大黃牡丹湯治療急性膽囊炎

主治：急性膽囊炎。

處方：大黃（后下）、牡丹皮、桃仁、玄明粉（分2次沖）各10克，冬瓜子18克。

用法：每劑煎煮2次，取藥液共400毫升，每8小時服1次，每次200毫升，7天為1療程，一般1~3療程。若發(fā)熱甚者加蒲公英30克，銀花20克，連翹15克，柴胡10克，以增清熱解毒之力；右肋痛劇加延胡索15克，川楝子、枳殼、赤芍各10克，活血化瘀，行氣止痛；惡心嘔吐甚者加黃連、竹茹、半夏各10克，清熱降逆；有黃疸者加茵陳30克，郁金15克，利濕退黃；伴有膽石者加金錢草30克，海金砂18克，以利膽排石。如絞痛難以忍受者酌情用西藥止痛藥，若嘔吐較劇有脫水癥狀的予以補液、糾酸。

療效：治療急性膽囊炎88例，臨床治愈57例（體溫正常、癥狀體征消失，B超復(fù)查膽囊基本恢復(fù)正常，隨訪半年以上無復(fù)發(fā)者）；顯效22例（體溫正常、癥狀體征消失，B超復(fù)查膽囊恢復(fù)正常大小范圍，膽囊壁粗糙，半年內(nèi)有復(fù)發(fā)者）；無效9例（經(jīng)治35小時病情無好轉(zhuǎn)或加重轉(zhuǎn)手術(shù)治療）。

按語：大黃牡丹湯原為治療急性闌尾炎（腸癰）的有效方劑，筆者用來治療急性膽囊炎，取其異病同治之意。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，膽和大腸均屬腑，其生理特點為瀉而不藏，滿而不實，動而不靜，降而不升。急性膽囊炎和急性闌尾炎的發(fā)病部位雖然不同，但其病因則大致相同。多由情志不遂，寒溫不適，飲食不節(jié)，蛔蟲竄擾等引起氣滯血瘀、濕熱蘊結(jié)，腑道不通之里證、實證、熱證。六腑以通為順，不通則痛。因此，以通為用為其共同的治療原則，故用大黃牡丹湯治療急性膽囊炎有較好的效果。

大黃的功效與作用

……

(2) 利膽作用。麻醉犬十二指腸給大黃煎劑，可使膽汁分泌增加，降低奧狄括約肌張力。麻醉大鼠十二指腸給大黃煎劑或水醇浸提制 劑，30分鐘內(nèi)膽汁、胰液分泌量均增加，而胰淀粉酶活性則降低，大黃不僅促進(jìn)膽汁分泌，并使膽紅素和膽汁酸含量增加。人服用大黃 煎劑15g，膽囊明顯增大 (B超測量) 。與動物實驗結(jié)果相符。

(3) 保肝作用。大黃對實驗性肝損傷有明顯的保護(hù)作用。用四氯化碳致小鼠肝損傷，SGPT升高達(dá)616.0U/100ml，正常對照組為289U /100ml，經(jīng)大黃治療后，可使SGPT降至325.3U/100ml，肝細(xì)胞壞死程度、變性也比對照組輕。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，大黃能顯著逆轉(zhuǎn)四氯 化碳引起的肝組織脂肪浸潤及纖維化，微粒體腫脹，嵴明顯下降，粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)破壞核糖體脫落。此外，還可恢復(fù)四氯化碳引起的單胺氧 化酶及琥珀酸脫氫酶活性減弱。表明大黃對四氯化碳引起的肝損傷確有預(yù)防和治療作用。體外實驗證明，大黃煎劑對乙肝抗原 (HBsAg) 有明顯的抑制作用，除去鞣質(zhì)后作用減弱或消失，同時也證明大黃中意醌類和大黃素對HBsAg并無抑制作用。

(4) 抗胃和十二指腸潰瘍。采用大鼠應(yīng)激性及幽門結(jié)扎法兩種實驗性胃潰瘍模型觀察到，給予生大黃、酒燉大黃和大黃炭等藥物均能 預(yù)防和治療應(yīng)激性胃潰瘍出血。明顯縮小出血面積和減少出血灶數(shù)量，作用類同西咪替丁，對幽門結(jié)扎胃潰瘍大鼠灌服生大黃粉懸液， 可使?jié)兠娣e縮小，并能降低胃液量，胃液游離酸及胃蛋白酶活性，但酒燉大黃無此作用。采用乙醇造成的胃粘膜損傷模型實驗表明， 大黃煎劑1g/kg、0.5g/kg和0.25g/kg都有明顯保護(hù)胃粘膜的作用，還有提高胃壁前列腺素E2 (PGE2) 的含量，防止乙醇對胃粘膜的損 傷作用。

(5) 對腸管平滑肌的作用。電生理研究表明:大黃對結(jié)腸的電活動有明顯的興奮作用，特點為群集性放電，峰電頻率明顯增快，幅度明 顯增高，收縮活動增強，阿托品可阻斷大黃對結(jié)腸的興奮作用。阻止結(jié)腸內(nèi)水分吸收，加快結(jié)腸內(nèi)溶物的排出而發(fā)揮其瀉下作用。提示 大黃瀉下作用是通過腸管中M受體而發(fā)揮效應(yīng)。

對病原微生物的作用。

(1) 抗菌。大黃的抗菌譜廣，敏感細(xì)菌有葡萄球菌 (白色、檸檬色、金黃色) 、溶血性鏈球菌 (甲、乙) 、草 分枝桿菌、枯草桿菌、痢疾桿菌、肺炎鏈球菌、大腸桿菌、傷寒和副傷寒桿菌、人型結(jié)核桿菌、淋病雙球菌、包皮垢球菌、炭疽桿菌， 尤以葡萄球菌、淋病雙球菌最敏感。抑菌有效成分中以大黃酸、大黃素和蘆薈大黃素抗菌作用最強。大黃對腸內(nèi)厭氧菌脆弱擬桿菌有抑 制作用，該菌可將復(fù)合型膽汁酸分解為游離型膽汁酸，增強了對粘膜的刺激性而導(dǎo)致膽囊炎?？咕饔脵C制主要是對細(xì)菌細(xì)胞核酸和蛋 白質(zhì)合成以及糖代謝的抑制作用。

(2) 抗真菌。大黃煎劑及水、醇、醚提取物在體外對一些致病真菌有抑制作用。對許蘭黃癬菌及蒙古變種、同心性毛癬菌、紅色表皮癬 菌、堇色毛癬菌、鐵銹色小孢子癬菌、大小孢子癬菌、絮狀表皮癬菌、趾間毛癬菌等均有較高的敏感性。稀醇浸出液作用較水或醚浸出 液強。

(3) 抗病毒。大黃煎劑對流感病毒有較強的抑制作用。通過雞胚半體內(nèi)篩選法測定最小有效量為每胚5mg。此外對溶組織阿米巴原蟲、 人毛滴蟲、陰道滴蟲等均有一定的抑制作用。

抗腫瘤作用。

腹腔注射大黃酸、大黃素對小鼠黑色素瘤有較強抑制作用，大黃酸對艾氏腹水癌也有抑制作用，對肉瘤S180和艾氏癌 皮下型無明顯作用，大黃素對乳腺癌也有抑制作用，其作用機制主要是抑制癌細(xì)胞的氧化和脫氫。大黃酸對癌細(xì)胞的酵解也有抑制作用。

抗炎作用。

大黃對多種動物實驗性炎癥有明顯的抑制作用。給小鼠灌胃大黃煎劑能顯著抑制巴豆油致小鼠耳郭急性滲出性炎癥。同 時對大鼠甲醛性、蛋清性足蹠腫脹、小鼠和大鼠的棉球肉芽腫增生，均有抑制作用。但酒燉大黃和大黃炭的作用較弱，可能是由於酒燉 使有效成分流失而大黃炭使有效成分破壞之故。大黃抗炎作用可能是使花生四烯酸代謝途徑內(nèi)環(huán)氧化酶通道受阻，增加羥基花生四烯酸 的生成，而活躍脂化酶通路，達(dá)到抗炎作用。實驗研究表明，大黃抗炎作用不是通過垂體—腎上腺素系統(tǒng)，因為切除腎上腺并不影響其 抗炎作用，相反抗炎的同時，并不降低腎上腺中抗壞血酸的含量，而且大黃煎劑不能延長切除腎上腺的未成年大鼠的生存時間和對抗切 除一側(cè)腎上腺后致對側(cè)腎上腺代償性肥大。故大黃無腎上腺皮質(zhì)激素樣作用。

對微循環(huán)的影響。

給小鼠灌胃大黃醇提取物后，耳郭微循環(huán) (動脈和靜脈管徑) 無明顯影響，但可使血流速度變慢，有顆粒狀紅細(xì) 胞聚積體出現(xiàn)，以微靜脈內(nèi)最明顯；局部滴注不能改變腎上腺素引起的腸系膜微血管的收縮，對胃壁微動脈和微靜脈亦無明顯擴張作 用，出現(xiàn)較明顯的粒絮流，尤以微靜脈為甚。大黃對微循環(huán)的影響主要是血流速度變慢，紅細(xì)胞聚集，局部血液粘滯性升高而局部血管 不擴張，因而局部止血過程加強。

止血作用。

大黃用於止血，已有悠久的歷史，尤其近年來發(fā)現(xiàn)應(yīng)用大黃治療消化道出血療效確切。各種動物實驗均證明大黃可明顯縮 短出血和凝血時間，其止血有效成分是大黃酚、大黃素甲醚、α-兒茶精和沒食子酸等。它們降低血管的通透性，改善脆性，興奮胃腸道 的局部血管，抑制胃蛋白酶的活性，顯著增加纖維蛋白原活性，降低抗凝血因子Ⅲ的活性，升高α2巨球蛋白含量，競爭性地抑制纖溶酶 和纖溶酶原活化素哎活力。沒食子酸尚可降低纖溶活性。此外，還可增杖血小板的粘附性和聚集能力，使出血和凝血時間明顯縮短。

降脂作用。

對於實驗性高膽固醇血癥，大黃醇或水提取物可明顯降低血清總膽固醇，石油醚提取物則無效。

利尿作用。

家兔灌服大黃素、大黃酸30mg/kg，2—4小時后，尿量、排鈉和排鉀量達(dá)最高峰，比對照經(jīng)明顯增多。蘆薈大黃素和大 黃酚的作用較弱。大貴素、大黃酸和蘆薈大黃素對免腎髓質(zhì)Na＋、K+-ATP酶有較強的競爭性抑制作用。

對尿素氮的影響。

大鼠喂食含0.75%腺哼Ⅲ飼料造成慢性腎功能不全模型，腹腔注射雅黃水提取物的生理鹽水溶液可明顯降低血尿 素氮和肌酐量，說明大黃對氮質(zhì)血癥有良好效果。其作用機制一方面大黃可使腸道吸收的氨基氮減少，另一方面大黃可抑制體蛋白的分 解，從而使血中尿素氮和肌酐的含量降低。用二氯化汞皮下注射造成豚鼠急性中毒性腎炎模型，灌服大黃水浸劑可使尿素氮降低。

大黃的藥用價值

積滯便秘。本品有較強的瀉下作用，能蕩滌腸胃，推陳致新，為治療積滯便秘之要藥。又因其苦寒沉降，善能泄熱，故實熱便秘尤為適宜。常與芒硝、厚樸、枳實配伍，以增強瀉下攻積之力，為急下之劑，用治陽明腑實證，如大承氣湯（《傷寒論》）；若大黃用量較輕，與麻仁、杏仁、蜂蜜等潤腸藥同用，則瀉下力緩和，方如麻子仁丸（《傷寒論》）。若里實熱結(jié)而正氣虛者，當(dāng)與補虛藥配伍，以攻補兼施，標(biāo)本并顧。如熱結(jié)而氣血不足者，配人參、當(dāng)歸等藥，方如黃龍湯（《傷寒六書》）；如熱結(jié)津傷者，配麥冬、生地、玄參等，方如增液承氣湯（《溫病條辨》）；若脾陽不足，冷積便秘，須與附子、干姜等配伍，如溫脾湯（《千金方》）。

血熱吐衄，目赤咽腫。本品苦降，能使上炎之火下泄，又具清熱瀉火，涼血止血之功。常與黃連、黃芩同用，治血熱妄行之吐血、衄血、咯血，如瀉心湯（《金匱要略》）?，F(xiàn)代臨床單用大黃粉治療上消化道出血，有較好療效。若與黃芩、梔子等藥同用，還可治火邪上炎所致的目赤、咽喉腫痛、牙齦腫痛等證，如涼膈散（《和劑局方》）。

熱毒瘡瘍，燒燙傷。本品內(nèi)服外用均可。內(nèi)服能清熱解毒，并借其瀉下通便作用，使熱毒下泄。治熱毒癰腫疔瘡，常與金銀花、蒲公英、連翹等同用；治療腸癰腹痛，可與牡丹皮、桃仁、芒硝等同用，如大黃牡丹湯（《金匱要略》）。本品外用能瀉火解毒，涼血消腫，治熱毒癰腫疔癤，如用治乳癰，可與粉草共研末，酒熬成膏的金黃散（《婦人大全良方》）；用治口瘡糜爛，多與枯礬等份為末擦患處（《圣惠方》）。治燒燙傷，可單用粉，或配地榆粉，用麻油調(diào)敷患處。

瘀血證。本品有較好的活血逐瘀通經(jīng)作用，其既可下瘀血，又清瘀熱，為治療瘀血證的常用藥物。治婦女產(chǎn)后瘀阻腹痛、惡露不盡者，常與桃仁、土鱉蟲等同用，如下瘀血湯（《金匱要略》）；治婦女瘀血經(jīng)閉，可與桃核、桂枝等配伍，如桃核承氣湯（《傷寒論》）；治跌打損傷，瘀血腫痛，常與當(dāng)歸、紅花、穿山甲等同用，如復(fù)元活血湯（《醫(yī)學(xué)發(fā)明》）。

濕熱痢疾、黃疸、淋證。本品具有瀉下通便，導(dǎo)濕熱外出之功，故可用治濕熱蘊結(jié)之證。如治腸道濕熱積滯的痢疾，單用一味大黃即可見效（《素問病機氣宜保命集》），或與黃連、黃芩、白芍等同用；治濕熱黃疸，常配茵陳、梔子，如茵陳蒿湯（《傷寒論》）；治濕熱淋證者，常配木通、車前子、梔子等，如八正散（《和劑局方》）。

此外，大黃可“破痰實”，通臟腑，降濕濁，用于老痰壅塞，喘逆不得平臥，大便秘結(jié)者，如礞石滾痰丸（《養(yǎng)生主論》）。

（一） 配伍應(yīng)用

配芒硝，芒硝咸寒，軟堅潤燥，而瀉下通便。二者相須為用，攻下之力增強。如《本草崇原》“與芒硝同用，所以承在上之火熱，而調(diào)其腸胃，使之下泄也?！?/p>

配枳實，一苦寒，一辛寒，二藥相伍，瀉下行氣并舉，相得益彰。瀉下輔助行氣，行氣輔助瀉下，如《醫(yī)方集解》載：“去實熱用大黃，無枳實不通?！?/p>

配厚樸，厚樸辛苦溫，辛能行氣，苦能泄實滿，溫能化濕，合用可行氣寬中，疏導(dǎo)腸胃，使中焦得舒，胃腸得暢，瀉實除滿。

配附子，取附子辛熱溫里扶陽，二藥相伍，大黃走泄，附子取其散寒，可溫下寒實積滯。

配肉桂，肉桂辛熱，益火消陰，散寒止痛，溫補腎陽，兩藥合用，寒熱相濟(jì)，性歸和平，扶陽通便。如《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》曰：“平肝之藥以桂為最要，肝屬木，木得桂則枯也，而單用之則失之熱，降胃止血之藥，以大黃為要，胃氣不上逆血既不逆行也。而單用之又失之于寒，二藥并用，寒熱相濟(jì)，性歸和平，降胃平肝兼故無遺?！?/p>

配廑蟲，廑蟲成寒，破堅逐瘀，療傷止痛，破死血，二藥相伍，取“通以去閉，蟲以動其瘀”之效。大黃廑蟲伍用，出自《金匱要略》大黃廑蟲丸。

配生地，生地甘寒，主清主潤，涼血生津，二藥相伍為用，可治于心胃火熾，氣火升騰，挾血上逆之吐衄?？墒栈鸾笛獙幹?，有增水行舟之功。

配甘草，甘草甘平，和補中焦，調(diào)和藥性，二藥合用，可壯其功而杜其弊?！锻跏厢t(yī)存》：“大黃與甘草同用能利小便。”

配丹皮，丹皮辛苦微寒，入血分，有清熱涼血，活血散瘀之功。相使配對，辛以行之，苦以降之，相輔相成，有通降下行，瀉火散瘀之效。

配桃仁，桃仁苦甘而平，性柔潤，本血分之品，最善破血行瘀，又可潤燥滑腸。二藥配伍，剛?cè)嵯嘁耍簏S專入血分，破血積，下瘀熱，桃仁得大黃，專長氣分，潤腸燥，通積滯。用治產(chǎn)后腰痛，太陽、陽明蓄血證，痛閉經(jīng)經(jīng)等。

配赤芍，赤芍色赤，能入營分，通利血脈，祛瘀之功頗佳。二者相使，大黃得赤芍直入血分，而破血中之滯，赤芍得大黃則祛瘀力宏，共奏瀉熱逐瘀，和營止痛之功。如《千金方》神明度命丸，即取二藥，主治“久病，腹內(nèi)積聚，大小便不通，氣上抱心，腹中脹滿，逆害飲食”之證。

（二）方劑制劑

大承氣湯(《傷寒論》)：本品、厚樸、枳實、芒硝。主治，陰明熱結(jié)，痞滿燥實之重證。

小承氣湯(《傷寒論》) ：本品、厚樸、枳實。主治陽明熱結(jié)輕證。痞滿實而不燥者。

調(diào)胃承氣湯(《傷寒論》) 主治陽明熱結(jié)，燥實在下，而無痞滿之證。

大黃丸(《圣濟(jì)總錄》) ：本品、黃芩、黃連、當(dāng)歸、赤茯苓、黃芪、干地黃、赤芍藥、柴胡、梔子。治虛勞骨蒸，心神煩躁，大小便難，四肢疼痛。

大黃甘遂湯(《金匱要略》) ：本品、甘遂、阿膠。主治婦人產(chǎn)后，水與血結(jié)于血室，少腹?jié)M如敦狀，小便微難面不渴。

大黃當(dāng)歸散(《張氏醫(yī)通》) ：本品、黃芩、紅花、蘇木、當(dāng)歸、梔子、木賊。主治眼胞壅腫，瘀血凝滯不散而漸生翳者。

大黃牡丹湯(《金匱要略》) ：本品、牡丹皮、桃仁、瓜子、芒硝，主治腸癰膿未成，少腹腫痞，按之即痛，如淋，小便自調(diào)，時時發(fā)熱，自汗出，復(fù)惡寒，脈遲緊者。

大黃附子湯(《金匱要略》) ：本品、附子、細(xì)辛。主治，寒積里實。腹痛便秘，脅下偏痛，手足厥逆等。

大陷胸湯(《傷寒論》) 大黃、芒硝、甘遂。主治結(jié)胸證。從心下至少腹硬滿而痛不可近，大便秘結(jié)，日哺少有潮熱，短氣燥煩等。

大黃黃連瀉心湯(《傷寒論》) ：本品、黃連。治邪熱壅滯，心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮。及心火亢盛，吐血衄血。

大黃廑蟲丸(《金匱要略》) ：本品、黃芩、甘草、桃仁、蛇蟲、蠐螬，芍藥、干地黃、干漆、水蛭、廑蟲。主治：五勞虛極，贏瘦腹?jié)M，不能飲食，內(nèi)有干血，肌膚甲錯，兩目黯黑。

大黃泄熱湯(《外臺秘要》) ：本品、澤瀉、黃芩、梔子仁、芒硝、桂心、大棗、石膏、炙甘草。治心勞熱，口舌生瘡，心滿痛等。

大黃硝石湯(《金匱要略》) ：本品、黃柏、硝石、梔子。治黃疸腹瀉，不便短赤，表和里實等。

金黃散(《外科精義》) 大黃、姜黃、天花粉、黃柏、蒼術(shù)、厚樸、陳皮、甘草、白芷、生天南星。主治外用癰癤腫痛，痰濕流注，下肢丹毒，天皰瘡，乳癰等紅腫熱痛。用清茶調(diào)敷；漫腫無頭，用醋或蔥酒調(diào)敷；一日數(shù)次，適量。

清寧丸(《全國中成藥處方集》) ：本品、綠豆、車前草、白術(shù)、法半夏、黑豆、香附、桑枝、槐枝、厚樸、大麥、陳皮、黃芩。主治臟腑積熱，咽喉腫痛，口舌生瘡，目赤腫痛，頭暈耳鳴，大便秘結(jié)。日服每次1丸；一日2次。每丸重9克。

大黃附方

治傷寒陽明腑證，陽邪入里，腸中有燥屎，腹?jié)M痛，譫語，潮熱，手足濈然汗出，不惡寒，痞滿燥實全見者，，以此湯下之：大黃（酒洗）四兩，厚樸（炙，去皮）半斤，枳實（炙）五枚，芒硝三合。上四味，以水一斗，先煮二物，取二升，去滓，納大黃，更煮取二升，去滓，納芒硝，更上微火一兩沸，分溫再服，得下，余勿服。（《傷寒論》大承氣湯）

治大便秘結(jié)：大黃二兩，牽牛頭末五錢。上為細(xì)末，每服三錢。有厥冷，用酒調(diào)三錢，無厥冷而手足煩熱者，蜜湯調(diào)下，食后微利為度。（《素問病機保命集》大黃牽牛丸）

治熱病狂語及諸黃：川大黃五兩（銼碎，微炒）。搗細(xì)羅為散，用臘月雪水五升，煎如膏，每服不計時侯，以冷水調(diào)半匙服之。（《圣惠方》雪煎方）

治泄痢久不愈，膿血稠粘，里急后重，日夜無度，久不愈者：大黃一兩，細(xì)銼，好酒二大盞，同浸半日許，再同煎至一盞半，去大黃不用，將酒分為二服，頓服之，痢止。一服如未止，再服，以利為度，服芍藥湯和之，痢止，再服黃芩湯和之，以徹其毒也。（《素問病機保命集》大黃湯）

治婦人經(jīng)血不通，赤白帶下，崩漏不止，腸風(fēng)下血，五淋，產(chǎn)后積血，癥瘕腹痛，男子五勞七傷，小兒骨蒸潮熱等證，其效甚速：錦紋大黃一斤，分作四份；一份用童尿一碗，食鹽二錢，浸一日，切曬；一份用醇酒一碗，浸一日，切曬，再以巴豆仁三十五粒同炒，豆黃，去豆不用；一份用紅花四兩，泡水一碗，浸一日，切曬；一份用當(dāng)歸四兩，入淡醋一碗，同浸一日，去歸，切曬。為末，煉蜜丸梧子大，每服五十丸，空心溫酒下，取下惡物為驗。未下再服。（《醫(yī)林集要》無極丸）

治產(chǎn)后惡血沖心，或胎衣不下，腹中血塊等：錦紋大黃一兩，杵羅為末，用頭醋半升，同熬成膏，丸如梧桐子大，用溫醋化五丸服之，良久下。亦治馬墜內(nèi)損。（《千金方》）

治久患腹內(nèi)積聚，大小便不通，氣上搶心，腹中脹滿，逆害飲食：大黃、芍藥各二兩。上二味末之，蜜丸，服如梧桐子四丸，日三，不知，可加至六、七丸，以知為度。（《千金方》神明度命丸）

治大人小兒脾癖，并有疳者：錦紋大黃三兩，為極細(xì)末，陳醋兩大碗，砂鍋內(nèi)文武火熬成膏，傾在新磚瓦上，日曬夜露三朝夜，將上藥起下，再研為細(xì)末；后用硫黃一兩，官粉一兩，將前項大黃末一兩，三味再研為細(xì)末。十歲以下小兒，每服可重半錢，食后臨臥米飲湯調(diào)服。此藥忌生硬冷葷魚雞鵝一切發(fā)物。服藥之后，服半月白米軟粥。如一服不愈時，半月之后再服。（《昔濟(jì)方》于金散）

去五臟濕熱穢濁。治飲食停滯，胸脘脹痛，頭暈口干，二便秘結(jié)：大黃十斤，切作小塊，用泔水，浸透，以側(cè)柏葉鋪甑，入大黃，蒸過曬干，以好酒十斤浸之，再蒸收曬干。另用桑葉、桃葉、槐葉、大麥、黑豆、綠豆各一斤，每味煎汁蒸收，每蒸一次，仍用側(cè)柏葉鋪甑蒸過曬干，再蒸再曬。制后再用半夏、厚樸、陳皮、白術(shù)、香附、車前各一斤，每味煎汁蒸收如上法，蒸過曬干，再用好酒十斤，制透，煉蜜丸如梧子大，每服一、二錢，或為散亦可。（《銀海指南》清寧丸）

治時行頭痛壯熱一二日：桂心、甘草、大黃各二兩，麻黃四兩。上四味，治下篩，患者以生熱湯浴訖，以暖水服方寸匕，日三，覆取汗，或利便瘥。丁強人服二方寸匕。（《千金方》水解散）

治眼暴熱痛，眥頭腫起：大黃（銼，炒）、枳殼（去瓤，麩炒）、芍藥各三兩，山梔子仁、黃芩（去黑心）各二兩。上五味粗搗篩，每服五錢匕，水一盞半，煎至七分，去滓，食后臨臥服。（《圣濟(jì)總錄》大黃湯）

治心氣不足，吐血衄血：大黃二兩，黃連、黃芩各一兩。上三味，以水三升，煮取一升，頓服之。（《金匱要略》瀉心湯）

治虛勞吐血：生地黃汁半升，川大黃末一方寸匕。上二味，溫地黃汁一沸，納人黃（末）攪之，空腹頓服，日三，瘥。（《千金方》）

治腸癰，少腹腫痞，按之即痛如淋，小便自調(diào)，時時發(fā)熱，自汗出，復(fù)惡寒。其脈遲緊者，膿未成，可下之，當(dāng)有血；脈洪數(shù)者，膿已成，不可下也：大黃四兩，牡丹一兩，桃仁五個個，瓜子半升，芒硝三合。上五味，以水六升，煮取一升，去滓，納芒硝，再煮沸，頓服之，有膿當(dāng)下，如無膿當(dāng)下血。（《金匱要略》大黃牡丹湯）

治肺壅，鼻中生瘡，腫痛：一川大黃一分（生用），黃連一分（去須），麝香一錢（細(xì)研）。上藥，搗細(xì)羅為散，研入麝香令勻，以生油旋調(diào)，涂于鼻中。一杏仁一分（湯浸，去皮、尖，研為膏），川大黃一分（生為末）。上藥相和令勻，以豬脂調(diào)涂鼻中。（《圣惠方》）

治奶癰：川大黃、粉草各一兩。上為細(xì)末，以好酒熬成膏，傾在盞中放冷，攤紙上貼痛處，仰面臥至五更。貼時先用溫酒調(diào)（服）一大匙，明日取下惡物，相度強弱用藥，羸弱不宜服。（《婦人良方》金黃散）

治癰腫振焮不可觸：大黃搗篩，以苦酒和貼腫上，燥易，不過三，即瘥減不復(fù)作，膿自消除。（《補缺肘后方》）

治口瘡糜爛：大黃、枯礬等分。為末以擦之，吐涎。（《圣惠方》）

詒火丹赤腫遍身：大黃磨水頻刷之。（《救急方》）

治凍瘡皮膚破爛，痛不可忍：川大黃為末，新汲水調(diào)，搽凍破瘡上。（《衛(wèi)生寶鑒》如神散）

大黃的副作用

【用法用量】

內(nèi)服：煎湯（用于瀉下，不宜久煎），1—4錢；或入丸、散。外用：研末，水或醋調(diào)敷。

【注意】

凡表證未罷，血虛氣弱，脾胃虛寒，無實熱、積滯、瘀結(jié)，以及胎前、產(chǎn)后，均應(yīng)慎服。

《本草經(jīng)集莊》："黃芩為之使。"

《藥性論》："忌冷水。惡干漆。"

《本草經(jīng)疏》："凡血閉由于血枯，而不由于熱積；寒熱由于陰虛，而不由于瘀血；癥瘕由于脾胃虛弱，而不由于積滯停留；便秘由于血少腸燥，而不由于熱結(jié)不通；心腹脹滿由于脾虛中氣不運，而不由于飲食停滯；女子少腹痛由于厥陰血虛，而不由于經(jīng)阻老血瘀結(jié)；吐、衄血由于陰虛火起于下，炎爍乎上，血熱妄行，溢出上竅，而不由于血分實熱；偏墜由于腎虛，濕邪乘虛客之而成，而不由于濕熱實邪所犯；乳癰腫毒由于盱家氣逆，郁郁不舒，以致營氣不從，逆于肉里，乃生癰腫，而不由于膏粱之變，足生大疔，血分積熱所發(fā)，法咸忌之，以其損傷胃氣故耳。"

《本草匯言》："凡病在氣分，及胃寒血虛，并妊娠產(chǎn)后，及久病年高之人，并勿輕用大黃。"

《本經(jīng)逢原》："腎虛動氣及陰疽色白不起等證，不可妄用。"

【 大黃要辨證服用 】

在中外醫(yī)藥文化的交流中，大黃也扮演了不可或缺的角色。絲綢之路的駝峰上，既有瓷器的晶瑩也有藥材的芬芳，大黃經(jīng)古代波斯帝國的中轉(zhuǎn)運往西亞和歐洲，收入許多國家的藥典。公元757年，鑒真和尚東渡日本傳播中華文化，帶去的藥材中就有名貴的大黃。據(jù)清·趙翼的《檐曝雜記》載：當(dāng)時的俄羅斯以中國的大黃為上藥，病者非此不治。后有數(shù)事違約，“上命絕其互市，禁大黃，勿出口，俄羅斯遂懼而不敢生事”。由于大黃名貴一時，致使時人曾將服用大黃當(dāng)作一種時尚趨之若鶩，不分體質(zhì)不經(jīng)辨證濫用大黃或致疾或殞命者屢見不鮮。清·姚元之的《竹葉亭雜記》載：朱閣學(xué)翰林素知醫(yī)，每日熬大黃濃汁為湯。服大黃十六斤，腹瀉不起。友人為之挽嘆云：“大黃為厲，九泉應(yīng)悔自知醫(yī)?！边@足以告誡后人，即使是一味良藥，如果不經(jīng)辨證孟浪服用，也會給健康和生命帶來意想不到的災(zāi)難，值得今人引為鑒戒。

大黃辨真?zhèn)?/strong>

大黃又名將軍、黃良，為蓼科植物掌葉大黃、唐古特大黃或藥用大黃的根莖。每年9—10月間選擇生長3年以上的植株，挖取根莖，切除莖葉、支根，刮去粗皮及頂芽，風(fēng)干、烘干或切片曬干即可入藥。其性寒，味苦，具有瀉熱毒、破積滯、行瘀血的功效，用于治療實熱便秘、譫語發(fā)狂、食積痞滿、痢疾初起、里急后重、瘀停經(jīng)閉、癥瘕積聚、時行熱疫、暴眼赤痛、吐血、衄血、陽黃、水腫、淋濁、溲赤、痛瘍腫毒、疔瘡、燙火傷等癥，是非常常用的一味中藥。

大黃的品種較多，大體可分為北大黃和南大黃兩大類，北大黃為掌葉大黃和唐古特大黃干燥的根莖，主要有西寧大黃和銓水大黃；南大黃又名四川大黃、馬蹄大黃，為藥用大黃干燥的根莖，這兩大類均載入《藥典》。市場上大黃的偽品較多，均為同科植物，如藏邊大黃、河套大黃、華北大黃、天山大黃、信州大黃、土大黃等等，這些品種未入《藥典》，不可做為大黃藥用。

正品大黃：

西寧大黃多加工成圓錐形或腰鼓形，俗稱“蛋吉”；銓水大黃一般為長形，切成段塊，個大形圓者?？v剖成片；南大黃多橫切成段，形如馬蹄。西寧大黃為大黃中的上品，外表黃棕色，可見到類白色菱形的網(wǎng)狀紋理，俗稱“錦紋”，有時可見菊花狀螺旋形“星點”；質(zhì)地堅硬，橫斷面黃棕色，顯顆粒性，俗稱“高梁碴”，微有油性，近外圍有時可見暗色形成層及半徑放射向的橘紅色射線，髓部中有紫褐色星點，緊密排列成圈環(huán)狀，并有黃色至棕紅色的彎曲線紋；聞之有股特殊的氣味，口嘗味苦而澀。銓水大黃、南大黃質(zhì)地較松，內(nèi)色較西寧大黃淡，錦紋不太明顯，斷面星點亦排成圈環(huán)狀，其他特征與西寧大黃相似。

偽品大黃：

品種較多，外觀形狀及表面顏色不一，藏邊大黃、河套大黃呈類圓錐形，外表紅棕色、黃褐色；華北大黃、天山大黃、心葉大黃呈類圓柱形，外表為黃棕色、棕褐色或黑褐色；信州大黃多加工成橢圓形塊狀，表面棕褐色。斷面大部分無正品的特征，橫切面大多無星點；聞之無正品大黃的特異氣味，大多氣微，口嘗味微苦，有的微澀。

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中醫(yī)醫(yī)師實踐技能輔導(dǎo)：急性闌尾炎病例分析

男，30歲，腹部疼痛2天。
患者因出差，旅途勞累，飲食不節(jié)，時覺中上腹脹痛不適，夜間上腹疼痛加劇，呈陣發(fā)性，伴惡心嘔吐一次，今晨腹痛轉(zhuǎn)移至右下腹，痛勢劇烈，持續(xù)不減，無腹瀉，伴惡心納差，輕度發(fā)熱，遂來就診。查體：T：37.2℃，P：90次／分，R：19次／分，BP：110／70 mmHg.神清，痛苦面容，心肺未見異常，腹平坦，右下腹壓痛明顯，Rovsing征陽性，反跳痛，右下腹局限性肌緊張，腸鳴音未見異常，苔白膩，脈弦滑或弦緊。實驗室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞15×1012/L，中性粒細(xì)胞86％，血紅蛋白135g／L，血小板198×109/L.尿常規(guī)：正常。B超檢查腹部未見明顯異常。

要求：根據(jù)以上病史摘要，請將：辨病辨證依據(jù)、西醫(yī)診斷依據(jù)、入院診斷、治法、選方用藥寫在文本框上。

時間：60分鐘。

參考答案：

辨病辨證依據(jù)：患者飲食不節(jié)，致脾胃功能受損，導(dǎo)致腸道功能失調(diào)，傳導(dǎo)失司，糟粕積滯，遂致氣血瘀滯，積于腸道而成癰；癰阻腸道，氣滯血瘀，不通則痛，故見右下腹劇痛；苔白膩，脈弦滑或弦緊，為瘀滯之象。

西醫(yī)診斷依據(jù)：

1.轉(zhuǎn)移性右下腹痛半天，伴發(fā)熱。

2.T：37.2℃，腹平坦，右下腹壓痛明顯、反跳痛、局部肌緊張，Rovsing征陽性。

3.實驗室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞15×1012/L，中性粒細(xì)胞86％。

請與急性膽囊炎相鑒別：

急性膽囊炎右上腹持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇，可伴有右肩部放射痛，腹膜刺激征以右上腹為甚，墨菲（Murphy）征陽性，部分病人可出現(xiàn)黃疸。當(dāng)發(fā)生高位闌尾炎時，腹痛位置較高，或膽囊位置較低位，腹痛點比正常降低時，應(yīng)注意鑒別。必要時可借助超聲波和X線等檢查。

入院診斷：

中醫(yī)診斷：腸癰——瘀滯證

治法：行氣活血，通腑泄熱。

方藥：大黃牡丹湯和紅藤煎劑加減。

大黃后下6g 、丹皮12g 、桃仁12g、 冬瓜仁10g、芒硝沖服6g 、紅藤30g 、青皮6g、枳實12g、厚樸6g、丹參10g、赤芍15g.

服法：三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。

西醫(yī)診斷：急性闌尾炎

治療原則：盡早采用手術(shù)療法，行闌尾切除術(shù)。

2017年執(zhí)業(yè)藥師臨床中藥學(xué)考試考點解析：攻下藥

第二節(jié) 攻下藥

本類藥物多具苦寒沉降之性，主入胃、大腸經(jīng)，具有較強的瀉下通便作用，并具清熱瀉火之功。主要用于胃腸積滯，里熱熾盛，大便秘結(jié)，燥屎堅結(jié)，腹?jié)M急痛等里實證。

攻下藥的清熱瀉火作用，還可用于外感熱病高熱神昏，譫語發(fā)狂;或火熱上攻之頭痛目赤、咽喉腫痛、牙齦腫痛，以及火毒瘡癰，血熱吐衄等，上述病證，不論有無便 秘，均可使用本類藥以清除實熱或?qū)嵯滦?，?釜底抽薪?。對濕熱下痢，里急后重或飲食積滯，瀉而不暢，也可適當(dāng)配用本類藥，以通因通用，清除積滯，消除 病因。對腸道寄生蟲病，使用驅(qū)蟲藥同時，適當(dāng)配用本類藥，可促進(jìn)蟲體排出。

應(yīng)用本類藥時，常配伍行氣藥同用，以加強瀉下和消除脹滿作用。本類藥也可用于冷積便秘，但必須配伍溫里藥用同。

根據(jù)?六腑以通為用?、?不通則痛?、?通則不痛?的原理，目前常用攻下藥為主，配伍清熱解毒藥、活血化瘀藥等，治療膽石癥、膽道蛔蟲癥、膽囊炎、急性胰腺炎、腸梗阻等急腹癥，取得良好療效。

大 黃(基源　藥材)

1. 瀉下攻積用于胃腸積滯，大便秘結(jié)。

本品苦寒沉降，入脾、胃、大腸、肝、心經(jīng)。力猛善行，有?將軍?之稱，瀉下通便力強，善于蕩滌腸胃積滯，峻下實熱，為治療大便秘結(jié)，胃腸積滯之要藥，尤善治熱結(jié)便秘。

(1)治溫?zé)岵峤Y(jié)便秘、高熱不退、神昏譫語，或雜病熱結(jié)便秘。常配芒硝、厚樸、枳實同用，如大承氣湯。

(2)治里實熱結(jié)而兼氣血虛者，配人參、當(dāng)歸等共用，如黃龍湯。

(3)治脾陽不足，冷積便秘者。配附子、干姜等溫里藥同用，如溫脾湯。

(3)治濕熱痢疾初起，腹痛里急后重者，常與黃連、木香等同用，如芍藥湯。

(4)治食積瀉痢，大便不爽，常與青皮、檳榔等同用，如木香檳榔丸。

2. 止血用于血熱妄行之出血證。

本品性寒，有涼血止血之功，治血熱妄行之吐血、衄血、咯血，常與黃連、黃芩等清熱藥同用，如瀉心湯?，F(xiàn)代用大黃粉內(nèi)服，治療上消化道出血有良效。

3.清熱瀉火，解毒用于熱毒瘡瘍，丹毒及燒燙傷，火邪上炎證。

本品有較好的清熱瀉火，涼血解毒作用，能使上炎之火下泄，用于熱毒瘡瘍，丹毒，燒燙傷，以及火邪上炎之目赤、咽痛、牙齦腫痛等證。

(1)治瘡癰、丹毒初起，紅腫疼痛。常與連翹、白芷、紫花地丁等同用。

(2)治瘀熱壅滯之腸癰。常與丹皮、桃仁等同用，如大黃牡丹湯。

(3)治水火燙傷?？捎么簏S粉，蜂蜜或雞蛋清調(diào)敷;或配地榆粉，用麻油調(diào)敷。

(4)治火邪上炎之目赤、咽痛、口舌生瘡、牙齦腫痛。常與黃芩、梔子、連翹等同用。

4. 活血祛瘀用于瘀血諸證。

本品善活血祛瘀，可用于瘀血諸證，為治血瘀經(jīng)閉、產(chǎn)后瘀阻腹痛及跌打損傷腫痛之佳品。

(1)治蓄血證，瘀熱結(jié)聚下焦，少腹急結(jié)或硬滿者。常配桃仁、芒硝等同用，如桃核承氣湯、抵當(dāng)湯。

(2)治婦女經(jīng)閉，月經(jīng)不調(diào)及產(chǎn)后瘀滯腹痛。常與當(dāng)歸、芍藥、益母草等同用。

(2)治跌打損傷，瘀腫疼痛?？膳c桃紅、紅花、穿山甲等同用，如復(fù)元活血湯。

5. 清泄?jié)駸嵊糜邳S疸，淋證。

本品尚可清泄?jié)駸?，常用治濕熱黃疸、淋證等。

(1)治濕熱黃疸。常與茵陳、梔子等同用，如茵陳蒿湯。

(2)治濕熱淋證。常配木通、車前子等同用，如八正散。

用法用量：煎服，5～10g。外用適量。生大黃瀉下力較強，瀉下通便宜生用，且宜后下，或用開水泡服，久煎則瀉下力減弱。酒大黃瀉下力較弱，活血作用較強，用于瘀血證及不宜峻下者。大黃炭則多用于出血證。

想收藏一些中藥處方請問有能提供的嗎？

治腹水方
〔組成〕甘草、甘遂等量?！灿梅ā秤玫攘恐什菁鍧庵菀汛蛩橹仕?，共泡3天3夜，去甘草汁，將甘遂曬干為細(xì)末，每服1～2克，用腸溶膠囊裝吞，于清晨用米粥送服。〔功效〕攻逐瀉水?！仓髦巍掣斡不顾Ｗⅲ捍朔綖槊耖g驗方，攻逐力強，不宜重用多用，仍須與辨證論治相結(jié)合。

治低白蛋白癥方
〔組成〕淮山30克，苡米15克，鱉或龜約斤許。〔用法〕煲湯或燉服。每周1～2次?！补πА辰∑⑻罹！仓髦巍车桶椎鞍装Y或A/G比值倒置者。

治肝吸蟲方
〔組成〕①黨參（或太子參）12克，云苓12克，白術(shù)10克，扁豆12克，山藥15克，郁金10克，棗子檳榔25克（切），使君子10克，甘草5克。②郁金10克，苦楝根白皮15克，榧子肉25克，棗子檳榔25克（切）?！灿梅ā诚确俜?，每日1劑，復(fù)煎當(dāng)日服，連服3～4天；后服②方，服法同上，連服5～7天為1療程。若體質(zhì)壯實者，則先服②方，后服①方，劑次不變。感染輕者，一般服1～2療程可愈；感染重者，一般服3療程可愈，最多可服至4療程?！补πА辰∑Ⅱ?qū)蟲疏肝。〔主治〕肝吸蟲病。

治膽道蛔蟲癥方（膽蛔湯）
〔組成〕炒榧子肉15克，使君子（打）12克，棗子檳榔（切）12克，烏梅10克，苦楝根白皮15克。〔功效〕驅(qū)蟲，安蛔，止痛?！仓髦巍衬懙阑紫x，腸道蛔蟲，亦可治蛔蟲性腸梗阻?！布訙p法〕腹痛甚者加木香、枳殼、砂仁；熱象明顯者加黃連、黃柏；大便秘結(jié)者加枳實、玄明粉、大黃；脾虛者加四君子湯或參苓白術(shù)散；蛔蟲性腸梗阻亦可配合針刺四逢穴，或加服生油50毫升，口服或胃管給藥。

治膽囊炎與膽石癥方
〔組成〕柴胡10克，太子參15克，金錢草30克，郁金12克，白芍15克，蒲黃6克，五靈脂6克，甘草3克?！补πА呈娓卫懪攀?，健脾活血?！仓髦巍衬懩已?，膽石癥?！布訙p法〕熱盛者去太子參加黃芩、梔子；濕盛者去太子參加茵陳、木通；大便秘結(jié)者去太子參加元明粉、枳殼或大黃；脾虛較甚者加云苓、白術(shù)。
治阿米巴痢疾方〔組成〕鴉膽子肉20粒?！灿梅ā骋曰蹫橐?，空腹吞服?！补πА城鍩峤舛?，殺蟲止痢?！仓髦巍嘲⒚装土〖?。注：此方出于張錫純。

治高血壓方
一方石決牡蠣湯〔組成〕石決明30克（先煎），生牡蠣30克（先煎），白芍15克，牛膝15克，鉤藤12克（后下），蓮子心3克，蓮須10克?！补πА称礁螡撽??！仓髦巍掣侮柹峡褐哐獕翰　！布訙p法〕苔黃、脈數(shù)有力者加黃芩；兼陽明實熱便秘者加大黃；苔厚膩者去蓮須加茯苓、澤瀉；頭痛甚者加菊花或龍膽草；頭暈甚者加天麻；失眠加夜交藤或酸棗仁。二方蓮椹湯〔組成〕蓮須10克，桑椹子12克，女貞子12克，旱蓮草12克，淮山30克，龜板30克（先煎），牛膝15克。〔功效〕滋腎養(yǎng)肝。〔主治〕肝腎陰虛之高血壓病?！布訙p法〕氣虛者加太子參；舌光無苔加麥冬、生地；失眠者加酸棗仁、柏子仁。血虛者加首烏、黃精。三方肝腎雙補湯〔組成〕桑寄生30克，首烏30克，川芎10克，淫羊藿10克，玉米須30克，杜仲10克，磁石30克（先煎），生龍骨30克（先煎）?！补πА畴p補肝腎，兼予潛陽?！仓髦巍酬庩杻商撝哐獕翰?。〔加減法〕氣虛者加黃芪 30 克；腎陽虛為主者，可用附桂十味湯（肉桂、熟附子、黃精、桑椹子、丹皮、云苓、澤瀉、蓮須、玉米須、牛膝）；腎陽虛甚兼浮腫者，用真武湯加杜仲、黃芪。四方赭決九味湯〔組成〕黃芪30克，黨參15克，陳皮3克，法夏10克，云苓15克，代赭石30克（先煎），草決明30克，白術(shù)15克，甘草3克。〔功效〕益氣祛痰?！仓髦巍硽馓撎禎嶂哐獕翰??！布訙p法〕兼肝腎陰虛者，加首烏、桑椹子、女貞子；兼腎陽虛者加肉桂心、仙茅、淫羊藿；兼血瘀者加川芎、丹參、田七末等。