四逆散合湯加減治療中風(fēng)患者肝郁脾虛證療效觀察

摘要：現(xiàn)代中醫(yī)理論多將“抑郁癥”等同于“郁證”；將抑郁癥的基本病機(jī)歸于肝氣郁結(jié)，進(jìn)而可以發(fā)生肝氣乘脾、肝損及腎，氣滯痰凝、血瘀，因?qū)嵵绿摰炔C(jī)變化；中風(fēng)后肝郁脾虛證主要表現(xiàn)為：表情抑郁、胸悶太息、倦怠乏力、入睡困難等體征；現(xiàn)代中醫(yī)主要采用“疏肝解郁、健脾安神”的方法。筆者多年來依據(jù)中醫(yī)理論，采用四逆散合湯加減臨床治療抑郁癥，取得了較好的臨床效果。湯中“桂枝”與“芍藥”相配，共奏宣通心陽、調(diào)和營衛(wèi)之功?！爸烁什荨闭駣^溫振心陽，鼓舞氣血，溫通血脈；“合龍骨、牡蠣”則動(dòng)中兼靜，動(dòng)以通陽，靜則安神，諸藥相輔相成，使通陽與安神相得益彰。

古代沒有抑郁癥之名，但從歷代文獻(xiàn)中可以見到許多與本病臨床表現(xiàn)近似的描述，如《傷寒論》和《金匱要略》中記載的多種疾病及其證候與抑郁癥有諸多相似之處，故相關(guān)內(nèi)容散見于郁證、百合病、臟躁、癲證等病證的記載之中。當(dāng)代醫(yī)家則從不同角度闡述各自對(duì)抑郁癥病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)與實(shí)踐。近年來筆者應(yīng)用中藥四逆散合湯加減治療中風(fēng)后抑郁54例，取得滿意的臨床療效，匯報(bào)如下。

1臨床資料

選擇2010年1月-2013年6月份我院神經(jīng)內(nèi)科收治腦中風(fēng)后肝郁脾虛證患者108例病歷資料，男70例，女38例，年齡48-79歲；臨床上以情緒低落、絕望、興趣減退、睡眠障礙、易激惹等為主要表現(xiàn)；隨機(jī)將入選的病例平均分為治療組與對(duì)照組。兩組性別、年齡、病程、抑郁量表評(píng)定總分等資料具有可比性。

　2治療方法

所有病例入院后接受常規(guī)治療，包括應(yīng)用保護(hù)腦細(xì)胞及活化腦代謝的藥物、抑制血小板凝集劑、腦血管擴(kuò)張劑等。治療組54例患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用四逆散合湯加減，組方：桂枝6g，白芍12g，炙甘草6g，生龍骨30g、生牡蠣30g、大棗各30g，生姜3片。兼有郁熱或陰分不足者，減桂枝用量，加白薇20g、麥冬20g、石斛20g；心悸不安者，加茯苓15g、甘松15g；陽郁甚或陽氣不振者，加巴戟天10g、炮附子10g、淫羊藿10g；兼有陰郁化熱心火旺者，加丹參20g、蓮子心20g、黃連20g；兼有痰熱者，加青礞石30g、黃芩20g、半夏20g、陳皮30g。1天1劑，水煎，早、晚2次分服。對(duì)照組54例患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予百優(yōu)解20mg，每天晨服1次。兩組均以4周為1個(gè)療程，2個(gè)療程后統(tǒng)計(jì)療效。

3療效標(biāo)準(zhǔn)

按HAMD總分的減分率評(píng)估療效[1]：減分率=治療前總分-治療后總分/治療前總分×100%，減分率≥75%為痊愈，≥50%為顯效，≥25%為有效，

　4治療結(jié)果

所有病例進(jìn)過2個(gè)療程的治療，治療組54例中，顯效55%，好轉(zhuǎn)40%，總有效率95%；對(duì)照組54例中顯效38%，好轉(zhuǎn)46%；總有效率84%。兩組療效差異無顯著性（P>0.05）。

　5討論

中風(fēng)后肝郁脾虛證，中醫(yī)認(rèn)為該病屬“中風(fēng)、郁病”之合病，表現(xiàn)為情緒低落，自責(zé)自罪，興趣減低等，嚴(yán)重者可引起自殺。神以陽氣、營衛(wèi)等為功能活動(dòng)的基礎(chǔ)，而營衛(wèi)循行、陽氣消長與天陽盛衰變化密切相關(guān)，這恰是生命活動(dòng)有周期性變化的基本機(jī)制。若營衛(wèi)循行失度，則陽氣消長也會(huì)發(fā)生變化。神由陽氣所主，陽氣的變化會(huì)導(dǎo)致人體神機(jī)的失常。所以，在治療中風(fēng)后抑郁癥的過程中，應(yīng)當(dāng)注重宣陽開郁、振奮陽氣、調(diào)暢神機(jī)。四逆散合湯劑中桂枝辛溫通陽，芍藥酸寒益陰，桂枝可防芍藥陰柔滋膩，芍藥使桂枝溫通而無發(fā)散太過之虞，二者相配，共奏宣通心陽、調(diào)和營衛(wèi)之功。桂枝配炙甘草可振奮陽氣而不傷陽，故二者相配之意在于溫振心陽，鼓舞氣血，溫通血脈。芍藥配炙甘草，既可養(yǎng)血滋陰，又可酸甘化陰，益陰和營。桂枝與炙甘草可溫振心陽、鼓舞氣血、溫通血脈，合龍骨、牡蠣則動(dòng)中兼靜，動(dòng)以通陽，靜則安神，四者相輔相成，使通陽與安神相得益彰。

在《內(nèi)經(jīng)》“疏肝解郁、健脾安神”理論的指導(dǎo)下，緊密結(jié)合抑郁癥發(fā)病原理，創(chuàng)立宣陽開郁，振奮神機(jī)之證治大法，形成抑郁癥證治的基本思路?！笆韪谓庥簟笔且钟舭Y證治關(guān)鍵?！瓣栍羯耦j”是抑郁癥的基本病機(jī)，神形兼病，神病為主，是抑郁癥的主要臨床表現(xiàn)。抑郁癥臨床表現(xiàn)雖然復(fù)雜，不出神形兼病之范圍，并且主要表現(xiàn)為功能活動(dòng)呈現(xiàn)出抑制性的變化，其中神機(jī)頹廢是其特征性的改變。而陽氣郁痹，生發(fā)異常是抑郁癥之病機(jī)核心。陽氣郁痹，則生發(fā)之機(jī)抑遏，表現(xiàn)為功能活動(dòng)減弱。功能活動(dòng)減弱的特征是晝不能精，且至夜則不能寐。進(jìn)而提出暢達(dá)陽氣作為治療抑郁癥的基本方法，通過暢達(dá)陽氣以求達(dá)到舒暢氣機(jī)，鼓舞臟腑氣化，振奮神機(jī)，寧神定志之目的。心為陽中之太陽，主血脈，藏神明，又為人身精神心理活動(dòng)之總司。因此，通陽可以治心，治心可以調(diào)神。調(diào)神是抑郁癥證治的重要內(nèi)容，調(diào)神首先要疏通陽氣，陽氣宣達(dá)，神機(jī)才能振奮。當(dāng)然，強(qiáng)調(diào)治療抑郁癥應(yīng)當(dāng)重視暢達(dá)陽氣，振奮神機(jī)，并非否認(rèn)其它病機(jī)的存在與治法的應(yīng)用。相反，在此基礎(chǔ)上，同時(shí)應(yīng)當(dāng)重視審察兼夾證病機(jī)，適當(dāng)給予治療。其次，需要重視陰精的謐藏，察其陰液之盈虧，陰液充足者，振奮陽氣為要；陰液不足者，養(yǎng)陰為先，陰虧者神無所藏，安神必以養(yǎng)陰為基礎(chǔ)。治療中，重視大便通暢與否。便秘是抑郁癥的主要臨床表現(xiàn)之一，保持大便通暢是抑郁癥治療過程中的重要臨床內(nèi)容。大便的排泄以陽氣的鼓舞推動(dòng)為動(dòng)力，陽明胃腸的傳導(dǎo)下行是大便排泄的基本臟腑器官，因此，抑郁癥的便秘以宣暢陽氣，暢達(dá)氣機(jī)為首務(wù)，不可一味苦寒瀉下，雖可求得一時(shí)暢快，日后反而越發(fā)秘結(jié)，甚至連一瀉也難得。抑郁癥病程長，易于復(fù)燃，因此，需要堅(jiān)持用藥。

參考文獻(xiàn)

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神科分會(huì).中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)，第3版.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2008：45-46

文章來源：健康之路

中藥 中吉 是什么

治療
1.西藥治療：胃動(dòng)力藥：此類藥物能增加胃腸道蠕動(dòng)，抑制膽汁反流入胃，常用的有：嗎丁啉、莫沙必利。胃黏膜保護(hù)劑：硫糖鋁，能與胃黏膜的黏蛋白絡(luò)合形成保護(hù)膜，以保護(hù)胃黏膜免受膽汁損傷；胃膜素，能在胃內(nèi)形成膜狀物覆蓋胃黏膜，以減輕反流的膽汁和胃酸對(duì)胃黏膜的刺激；思密達(dá)，為胃黏膜保護(hù)劑，有加強(qiáng)消化道黏膜屏障作用，有利于胃黏膜的再生；生胃酮，能促使胃黏膜分泌黏液，從而保護(hù)胃黏膜；吉福士，有保護(hù)胃黏膜、促進(jìn)炎癥愈合作用。
2.中藥治療：膽汁反流性胃炎的中醫(yī)辨證，大多屬于脾胃升降失調(diào)、水飲停滯胃脘，兼有肝氣郁結(jié)。按此辨證結(jié)果對(duì)癥下藥，效果比較理想。
3.飲食調(diào)養(yǎng)：飲食要清淡，不吃油膩食物，以免刺激膽汁分泌增多，加重反流和病情。應(yīng)細(xì)嚼慢咽，忌暴飲暴食。避免飲釅茶、烈酒、濃咖啡和進(jìn)食辛辣、過冷、過熱和粗糙食物。
4.去除某些加重病情的因素，包括戒煙酒、避免精神緊張，保持心情舒暢，不服或慎服對(duì)胃黏膜有刺激的藥物，如阿司匹林、消炎痛、去痛片和保泰松等。
飲食調(diào)養(yǎng)：飲食要清淡，不吃油膩食物，以免刺激膽汁分泌增多，加重反流和病情。應(yīng)細(xì)嚼慢咽，忌暴飲暴食。避免飲釅茶、烈酒、濃咖啡和進(jìn)食辛辣、過冷、過熱和粗糙食物。
.去除某些加重病情的因素，包括戒煙酒、避免精神緊張，保持心情舒暢，不服或慎服對(duì)胃黏膜有刺激的藥物.
辨證分型 根據(jù)1989年中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會(huì)制訂的《慢性胃炎的中西醫(yī)結(jié)合診斷、辨證和療效標(biāo)準(zhǔn)試行方案》，一般可將慢性胃炎分為5個(gè)證型:脾胃虛弱型（含虛寒）、肝胃不和型、脾胃濕熱型、胃絡(luò)瘀血型、胃陰不足型。但各醫(yī)家根據(jù)自己臨床實(shí)踐又有不同認(rèn)識(shí)。紹沛〔2〕 將本病分為5型。肝胃不和型，治宜疏肝和胃降逆，方用四逆散合小半夏湯加減。肝胃郁熱型，治宜疏肝泄熱和胃，方用丹梔逍遙散加減。痰氣交阻型，治宜理氣化痰暢膈，方用啟膈散加減。脾胃虛弱型，治宜健脾益氣降逆，方用香砂六君子湯加減。氣虛血瘀型，治宜益氣健脾、活血化瘀，方用四君子湯合丹參飲加味。楊德明〔3〕 認(rèn)為本病可分為4型。肝胃不和型，治宜疏肝和胃，藥用:柴胡、香附、枳殼、白芍藥、茯苓、砂仁、海螵蛸、瓦楞子、大黃等。脾胃虛寒型，治宜溫中健脾，藥用:黨參、白術(shù)、干姜、木香、砂仁、香附、半夏、海螵蛸、瓦楞子、敗醬草、酒大黃等。胃陰不足型，治宜滋陰養(yǎng)胃，藥用:沙參、麥門冬、石斛、玉竹、白芍藥、海螵蛸、瓦楞子、酒大黃等。氣滯夾濕型，治宜行氣除濕，藥用:郁金、香附、枳殼、枳實(shí)、法半夏、蒼術(shù)、蘇梗、茯苓、海螵蛸、瓦楞子、苦參、敗醬草、酒大黃。邵榮世〔4〕 將本病分為6型。胃火上炎型，治宜通胃瀉火、通腑瀉濁，藥用:代赭石、姜炒竹茹、炒枳殼、姜半夏、五靈脂、黃連、木蝴蝶、制大黃。肝胃不和型，治宜疏肝利膽、和胃降逆，藥用:炒柴胡、白芍藥、炒枳殼、郁金、姜半夏、陳皮、制香附、佛手、金錢草。胃陰不足型，治宜滋養(yǎng)胃陰，藥用:南沙參、北沙參、麥門冬、石斛、法半夏、白芍藥、烏梅、甘草、蘆根等。寒熱錯(cuò)雜型，方用半夏瀉心湯加減。飲伏中焦型，治宜辛甘通陽、溫化寒飲，藥用:桂枝、茯苓、炒白術(shù)、炙甘草、姜半夏、陳皮、干姜、吳茱萸等。胃絡(luò)瘀血型，治宜活血化瘀、和絡(luò)護(hù)膜，藥用:蒲黃、五靈脂、刺猬皮、九香蟲、制乳香、制沒藥、炙大黃、三七、白及等。
基本方加減 采用中醫(yī)辨證與辨病相結(jié)合方法，特別是疏肝利膽、和胃降逆的治療大法，并隨癥加減，可提高本病療效。王美 用自擬和胃飲治療膽汁反流性胃炎45例。藥用:柴胡、枳殼、白芍藥、蘇梗、黨參、白術(shù)、陳皮、姜半夏、代赭石、黃連、吳茱萸、甘草。并隨癥加減，每日1劑，水煎服。結(jié)果:治愈30例，顯效10例，有效4例，無效1例，總有效率97.88%。李戰(zhàn)平 用自擬升降湯治療膽汁反流性胃炎126例。藥用:黨參、代赭石、白術(shù)、茵陳、升麻、柴胡、枳實(shí)、黃連、煅瓦楞子、海螵蛸、甘草。并隨癥加減，每日1劑，水煎服。結(jié)果:治愈82例，好轉(zhuǎn)39例，無效5例，總有效率96%。李素娟〔7〕 采用抑膽清胃湯治療膽汁反流性胃炎120例。藥用:柴胡、郁金、陳皮、半夏、竹茹、黃芩、代赭石、大黃炭、甘草。水煎服，日1劑。結(jié)果:顯效74例，有效32例，無效14例，總有效率88.3%。駱天炯 采用柴胡疏肝散加減治療膽汁反流性胃炎40例。每日1劑，早晚分服，30日為1個(gè)療程。結(jié)果:治愈16例，有效19例，無效5例，總有效率85.5%。張曉明 采用柴芩溫膽湯合左金丸加減治療膽汁反流性胃炎40例。藥用:柴胡、黃芩、陳皮、姜半夏、竹茹、黃連、吳茱萸、白芍藥、白術(shù)、枳殼、白及、三七、甘草。結(jié)果:治愈5例，顯效6例，有效5例，無效14例，總有效率55.33%。
2.3 中成藥治療 戴益琛等采用邦消安治療膽汁反流性胃炎20例。結(jié)果:治愈l4例，好轉(zhuǎn)2例，治愈率為70%，有效率為80%。鐘毅等采用胃腸舒聯(lián)合鋁碳酸鎂治療膽汁反流性胃炎30例。結(jié)果:顯效率為43.3%，總有效率為86.7%。許光林 采用六味安消膠囊治療膽汁反流性胃炎35例。結(jié)果:痊愈15例，顯效6例，有效10例，無效4例，總有效率88.57%。肖章紅 采用胃力康治療膽汁反流性胃炎34例。結(jié)果:總有效率88%，臨床癥狀好轉(zhuǎn)率91%。
2.4 中西醫(yī)結(jié)合治療 中西醫(yī)結(jié)合治療膽汁反流性胃炎主要采用中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病相結(jié)合的方法，特別是從肝膽入手兼顧脾胃的治療方法，同時(shí)聯(lián)合西藥促進(jìn)胃動(dòng)力，促進(jìn)胃排空，中和胃酸，保護(hù)胃黏膜，二者合用可取得標(biāo)本兼顧之效。王觀秀等 采用自擬疏肝平胃湯治療膽汁反流性胃炎68例。藥用:柴胡、枳殼、陳皮、佛手、黃芩、黃連、吳茱萸、大黃、白芍藥、甘草等。日1劑，早、晚飯后服。同時(shí)聯(lián)合西沙比利5mg，每日3次，飯前口服，4周為1個(gè)療程?？傆行蕿?6%。李常海等采用自擬疏肝和胃降逆湯加減治療膽汁反流性胃炎48例。藥用:柴胡、枳實(shí)、黃連、吳茱萸、白芍藥、厚樸、郁金、佛手、半夏、旋覆花。日1劑，飯后服。同時(shí)合用嗎丁啉20mg，每日3次，飯前服;鋁碳酸鎂顆粒1包，每日3次，飯前服。4周為1個(gè)療程，2個(gè)療程后總有效率為95.8%。黃朝陽 采用黃連溫膽湯加味治療膽汁反流性胃炎42例。嘔惡明顯加旋覆花、代赭石;燒心泛酸重者加煅瓦楞子;熱重加蒲公英;氣虛加黨參、黃芪。每日1劑。合用硫糖鋁1.0g，每日3次，飯前服;嗎丁啉10mg，每日3次，飯前服。4周為1個(gè)療程，2個(gè)療程后復(fù)查胃鏡?？傆行蕿?5.2%。

調(diào)和肝脾的代表方劑是哪些？

調(diào)和肝脾劑，適用于肝脾不和證。其證多由肝氣郁結(jié)，橫逆犯脾；或因脾虛，營血不足，肝失疏泄而致脘腹胸脅脹痛、神疲食少、月經(jīng)不調(diào)、腹痛泄瀉、手足不溫。常用疏肝理氣藥如柴胡、枳殼、陳皮等與健脾藥如白術(shù)、茯苓等配伍組方。代表方如四逆散、逍遙散、痛瀉要方。逍遙散方：柴胡去苗，當(dāng)歸去苗微炒，白芍，白術(shù)，茯苓去皮白者各一兩　甘草微炙赤五錢，上為粗末，每服二錢，水一大盞，燒生姜一塊切破，薄荷少許，同煎至七分，去滓熱服，不拘時(shí)候。
方義：此系治因受不如意的刺激，郁郁不樂，遷延日久，不能痊愈，且影響了消化和吸收的功能及血液循環(huán)的常度和充分供給，從而引起一切病變之方也。逍遙散證就是古人所謂“肝郁脾虛”或“肝火旺，肝血傷”的證候。

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