厚樸在大承氣湯中的配伍作用分析

【摘要】目的：探析厚樸在大承氣湯中的配伍應(yīng)用和地位。方法：以古今醫(yī)家對厚樸在大承氣湯中用法和用量的疑問為線索，從分析大承氣湯中配伍厚樸的煎煮方法、用量和配伍作用，對厚樸在方中的配伍地位進(jìn)行探討。結(jié)論：厚樸在大承氣湯方中的作用是其他行氣藥難以取代的，參考其用量和大承氣湯的醫(yī)方目的，作為臣藥更為合適。

大承氣湯是《傷寒論》中的重要方劑，被公認(rèn)為攻下方劑的代表。后世醫(yī)家對此方研究很多，同時(shí)一些醫(yī)家也對方劑中的配伍提出疑問，而這些疑問主要集中在厚樸及枳實(shí)的用法、用量上。

一 古今醫(yī)家對大承氣湯中厚樸用量、用法提出的疑問

很多后世醫(yī)家在應(yīng)用中，對大承氣湯進(jìn)行化裁，如溫病學(xué)派常加重芒硝用量，而減少厚樸、枳實(shí)的用量。

1 厚樸、枳實(shí)的用量應(yīng)減少 吳鞠通認(rèn)為厚樸、枳實(shí)性燥，不利于燥結(jié)諸癥，同時(shí)認(rèn)為"熱結(jié)旁流非氣不通也"，故治療陽明溫病、熱結(jié)旁流不用大承氣湯而用重劑量調(diào)胃承氣湯代之；并且凡使用大承氣湯方時(shí)必減厚樸、枳實(shí)的用量，以防其燥性。

2 厚樸有重要的作用 有少數(shù)醫(yī)家認(rèn)為，厚樸在方中具有重要的作用，并且認(rèn)為其在大承氣湯中應(yīng)作為君藥看待。如《醫(yī)宗金鑒》記載："厚樸倍大黃，是氣藥為君，味多性猛，制大其服，欲令大泄下也；大黃倍厚樸，是氣藥為臣，味少性緩，制小其服，欲微和胃氣也。"

二 從用量和煎煮方法方面分析厚樸

1 用量

1）量最大，但不能為君藥 厚樸在大承氣湯原方中用量是大黃的兩倍，其重要性可見一斑，故吳謙要以其為君藥。然而《內(nèi)經(jīng)》記載"主病者為君藥"，雖然君藥的用量一般最大，但君藥的確定關(guān)鍵是在"主病"。大承氣湯證雖然可見"痞滿燥實(shí)"，但以"燥實(shí)"為主，而且《傷寒論》以其"急下之"為治則，以"得下"為見效的標(biāo)準(zhǔn)，可見大承氣湯以治療"燥實(shí)"為主癥。

2）具有重要作用 厚樸的用量大，也體現(xiàn)其重要的地位。如果在大承氣湯中，厚樸的應(yīng)用單純?yōu)橹委煼侵饕Y狀的"痞滿"，其用量明顯偏大；而且正如張錫純所說"溫燥化熱"，又"能使人熱汗出"，有傷津化燥之弊，更不宜大量。張仲景治療"燥"偏重的調(diào)胃承氣湯證時(shí)棄枳、樸不用，可見其燥性；治療非急攻無"燥"癥的小承氣湯證輕用枳、樸，而大承氣湯重用，可見其仲景用藥雖見其燥性，但在大承氣湯方中另有深意，非重下不可。

2.2 煎煮方法 大承氣湯的煎煮方法極為考究?，F(xiàn)在大多數(shù)人認(rèn)為，大承氣湯攻下作用優(yōu)于其它承氣湯除了藥味不同外，還有大黃后下。然而根據(jù)《傷寒論》記載：大承氣湯 "以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，內(nèi)大黃，更煮取二升"，大黃煎煮時(shí)間為三升水；小承氣湯則"以水四升，煮取一升二合"。 

三 厚樸在大承氣湯中的配伍作用

藥物的功效是多方面的，在不同方劑中體現(xiàn)不同的作用。厚樸有燥濕消痰、下氣除滿的功效，《醫(yī)學(xué)啟源》記載其"其味俱厚，體重濁而微降"，辛能行氣，苦能瀉濁，入脾、胃、肺、大腸經(jīng)，李杲在《脾胃論》記載其"能升能降"，故能上浮入肺治療痰飲喘咳，中調(diào)脾胃化濕除脹滿，下沉行氣寬腸通積滯。厚樸在大承氣湯作用偏重于下行。

1 與枳實(shí)相合行氣破結(jié)，治療痞滿癥的作用 柯琴云"穢物之不去，由于氣之不順也，故攻積之劑，重用氣分之藥"，大承氣湯證"痞滿"與"燥結(jié)"相互影響，有形之邪阻礙氣機(jī)可加重"痞滿"，而無形氣滯亦能加重"燥實(shí)"?！睹t(yī)別錄》記載厚樸能"溫中行氣……療霍亂及腹痛脹滿"；厚樸、枳實(shí)相合善于行氣、破氣，又善理脾胃，能消除"痞滿"，有助于大黃芒硝的攻下，而且厚樸又能上行入肺除脹，應(yīng)肺與大腸相表里，開肺氣而助攻下。

2 與枳實(shí)相合，增強(qiáng)大黃攻下作用 雖然《傷寒論》中記載大承氣湯證的典型表現(xiàn)可以歸納為"痞滿燥實(shí)"四大癥，但也有一些大承氣湯的條文并未記載明顯的"痞滿"癥，如252條"無表里證，大便難，身微熱者，此為實(shí)也，急下之，宜大承氣湯"等，可以推知"痞滿"不是大承氣湯使用的必見癥狀。后世醫(yī)家也有很多人認(rèn)為不應(yīng)拘泥于"痞滿燥實(shí)"的框框，見可下之邪即可用之，由此可推論方中大劑量的厚樸、枳實(shí)并非單為"痞滿"而設(shè)。 成無己所云"大熱結(jié)實(shí)者，與大承氣湯……以熱不太甚，故于大承氣湯去芒硝；又以結(jié)不至堅(jiān)，故亦減厚樸枳實(shí)也。"認(rèn)為枳、樸對大便"堅(jiān)實(shí)"癥狀的治療尤為重要?，F(xiàn)代研究論證，單純以瀉下藥組方者效用較緩，瀉下劑配攻下行氣破結(jié)藥者效用最強(qiáng)，而且枳、樸的配伍還能夠明顯的增加大黃蒽醌類物質(zhì)的析出，增強(qiáng)大黃的攻下作用。還有人用均勻設(shè)計(jì)的方法，證實(shí)厚樸和大黃大劑量應(yīng)用時(shí)，大承氣湯攻下力顯著。

3 厚樸對大黃芒硝的反佐 大黃和芒硝相須配伍，攻下軟堅(jiān)能清除有形實(shí)邪，性寒涼能清理燥熱。然而寒性凝滯，有阻滯氣機(jī)的傾向，一派寒涼反而有礙于胃腸氣機(jī)的通暢，使邪氣不能速去；而在寒涼藥中佐以性溫升散又有助于祛邪的藥，則能增加療效、祛熱邪而不礙氣機(jī)，如銀翹散中加入荊芥穗、淡豆豉。而且，大黃和芒硝性寒涼雖能清理大腸之熱，也易傷胃氣，使邪去胃傷，無胃氣可承。大承氣湯證有形實(shí)邪與無形氣滯相搏結(jié)，燥糞不通，氣滯不行，而祛實(shí)邪往往脾胃病氣機(jī)通暢為先導(dǎo)；大黃、芒硝有攻下實(shí)邪的作用，然而寒性有礙氣機(jī)；而厚樸性溫，能辛開苦降，在大承氣湯中既可制約寒性傷胃、阻礙胃氣，性辛開又能通暢氣機(jī)，苦降之性又能增加攻下作用。而且有實(shí)驗(yàn)研究證明，小承氣湯中枳實(shí)和厚樸促進(jìn)結(jié)腸環(huán)肌，并抑制大黃誘發(fā)的結(jié)腸環(huán)肌功能紊亂，這可能有助于增強(qiáng)大黃的攻下能力，并制約大黃引起的不良反應(yīng)。

四 厚樸在大承氣湯中配伍地位的探討

經(jīng)典方中的藥物，雖然藥味少，但方中藥物所起的作用往往為多方面的，使藥物的君臣地位難以確定。正如上文分析：厚樸能直接的加強(qiáng)大黃的攻下作用，表現(xiàn)為臣藥；厚樸又能直接治療"痞滿"次要癥狀，表現(xiàn)為佐助藥；厚樸溫開、行氣散結(jié)作用，又能反佐大黃和芒硝寒凝阻礙氣機(jī)，表現(xiàn)為佐制反佐藥。結(jié)論：厚樸在大承氣湯方中的作用是其他行氣者難以取代的，再參考其用量和大承氣湯的立方目的，作為臣藥更為合適。

文章來源：健康必讀·下旬刊 ? ?作者：林伯

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