重用石膏治療小兒溫病發(fā)熱一例

劉老治療小兒溫病發(fā)熱，善于重用石膏取效，就算年幼歲小，重劑亦未見(jiàn)不良反應(yīng)，而退熱之效甚佳。

平某，男，15歲，病歷號(hào):103160,初診日期:1963年5月20日。發(fā)熱持續(xù)不退，高熱腋下體溫40攝氏度，精神萎靡不振，咳嗽不爽，大便溏瀉，一日二三次，小便黃而不利，曾在某醫(yī)院診為傳染性單核細(xì)胞增多癥，單用抗生素后不效，化驗(yàn)血常規(guī)：白細(xì)胞74x10^9/L，中性粒細(xì)胞48%，淋巴細(xì)胞30%,單核細(xì) ??胞22%,咽喉紅赤，舌苔白膩，舌質(zhì)紅赤，脈數(shù)不清。

證系風(fēng)溫上受，肺胃失宣，治以清氣解熱，宗白虎湯加味。

生石膏25g(先煎），肥知母5g,生粉草2g，粳米6g(包）,桑葉6g，連翹6g，黃芩5g,薄荷3g,淡竹葉3g,鮮蘆根30g。另：至圣寶元丹4粒，早晚各1粒。

二診：服清氣解熱之品2劑后，身熱已平，汗出津津，大便仍然溏瀉，小便較利，精神略振，微有咳嗽，苔白脈微數(shù)，化驗(yàn)血常規(guī)：?jiǎn)魏思?xì)胞已降至正常，再擬原方損治之。

生石膏25g(先煎），知母5g,六一散10g(包），南沙參5g，橘紅3g,橘絡(luò)15g，杏仁、薏苡仁各10g,炙杷葉5g，焦三仙各15g，燈芯草3尺。另：至圣寶元丹4粒，早晚各1粒。

按：溫之為病，其因有二，一為新感，即葉天士所謂“溫邪上受，首先犯肺”是也，一為伏氣，即張璐玉所謂“凡病傷寒而成溫，發(fā)于夏至以后者為熱病”是也，初起之時(shí)，均可用肅肺養(yǎng)胃以奏效，尤其肺胃燥熱上蒸，運(yùn)用白虎湯清燥解熱，其功尤著，但石膏宜生用，且量亦宜重，因石膏在良藥中性極純良，具辛散作用，與粳米煎湯乘熱飲之，能使其寒涼之性，隨熱湯發(fā)散之力，化為汗液，盡達(dá)于外。和田東郭云：“石膏非大劑則無(wú)效，故白虎湯，竹葉石膏湯，其他石膏諸方，其量過(guò)于平劑，世醫(yī)不知此意，為小劑用之，譬如一杯水救一車薪火，宜乎無(wú)效也?！痹倏?xì)v代名醫(yī)，善用石膏者，除張仲景外，明有繆氏仲淳，清有顧氏松園，余氏師愚，王氏孟英，皆以善治溫?zé)崦?，凡治?yáng)明實(shí)熱之證，無(wú)不重用石膏以收工。證之臨床，周歲小兒，應(yīng)用石膏25-30g,看似駭然，但服至二三劑后，往往熱勢(shì)豁然，諸癥亦解。

從《傷寒論》淺議小兒發(fā)熱

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? ? ? ? 發(fā)熱，歷來(lái)是最尋常不過(guò)的癥狀，但又潛藏著最大的隱患和最復(fù)雜的病機(jī)，也是讓很多醫(yī)生不能掉以輕心的疾病。然而，小兒在目前社會(huì)屬于發(fā)熱最大占比的人群，本文主要議論小兒發(fā)熱的理法方藥。
? ?民間有言：能治了感冒的醫(yī)生才是一個(gè)好醫(yī)生。足見(jiàn)感冒發(fā)熱的復(fù)雜性和危害性，故而醫(yī)圣張仲景專著《傷寒論》而論外感，可《傷寒論》又不僅只談外感，其博大龐雜不可估量，對(duì)于小兒發(fā)熱更是具有很重要的辯證指導(dǎo)意義。
? ?太陽(yáng)之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒。（1）
? ?太陽(yáng)病，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，脈緩者，名為中風(fēng)。（2）?
? ? 太陽(yáng)病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽(yáng)俱緊者，名為傷寒。（3）
?傷寒一日，太陽(yáng)受之，脈若靜者，為不傳；頗欲吐，若躁煩，脈數(shù)急者，為傳也。（4）
? ? 傷寒二三日，陽(yáng)明、少陽(yáng)證不見(jiàn)者，為不傳也。（5）
? ? 太陽(yáng)病，發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病。若發(fā)汗已，身灼熱者，名風(fēng)溫。風(fēng)溫為病，脈陰陽(yáng)俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，語(yǔ)言難出。若被下者，小便不利，直視失溲。若被火者，微發(fā)黃色，劇則如驚癇，時(shí)瘛瘲，若火熏之。一逆尚引日，再逆促命期。（6）
? ? 病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽(yáng)也；無(wú)熱惡寒者，發(fā)于陰也。發(fā)于陽(yáng)，七日愈；發(fā)于陰，六日愈。以陽(yáng)數(shù)七，陰數(shù)六故也。（7）
?病人身大熱，反欲得衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也。身大寒反不欲近衣者，寒在皮膚，熱在骨髓也。（11）
?傷寒五六日，中風(fēng)，往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或胸中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。（96）
? 傷寒四五日，身熱惡風(fēng)，頸項(xiàng)強(qiáng)，脅下滿，手足溫而渴者，小柴胡湯主之。（99）
?問(wèn)曰：病人太陽(yáng)陽(yáng)明，有正陽(yáng)陽(yáng)明，有少陽(yáng)陽(yáng)明，何謂也？答曰：太陽(yáng)陽(yáng)明者，脾約是也，正陽(yáng)陽(yáng)明者，胃家實(shí)是也；少陽(yáng)陽(yáng)明者，發(fā)汗利小便已，胃中燥實(shí)，大便難是也。（179）
? ?陽(yáng)明之為病，胃家實(shí)是也。（180）
? ?問(wèn)曰：何緣得陽(yáng)明?。看鹪唬禾?yáng)病，若發(fā)汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明。不更衣，內(nèi)實(shí)，大便難者，此名陽(yáng)明也。（181）
? ? 本太陽(yáng)，初得病時(shí)，發(fā)其汗，汗先出不徹，因轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明也。傷寒發(fā)熱，無(wú)汗，嘔不能食，而反汗出濈濈然者，是轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明也。（185）
?從以上《傷寒論》的條文中可以看出，日常發(fā)熱無(wú)非傷寒和溫病兩端，傷寒無(wú)非表證、半表半里證、陽(yáng)明里證，也就是太陽(yáng)證，少陽(yáng)證以及陽(yáng)明證。而溫病的概念，仲景先師同樣在第6條中提出：太陽(yáng)病，發(fā)熱而渴，不惡寒者為溫病。所以對(duì)于小兒的發(fā)熱，《傷寒論》已經(jīng)具有足夠的辯證指導(dǎo)意義，我們?cè)敿?xì)分析一下。
? ? 對(duì)于小兒發(fā)熱，體溫高是共性，如果需要治療，我們首先辨屬于傷寒抑或是溫病，我這里說(shuō)的傷寒是一個(gè)大概念，這個(gè)傷寒包括表證，半表半里以及陽(yáng)明里證，但是溫病其實(shí)和傷寒的陽(yáng)明里證是有交通的，也就是說(shuō)溫病很大一部分其實(shí)就是《傷寒論》的陽(yáng)明里證，如果從葉天士的衛(wèi)氣營(yíng)血辯證的話，溫病的氣分證就是傷寒的陽(yáng)明里證，從自我臨床實(shí)踐證明亦是這樣的，而溫病的衛(wèi)分證其實(shí)亦是氣分證的外在瞬時(shí)反應(yīng)，主要依然是氣分證為主，衛(wèi)分證為輔。對(duì)于傷寒方面，我們從《傷寒論》提綱第1條看，太陽(yáng)之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒。無(wú)論太陽(yáng)表證，屬于太陽(yáng)中風(fēng)還是太陽(yáng)傷寒，均有惡寒發(fā)熱，為什么我說(shuō)太陽(yáng)表證呢？其實(shí)表證分為太陽(yáng)表證和少陰表證，《傷寒論》第7條：病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽(yáng)也；無(wú)熱惡寒者，發(fā)于陰也。發(fā)于陽(yáng)其實(shí)就是太陽(yáng)表證，發(fā)于陰其實(shí)就是少陰表證。且惡寒是一個(gè)很重要的辯證法眼，這個(gè)是區(qū)分小兒發(fā)熱屬于表樞里的重要指標(biāo)，對(duì)于能夠表達(dá)的小兒來(lái)說(shuō)，小兒可以告訴大夫，自己是否覺(jué)得冷，而對(duì)于不能表達(dá)自己是否惡寒的孩子，這成為辯證的難點(diǎn)。其實(shí)，少陰表證在小兒身上幾乎不存在，太陽(yáng)表證也是很短暫的，當(dāng)來(lái)到我們面前的時(shí)候，疾病已經(jīng)傳變，一個(gè)原因是小兒的生理特性造成的，小兒本身易于傳變，易于化熱入里，容易從太陽(yáng)表證傳變?yōu)樯訇?yáng)證或者陽(yáng)明里證，或者在家長(zhǎng)和個(gè)別醫(yī)生的誤治下加快傳變，從太陽(yáng)表證加快進(jìn)入陽(yáng)明里證，或者少陽(yáng)進(jìn)入陽(yáng)明里證，甚至造成并病。有一個(gè)問(wèn)題，是人類的惡習(xí)，認(rèn)為發(fā)熱了，讓出汗就會(huì)好，這個(gè)是錯(cuò)誤的，導(dǎo)致很多人見(jiàn)發(fā)熱就是捂汗、重發(fā)汗、不停的頻繁的用布洛芬或者對(duì)乙酰氨基酚，治療的根本是治病求本，不是看到發(fā)熱就解熱、鎮(zhèn)痛、發(fā)汗，布洛芬或者對(duì)乙酰氨基酚就是相當(dāng)于麻黃湯，麻黃湯就是對(duì)于太陽(yáng)傷寒表證也只能使用一次，病不好就只能再使用桂枝湯了，溫病需要顧護(hù)津液，傷寒同樣需要顧護(hù)津液，胡希恕老先生就說(shuō)了顧護(hù)陽(yáng)氣，陽(yáng)氣就是津液，所以，傷寒論反復(fù)說(shuō)，衄家、汗家、亡血家、瘡家、淋家等禁止發(fā)汗，就是禁止用麻黃湯，就是不能用布洛芬和對(duì)乙酰氨基酚，不然上了津液（陽(yáng)氣）之后，扁桃體就紅了，甚至化膿了，甚至沒(méi)有小便了，再加重就是抽筋了，眼珠子不能轉(zhuǎn)動(dòng)了，孩子眼睛直了。還有一個(gè)發(fā)熱就是本身就是溫病或者陽(yáng)明病，不惡寒而惡熱，不屬于傷寒，就是陽(yáng)明病或溫病的氣分證，或者衛(wèi)氣同病，很少達(dá)到營(yíng)血分證，基本是在耽誤以及誤治的情況下達(dá)到營(yíng)血分證。我治過(guò)一個(gè)小孩子，五歲，發(fā)燒一周，喝了西藥中藥不見(jiàn)好，很快就是39度多了，家長(zhǎng)快要奔潰了，是廣州的，在同仁堂找到我看的，我一看孩子的舌頭，就和草莓一模一樣，我就用了清營(yíng)湯，水牛角、生地、玄參、黃連、竹葉、金銀花、連翹、丹皮、麥冬，喝下去半個(gè)小時(shí)就渾身出汗了，下達(dá)體溫都成了35度了，沒(méi)有再發(fā)燒了，這個(gè)方子不是發(fā)汗的，可是它或許會(huì)見(jiàn)到出汗，臨床中不一定，邪有出路了。小兒溫病在衛(wèi)氣分的多，所以小孩子發(fā)燒的治療說(shuō)簡(jiǎn)單也難，難就難在辯證，但是小兒發(fā)燒就是這幾個(gè)范圍：太陽(yáng)表證、少陽(yáng)證、陽(yáng)明證，溫病的衛(wèi)分證、衛(wèi)氣合病、氣分病，其中太陽(yáng)病表證的傷寒和中風(fēng)證時(shí)間很短暫，一般都傳變了，當(dāng)我們開(kāi)了麻黃湯或者桂枝湯，回去還沒(méi)有喝上，病就已經(jīng)到了少陽(yáng)或者陽(yáng)明了，所以小兒的麻黃劑和桂枝劑用的特別少，藥趕不上趟，沒(méi)有辦法的。我們?cè)倏础秱摗?79條：病人太陽(yáng)陽(yáng)明，有正陽(yáng)陽(yáng)明，有少陽(yáng)陽(yáng)明，傳變的太快，所以柴胡劑和白虎劑用的多，柴胡和石膏，石膏不需要先煎，先煎的溶出率也不大，只有百分之零點(diǎn)幾，時(shí)間再長(zhǎng)也一樣，還有一個(gè)問(wèn)題，為什么明明是陽(yáng)明證，用了白虎湯，效果不好，為什么呢？因?yàn)闆](méi)有放粳米，粳米可以加大石膏的溶出率，石膏不溶所以沒(méi)效果，傷寒陽(yáng)明病要用石膏，溫病氣分證要用石膏，必須加粳米才有效，起碼效果很好，如果是溫病的衛(wèi)分證可以銀翹散加石膏而不加粳米，這個(gè)可以，取其氣就行了，不需要味，少陽(yáng)陽(yáng)明并病柴胡劑加石膏，也可以不加粳米，和解為主；所以我們?cè)谛荷砩匣究床坏缴訇幈碜C，很少看到太陽(yáng)表證（傷寒證和中風(fēng)證），因?yàn)橐獋髯?，也很少看到營(yíng)分證和血分證，看到就是耽誤的太厲害了，時(shí)間太長(zhǎng)了，或者誤治的太厲害，我們更多看到就是少陽(yáng)證、陽(yáng)明證、少陽(yáng)陽(yáng)明并病、太陽(yáng)少陽(yáng)并病、溫病的衛(wèi)氣分證、氣分證。所以小兒發(fā)熱說(shuō)難，辯證準(zhǔn)確了也簡(jiǎn)單。具體的少陽(yáng)證是怎么回事就不用說(shuō)了，陽(yáng)明證有兩種，陽(yáng)明之為病，胃家實(shí)是也，但是陽(yáng)明病胃不一定實(shí)，還有“但熱不實(shí)”的，所以下不厭遲，盡量不要早下，不要早通大便，如果要通 ，劑量一定要小，輕一點(diǎn)，不要泄下，還要注意就是用下藥必須加強(qiáng)滋陰的力度，津液就是陽(yáng)氣，就是正氣，傷寒和溫病同樣都需要顧護(hù)陰液。陽(yáng)明病實(shí)證用大量的麥冬、生地加白虎湯再加大黃，效果非常好，陳修園和胡希恕老先生都這么用。清代的溫病家楊璇溫病衛(wèi)分證就是氣分證的外在反應(yīng)，不存在到氣才可清氣，銀翹散加石膏直接用，甚至可以稍微加大黃，用之臨床，同樣效如桴鼓，但是清氣、清營(yíng)、涼血可以酌加透表，火郁則發(fā)之。

淺析呂草原老中醫(yī)治療小兒外感發(fā)熱經(jīng)驗(yàn)

摘要] 文章總結(jié)呂草原老中醫(yī)在治療小兒外感發(fā)熱方面的臨床經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)小兒臟腑嬌嫩、純陽(yáng)之體、易感外邪及感邪后易傳變的生理病理特點(diǎn)，確立衛(wèi)氣同治，截?cái)嗯まD(zhuǎn)為治療原則，注意衛(wèi)氣營(yíng)血同治，在解表同時(shí)，亦清氣分熱及透營(yíng)血分之熱，并注重固護(hù)津液。遣方時(shí)重用清熱解毒，早用苦寒，及時(shí)涼血透營(yíng)，配伍養(yǎng)陰保津，如此數(shù)法聯(lián)用取得良好臨床效果。

關(guān)鍵詞] 小兒外感發(fā)熱；呂草原；衛(wèi)氣同治；截?cái)嗯まD(zhuǎn)

中圖分類號(hào)] R272；R249.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B 文章編號(hào)] 1673-9701（2016）06-0115-03

Experiences of LV Caoyuan the veteran doctor of traditional Chinese medicine in treating exogenous fever of children

ZHANG Jie LV Caoyuan

Internal Medicine Department， Beijing Shijingshan District T.C.M Hospital， Beijing 100043， China

Abstract] The clinical experiences of LV Caoyuan the veteran doctor of TCM in treating exogenous fever of children ere summarized in this article. According to the physiological and pathological characteristics of children， such as delicate viscera， pure-Yang constitution， susceptible to exogenous pathogen and easy transmission， establish treating ei and Qi simultaneously， truncating and reversing as the therapeutic principle， emphasize treating ei， Qi， Ying and Xue at the same time. hile relieving exterior syndrome， clear heat at Qi level and let out heat at Ying-Xue level. Simultaneously， protect body fluid. In herbal prescription， use more heat-clearing and detoxifying herbs， using bitter and cold herbs early， cool blood and let out ying promptly， combine ith nourishing-Yin and protecting-fluid. ith those methods， then can get good clinical effects.

Key ords] Exogenous fever of children； LV Caoyuan； ei and qi simultaneously treatment； Truncating and reversing

呂草原老師為北京著名的中醫(yī)兒科專家，曾師從中醫(yī)兒科大師裴宗義、劉韻遠(yuǎn)，學(xué)識(shí)淵博，造詣精深，行醫(yī)40余載，對(duì)兒科諸證獨(dú)具匠心，尤善治小兒肺系疾病及脾胃疾病，其根據(jù)小兒獨(dú)特的生理特點(diǎn)及不同的證候表現(xiàn)，靈活運(yùn)用中醫(yī)辨證論治方法，以衛(wèi)氣雙解為基礎(chǔ)，佐以截?cái)嗯まD(zhuǎn)法，治療小兒外感發(fā)熱，效果顯著，無(wú)不良反應(yīng)，臨床療效突出，獲得患兒家屬的廣泛贊譽(yù)。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，受益匪淺，今將呂老治療小兒外感發(fā)熱經(jīng)驗(yàn)述之，以饗同道。

1 病因病機(jī)

凡因外感邪毒所致而以體溫升高、并伴有惡寒口渴、脈數(shù)等為主要臨床特征者稱為外感發(fā)熱。小兒發(fā)熱的'原因較多，其中以外感觸發(fā)最為多見(jiàn)，此類發(fā)熱多由風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火六淫致病，嚴(yán)重者或由疫癘之氣感染引起。清代醫(yī)家吳鞠通從陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)出發(fā)，認(rèn)為小兒時(shí)期的機(jī)體柔嫩、氣血未充、脾胃薄弱、腎氣未充、腠理疏松、神氣怯弱、筋骨未堅(jiān)等特點(diǎn)，可以歸納為稚陽(yáng)未充，稚陰未長(zhǎng)者也1]。呂老根據(jù)小兒獨(dú)有的生理病理特點(diǎn)，認(rèn)為小兒外感發(fā)熱的病因病機(jī)為小兒臟腑嬌嫩，腠理疏薄，表衛(wèi)未固，氣血未充，易受外邪侵襲而發(fā)病，若感受風(fēng)寒濕等外邪，腠理功能異常，陽(yáng)氣內(nèi)郁，不得宣泄，正邪相搏則發(fā)熱。外感發(fā)熱一旦出現(xiàn)，具有起病急、熱勢(shì)高和轉(zhuǎn)變快等特點(diǎn)。同時(shí)伴有惡寒、咽癢或咽痛、咳嗽、噴嚏和流涕等癥狀。由于小兒本身生理特點(diǎn)，為純陽(yáng)之體，所以在疾病發(fā)生后具有傳變迅速的病理特征，易寒從熱化或熱為寒閉，形成寒熱夾雜之癥。因此小兒外感發(fā)熱、外寒內(nèi)熱多見(jiàn)。又因小兒形氣未充，發(fā)病后易虛易實(shí)、易寒易熱，若病情進(jìn)一步發(fā)展，外邪則可由衛(wèi)氣進(jìn)入營(yíng)血，出現(xiàn)熱擾神明或熱入厥陰的驚厥、昏迷等變證?！夺t(yī)學(xué)正傳·小兒科》云：夫小兒8歲以前曰純陽(yáng)，蓋其真水未旺，心火已炎2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)則認(rèn)為由于微生物致病或自身免疫性疾病導(dǎo)致體溫調(diào)定點(diǎn)升高，而出現(xiàn)發(fā)熱，小兒神經(jīng)調(diào)節(jié)功能尚不健全故而發(fā)熱較難控制，同時(shí)小兒機(jī)體含水量較大，持續(xù)發(fā)熱極易導(dǎo)致水、電解質(zhì)紊亂，所以小兒發(fā)熱的治療應(yīng)予以重視3]。

2 治法方藥

2.1治法

從古至今，人們把外感熱病歸為溫病范疇，今世之醫(yī)治療該病者多師《溫?zé)嵴摗分兴裕捍蠓部捶?，衛(wèi)之后方言氣，營(yíng)之后方言血，在衛(wèi)汗之可也，到氣方可清氣，入營(yíng)猶可透熱轉(zhuǎn)氣，入血就恐耗血?jiǎng)友?，直須涼血散血，即在外感熱病的治療過(guò)程中嚴(yán)格按照衛(wèi)、氣、營(yíng)、血四個(gè)階段處方遣藥4]。呂老師認(rèn)為小兒外感高熱發(fā)病急、熱勢(shì)高、病情重、傳變快，稚陰稚陽(yáng)，易虛易實(shí)，不耐寒熱，在高熱狀態(tài)下，更加易于傳變，發(fā)生閉、脫、痙、厥的病變。因此，對(duì)小兒外感高熱更應(yīng)及時(shí)、有效地控制病情、降低體溫。而按部就班極易延誤病情，故在得病之初即宜用得力之藥，阻遏病勢(shì)發(fā)展，治療應(yīng)以衛(wèi)氣同治，截?cái)嗯まD(zhuǎn)為大法，其中衛(wèi)氣同治是指在治療之初即予宣散衛(wèi)分法及清解氣分法同用，疏散外邪的同時(shí)清氣分之熱；截?cái)嗯まD(zhuǎn)是指運(yùn)用清熱解毒、清熱護(hù)陰、透營(yíng)涼血法截?cái)嗖⌒坝跉鉅I(yíng)之間，使之不再繼續(xù)深陷入血分，同時(shí)防止陰傷變生毒邪內(nèi)陷之證。 2.2基本方藥

金銀花15 g，連翹15 g，生石膏30g（先煎），茅根20 g，蘆根20 g，地骨皮6 g，銀柴胡5 g，白薇5 g，生大黃5 g。T≥39.0℃加青黛2 g。加味：咽紅腫者：加牛蒡子3 g、板藍(lán)根8 g?？人哉撸杭狱S芩10 g、金蕎麥10 g、杏仁6 g、桔梗8 g、浙貝5 g、炙杷葉10 g。嘔吐者：加佛手5 g、姜竹茹6 g。

服藥方法：頻服，T≥39.0℃每小時(shí)服1次，39.0℃>T≥38.0℃每2小時(shí)服1次，38.0℃>T≥37.0℃每日服3次。療程一般為2～3 d，體溫恢復(fù)正常達(dá)24 h可停藥。

方中銀花、連翹為君，疏散在衛(wèi)之風(fēng)熱；生石膏、生大黃為臣，解肌退熱、瀉火清熱，以清瀉肺氣分實(shí)熱；蘆根、茅根佐生石膏透肺氣分之熱，并能養(yǎng)陰生津、除煩止渴，無(wú)戀邪之弊，兼有利尿之功，使熱從小便出，不易致汗多傷津；地骨皮、銀柴胡及白薇，此三味藥善入血分，有清熱涼血、益陰除熱之功，既能清實(shí)熱，又能退虛熱，佐前藥清泄肺熱、透熱外出，可透清營(yíng)血分熱邪，不易復(fù)燃。針對(duì)小兒外感發(fā)熱傳遍迅速，小兒發(fā)熱后常出現(xiàn)咳、痰、喘等肺系疾病表現(xiàn)，呂老在采用上述藥物治療發(fā)熱基礎(chǔ)上，常加用黃芩、金蕎麥等專清肺之臟腑熱，常達(dá)期效。此外，因小兒高熱易出現(xiàn)驚癇之象，對(duì)體溫在39.0℃以上患兒，呂老多加用少量青黛涼血、定驚止癇，有則制之，無(wú)則防之。

2.3 驗(yàn)案舉例

病例1：患兒鄒某某，男，5歲，因發(fā)熱伴咳嗽3 d于2014年9月5日來(lái)診，癥見(jiàn)發(fā)熱、熱峰38.6℃，每日午后開(kāi)始發(fā)熱，晨起退熱，無(wú)惡寒，汗不多，咳嗽、痰黃、流涕，納食可，小便黃，大便干。舌紅，苔黃厚，脈細(xì)滑。診斷：風(fēng)熱外感。治法：疏風(fēng)解熱，兼清肺化痰。方藥：金銀花15 g，連翹15 g，生石膏30 g（先煎），茅根20 g，蘆根20 g，地骨皮8 g，銀柴胡5 g，白薇5 g，杏仁8 g，桔梗6 g，黃芩10 g，金蕎麥10 g，炙杷葉10 g，川貝3 g，陳皮6 g。二付，水煎服，囑患者體溫在38.0℃以上時(shí)2 h 1次，每次60 mL，T≥37.0℃時(shí)每日3次，每次60 mL。24 h體溫正?？赏Ｋ?。2 d后患者復(fù)診，訴一劑熱退。服藥后第2日體溫未再上升，目前體溫一直正常，仍有咳嗽，咯黃痰，上方去生石膏，予5劑服用，5 d后家屬前來(lái)訴患者咳、痰均已消。

病例2：患兒常某某，男，19個(gè)月，因發(fā)熱1天于2014年11月20日來(lái)診，癥見(jiàn)發(fā)熱、熱峰38.8℃，夜間11點(diǎn)開(kāi)始發(fā)熱，晨起38.8℃，汗不多，無(wú)咳嗽、流涕，哭鬧不止，不愿納食，小便黃，大便未解。咽紅，舌紅，苔白厚，指紋在風(fēng)關(guān)。診斷：風(fēng)熱外感。治法：疏風(fēng)解熱，解毒利咽。方藥：金銀花15 g，連翹15 g，生石膏30 g（先煎），茅根20 g，蘆根20 g，地骨皮8 g，銀柴胡5 g，白薇5 g，生大黃3 g，板藍(lán)根5 g，大力子3 g，桔梗6 g。二付，水煎服，囑患者體溫在38.0℃以上時(shí)2 h 1次，每次30 mL，T≥37.0℃時(shí)每日3次，每次30 mL。24 h體溫正?？赏Ｋ?。2日后患者復(fù)診，訴一劑熱退。服藥后第2日體溫未再上升，目前體溫一直正常，不再哭鬧，納食恢復(fù)。

病例3：患兒楊某某，女，5歲，因發(fā)熱2天于2015年1月12日來(lái)診，癥見(jiàn)發(fā)熱、熱峰39.5℃，無(wú)惡寒，汗不多，惡心，未吐，咳嗽，無(wú)痰，納食不香，小便黃，大便干。舌紅，苔黃，脈滑數(shù)。診斷：風(fēng)熱外感，肺胃不和。治法：疏風(fēng)解熱，清肺和胃。方藥：金銀花15 g，連翹15 g，生石膏30 g（先煎），茅根20 g，蘆根20 g，地骨皮6 g，銀柴胡6 g，白薇5 g，青黛2 g，杏仁8 g，桔梗6 g，黃芩10 g，炙杷葉10 g，浙貝5 g，桔紅5 g。二付，水煎服，囑患者體溫在39.0℃以上時(shí)1 h 1次，每次60 mL，T≥38.0℃時(shí)每2小時(shí)1次，T≥37.0℃日3次，每次60 mL。3日后患者復(fù)診，訴一劑熱退。體溫恢復(fù)正常48 h，惡心、咳嗽均消失。

3 學(xué)習(xí)體會(huì)

呂老對(duì)治療小兒發(fā)熱有其獨(dú)到的見(jiàn)解：①治則要點(diǎn)：小兒外感發(fā)熱多見(jiàn)于溫病、傷寒發(fā)病過(guò)程中，屬外感六淫而為病者，其病多輕，病程較短，預(yù)后較好；而屬疫癘毒氣、體內(nèi)正虛或內(nèi)生之邪化火，又感六淫或疫毒者，其病多危重，病程較長(zhǎng)，預(yù)后較差。此外，外感發(fā)熱的預(yù)后還取決于就診是否及時(shí)、診斷是否準(zhǔn)確、治療是否得當(dāng)。呂草原老師認(rèn)為小兒外感熱病發(fā)展快、變化速、來(lái)勢(shì)兇、病熱重、威脅大，發(fā)病后很快表現(xiàn)衛(wèi)氣營(yíng)甚至血分同病的癥候，需注意衛(wèi)氣營(yíng)血同治，在解表同時(shí)，亦注意清氣分熱及透營(yíng)血分之熱，切不可同成人外感病來(lái)衛(wèi)氣營(yíng)血逐步治之，因此治療手段要求速。呂老師不循常法，根據(jù)小兒病理生理特點(diǎn)和多年臨床經(jīng)驗(yàn)，使用衛(wèi)氣同治及截?cái)嗯まD(zhuǎn)并用，救急截變，快速控制病情，阻止疾病的發(fā)展蔓延，其主要措施就是先證而治。

自《內(nèi)經(jīng)》即有上工治未病之說(shuō)，《金匱要略》亦有見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾的治療原則，這都是先證而治思想之肇端。先證而治是在掌握整個(gè)疾病發(fā)展變化規(guī)律的基礎(chǔ)上，料知預(yù)后，在相應(yīng)的癥狀出現(xiàn)之前預(yù)先落實(shí)治療措施5]。②遣方要點(diǎn)：呂草原老師在治療外感發(fā)熱時(shí)以清熱解毒貫徹始終，時(shí)刻注意顧護(hù)陰津。陰傷的程度和性質(zhì)直接影響著病勢(shì)的演變和發(fā)展，逆?zhèn)骱蛢?nèi)陷等多由此產(chǎn)生。若一旦陰液耗盡，則陽(yáng)無(wú)留戀，必脫而死也。因此，治療小兒外感高熱應(yīng)重視顧護(hù)陰液，留得一分津液，便有一分生機(jī)6]。養(yǎng)陰護(hù)液首先須認(rèn)清祛邪與扶正的關(guān)系?；馃岫拘笆莻幍母驹?，通過(guò)清熱解毒、瀉火涼血等藥物，及時(shí)有效地清除熱毒邪氣，才能有利于減少陰液損傷。

否則，火熱毒邪不除，徒持養(yǎng)陰增液，亦難于達(dá)到保津養(yǎng)陰之目的。在清除熱邪為主的前提下，配伍養(yǎng)陰保津的藥物，以防患于未然。蒲輔周老先生曾說(shuō)，在治療小兒時(shí)既要避免杯水車薪，藥不勝病，又不能藥過(guò)病所，誅伐無(wú)過(guò)7]。呂老師重用清熱解毒、早用苦寒攻下、及時(shí)涼血透營(yíng)，如此數(shù)法聯(lián)用方可直達(dá)病所。在整體把握外感發(fā)熱病機(jī)發(fā)展的基礎(chǔ)上，藥先于證，在衛(wèi)應(yīng)兼清氣，到氣須顧涼血，如此方能達(dá)到截?cái)嘀康?。故只有掌握疾病的發(fā)展規(guī)律，運(yùn)用中醫(yī)思維方法，辨證施治，方能取得理想療效。

③服法要點(diǎn)：小兒脾常不足?；純涸诎l(fā)熱時(shí)多食欲減退，治療外感高熱的藥物多性味寒涼，則易于傷胃，因此，顧護(hù)患兒胃氣十分重要。為了避免或減少傷胃，退熱藥物宜少量頻服，使體溫緩降，熱邪逐步清出，透清熱邪，不易復(fù)熱，呂老根據(jù)自己多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，要求發(fā)熱患兒每1～2小時(shí)服藥1次，直至體溫恢復(fù)正常。中病即止，切不可太過(guò)，以免傷胃耗津。呂草原老師治療小兒外感發(fā)熱，多1～2劑熱解，體溫維持穩(wěn)定，極少?gòu)?fù)熱，獲得廣大患兒家長(zhǎng)的贊譽(yù)，亦為中醫(yī)提供了寶貴的臨床經(jīng)驗(yàn)。

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