黃土湯的臨床驗(yàn)案五則

黃土湯首見于《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證并治第十六》中，由甘草、干地黃、白術(shù)、附子、阿膠、黃芩、灶心土組成，主治虛寒便血。筆者近年來在臨床中運(yùn)用該方治療內(nèi)科雜病，取得了較好療效，現(xiàn)舉驗(yàn)案五則介紹如下。

1　慢性結(jié)腸炎

宋某某，男，78歲。2009年10月12日初診?；颊哂新越Y(jié)腸炎病史數(shù)年，平時(shí)飲食稍有不慎，即大便溏瀉。此次大便時(shí)溏時(shí)瀉，反復(fù)遷延已3月余，曾先后口服氟哌酸及參苓白術(shù)散等藥，癥狀如故。舌質(zhì)淡、苔薄白，脈沉細(xì)。思其病程長，脾氣虛弱，損及中陽。治以溫中健脾止瀉。黃土湯加味：灶心土80g，炒白術(shù)、茯苓各15g，附子9g，黨參20g，蓮肉、芡實(shí)、肉豆蔻各10g，炙甘草6g。每日1劑。先煎灶心土，以其濾液再煎其他藥物。7劑后，大便較以前好轉(zhuǎn)，原方再服5劑后，大便已成形，上方加炒山楂15g，再服十余劑鞏固，隨訪半年，未見復(fù)發(fā)。

按：本例患者罹患久瀉，不僅中氣受傷，也損及中陽，故取灶心土既溫暖脾胃，又能澀腸止瀉，《本草便讀》謂其：“功專人脾胃，有扶陽退陰散結(jié)除邪之意。”輔以余藥健脾益氣、澀腸止瀉而收效。

2　上消化道出血

王某某，男，45歲。1986年5月28日初診?；颊?個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)黑便。曾經(jīng)胃鏡檢查示：糜爛性胃炎。纖維結(jié)腸鏡檢查未見異常。曾先后用西藥止血藥(具體欠詳)及中藥(補(bǔ)中益氣湯加味)等治療，仍間有黑便?？淘\：黑便，食少乏力，怯寒，面色萎黃。舌質(zhì)淡、苔薄白，脈沉細(xì)無力。證屬脾腎陽虛，不能攝血。治以溫陽健脾，養(yǎng)血止血。黃土湯加減：灶心土60g，白術(shù)、附子、干地黃、阿膠(烊化)各10g，黃芩9g，三七粉(分沖)、炙甘草各6g。每日1劑。先煎灶心土，以其濾液再煎其他藥。5劑后，黑便消失，食納增加，仍覺怯寒、乏力，上方灶心土增至120g，余藥量不變，用法同前，續(xù)服7劑。半年后，該患者帶他人來診時(shí)，訴上次共服12劑后，癥狀消失，至今未見復(fù)發(fā)。

按：本例患者曾用補(bǔ)中益氣湯治療，癥狀稍減而不除，詢其飲食喜溫，來診時(shí)又值初夏季節(jié)，身仍披薄棉衣，且其久病，由脾及腎，出現(xiàn)脾腎陽虛之象，陽虛不能攝血，出現(xiàn)本病，故以黃土湯溫陽健脾、養(yǎng)血止血，三七化瘀止血而不留瘀，諸藥合用而獲佳效。

3　食管癌術(shù)后

王某，男，60歲。1994年3月15日初診?；颊?月前因患食管癌行手術(shù)治療，術(shù)后又以順鉑、環(huán)磷酰胺等藥化療，之后出現(xiàn)嘔吐?？淘\：嘔吐，食欲減退，消瘦乏力，面色萎黃，畏寒。舌質(zhì)淡、苔薄白，脈沉細(xì)無力。證屬脾陽不足，脾胃升降失司。治以溫陽健脾，降逆止嘔。黃土湯加味：灶心土60g，炒白術(shù)、生姜各20g，附子、半夏、阿膠珠各10g，炮姜、炙甘草各6g。每日1劑。先煎灶心土，用其濾液煎其他藥物。3劑后，嘔吐明顯減輕，畏寒也減，但覺上腹悶脹，上方加白豆蔻10g，續(xù)服5劑后嘔吐即止，畏寒消失，腹脹亦除，后改理中湯合八珍湯調(diào)理而愈。

按：本例患者因手術(shù)治療加化療，正氣損傷，陽虛失溫，脾胃升降失常，胃氣上逆所致。故以黃土湯加減，取灶心土性溫質(zhì)重，長于溫中和胃，降逆止嘔；附子、白術(shù)、炮姜溫陽健脾；生姜、半夏溫胃降逆止嘔；阿膠珠補(bǔ)血養(yǎng)血；炙甘草益氣溫陽、和中緩急。諸藥配伍，故獲桴鼓之效。

4 痛經(jīng)

劉某,女,21歲。大學(xué)生。2008年暑假求治。訴每來月經(jīng)時(shí)反復(fù)小腹隱痛,月經(jīng)量少色淡,延綿不絕,常延半月有余,腰膝酸軟,四肢不溫。曾求治于西醫(yī),予安宮黃體酮片治療2～3月,停藥后病情再發(fā),轉(zhuǎn)而求治于中醫(yī)。觀舌淡邊有齒痕,脈弦細(xì)。慮陽氣不足,母病及子,腎虧及肝,肝失疏泄,治擬溫陽疏肝、健脾養(yǎng)血,方用黃土湯合逍遙散加減:灶心土、當(dāng)歸、苧麻根各20g,白術(shù)、阿膠珠(烊沖)、干地黃、川郁金、制香附、側(cè)柏葉各10g,淡子芩5g,生甘草6g,炒白芍30g。3劑后,經(jīng)量減少,5劑后月經(jīng)止,治療2個(gè)療程后,囑予八珍合劑及逍遙散善后,1年來月經(jīng)均正常。

女子二七天癸至,然稟賦不足者,常經(jīng)期不準(zhǔn)或經(jīng)量異常,該患者為陽氣不足,肝血虧虛,疏泄失常,肝病傳脾,統(tǒng)攝無力,發(fā)為腹部隱痛,經(jīng)期延綿不絕。取灶心土溫陽止血,阿膠珠養(yǎng)血止血,術(shù)草健脾,歸芍養(yǎng)血,諸藥合用,取調(diào)經(jīng)重在暖胞宮之意,月經(jīng)正常后重在養(yǎng)血疏肝、益腎健脾,氣血有源,生化自足,陽氣得補(bǔ),故能奏效。

5 慢性胃炎

陳某,男,37歲。07年9月就診。訴反復(fù)上腹部隱痛、嘔吐,進(jìn)食而痛不能減,無泛酸、嘔吐清水諸癥,也無便稀溏薄。舌淡、苔薄,脈弦。胃鏡示:慢性淺表性胃炎,病理檢查正常。診斷胃失和降,脾運(yùn)失健。予補(bǔ)中益氣湯合胃蘇散加減治療1周,但療效不明顯,上腹部隱痛仍存。2月后復(fù)診,追問病史,訴每吃羊肉、狗肉后上腹部疼痛常能好轉(zhuǎn),慮胃陽不振,予黃土湯加減:灶心土20g,炮附子(先煎)8g,白術(shù)、炙甘草、茯苓、姜半夏、旋覆花、枳殼各10g,炒扁豆、黨參各15g,陳皮6g,細(xì)辛3g。3劑后痛減,7劑后痛消嘔吐止。

中醫(yī)診病,講究十問,首診時(shí)未問及飲食,故施方用藥未能奏效。羊肉、狗肉為辛溫之物,得此提示,取黃土湯中炮附子、灶心土辛溫暖胃為君藥,細(xì)辛溫陽散寒為臣,另以異功散合用,取旋覆代赭湯中之君藥旋覆花,三方合用,辨證得當(dāng),始能奏效。可見治病用藥,辨證之細(xì),不能不識也。

黃土湯的介紹

黃土湯，中醫(yī)方劑名。為理血?jiǎng)哂袦仃柦∑?，養(yǎng)血止血之功效。主治脾陽不足，脾不統(tǒng)血證。大便下血，先便后血，以及吐血、衄血、婦人崩漏，血色暗淡，四肢不溫，面色萎黃，舌淡苔白，脈沉細(xì)無力。臨床常用于治療消化道出血及功能性子宮出血等屬脾陽不足者。

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