痰瘀入絡(luò)成痹的中醫(yī)治療醫(yī)案

薛某，男，41歲，地質(zhì)隊(duì)工人。初診：1980年12月19日。自訴從事地質(zhì)野外鉆探工作20年，3年前手指關(guān)節(jié)開始麻木脹痛，指端皮膚麻木發(fā)紅，指尖觸物或遇冷則刺痛尤甚，漸向腕部發(fā)展，握拳無力；頭項(xiàng)強(qiáng)急，右側(cè)肩背酸楚，頭每俯仰必掣引雙手指發(fā)麻作脹，按壓手腕內(nèi)側(cè)正中亦感麻脹，神情痛苦，西醫(yī)診為頸椎病綜合征、背叢神經(jīng)炎，治療無效。曾配合針灸，服用除風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀中藥多劑及骨質(zhì)增生丸等，均無好轉(zhuǎn)。近來病情加劇，右上臂活動(dòng)困難，雙下肢重滯、步履乏力，伸腳亦感發(fā)麻，背惡寒甚，胸悶，咽喉不利，時(shí)唾清稀痰涎。二便正常，眠食尚可，舌苔白膩、質(zhì)淡，脈沉弦緩。辨為痰瘀阻絡(luò)之痹證，先擬燥濕滌痰、疏通經(jīng)絡(luò)之劑，用導(dǎo)痰湯加白芥子、二術(shù)、薏苡仁、桂枝、姜黃、靈仙根、紅花、乳沒，并配合指迷茯苓丸，早晚各服4.5g。

復(fù)診：1981年1月26日。服上方20劑后，雙手指麻木疼痛大減，觸物刺痛亦輕微，指尖膚色漸趨正常。唾痰甚多，頭昏乏力，胃中泛惡，時(shí)嘔清稀涎沫，肩背強(qiáng)急，按之酸楚，背寒未減，苔中稍膩，脈沉緩。此藥后痰瘀松動(dòng)，氣血稍通，然中宮寒濕仍盛，再擬溫陽散寒、燥濕化痰，執(zhí)中央以運(yùn)四旁，而杜生痰之源，擬方遵桂枝加附子湯方義。

桂枝12g 白芍10g 制附片（先煎）24g 生白術(shù)18g 茯苓24g 防己10g 生姜10g 大棗4枚 甘草3g

服4劑后泛惡即止，背寒減，肩背舒展。改附片為天雄片，重加黃芪、粉葛、靈仙根，再服6劑，手指麻脹未再發(fā)，觸物不痛，背寒止，頭頸活動(dòng)自如，肢節(jié)酸楚亦少發(fā)生。喉間尚感痰阻，時(shí)唾清痰，法當(dāng)健脾理氣、燥濕化痰，兼溫通手厥陰經(jīng)脈，繼予下方，病人于1981年2月底回原單位調(diào)治。

（1）丸藥方：潞黨參30g 焦白術(shù)120g 膽南星30g 茯苓30g 蒼術(shù)30g 法夏30g 陳皮30g 白芥子15g 益智仁15g 桂枝15g 全蝎10g 砂仁（后下）15g 木香（后下）10g 甘草10g 澤瀉10g 靈仙根15g

共為丸，早晚服4.5g。

（2）水藥方：當(dāng)歸18g 赤芍10g 桂枝18g 北細(xì)辛6g 天雄片18g 淮木通10g 生白術(shù)18g 茯苓18g 生姜10g 大棗6g 甘草3g

1個(gè)月后函告，依方服藥7劑，丸藥1帖，諸癥平復(fù)，停藥恢復(fù)工作。

按：患者初因野外工作多年，風(fēng)餐露宿，感受風(fēng)寒濕氣，盛壯時(shí)，未即發(fā)病，邪氣留伏于內(nèi)，漸及臟腑，影響脾之運(yùn)化及氣血流行，漸而釀生濕痰血瘀，上下內(nèi)外走竄，阻塞血脈經(jīng)絡(luò)，而痹痛作矣。張石頑對(duì)此類病癥之辨治甚為精當(dāng)：“中脘留伏痰飲，臂痛難舉，手足不能轉(zhuǎn)移，背上凜凜畏寒者，指迷茯苓丸主之。痰飲流入四肢，令人肩背酸痛，兩手軟痹，若誤以為風(fēng)則非其治，當(dāng)導(dǎo)痰湯加姜黃、木香，不應(yīng)，加桂枝以和營(yíng)氣?！庇种赋觯骸爸兄嘎槟?，屬胃中濕痰死血，二陳湯加術(shù)、附、桃紅?！逼湔撜媳静??；颊唠m中陽虛餒，寒濕壅盛，卻不宜先用大劑溫陽燥濕之品，因痰瘀阻絡(luò)，再肆躁動(dòng)，恐有鼓動(dòng)邪氣走竄壅塞經(jīng)絡(luò)之弊，必先去其經(jīng)絡(luò)中頑痰血瘀，疏通氣血，再以溫陽散寒、燥濕理痰之劑，方為得當(dāng)。故針對(duì)病機(jī)，治療步驟上采取先疏導(dǎo)后溫補(bǔ)，先理經(jīng)絡(luò)后治臟腑，是本病獲愈的重要治則。

本文摘自《宋鷺冰60年疑難雜癥治驗(yàn)錄》一書

痹病的辨證施治

1.辨病邪偏勝
風(fēng)寒濕熱為病各有偏勝，根據(jù)臨床主癥特征，分辨主導(dǎo)病邪。如游走不定而痛者為風(fēng)邪勝；疼痛劇烈，遇冷加重，得熱則減者，寒邪為勝；重著固定，麻木不仁者濕邪為勝；病變處掀紅灼熱，疼痛劇烈者熱邪為勝；病變處有結(jié)節(jié)、腫脹、淤斑或肢節(jié)變形者，為痰瘀阻痹。
2.辨別虛實(shí)
根據(jù)病程長(zhǎng)短及全身狀況辨別虛實(shí)。一般突然發(fā)病，或發(fā)病雖緩，但病程短者多為實(shí)證。反復(fù)發(fā)作，經(jīng)久不愈者多虛實(shí)夾雜。疲乏少動(dòng)者多氣虛；面色晄白，心悸者多血虛；肌肉麻木，肢節(jié)屈伸不利者多肝虛筋失所養(yǎng)；骨節(jié)變形，腰膝酸軟，多腎虛骨痹不已。
3.治療原則
本病為邪氣痹阻經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢所致，故祛邪活絡(luò)、緩急止痛為本病的治療原則。因邪氣雜至，祛風(fēng)、散寒、除濕、清熱、化痰、化瘀通絡(luò)等治法應(yīng)相互兼顧，因邪氣有偏勝，祛邪通絡(luò)又各有重點(diǎn)。正氣不足是本病的重要原因，久病耗傷正氣而虛實(shí)夾雜者，應(yīng)扶正祛邪，且扶正有助祛邪。風(fēng)邪勝者或久病入絡(luò)者，應(yīng)佐養(yǎng)血之品，正所謂“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”也；寒邪勝者，應(yīng)佐助陽之品，使其陽氣旺盛，則寒散絡(luò)通；濕邪勝者，佐以健脾益氣之品，使其脾旺能勝濕；熱邪勝者，佐以涼血養(yǎng)陰之品，以防熱灼營(yíng)陰而病深難解。益氣養(yǎng)血、滋補(bǔ)肝腎是虛證、頑痹的重要治法。
4.分證施治
（1）行痹①證候肢體關(guān)節(jié)、肌肉酸痛，上下左右關(guān)節(jié)游走不定，但以上肢為多見，以寒痛為多，亦可輕微熱痛，或見惡風(fēng)寒，舌苔薄白或薄膩，脈多浮或浮緊。②治則祛風(fēng)通絡(luò)，散寒除濕。③主方宣痹達(dá)經(jīng)湯。
（2）痛痹①證候肢體關(guān)節(jié)疼痛較劇，甚至關(guān)節(jié)不可屈伸，遇冷痛甚，得熱則減，痛處多固定，亦可游走，皮色不紅，觸之不熱，苔薄白，脈弦緊。②治則溫經(jīng)散寒，祛風(fēng)除濕。③主方烏頭湯。
（3）著痹①證候肢體關(guān)節(jié)疼痛重著、酸楚，或有腫脹，痛有定處，肌膚麻木，手足困重，活動(dòng)不便，苔白膩，脈濡緩。②治則除濕通絡(luò)，祛風(fēng)散寒。③主方薏苡仁湯加減。
（4）熱痹①證候肢體關(guān)節(jié)疼痛，痛處掀紅灼熱，腫脹疼痛劇烈，得冷則舒，筋脈拘急，日輕夜重，多兼有發(fā)熱，口渴，煩悶不安，舌質(zhì)紅，苔黃膩或黃燥，脈滑數(shù)。②治則清熱通絡(luò)，祛風(fēng)除濕。③主方白虎加桂枝湯。
（5）尪痹①證候肢體關(guān)節(jié)疼痛，屈伸不利，關(guān)節(jié)腫大、僵硬、變形，甚則肌肉萎縮，筋脈拘急，肘膝不得伸，或尻以代踵、脊以代頭而成廢人，舌質(zhì)暗紅，脈細(xì)澀。②治則補(bǔ)腎祛寒，活血通絡(luò)。③主方補(bǔ)腎祛寒治尪湯。
（6）氣血虧虛證①證候四肢乏力，關(guān)節(jié)酸沉，綿綿而痛，麻木尤甚，汗出畏寒，時(shí)見心悸，納呆，顏面微青而白，形體虛弱，舌質(zhì)淡紅欠潤(rùn)滑，苔黃或薄白，脈多沉虛而緩。②治則益氣養(yǎng)血，舒筋活絡(luò)。③主方氣血并補(bǔ)榮筋湯。

病毒性心肌炎痰瘀阻絡(luò)證治療首選方是

【答案】：E
病毒性心肌炎之痰瘀阻絡(luò)證。
證候：心悸不寧，胸悶憋氣，心前區(qū)痛如針刺，脘悶嘔惡，面色晦暗，唇甲青紫，舌體胖，舌質(zhì)紫暗，或舌邊尖見有瘀點(diǎn)，舌苔膩，脈滑或結(jié)代。
治法：豁痰化瘀，寧心通絡(luò)。
方藥：瓜蔞薤白半夏湯合失笑散加減。

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