)溫。守方繼服5劑后，大便日一行、質(zhì)軟，腹不脹，余癥基本消失。

按：本證為五臟三焦不和、冷熱壅結(jié)腸胃之間而致便秘。辛宣上焦肺氣，則下焦自通；同時疏理中焦氣機(jī)，振奮脾氣暢達(dá)四肢；兼有津血虧虛證候，故佐以當(dāng)歸、白芍、肉蓯蓉、苦杏仁、桃仁以達(dá)潤腸通腑之功。

?辛智科治脾胃病常用藥對

辛智科教授治療脾胃病，組方用藥，喜用藥對，并對其體會頗深，應(yīng)用嫻熟，療效顯著，現(xiàn)將常用的藥對總結(jié)如下，供同道參考。
黃連 吳茱萸
黃連與吳茱萸配伍，名為左金丸，出自《丹溪心法》。左金丸有清瀉肝火、和胃降逆制酸之功效。黃連與吳茱萸，一寒一溫，相互牽制，達(dá)到平衡?？芍委熞蚋位鸱肝杆碌穆晕秆装橛忻{痛、泛酸、燒心之癥。在治療時常用左金丸配合其他方藥應(yīng)用，臨證根據(jù)寒熱之輕重，隨證加減，熱甚便干、吐酸者，黃連、吳茱萸比例為6：1，寒熱相間、酸甚者，比例為2：1，寒甚便稀溏者，比例為1：6。國醫(yī)大師顏正華將黃連與吳茱萸6：1的稱為正左金，黃連用量減至1/3的稱為倒左金，臨證每收捷效。
川楝子 延胡索
川楝子與延胡索配伍，名為金鈴子散，出自《圣惠方》。川楝子苦寒，疏肝泄熱，行氣止痛；延胡索辛苦溫，活血行氣止痛，李時珍謂其「能行血中氣滯，氣中血滯，故專治一身上下諸痛」。二藥一苦一辛，一寒一溫，辛散溫通，具有良好的行氣止痛功效。慢性脾胃病常見胃脘痛、脅下痛脹，用之得當(dāng)，其痛立止。對慢性腹瀉、小腹疼痛、寒疝腹痛也可用之。
黃連 肉桂
黃連配肉桂，治療心火上炎、心腎不交之失眠，名為交泰丸，首見《四科簡效方》?！俄n氏醫(yī)通》有其藥，但無方名。原方黃連五錢，肉桂五分。黃連苦寒，清熱燥濕，肉桂辛熱，散寒止痛，苦寒降火，辛熱升浮，一寒一熱，一升一降，陰陽相濟(jì)，交通心腎，互相制約，引火歸元。陳士鐸《本草新編》說：「凡人日夜之間，必心腎兩交，而后水火始得既濟(jì)；水火兩交，而心腎不交矣。心不交于腎，則日不能寐，腎不交于心，則夜不能寐矣。黃連與肉桂同用，則心腎交于頃刻，又何夢之不安乎」。治療長期失眠癥，若單純使用鎮(zhèn)靜安神藥往往見效甚微，加入少量興奮藥，?？扇⌒?，交泰丸配伍即取其意。對脾胃病寒熱互結(jié)，濕熱并存，升降失序，而出現(xiàn)的胃脘燒灼，痞滿吞酸，心煩失眠，口瘡，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)，用之甚效。
枳實 檳榔
枳實辛酸微寒，破氣消積，化痰散痞。檳榔辛苦溫，消積導(dǎo)滯行氣，利水。二者均具消積導(dǎo)滯、行氣散痞之功效，寒溫相配，同氣相求，其力更強(qiáng)，適用于脾胃升降失常，氣滯氣逆的虛實夾雜證。調(diào)節(jié)脾胃升降失調(diào)所致病癥，關(guān)鍵在于枳實、檳榔二藥的配伍使用。古方枳實檳榔丸和今人所擬枳實檳榔散，雖藥味多，但枳實檳榔二味卻是其主藥。臨證所見胃脘痞滿，胃腸結(jié)氣，心下疼痛，脘腹脹痛，大便偏干者，皆有顯效。此也符合胃「以通為用」「以通為補(bǔ)」之理，和降胃腸氣機(jī)，通暢大便。
黃連 干姜
黃連苦寒，清熱燥濕，瀉火解毒。干姜辛熱，溫中散寒，健運(yùn)脾陽。一辛一苦，一寒一熱，一散一降，干姜散痞結(jié)，黃連瀉胃熱，干姜制黃連之苦寒，使寒涼之藥既發(fā)揮作用，又無傷中之弊。痞為寒熱互結(jié)，寒熱并用，滿而不痛之痞隨之而解。半夏瀉心湯是歷代治療脾胃病公認(rèn)的良方，黃連與干姜為制方之妙配，值得仔細(xì)玩味。今人用大劑量黃連配干姜治糖尿病也取得顯效。細(xì)辨寒熱之多少，巧用其劑量，乃是其關(guān)鍵之秘。
烏賊骨 貝母
烏賊骨咸澀性溫，制酸止痛，浙貝母苦寒，清熱散結(jié)。二藥合用為烏貝散，方出自《中國藥典》。烏賊骨性善收澀，浙貝母性善散結(jié)，合用收散兼施，制酸和胃，化瘀止痛，無論虛實，對胃脘嘈雜、泛酸諸癥皆有良效。臨床處方時，多與其他方藥合用，或在辨證用方基礎(chǔ)上，加服烏貝散沖服。
生蒲黃 五靈脂
蒲黃配五靈脂為失笑散，出自《和劑局方》，為治療瘀滯疼痛之名方。蒲黃甘平，化瘀止痛，五靈脂苦咸溫，活血止痛，化瘀止血。二藥合用活血化瘀止痛作用更強(qiáng)。胃痛之處固定不移，且痛有定時，病程時間長，舌紫黯，脈沉澀，用失笑散合丹參飲加減治療。胃痛無定處，或痛連兩脅，情緒不穩(wěn)，多屬肝氣犯胃，則用四逆散合金鈴子散，疏肝理氣，和胃而達(dá)止痛之目的。若正當(dāng)胃脘，按之疼痛，并伴有瘀血之舌脈者，可用小陷胸湯合失笑散加減治療。如慢性萎縮性胃炎多為氣血不運(yùn)，黏膜上皮細(xì)胞失養(yǎng)所致氣滯血瘀，用之亦效。
半夏 夏枯草
半夏辛溫，燥濕化痰，降逆止嘔，消痞散結(jié)，夏枯草辛苦寒，清肝瀉火，散結(jié)消腫。二藥合用治療不寐證，其方見于《冷廬醫(yī)話》卷三。半夏為五月半而生取名半夏，夏枯草為夏至后即枯取名夏枯草?！干w半夏得陰而生，夏枯草得陽而長，是陰陽配合之妙也。」（《醫(yī)學(xué)秘旨》）半夏和胃降逆，夏枯草味苦微辛，氣浮而升，疏通結(jié)氣，二藥配伍能調(diào)節(jié)氣機(jī)，升清降濁，調(diào)整陰陽，恢復(fù)營衛(wèi)，神安則寐，治療痰濁中阻，胃失和降，痞滿阻滯，痰濕擾心之失眠。胸悶脘痞，燒心噯氣，心煩不寐的脾胃病，常用黃連溫膽湯加夏枯草，清熱化痰，和中安神，治療痰熱擾心之失眠常獲奇效。半夏治失眠早載于《內(nèi)經(jīng)》，《內(nèi)經(jīng)》半夏秫米湯是治療「胃不和則眠不安」的名方，也是中醫(yī)治療失眠的第一方。值得今人效法和傳承。
蒼術(shù) 香附
蒼術(shù)辛苦溫，燥濕健脾，祛風(fēng)散寒，香附辛苦平，疏肝解郁，理氣寬中，為血中氣藥，開發(fā)水谷之氣。芳香理氣下氣最速。二者配合，一升一降，散其郁結(jié)，燥濕健脾強(qiáng)胃。適宜于脾胃濕濁中阻，情志郁結(jié)，氣機(jī)不暢。中醫(yī)有「凡郁皆在中焦」之說，凡遇此癥，著重升降脾胃之氣，濕化郁解，其癥自消。朱丹溪所創(chuàng)的越鞠丸、六郁湯等即是這方面的典型代表方劑。
高良姜 香附
高良姜配伍香附，名為良附丸，出自《良方集腋》，藥店有成藥出售。高良姜辛熱，溫胃止嘔，散寒止痛，高良姜辛辣之性強(qiáng)，散寒止痛之力大。香附辛平，疏肝解郁，理氣止痛，二藥合用，治胃寒肝郁，脘腹脹痛。胃脘痛之證，多見虛寒與氣滯并存，良附丸是常用之方。臨床湯劑應(yīng)用時，常與其他方劑合并加減運(yùn)用，藥簡效宏。
附子 大黃
附子辛甘大熱，溫補(bǔ)脾腎，散寒止痛，回陽救逆。大黃苦寒，攻積導(dǎo)滯，清熱解毒，逐瘀利濕，瀉下降濁。二藥合用，寒熱相配，互相制約，相互為用，各顯其能，大黃蕩滌積滯穢濁之邪，附子溫陽，二藥相用，寓溫陽于攻邪之中，瀉下于溫補(bǔ)之中，補(bǔ)瀉相兼。治療脾陽不足，寒積內(nèi)結(jié)，腹痛便秘。對臨床所見手足不溫，陽氣不足，腹涼腹痛，體寒怕冷，大便秘結(jié)不通，用之頗為適宜。古方大黃附子湯、溫脾湯，即是其例。前輩名家多所應(yīng)用，關(guān)鍵是要得其法。
丁香 柿蒂
丁香辛溫，溫中降逆，補(bǔ)腎助陽，柿蒂苦平，降氣止嘔。二藥合用，溫胃降氣，散寒止呃，對中焦虛寒，氣機(jī)上逆所致的寒證呃逆用之適宜。如熱證明顯之呃逆，可柿蒂配枇杷葉、竹茹等藥。對頑固性呃逆，應(yīng)詳究病因，細(xì)辨病機(jī)，綜合施治，僅憑丁香柿蒂二味，其效不甚理想。曾治一例呃逆患者，用過多種降逆止嘔之方，其效甚微，后用桂枝湯加枇杷葉治療而取效。
枳實 厚樸
枳實苦寒，破氣消積，化瘀散結(jié)，除脹止痛。厚樸苦辛溫，燥濕化痰，行氣除滿。枳實能降能散，長于破氣導(dǎo)滯，除滿消脹。厚樸善于行氣消脹，又能燥濕健胃。二藥合用，消脹除滿，化濕健胃之功更強(qiáng)。臨證所見胸脅滿脹，食積痞塞，腹痛脹滿，大便秘結(jié)或大便不暢，脾胃濕濁，舌苔厚膩、脈滑者皆可用之。因二藥相配下氣降逆力猛，對平素大便溏稀者應(yīng)慎用。用之不當(dāng)，常出現(xiàn)大便稀水，便次增多，腹部不舒之癥。對大便秘結(jié)者，可配桃仁，對脾虛便溏者，可配白術(shù)、白芍或干姜。
丹參 刺猬皮
丹參苦寒，活血祛瘀，除煩止痛，刺猬皮苦平，化瘀止痛，收斂止血。二藥合用，活血祛瘀止痛之力更強(qiáng)，對瘀血中焦，胃痛日久，疼痛時隱時顯，痛不太甚，舌紫黯、脈澀的慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍患者?？蓱?yīng)用。瘀血嚴(yán)重者，也可用三七粉或云南白藥沖服。
半夏 黃連
半夏辛溫有毒，降逆和胃止嘔，燥濕化痰，散結(jié)消痞；黃連苦寒，清熱瀉火，解毒燥濕?？嗳胄?，瀉心者必以苦，辛走氣，散痞者必以辛，黃連、半夏二藥合用，辛開苦降，散痞和中，善治痰熱互結(jié)，阻于中焦，胸脘痞滿脹痛，嘔吐，大便干結(jié)等癥。是半夏瀉心湯配伍的精妙之處，也是脾胃病常用而獨特的用藥之一。

臨床常見脾胃病的治療心得

漢代張仲景在治療脾胃病所運(yùn)用的方劑中，除三承氣湯治陽明胃實，理中湯治太陰脾虛外，其他無不刻刻顧護(hù)脾胃。如桂枝湯、小建中湯之姜棗與飴糖，十棗湯之大棗，服桂枝湯后啜熱粥等等。后業(yè)宗此，代有發(fā)展，至金元而更盛。張元素不用古方自成一家，以養(yǎng)胃氣、調(diào)氣機(jī)升降為主。李東垣著《脾胃論》、《內(nèi)外傷辯惑論》強(qiáng)調(diào)治脾、借以 養(yǎng)生 ，創(chuàng)名方“補(bǔ)中益氣湯”。薛立齋、周慎齋、李中梓依附東垣，而偏重于后天脾胃。迨至葉天士發(fā)明以柔潤養(yǎng)胃陰，使治脾胃的方法益臻完善。筆者在臨床實踐中，也頗崇尚脾胃學(xué)說，并以此指導(dǎo)臨床實踐，收效頗捷。茲就脾胃病的治療談一點自己膚淺的認(rèn)識和體會。

1 脾運(yùn)胃納，治宜達(dá)其升降之機(jī)

《素問·經(jīng)脈別論》指出：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”。脾與胃，一臟一腑，一虛一實。脾胃居于中州，脾主運(yùn)化，胃主受納，脾主升，胃主降，升清降濁，為人體氣機(jī)升降運(yùn)動的要樞。升則上輸于心肺，降則下歸于肝腎。其在人身的作用，猶如天地之氣交泰。所以《素問·五臟別論》說：“五臟者，藏精氣而不瀉也，故滿而不能實。六腑者，傳化物而不藏，故實而不能滿也”?！鹅`樞·玉版篇》說：“人之所受氣者，谷也。谷之所注者，胃也。胃者，水谷氣血之海也?！逼⑽傅纳倒δ苁緞t清陽之氣不能敷布，后天之精不能收藏，飲食精氣無以攝納，痰濁之物不能排出。只有脾胃健運(yùn)，升降正常，才能維持。“清陽出上竅，濁陰出下竅，清陽發(fā)腠里，濁陰走五臟，清陽實四肢，濁陰歸六腑”的正常生理功能，使人生機(jī)勃發(fā)。故臨床治療脾胃病，當(dāng)顧及其生理功能，注意順達(dá)升降之機(jī)。升宜升發(fā)脾胃之陽氣，降宜以苦降之，降其逆氣，但不宜苦降太過以防傷陰。臨床所見，升發(fā)脾陽對某些消化系統(tǒng)的疾病確有良效。如補(bǔ)中益氣湯、歸脾湯、黃芪健中湯，對于胃下垂、消化性潰瘍等確有良效，都是因升發(fā)了脾陽而收功的。急性胃炎之嘔吐，必須以苦降之，瀉心湯之芩、連專為苦降而設(shè)，用之確切，效如桴鼓?！督饏T》麥門冬湯、一貫煎均能益氣而養(yǎng)胃陰，對于萎縮性胃炎、陽虛型消化性潰瘍均有一定的效果。

2 脾胃多氣血，宜養(yǎng)益而不宜破伐

氣和血都是構(gòu)成人體和維持人體生命活動的重要物資。氣主煦之，血主濡之，相互為用，而其源均與脾胃功能有關(guān)。脾為多氣多血之臟，喜燥惡濕；胃為多氣多血之腑，喜濡潤而惡燥。若勞倦傷脾，陽為之不足，此時脾之升清與運(yùn)化失司。故李東垣治脾以升發(fā)脾陽為主。胃雖為水谷之海，若飲食自信，寒溫不適，胃受損傷，胃中氣血既少，攝納失職，其病傷陰者有之，傷陽者尤多。李東垣治內(nèi)傷勞倦之補(bǔ)中益氣湯，系以四君子湯為主加升提之品，以補(bǔ)脾氣為重點，補(bǔ)氣必須補(bǔ)脾。薛立齋說：“凡欲生陰血者，宜六君子湯為主方”。張景岳治血脫創(chuàng)獨參湯，李東垣制當(dāng)歸養(yǎng)血湯，黃芪五倍于當(dāng)歸，均以補(bǔ)脾胃元氣，補(bǔ)氣以固脫，補(bǔ)氣以生血，以無形之氣生有形之血，取陽生陰長之意。由此可見，治療脾胃病當(dāng)以益氣養(yǎng)潤為主。但病有新久，疾有虛實，初病脾胃見有氣滯者，所謂初病主氣，當(dāng)以理氣為先，氣機(jī)調(diào)暢則病自瘥；久病入絡(luò)，當(dāng)養(yǎng)血和絡(luò)，脈絡(luò)和諧則痛乃除。脾胃既傷，運(yùn)化失職，此時中州不任重負(fù)，故理氣當(dāng)不使太過，木香、砂仁、枳實、厚樸之類均應(yīng)酌用，因行氣太過即是破氣，諸香泄氣，溫燥耗氣，理氣太甚可使病久延。宜取諸花如玫瑰花、白梅花、山茶花等皆輕之品，以期理氣而不傷正。

3 五臟罹其病殃，調(diào)脾胃之安四臟

脾為后天之本，氣血生化之源，灌溉五臟六腑。前人有云：“胃強(qiáng)則強(qiáng)，胃弱則弱，有胃則生，無胃則死?！逼⑽赴l(fā)生病變，必然影響他臟。如果脾胃氣衰，生化無源，營血大虧，心火獨盛，則發(fā)生心?。黄⑽柑撊?，土不生金，肺無所養(yǎng)，則可致肺??；脾胃虛弱，不能散精于肝，或土壅木郁，而可致肝?。黄⑽柑撊跬敛恢滤畡t水泛，而可致腎病。所以李東垣在《脾胃論》中強(qiáng)調(diào)指出“胃虛則臟腑經(jīng)絡(luò)皆無以受氣而俱病”，并在治療上提出治脾可以調(diào)五臟的論點。張景岳發(fā)展了脾胃學(xué)說，提出調(diào)五臟亦可治脾胃的觀點，指出“如肝邪之犯脾者，肝脾俱實，單平肝可也；肝強(qiáng)脾弱，舍肝而救脾可也；心邪之犯脾者，心火熾盛，清火可以；心火不足，補(bǔ)火以生脾也；肺邪之犯脾者，肺氣壅塞，當(dāng)泄肺以蘇脾之滯；肺氣不足，當(dāng)補(bǔ)肺以防肺之虛；腎邪之犯脾者，脾虛則水能反克，救脾為主；腎虛則啟閉無權(quán)，壯腎為先”。臨證秉承師訓(xùn)，實證用實脾飲、清脾飲，虛證和虛中夾實者用異功散、七味白術(shù)散、補(bǔ)中益氣湯、參苓白術(shù)散、歸脾湯等方化裁，確有療效。

4 氣火不足，治須溫中佐清；胃有燥火，宜進(jìn)滋養(yǎng)

李東垣在《脾胃論》中又倡“火與元氣不兩立”之說，認(rèn)為元氣不足，會引起陰火獨旺，陰火獨旺又反過來耗傷元氣，所以東垣在升發(fā)脾陽時，常兼用清火的藥物。雖然此說受到張景岳的否定，但筆者體會在用健脾補(bǔ)氣藥中加些黃連、梔子、黃柏之類，治療胃脘痛屬于脾虛兼火者，有一定的療效。若脾氣不虛，胃有燥火，又當(dāng)用葉天士養(yǎng)胃陰之說法，胃陰虛而熱在者用沙參、生地、石斛等清之；熱去而胃陰虛者，用玄參、麥冬、天冬、茅根、玉竹、梨汁、蔗汁等潤之，宜可以微酸之品以斂肝，用白芍、烏梅、木瓜、五味子之類，抑制其勝我者，則胃律自充。寧心以生津者，用棗仁、茯神、小麥之類。補(bǔ)其生我者，則胃陰自復(fù)，而用人參、黃芪、補(bǔ)中生津。總之，選藥尺度宜溫和而不剛燥，滋潤而不寒涼，補(bǔ)益而不壅中。

5 久病虛證宜守方，攝生維護(hù)病宜精

治療慢性病要守方守法，抓住主要矛盾，護(hù)顧生理，相其機(jī)宜，量其所需，緩緩調(diào)理；若更法莫測，則難收全功。在用藥上當(dāng)區(qū)分脾胃特性，選藥宜精。如中氣虛者，參、術(shù)、芪、草之味補(bǔ)之，佐山藥、內(nèi)金、谷芽之類使補(bǔ)而不滯；中焦虛寒，姜、桂以溫之，務(wù)在寒盡；濕盛者，二術(shù)以燥之，濕除脾運(yùn)則已，若過之則傷陰；清陽下陷者，升、柴以升之，量不宜重，不使藥過病所；中脘氣滯者，陳皮、烏藥以理之，滯去則已，過分香燥理氣，便會破氣傷中。臨證之際，當(dāng)細(xì)心審證，恰切使用。無論外感內(nèi)傷，在護(hù)顧脾胃的前提下，不宜亂投苦寒或率進(jìn)滋膩。而補(bǔ)又不可一味蠻補(bǔ)，該補(bǔ)則補(bǔ)，該調(diào)則調(diào)，或先實其脾，或后補(bǔ)其胃。此外，在治療脾胃病的過程中，又當(dāng)根據(jù)“損其脾者，調(diào)其飲食，適其寒溫”注意攝生，將息適宜。決不可動輒禁絕谷食，當(dāng)屬患者參服適宜之食餌，以助胃氣達(dá)邪外用。

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