大承氣湯加減治療粘連性腸梗阻54例

2008年10月——2010年10月，采用自擬大承氣湯加減治療粘連性腸梗阻取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

54例患者均為我院住院病人，有腹部手術(shù)、創(chuàng)傷或感染病史，所有病人不同程度的表現(xiàn)為腹痛、腹脹、嘔吐、停止排氣、排便、體征有滿腹膨脹、可見腸型及蠕動波，有壓痛，立位腹部平片可見腸管擴張，積氣或階梯狀液平面、54例隨機分為兩組，治療組32例。男20例，女12例，對照組12例，男8例女4例。

2 治療方法

兩組常規(guī)治療相同，均給予禁食水，持續(xù)胃腸減壓，補充水、電解質(zhì)、維持酸堿平衡。應(yīng)用抗生素及能量支持。治療組 中藥方劑（大黃10g 厚樸15g 枳實10g 芒硝10 g待全方劑煎好湯后放溶化）茵陳20g 炒萊菔子15g 桃仁10g 木香10g 加水500ml 煎成300ml，分成兩份，每份150ml，口服每次量50ml，灌腸量每次50ml。每8小時一次，口服如有困難，可胃管注入，每日3次。

3 治療標準及結(jié)果

治愈：癥狀和體征解除，腹部平片檢查無梗阻征象，進食后無復發(fā)；有效；癥狀和體征好轉(zhuǎn)。腹部平片檢查腸梗阻癥狀好轉(zhuǎn)；無效；癥狀和體征不能解除甚至加重。或中轉(zhuǎn)手術(shù)，或自動出院。腹部平片檢查無好轉(zhuǎn)。

結(jié)果：治療組32例，治愈28例，有效2例，無效2例，治愈率為85% 。對照組12例 ，治愈率5例， 有效率2例 ，無效5例，治愈率40%，兩組治愈率，有效率均有顯著差異。治療組明顯優(yōu)于對照組。

4討論

粘連性腸梗阻是外科常見急腹癥，以往治療多采用胃腸減壓，維持水電平衡，不能主動出擊，療效不滿意。大多數(shù)患者被迫手術(shù)治療。中醫(yī)學認為本病屬于“關(guān)格”，醫(yī)貫曰“關(guān)者下不得出也，格者上不得入也”。其病機多為腸道痞塞不通，氣血不暢，通降失調(diào)，不通則痛，氣滯則脹，氣逆則嘔。大承氣湯加減可以促進腸蠕動，減輕腹腔粘連，厚樸、枳實行氣導滯；大黃、芒硝攻積導滯，通下逐水，桃仁、木香活血化瘀，木香又可改善腸粘膜血液循環(huán)，萊菔子消食化積，降氣化痰。現(xiàn)代藥理研究表明，枳實對胃腸道有一定的興奮作用，使胃腸道運動收縮節(jié)律增強而有力，大黃可刺激大腸增加推進性蠕動，促進排便，另其厚樸有寬腸和抑菌作用，茵陳有保護肝膽作用，有益于提高肝膽解毒和合成功能，加快已損傷肝細胞功能恢復。芒硝是一種鹽類，口服后不宜吸收，使腸內(nèi)滲透壓升高，阻止腸道內(nèi)水分的吸收且有脫水作用，稀釋和增加了腸內(nèi)容暢，使梗阻遠端小腸擴張刺激小腸蠕動，使小腸梗阻階梯度增加，使稀釋的腸內(nèi)容物較易通過狹窄段。同時它還可以明顯減輕局部水腫，促進癥狀緩解。諸藥合用能促進胃腸蠕動，保護腸粘膜，促進腸內(nèi)毒素排出，減少細菌及毒素位移損傷腸道。它對腸道循環(huán)和臟器起到保護和支持作用。

在提倡手術(shù)，治愈率，床位周轉(zhuǎn)率，醫(yī)院效益的現(xiàn)代醫(yī)院管理中，我們作為基層醫(yī)務(wù)工作者，應(yīng)該以減輕群眾經(jīng)濟負擔，減少手術(shù)創(chuàng)傷，減輕病人的痛苦，減少醫(yī)療事故的發(fā)生，為出發(fā)點，做好基層醫(yī)療工作。

本文來源：中國中醫(yī)藥咨訊 ? 作者：趙潔品

腸梗阻的保守治療

分類

（一）按發(fā)病原因

1．機械性腸梗阻：最常見，凡由于種種原因引起的腸腔變狹小，因而使腸內(nèi)容通過障礙。①腸壁病變，如先天性腸道閉鎖、狹窄、腫瘤、套疊、炎癥等。②腸管受壓、如粘連帶、腸管扭轉(zhuǎn)、嵌頓疝、腫瘤壓迫等。③腸腔堵塞，如蛔蟲團、糞塊、膽石、異物等。

2．動力性腸梗阻：凡由于神經(jīng)抑制或毒素刺激導致腸壁肌肉運動紊亂，致使腸內(nèi)容物不能運行，分為麻痹性和痙攣性兩類。麻痹性多見，麻痹性是腸管失去蠕動功能，可以發(fā)生在急性彌漫性腹膜炎、腹部大手術(shù)后，腹膜后血腫、腹部創(chuàng)傷。痙攣性是由于腸壁肌肉過度、持續(xù)收縮所致，比較少見，如慢性鉛中毒，急性腸炎等可以見到。

3．血運性腸梗阻：腸系膜血管發(fā)生血栓或栓塞，引起腸管血液循環(huán)障礙，導致腸麻痹，失去蠕動功能，腸內(nèi)容物不能運行。

（二）按局部病變獎腸梗阻分為單純性與絞窄性，如腸壁血運正常，僅內(nèi)容物不能通過，稱為單純性腸梗阻，而伴有腸壁血運障礙的腸梗阻，如腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊等常常合并腸系膜血管受壓稱為絞窄性腸梗阻，后者如不及時解除、將迅速導致腸壁壞死、穿孔、進而造成嚴重的腹腔感染，全身中毒、可發(fā)生中毒性休克，死亡率相當高。

（三）按梗阻部位可分為高位腸梗阻、低位小腸梗阻和結(jié)腸梗阻。如果一段腸袢兩端均受壓造成梗阻又稱之為閉袢型腸梗阻，結(jié)腸梗阻由于回盲瓣的存在也可稱為閉袢型腸梗阻。這類梗阻腸腔內(nèi)容物不能上下運行，造成腸腔高度膨脹，腸壁薄、張力大，容易發(fā)生腸壁壞死、穿孔。因此，閉袢型腸梗阻需緊急處理。

（四）按梗阻程度、分為部分性與完全性腸梗阻。

（五）按發(fā)病緩急、分為慢性與急性腸梗阻。

腸梗阻的分類為了便于對疾病的了解和治療上的需要，腸梗阻是處在不斷地發(fā)展之中，在一定條件下可以轉(zhuǎn)化。腸梗阻不能得到及時適當?shù)奶幚?，病情可迅速發(fā)展、加重、單純性可變?yōu)榻g窄性，不完全可變成完全性，機械性可變?yōu)槁楸孕浴?br>
治療

腸梗阻的治療原則糾正因腸梗阻所引起的全身生理紊亂、解除梗阻。其中：胃腸減壓、補充水、電解質(zhì)、糾正酸中毒、輸血、抗感染、抗休克是治療腸梗阻的基本方法，也是提高療效和保證手術(shù)安全的重要措施。

（一）基礎(chǔ)治療

1．糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡：不論采用手術(shù)和 非手術(shù)治療，糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡是極重要的措施。最常用的是靜脈輸注葡萄糖液、等滲鹽水；如梗阻已 存在數(shù)日，也需補鉀，對高位小腸梗阻以及嘔吐頻繁的病人尤為重要。但輸液所需容量和種類須根據(jù)嘔吐情況、缺水體征、血液濃縮程度、尿排出量和比重，并結(jié)合血清鉀、鈉、氯和二氧化碳結(jié)合力監(jiān)測結(jié)果而定。單純性腸梗阻，特別是早期，上述生理紊亂較易糾正。而在單純性腸梗阻晚期和絞窄性腸梗阻，尚須輸給血漿、全血或血漿代用品，以補償喪失至腸腔或腹腔內(nèi)的血漿和血液。

2．胃腸減壓：是治療腸梗阻的重要方法之一。通過胃腸減壓，吸出胃腸道內(nèi)的氣體和液體，可以減輕腹脹，降低腸腔內(nèi)壓力，減少腸腔內(nèi)的細菌和毒素，改善腸壁血循環(huán)，有利于改善局部病變和全身情況。

胃腸減壓一般采用較短的單腔胃管。但對低位腸梗阻，可應(yīng)用較長的雙腔M－A管，其下端帶有可注氣的薄膜囊，借腸蠕動推動氣囊將導管帶至梗阻部位，減壓效果較好。

3．防治感染和毒血癥：應(yīng)用抗生素對于防治細菌感染，從而減少毒素的產(chǎn)生都有一定作用。一般單純性腸梗阻可不應(yīng)用，但對單純性腸梗阻晚期，特別是絞窄性腸梗阻以及手術(shù)治療的病人，應(yīng)該使用。

此外，還可應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、解痙劑等一般對癥治療，止痛劑的應(yīng)用則遵循急腹癥治療的原則。

（二）解除梗阻　 可分手術(shù)治療和非手術(shù)治療兩大類。

1．手術(shù)治療：各種類型的絞窄性腸梗阻、腫瘤及先天性腸道畸形引起的腸梗阻，以及非手術(shù)治療無效的病人,適應(yīng)手術(shù)治療。由于急性腸梗阻病人的全身情況常較嚴重，所以手術(shù)的原則和目的是：在最短手術(shù)時間內(nèi)，以最簡單的方法解除梗阻和恢復腸腔的通暢。具體手術(shù)方法要根據(jù)梗阻的病因、性質(zhì)、部位及全身情況而定。

（1）小腸梗阻：對單純性小腸梗阻，一般應(yīng)急取直接解除梗阻的原因，如松解粘連、切除狹窄腸段等，如不可能，則可將梗阻近、遠側(cè)腸袢做側(cè)側(cè)吻合手術(shù)，以恢復腸腔的通暢。對病人一般情況極差或局部病變不能切除的低位梗阻，可行腸造瘺術(shù)，暫時解除梗阻。高位梗阻如作腸造瘺可造成大量液體及電解質(zhì)丟失，所以不應(yīng)采用。

對絞窄性小腸梗阻，應(yīng)爭取在腸壞死以前解除梗阻，恢復腸管血液循環(huán)。正確判斷腸管的生機十分重要，如在解除梗阻原因后有下列表現(xiàn)。則說明腸管已無生機：

①腸壁已呈暗黑色或紫黑色；

②腸壁已失去張力和蠕動能力，腸管呈麻痹，擴大、對刺激無收縮反應(yīng)；

③相應(yīng)的腸系膜終末小動脈無搏動。

如有可疑，可用等滲鹽水紗布熱敷，或用0．5％普魯卡因溶液作腸系膜根部封閉等。倘若觀察10～30分鐘，仍無好轉(zhuǎn)，說明腸已壞死，應(yīng)作腸切除術(shù)。

（2）急性結(jié)腸梗阻：由于回盲瓣的作用，結(jié)腸完全性梗阻時多形成閉袢性梗阻，腸腔內(nèi)壓遠較小腸梗阻時為高，結(jié)腸的血液供應(yīng)也不如小腸豐富，容易引起腸壁血運障礙，且結(jié)腸內(nèi)細菌多，所以一期腸切除吻合，常不易順利愈合。因此，對單純性結(jié)腸梗阻，一般采用梗阻近側(cè)（盲腸或橫結(jié)腸）造瘺，以解除梗阻。如已有腸壞死，則宜切除壞死腸段并將斷端外置作造瘺術(shù)，等以后二期手術(shù)再解決結(jié)腸病變。

2．非手術(shù)治療： 是每一個腸梗阻病人必須首先采用的方法，部分單純性腸梗阻病人，?？刹捎么朔ㄊ拱Y狀完全解除而免于手術(shù)，對需要手術(shù)的病員，此法也是手術(shù)前必不可少的治療措施，除禁飲食、胃腸減壓，糾正水、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)外，還可采用如下方法：

（1）中醫(yī)中藥：

①針灸療法：麻痹性腸梗阻常用：

主穴：合谷、天樞、足三里。

配穴：大腸俞、大橫。

如嘔吐較重者，可加上脘、下脘、曲池等穴位。

②生油療法：常用于治療蛔蟲性、粘連性和糞塊阻塞性腸梗阻病人，用菜油或花生油60～100毫升，每日一次，口服或經(jīng)胃管注入。

③中藥治療：腸梗阻的治療應(yīng)以通里攻下為主，輔以理氣開郁及活血化瘀等法。常用方劑有復方大承氣湯、甘遂通結(jié)湯、腸粘連松解湯和溫脾湯等。

（2）在采用非手術(shù)療法的過程中，需嚴密觀察病情變化。如病人病情不見好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化，應(yīng)及時修改治療方案，以免喪失手術(shù)時機而影響預后，如病人癥狀有所改善出現(xiàn)排便排氣也要分析是真象還是假象，防止在病情判斷上發(fā)生錯誤。下列指標可作為判斷梗阻解除的參考條件：自覺腹痛明顯減輕或基本消失；出現(xiàn)通暢的排便排氣，大便變稀，排便時有多量氣體同時排出；排便排氣后，腹脹明顯減輕或基本消失；高調(diào)腸鳴音消失；腹部X線平片顯示液平面消失，小腸內(nèi)氣體減少，大量氣體進入結(jié)腸。

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