甘露消毒丹組成,主治,醫(yī)案分析

【組成】飛滑石450份 綿茵陳330份 淡黃芩300份 石菖蒲180份 川貝母 木通各150份 藿香 射干 連翹 薄荷 白蔻仁各120份

【主治】濕溫時(shí)疫，邪在氣分，濕熱并重證。發(fā)熱倦怠，胸悶腹脹，肢酸咽腫，身目發(fā)黃，頤腫口渴，小便短赤，吐瀉，淋濁，舌苔白或厚膩或干黃，脈濡數(shù)或滑數(shù)。

【病案】宋某，男性，33歲。2000年6月10日初診。因受涼后出現(xiàn)發(fā)熱、畏寒，體溫最高至39.8℃，伴咳嗽，咯痰，拍胸片示左下肺炎，先予以抗炎治療效果欠佳，現(xiàn)又出現(xiàn)聲音嘶啞，并逐漸加重。耳鼻喉科檢查示：急性咽喉炎。繼續(xù)抗感染治療，并給予杜滅芬、沐舒坦、強(qiáng)的松、霧化吸入等對(duì)癥治療。發(fā)熱、咳嗽、咯痰癥狀于1周內(nèi)漸消失，但聲音嘶啞持續(xù)存在，說話時(shí)語(yǔ)音低微，旁人無法辨別語(yǔ)句。病后2月余轉(zhuǎn)中藥治療。入院時(shí)無其他不適，繼續(xù)完善各項(xiàng)檢查，除外其他病因，考慮其診斷慢性喉炎成立。癥見：聲嘶不揚(yáng)，語(yǔ)音低微，舌質(zhì)紅、苔白膩，脈弦滑。診為慢喉，風(fēng)熱襲肺之證。治以疏風(fēng)清熱、利喉開音之法，擬用清咽潤(rùn)喉方。處方：青果10g，玄參10g，板藍(lán)根30g，廣豆根10g，大青葉15g，錦燈籠10g，木蝴蝶2g，牛蒡子10g，薄荷（后下）6g，蟬蛻10g。水煎，分2次服。服6劑后無明顯療效，繼續(xù)觀察病情。再根據(jù)患者形體肥胖，聲音嘶啞重濁，纏綿難愈，舌質(zhì)紅、苔白膩，脈弦滑征象，復(fù)辨以濕熱內(nèi)蘊(yùn)之證，再立利濕化濁，清熱解毒開音之法治之，以甘露消毒飲加減。處方：滑石30g，茵陳15g，黃芩10g，連翹15g，菖蒲10g，白豆蔻10g，藿香10g，佩蘭10g，薄荷（后下）6g，浙貝10g，射干10g，牛蒡子10g，木蝴蝶2g。水煎，分2次服。服2劑后，聲嘶癥狀減輕，6劑后明顯緩解，12劑后聲音嘶啞消失，發(fā)音恢復(fù)正常，與常人無異，膩苔轉(zhuǎn)為薄白，查體無陽(yáng)性體征，復(fù)查喉鏡未見異常。繼服6劑鞏固療效，痊愈出院，隨訪半年未見復(fù)發(fā)。 （摘自《江蘇中醫(yī)藥》）

【分析】慢性喉炎為現(xiàn)代臨床常見疾病，病情纏綿難愈。本案患者起先罹患肺炎，據(jù)案中敘述，中醫(yī)可辨為風(fēng)熱犯肺證，但其未采用中醫(yī)施治，而是接受西醫(yī)治療。喉炎是肺炎經(jīng)服用西藥治療后轉(zhuǎn)變而來，作者起初辨為“風(fēng)熱襲肺之證”，可能是受之前的“左下肺炎”影響所致。從清咽潤(rùn)喉方組成看，包含了疏風(fēng)清熱解毒及清利咽喉藥，這對(duì)于外感風(fēng)熱，侵襲咽喉所致的聲音嘶啞、咽痛等疾患，肯定有較好療效。但為何該患者“服6劑后無明顯療效”呢？治不得法，故不能除之。考本案患者形體肥胖，易生內(nèi)濕，加之外感風(fēng)熱，正如《外感濕熱論》所云：“里濕素盛，外邪入里，里濕為合，在陽(yáng)旺之軀，胃濕恒多；在陰盛之體，脾濕亦不少，然其化熱則一。"“熱得濕則郁遏而不宣，故愈熾；濕得熱則蒸勝而上熏，故愈橫?！保ā稘駸峤?jīng)緯》）

所以，“復(fù)辨以濕熱內(nèi)蘊(yùn)之證”，非常準(zhǔn)確。作者對(duì)之前的“苔白膩”未予重視，而之后通過詳加觀察，卻得出“聲音嘶啞重濁，纏綿難愈”之證候特點(diǎn)，很顯然，前后辨證變化的關(guān)鍵在于是否注意到“濕”邪的存在！這也充分說明了在臨證時(shí)四診診察及證變方變的重要性。對(duì)于濕熱病證，“徒清熱則濕不退，徒祛濕則熱愈熾”，而甘露消毒丹利濕、清熱并重，同時(shí)注重了芳化行氣之法，令氣暢濕行。

“溫邪上受”，咽喉為肺胃之門戶，故原方中還特別強(qiáng)調(diào)解毒利咽，如選用黃芩、連翹、射干、貝母。本案在原方基礎(chǔ)上酌加牛蒡子、木蝴蝶等藥以增強(qiáng)解毒利咽開音之力，并兼作引經(jīng)之用，從而使其更加適合于治療濕熱化毒之喉炎。治之得法，故能“痊愈出院”。

——本文摘自《方劑學(xué)案例分析》

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