摘要：糖尿病腎病（DN）是糖尿?div id="jfovm50" class="index-wrap">。―M）主要慢性并發(fā)癥之一，約30%的1型糖尿病和20%-50%的2型糖尿病發(fā)生糖尿病腎病[1]
。尋求有效治療糖尿病腎病的方法和藥物已成為科研工作者及臨床醫(yī)生的目標之一。西醫(yī)治療糖尿病腎病多以治療基礎(chǔ)疾病及對癥支持治療為主
，中醫(yī)藥治療糖尿病腎病有其獨特的優(yōu)勢
，主要體現(xiàn)在降血糖
、保護腎功能、提高療效及延緩疾病進入終末期腎衰竭等方面
。導(dǎo)師李琦教授行醫(yī)30余年
，積累大量臨床經(jīng)驗，推崇治療糖尿病腎病從補益脾腎及活血通絡(luò)入手
，再結(jié)合兼證
，思外揣內(nèi)，辨證論治
，在臨床上獲得較好療效
。
關(guān)鍵詞：糖尿病腎病
；治療經(jīng)驗
；辨證論治；脾腎
；瘀血
糖尿病腎病可歸屬于“腎消”“水腫”“慢腎風(fēng)”“消渴”等疾病中
。研究表明糖尿病腎病的發(fā)生是在遺傳的基礎(chǔ)上再加飲食習(xí)慣變化、病毒感染及自身免疫等因素所導(dǎo)致的[1]
。這與導(dǎo)師李琦教授一直遵循的先天稟賦不足、飲食失節(jié)
、外邪侵襲相吻合
。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認為糖尿病腎病是由于消渴日久，腎陰虧虛或陰損及陽
，腎失濡養(yǎng)
，開闔固攝失權(quán)，則水谷精微隨小便排出體外
，故患者尿有甜味或尿有膏濁
；所以大部分學(xué)者喜將其分為腎陰虧虛及陰陽兩虛兩種證型。導(dǎo)師李琦教授認為
，疾病復(fù)雜多樣
，不能將其拘泥于某一種固定的證型，要將辨病與辨證相結(jié)合
，抓住患者現(xiàn)有臨床癥狀
，辨證論治。余有幸承襲導(dǎo)師學(xué)術(shù)思想
，現(xiàn)將導(dǎo)師李琦教授治療糖尿病腎病之經(jīng)驗總結(jié)一二
。
驗.png)
1 水土相濟，生生不息
《素問·五臟生成篇》說：“腎之合骨也
，其榮發(fā)也
，其主脾也
。”說明了脾與腎先后天的關(guān)系
。脾主運化
，將水谷精微化生氣血精液，為后天之本
；腎藏精
，是生命的本原，為先天之本
。脾的運化需要腎氣及腎陰腎陽的促使方能健旺
，腎精亦有賴于脾運化的水谷精微的充實，二者相根互用
。李琦教授遵循脾腎為萬物根本的原則
，認為只有脾健腎固，機體其他臟腑方有運行的原始動力
，才能運作有節(jié)
。正如劉河間《素問玄機原病式·火類》記載：“土為萬物之母，水為萬物之元
，故水土同在于下
，而為萬物之根本也。地干而無水濕之性
，則萬物根本不潤
，而枝葉衰矣?div id="m50uktp" class="box-center"> ！泵鞔_說明只有水土合和
，脾腎共濟時，萬物方能潤澤
。若脾虛不能升清
，水谷精微下流；腎失封藏
，精微物質(zhì)下注
，從下焦漏出；則人體如涸轍之鮒
，臟腑失運
，機體近衰。
“四季脾旺不受邪”（《金匱要略.臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》）
。導(dǎo)師李琦教授反復(fù)強調(diào)脾胃在生理及病理中的重要性
，正如李東元所說“百病皆由脾胃衰而生”，“腎間受脾腎下流之濕氣，閉塞其下
，致陰火上沖
，作蒸蒸而躁熱，上頭頂
，傍徹皮毛”
。脾氣不足，運化無力
，不能為胃行其津液
，則津液下注，閉塞在下
，陰不制陽
，虛火上沖，故出現(xiàn)神疲乏力
，氣短懶言
，煩躁，口干
，盜汗
，腰膝酸冷，舌淡胖
，邊有齒痕
，苔白，脈沉遲無力等癥狀
。所以在治療上李琦教授強調(diào)脾腎互濟外加益氣養(yǎng)陰之品
。選用自擬方：糖尿病腎病方，方藥組成（方中藥物劑量可根據(jù)患者具體情況調(diào)整）：熟地15 g
，山茱萸15 g，山藥15 g
，茯苓15 g
，陳皮12 g，益智仁15 g
，麥冬10 g
，五味子15 g，葛根20 g
，梔子10 g
，黃芪30 g，丹參15 g
。方中重用熟地黃滋陰補腎
，填精益髓；山茱萸補養(yǎng)肝腎，澀精
，取“肝腎同源”之意
；山藥補益脾陰并固腎；茯苓健脾祛濕
，瀉腎濁
，助山藥運行；陳皮理氣健脾
，燥濕化痰
；益智仁溫元陽，補脾陽
；麥冬養(yǎng)陰生津
，清心除煩，兩者合用
，陰陽并補
；五味子補腎收斂固精，葛根生津止渴
，升腎陽灌脾陽
；梔子瀉陰火，除煩
，利濕
；黃芪補氣，益衛(wèi)固表
，幫助機體抵御外邪
；丹參活血祛瘀，使其補而不滯
。整方補
、通、清同用
，補而不膩
。
2 疏絡(luò)凈道，灌溉臟腑
導(dǎo)師李琦教授認為糖尿病腎病遷延不愈
，久病必成瘀
，腎絡(luò)瘀滯為糖尿病腎病的重要病理機制，瘀血既是病理因素也是病理產(chǎn)物
，貫穿于糖尿病腎病的始終
。有研究證實：糖尿病血瘀型的全血黏度及纖維蛋白原含量高于非血瘀證，而紅細胞聚集及血糖血脂升高將直接導(dǎo)致全血黏度增加
，血黏度增高可使血管壁滲透性增加
，細胞外基質(zhì)堆積
，從而加速腎病進程[2]。這與中醫(yī)強調(diào)的“久病必瘀”及“瘀血不行
，新血斷無生理”相一致
；一方面，病邪日久
，由表及里
，陰津虧損，燥熱偏勝
，熱灼津液
，煉血致瘀；另一方面
，病程冗長
，耗氣傷血，臟腑功能受損
，尤其是脾腎虛損
，推動無力，從而因虛致瘀
。與此同時
，瘀血形成，阻滯氣機
，影響血液運行
，瘀血不去，新血不生
，則臟腑失去濡養(yǎng)
，加重病情。
李教授一貫主張將活血化瘀方法運用于治療糖尿病腎病的始終
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！秲?nèi)經(jīng)》中“疏其血氣、令其調(diào)達”說明只有舒暢氣血
，機體才能調(diào)和通達[3]
。《素問》中記載“病久入深
，營衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時疏
，故不通”
。據(jù)此，李教授認為
，臨床上治療糖尿病腎病時
，僅運用化瘀藥物往往通而不暢；加上通絡(luò)法，便可事半功倍
。該治療方法與《內(nèi)經(jīng)》中“經(jīng)脈者
，所以決死生，處百病
，調(diào)虛實
，不可不通”相一致。導(dǎo)師經(jīng)過數(shù)十年的臨床實踐和研究
，以活血通絡(luò)為治療大法治療糖尿病腎病血瘀型患者
，取得良好成效。
在治療中
，李琦教授推崇云南本地藥材：燈盞細辛
。燈盞細辛辛、微苦
，溫
，歸心、肝經(jīng)
。具有通絡(luò)止痛
，活血祛瘀，散寒解表
，祛風(fēng)除濕之功效?div id="d48novz" class="flower left">
，F(xiàn)代藥理研究表明：燈盞細辛制劑的主要有效成分為野黃芩苷和總咖啡酸酯[4]。野黃芩苷藥理作用主要有保護心肌
、促進血管生成
、保護腦損傷、抗癌
、抗肝損傷等
；總咖啡酸酯具有擴張血管、增加動脈流量
、降低血液黏度
、降低外周阻力、減少血小板計數(shù)和抑制血小板凝聚
、抑制由腫瘤壞死因子α（TNF-α）誘導(dǎo)的內(nèi)皮細胞過度表達細胞間黏附分子1（ICAM-1）等作用[5]
。查閱大量資料發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多將燈盞細辛用于心血管疾?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">；導(dǎo)師李琦教授另辟蹊徑將其用于糖尿病腎病腎絡(luò)瘀滯型，取得滿意效果
。若出現(xiàn)有形之邪阻滯氣機或肝郁氣滯
，致血行不暢而形成的氣滯血瘀型
；臨床表現(xiàn)為面色晦暗，郁郁寡歡
，腹脹身痛
，痛如針刺，舌暗紅有瘀點
，依據(jù)“氣為血之帥
，血為氣之母”，李教授喜加行氣藥物
，如：木香
、香附、烏藥等
。久病耗氣血
，氣虛則血行無力，血虛則脈道不充
，血滯不行
，形成氣血兩虛、腎絡(luò)瘀阻證型
；臨床表現(xiàn)可見：神疲乏力
，氣短懶言，面色無華
，心悸失眠
，唇甲色淡，舌淡白
，有瘀斑瘀點
；多配伍黃芪、當歸
、黨參
、白術(shù)等。消渴纏綿不愈
，致陰精虧耗
，出現(xiàn)陰虛血瘀型；表現(xiàn)為：腰膝酸軟
，頭暈耳鳴
，口咽干燥，失眠多夢
，五心煩熱
，舌紅，有瘀斑
；配伍滋陰生津清熱之品
，如：熟地黃，山萸肉
、葛根
、太子參、丹皮等
。病程日久
，陰損及陽，或陽虛感寒
，寒性凝滯
，致血行不暢而成瘀時，可配伍溫陽藥物
，如：補骨脂
、益智仁、菟絲子
、杜仲
、續(xù)斷等?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">；颊哌^度服用溫熱之品或外感風(fēng)熱邪氣
，致血熱搏結(jié)，出現(xiàn)血熱瘀血
，治以涼血活血
，導(dǎo)師多用杞菊地黃湯加桃仁、紅花
、丹參
、丹皮、生地等
。若患者夜尿頻繁
，李教授多配伍金櫻子、益智仁
、芡實作為藥對固精縮尿
，并加養(yǎng)心安神的炒酸棗仁、柏子仁
、遠志等改善患者因夜尿繁多而引起的睡眠障礙
。
3 病案舉隅
唐某，男
，67歲
，2016年1月3日初診?div id="m50uktp" class="box-center"> ；颊咭颉疤悄虿?0余年
，發(fā)現(xiàn)尿蛋白升高1天”就診?div id="m50uktp" class="box-center"> ，F(xiàn)病史：患者自述糖尿病病史10余年，平時規(guī)律口服降糖藥
，血糖控制尚可
；2年前發(fā)現(xiàn)血壓升高，口服“纈沙坦＼厄貝沙坦”
，血壓控制可
；1年前尿常規(guī)發(fā)現(xiàn)蛋白（+）、紅細胞（+）
，未予特殊處理
；1天前患者體檢尿常規(guī)發(fā)現(xiàn)蛋白（++）、紅細胞（+）
，遂來就診?div id="m50uktp" class="box-center"> ，F(xiàn)癥見：腰酸痛，神疲乏力
案二則.png)
