六味地黃丸組成,方歌方解,醫(yī)案分析,功效與作用

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1 【六味地黃丸組成】2 【六味地黃丸方歌】3 【六味地黃丸方解】4 【六味地黃丸主治】5 【六味地黃丸醫(yī)案】6 【醫(yī)案分析】7 《鄧中甲方劑學(xué)講稿》中關(guān)于六味地黃丸的論述7.1 主治證候分析7.2 治法7.3 配伍特點7.4 運(yùn)用7.4.1 辨證要點7.4.2 隨證加減7.5 臨床?加減方法

【六味地黃丸組成】熟地黃24g 山茱萸12g 山藥12g 澤瀉9g 牡丹皮9g 茯苓9g

【六味地黃丸方歌】六味地黃山藥萸， 澤瀉苓丹“三瀉”侶， 三陰并補(bǔ)重滋腎， 腎陰不足效可居， 滋陰降火知柏需， 養(yǎng)肝明目加杞菊， 都?xì)馕逦都{腎氣， 滋補(bǔ)肺腎麥味續(xù)。

【六味地黃丸方解】方中重用熟地黃，滋陰補(bǔ)腎，填精益髓，為君藥。山萸肉補(bǔ)養(yǎng)肝腎，并能澀精；山藥補(bǔ)益脾陰，亦能固精，共為臣藥。三藥相配，滋養(yǎng)肝脾腎，稱為“三補(bǔ)”。但熟地黃的用量是山萸肉與山藥兩味之和，故以補(bǔ)腎陰為主，補(bǔ)其不足以治本。配伍澤瀉利濕泄?jié)?，并防熟地黃之滋膩戀邪；牡丹皮清泄相火，并制山萸肉之溫澀；茯苓淡滲脾濕，并助山藥之健運(yùn)。三藥為“三瀉”，滲濕濁，清虛熱，平其偏勝以治標(biāo)，均為佐藥。六味合用，三補(bǔ)三瀉，其中補(bǔ)藥用量重于“瀉藥”，是以補(bǔ)為主；肝脾腎三陰并補(bǔ)，以補(bǔ)腎陰為主，這是本方的配伍特點。

【六味地黃丸主治】腎陰虛證。腰膝酸軟，頭暈?zāi)垦?，耳鳴耳聾，盜汗，遺精，消渴，骨蒸潮熱，手足心熱，舌燥咽痛，牙齒動搖，足跟作痛，小便淋漓，以及小兒囟門不合，舌紅少苔，脈沉細(xì)數(shù)。

【六味地黃丸醫(yī)案】楊某，女，50 歲，教師，2003年3月12日初診。癥見頭暈，面部烘熱，汗出胸悶，心慌氣短，失眠多夢，五心煩熱，咽干口燥，腰酸膝軟，情緒波動，性格改變，急躁易怒，記憶力減退。審其舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。血壓：140/100 mmHg。血脂：血清膽固醇7.12mmol/L，甘油三酯3.96 mmol/L。B超：脂肪肝。血、尿、糞三大常規(guī)、心電圖、肝功能檢查均無異常發(fā)現(xiàn)。診為更年期綜合征（腎陰虛型）。治宜滋補(bǔ)腎陰，平復(fù)陰陽，遂投六味地黃丸。并囑其暢情志，避免精神刺激，加強(qiáng)自我情緒調(diào)控，合理飲食，適量運(yùn)動等。服藥10天后，頭暈，烘熱汗出，心慌氣短等癥狀明顯緩解。連續(xù)服藥1月后，臨床癥狀基本消失。檢測血壓：120/80 mmHg，血脂下降，病告痊愈。隨訪1年未復(fù)發(fā)。（摘自《河南中醫(yī)》）

【醫(yī)案分析】患者為女同志，50歲而見“頭暈，面部烘熱，汗出胸悶，心慌氣短，失眠多夢.....情緒波動，性格改變，急躁易怒”，這是非常典型、比較重的更年期表現(xiàn)。在中醫(yī)里屬何證呢？卻有多種證型：心氣虛、心血虛、心陰虛、心脾兩虛、肝腎陰虛（或繼發(fā)肝陽上亢、或繼發(fā)陰虛火旺、或伴見肝氣肝火妄動）。所以不能簡單地說更年期屬于什么證。作者直言“汗出”，應(yīng)該不是盜汗，而是白天自覺的自汗，結(jié)合“氣短”判斷，氣虛自汗的可能性大?！懊娌亢鏌?...五心煩熱，咽干口燥，腰酸膝軟....舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)”，這是非?？隙?、非常明顯的腎陰虛了。“情緒波動，性格改變，急躁易怒”，看來伴有水失涵木、陰不制陽、肝氣妄動。全案以腎陰虛表現(xiàn)為多，后面情緒的改變很大可能也繼發(fā)于此，故治療應(yīng)以補(bǔ)腎陰為主，兼益心氣、安心神。最好配合柔肝，可平抑因虛所致的肝氣妄動。家人的理解與幫助也很重要，針鋒相對地講“道理”、埋怨、吵架萬萬不可。

作者純以六味地黃丸治之，幸其本為腎、肝、脾三臟并治，且治腎為主，均合本案要求。同時緊密配合非藥物調(diào)理。10天見效，一月癥狀基本痊愈。尤其可貴的是，同時血壓、血脂也降了下來（雖然作者沒有考慮如何針對這些西醫(yī)指標(biāo)去用藥），還1年未見復(fù)發(fā)，更年期就此趟過去了，這個效果不可謂不好。這就引起我們思考，歷來很多人認(rèn)為此方不但“三補(bǔ)”不專心，又配上“三瀉”，補(bǔ)腎陰力量恐怕過于平和，用于保健用可能更合適?，F(xiàn)在看來，這么一個較突出的腎陰虛，不但用它效果不錯，而且似乎不僅僅局限于補(bǔ)腎。因為益氣、安神、柔肝、疏肝、平肝等我們認(rèn)為可能會配合用的治法基本未用，一月內(nèi)也自然平復(fù)了，可能本方真有作者文中所言的“平復(fù)陰陽”的全身調(diào)理功能。而更年期不管分屬何證，總與一個因素緊密相關(guān)

——絕經(jīng)。誰主月經(jīng)？腎主生殖（胞宮）為主，肝（主沖任，沖任主月事）、脾（氣血之源）為輔??！六味地黃丸卻正是這么個主次結(jié)構(gòu)。是不是不管哪個證型都可以配一點六味地黃丸理順一下腎肝脾呢？值得做這樣的嘗試。

——本文摘自《方劑學(xué)案例分析》

《鄧中甲方劑學(xué)講稿》中關(guān)于六味地黃丸的論述六味地黃丸?一類方?《小兒藥證直訣》

六味地黃丸應(yīng)該看做基礎(chǔ)方，滋補(bǔ)肝腎陰虛的基礎(chǔ)方。

主治證候分析

肝腎陰虛精髓不足腰膝酸軟，頭目眩暈，耳鳴耳聾，足跟痛，牙齒松動，小兒囟門遲閉。虛熱內(nèi)擾手足心熱，口燥咽干，骨蒸潮熱，盜汗，遺精滑精，牙痛，消渴舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)它的主治，應(yīng)該說就兩部份構(gòu)成，一部份是腎精不足的基本表現(xiàn)。由于它腎精內(nèi)含元陰，元陽，它陰的成份不足以后，叫它陰虛，而不叫精虧，是由于它有虛熱內(nèi)擾。由于它突出反映在一種腎精不足，又反映在陰不制陽，產(chǎn)生虛熱，虛熱內(nèi)擾證。腰膝酸軟，頭目眩暈，耳鳴耳聾，足跟痛，牙齒松動，這些現(xiàn)象不僅僅是陰虛有，精虧一樣有。小兒囟門遲閉，這反映一種五遲證。腎精不足，加上虛熱內(nèi)擾，就是典型的肝腎陰虛證。這里講骨蒸潮熱，程度不重的。骨蒸潮熱，如果熱很高，比較高了，現(xiàn)在我們臨床上譬如有時候這種虛熱，38.5度以上，有出現(xiàn)這個，往往要考慮火旺，火為熱之極。特別是伴隨有明顯的盜汗，規(guī)律性的持續(xù)盜汗，那這是有火旺了。一般盜汗較輕，骨蒸潮熱熱度不高的，那這個屬于虛熱內(nèi)擾。虛熱擾亂精室，可以遺精、滑精，腎精不足可以腎虛牙痛。一般虛熱可以。當(dāng)然虛火上炎那個牙痛，伴隨著可以牙齦潰爛，甚至灼傷肺絡(luò)出血這個都可能。陰虛的消渴，那涉及到腎陰不足，基礎(chǔ)上，也涉及到中焦的陰傷了。中焦氣陰受損傷。舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)這是腎陰虛，以及陰虛火旺共有的，普遍有的。

所以六味地黃丸是個基礎(chǔ)方，針對的基礎(chǔ)病機(jī)，這基礎(chǔ)病機(jī)可以兩部份組成來體會，一部份是一種腎的，腎精不足，基礎(chǔ)物質(zhì)不足。加上陰不制陽的虛熱內(nèi)擾證，基本就是腎陰不足證。如果虛火突出，或者虛熱較旺，有上炎之勢，那就叫陰虛火旺證。

治法

滋補(bǔ)肝腎。

三補(bǔ)君熟地滋陰填精補(bǔ)髓利濕瀉濁

防熟地之滋膩澤瀉佐三瀉臣山茱萸滋腎補(bǔ)肝

溫精斂汗瀉相火丹皮山藥滋腎補(bǔ)脾

收澀腎精健脾滲濕茯苓補(bǔ)腎肝脾三陰之不足─治本瀉虛火濕濁之有余─治標(biāo)上次課講到六味地黃丸的主治證候分析。它由兩個部分構(gòu)成。一個部分是一種肝腎陰虛的基礎(chǔ)見證，也就是腎精不足。再加上陰不制陽的虛熱內(nèi)擾，這兩部分構(gòu)成。

這個方是個基礎(chǔ)方，從配伍來看，有兩隊藥。第一組，以補(bǔ)為主的藥，君藥熟地，熟地能夠滋補(bǔ)腎陰，又能養(yǎng)肝血，體現(xiàn)肝腎同治，也針對了肝腎同源，稱它為填精補(bǔ)髓，不僅是滋腎陰，補(bǔ)肝血，能夠填腎精。這是熟地作為君藥。君藥在方中用量一般最大。

臣藥，山茱萸和山藥，山茱萸和山藥分別用來補(bǔ)肝補(bǔ)脾，這方說起來它三補(bǔ)，腎、肝、脾兼顧。實際上它不能說它同時補(bǔ)腎、肝、脾，而是圍繞著肝腎陰虛，通過補(bǔ)脾，通過補(bǔ)肝，來加強(qiáng)補(bǔ)腎作用，應(yīng)該是這樣解釋。這兩個說法思路不同的。過去都說三個同補(bǔ)，那似乎就是這個方里也能補(bǔ)脾，有能補(bǔ)肝，應(yīng)該說它不是這個同補(bǔ)，是通過補(bǔ)脾補(bǔ)肝來間接地增強(qiáng)補(bǔ)腎作用。圍繞還是腎陰虛、腎精不足。山茱萸是酸溫的，可以補(bǔ)腎精，補(bǔ)肝血，它補(bǔ)腎精的特點，它酸收，有個收澀腎精的作用，又能補(bǔ)肝血。

山藥，能補(bǔ)脾，能夠固腎，山茱萸補(bǔ)肝是針對肝腎同源，精血同源，山藥補(bǔ)脾是考慮到脾為后天之本，脾氣充足了，五臟六腑之精下歸于腎，能夠增加滋養(yǎng)補(bǔ)益腎精的作用。所以這三味藥，山茱萸山藥是臣，熟地君藥，君臣藥結(jié)合，體現(xiàn)了腎、肝、脾三陰并補(bǔ)，其目的是補(bǔ)腎。所以它補(bǔ)腎為主。

這三補(bǔ)之外，六味地黃丸又配伍三瀉。三瀉是屬于佐藥。其目的是考慮到正虛以后，相應(yīng)會產(chǎn)生病理產(chǎn)物。有虛中兼實，因虛致瘀，產(chǎn)生病理產(chǎn)物的一個消除問題，第二個是為了對于補(bǔ)益藥物，用的時間可以長久一些，適合緩治，緩圖，所以能夠使得補(bǔ)而不滯，滋而不膩?？偟膩碚f，三瀉作用，既有協(xié)同作用，又有佐制作用。

具體來講，澤瀉和熟地相配的話，體現(xiàn)出它能夠泄腎濁，以前說到腎陰不足可以產(chǎn)生腎濁，這是它的協(xié)同的一方面。同時有澤瀉的淡滲，減少熟地的一種滋膩。

丹皮，它有涼血、清熱作用，特別治療血熱，虛熱常用。所以針對這個虛熱內(nèi)擾，它可以有清腎虛所產(chǎn)生的虛熱作用。第二，它和山茱萸相配，山茱萸酸溫，入肝腎經(jīng)，丹皮入肝經(jīng)，能涼血。能制約山茱萸的溫性。所以它也存在一個相互既協(xié)同又制約這個關(guān)系。

茯苓是淡滲利水的藥，和山藥相配，使山藥的補(bǔ)脾能夠結(jié)合健運(yùn)。單補(bǔ)脾，不健運(yùn)，服用長時間，可以使悳脾胃氣機(jī)壅滯，用茯苓的健運(yùn)和山藥的補(bǔ)脾合作。體現(xiàn)出健運(yùn)、補(bǔ)益相結(jié)合。而且茯苓淡滲利水，也可以使山藥補(bǔ)而不滯。這是茯苓的含義。

佐藥的三味和君臣藥相配，體現(xiàn)了三補(bǔ)三瀉兼顧，揚(yáng)長補(bǔ)短。

配伍特點

(1)腎、肝、脾三陰并補(bǔ)，圍繞著腎陰為核心，補(bǔ)腎為主。

(2)三補(bǔ)三瀉同用，以補(bǔ)為主。

一般的用量特點，三補(bǔ)為主，比如說，原方熟地為君，它可以用八兩，作為臣藥的兩味藥，補(bǔ)肝、脾都是四兩。佐藥，那就是三兩。就是說從用量體現(xiàn)出一個主次。所以它是以補(bǔ)為主。

運(yùn)用

辨證要點腰膝酸軟，頭暈?zāi)垦?，咽干口燥，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)，為補(bǔ)腎陰的基礎(chǔ)方。

腰膝酸軟，頭暈?zāi)垦４砹嘶镜哪I虛。陰不足，不能制陽，咽干口燥，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)，這個像一種標(biāo)準(zhǔn)公式一樣，形容肝腎陰虛的舌脈表現(xiàn)。它是一個補(bǔ)腎陰的基礎(chǔ)方。

隨證加減陰虛火旺者，加知母、黃柏、玄參。脾虛氣滯者，加白朮、砂仁、陳皮。六味地黃丸清虛熱力量較小，對于虛熱內(nèi)擾，虛熱輕證比較適合，也適合久服。知母、黃柏、玄參擅長于滋陰，清熱，退虛火的一些藥結(jié)合。特別后面要說到的知柏地黃丸。所以再加知母、黃柏、玄參這類的。

另一個呢，六味地黃丸畢竟是補(bǔ)腎陰的。其中三補(bǔ)呢，熟地、山藥這些，比較滋膩，容易使氣機(jī)壅滯，所以脾胃虛弱，或者脾胃氣滯，這一類容易阻滯氣機(jī)，里面要結(jié)合一些運(yùn)脾，特別是化濕行氣的藥。

臨床?加減方法

1. 消渴+補(bǔ)陰藥?(玉竹、知母、葛根)+補(bǔ)氣藥?+ 活血藥2. 頭暈頭痛

(陰虛陽亢)高血壓?+ 首烏、鉤藤、天麻、菊花伴動脈硬化?+ 丹參、葛根3. 癡病、記憶力減退

(腦失髓養(yǎng))+ 填精補(bǔ)髓藥(血肉情之品)+ 開竅化濁藥+ 活血藥?+ 通絡(luò)藥4. 遺精、滑精

(虛火擾動精室)+ 知母?黃柏─知柏地黃丸+ 收澀藥六味地黃丸常用于陰虛，以腎陰虛為主的下焦證，消渴。那要增加一種補(bǔ)陰成份。同時有的涉及到一種氣虛氣陰兩傷，可以加補(bǔ)氣藥。特別六味地黃丸加一點活血藥，久服效果更好。陰虛以后容易陽亢，引起頭暈頭痛，肝陽偏亢引起風(fēng)陽上擾，氣血逆亂，頭暈頭痛，這也是經(jīng)常加的一些，結(jié)合一些潛陽平肝，針對風(fēng)這類藥物。鉤藤、天麻、菊花、首烏這類常用?，F(xiàn)代經(jīng)驗，像動脈硬化，痙攣這一類，它也可以出現(xiàn)頭暈，頭痛?？梢越Y(jié)合丹參、葛根。丹參可以養(yǎng)血活血、葛根升清陽。但這里葛根還是比較潤，又有清熱作用?，F(xiàn)代使用當(dāng)中，也是一種現(xiàn)代研究的一種辨病。發(fā)現(xiàn)這個藥在心血管方面一些作用。

因為六味地黃丸有填精補(bǔ)髓的作用，特別像熟地，滋補(bǔ)腎精，所以對于一些特別老年人，老年癡呆這一類，它是涉及到一個腎精不足，不能生髓、養(yǎng)絡(luò)、充腦。所以要增加填精補(bǔ)髓藥，像龜板，鹿膠這一類。它都是動物的血肉有情之品。所以有比較強(qiáng)的填精補(bǔ)髓作用?？梢越Y(jié)合的，在這類，特別老年癡呆這類，還涉及到一個腎精不足。腎精不足，肯定有濕濁，腎濁占居其位，所以不是光補(bǔ)，還要開竅。開竅化痰，化濕濁這類藥物，活血通絡(luò)結(jié)合，這是一個作為用藥思路上，以六味地黃丸為基礎(chǔ)，可以這樣加味。

虛火擾動精室，既要清降虛火，滋陰降火，又要有一些芡實、金櫻子，牡蠣這類的收澀，相結(jié)合。

這里還列了一些遇到不同的癥狀，傾向那個方面，的一些用藥。這個用藥涉及到中藥學(xué)學(xué)習(xí)的時候，很多功能大家也比較熟悉的了。但就是說要抓住一個本質(zhì)，它是用于腎精不足、腎陰不足的方，腎精不足、腎陰不足用這個做基礎(chǔ)方。應(yīng)該說還是有一定的虛熱的這種類型。

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