血府逐瘀湯的臨床應(yīng)用

血府逐瘀（湯）胸中藏，肝脾腫大不用慌。擅治胸痛（月）經(jīng)不調(diào)，血栓頭痛腦震蕩。

血府逐瘀湯是臨床常用名方之一，來源于清代王清任氏《醫(yī)林改錯》。此方由桃仁12克、紅花9克、當(dāng)歸9克、生地黃9克、川芎5克、赤芍6克、牛膝9克、桔梗5克、柴胡3克、枳殼6克、甘草3克組成。論其演變源流，當(dāng)從桃紅四物湯合柴胡疏肝散兩方加減化裁而來。唐容川先生說：王清任氏治瘀血最長，《醫(yī)林改錯》一書中此方頗具見識（《血證論》卷八第251頁），評價公允。

本方善于活血化瘀，行氣止痛，臨床用于多種瘀血性病變，只要辨證正確，配伍得當(dāng)，效果確鑿，?？苫羧弧Ｈ缰委燄鲅^痛，痛有定處，反復(fù)發(fā)作，或痛如針刺，或則抽痛，或夾有頭暈昏眩，或兼性情急躁，或則夜眠不安，或記憶減退等，以本方適當(dāng)加減（作者常加白芷、延胡索、丹參、茯苓、茯神等），并將川芎、赤芍用量酌情增大，?？色@效。這對腦血栓形成、血管神經(jīng)性頭痛、腦震蕩后遺癥等見上述諸癥者，頗為合宜。惟對高血壓頭痛有瘀血見癥者則宜減去柴胡、桔梗，酌情選用草決明、石決明、夏枯草、杜仲、黃芪輩，以為配合，效果亦佳。

本方對瘀血胸痛，包括冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心絞痛、肋軟骨炎以及跌打損傷之胸痛等均可適用，對冠心病心絞痛則可減去桔梗，酌加黃精、玉竹、太子參、丹參之類；對肋軟骨炎之胸痛，常選加大青葉、板蘭根、野菊之類，且原方柴胡用量宜加大（15~24克）。曾治史某患本病，先擬本方未用柴胡，效不顯，以后加入之，即獲顯效，故此藥不可少，且宜重用；對外傷胸痛，則可與參三七傷藥、云南白藥、軍中跌打丸之類配合運(yùn)用。

本方原書主要用以治療“胸中血府血瘀”者，現(xiàn)在臨床上并不限于胸部瘀血癥，對腹部之肝脾腫大包括慢性血吸蟲病肝脾腫大、慢性肝炎早期肝硬化等亦常應(yīng)用，且療效均佳。如治前者，則可選加檳榔、苦參、黃花蒿、吳茱萸、黃芪、白術(shù)、云苓、木瓜輩；對后者宜適當(dāng)配合茵陳蒿湯、鱉甲或茵陳、苓、術(shù)、附、桂、鱉甲之類，可隨證擇宜選用，共圖成功。

本方對婦科病癥，如瘀血經(jīng)閉，或月經(jīng)不調(diào)，經(jīng)色暗紅，血有瘀塊，經(jīng)期超前或落后，或漏下不止，乳脹脅痛，脈澀舌紫者，俱可應(yīng)用。本方運(yùn)用要點(diǎn)是：

1.從病史方面看，當(dāng)有外傷史或手術(shù)史或月經(jīng)不調(diào)史或出血性病變史；

2.從脈舌方面看，當(dāng)有舌質(zhì)紫暗或有瘀斑、瘀點(diǎn)，或口唇紫暗，其脈象大都沉澀或細(xì)澀或弦緊；

3.從癥狀方面看，患者可有臉部色素沉著，或兩目暗黑，或肌膚甲錯，或腹有癥瘕積聚，或多愁多疑，性情急躁善怒，如出血病癥則血色紫暗而有瘀塊等；

4.從疼痛方面看，不論頭痛、胸痛或其他部位疼痛，大都痛有定處，發(fā)作無常，發(fā)時痛劇，下午或夜晚尤甚，頑固難愈等特點(diǎn)。

上述諸條，當(dāng)然不必全具，但應(yīng)聯(lián)系參考，如能掌握要領(lǐng)，必可運(yùn)用自如，收效宏捷。

——本文摘自《中醫(yī)精華淺說》

血府逐瘀湯

看電視的時候，尤其是家庭倫理劇，經(jīng)常會看見這么一幕：家里的老人，破口大罵不順著自己心意的子女，然后捂著心臟倒下了……然后家里人慌慌張張的就送到醫(yī)院掛水了。

這種情況在現(xiàn)實(shí)生活中也常有發(fā)生。當(dāng)情緒激動的時候，人體交感神經(jīng)興奮，心臟冠脈血管收縮、痙攣，血流量減少，導(dǎo)致心肌缺血，產(chǎn)生胸悶、憋氣、心慌、心絞痛等癥狀。時間長了，甚至?xí)鹦募乃?，相?dāng)于形成了一次心梗。這是比較嚴(yán)重的情況。相對輕一些，也更常見的表現(xiàn)，就是生氣后，覺得胸悶憋氣，有時也有心絞痛發(fā)作，很像一個冠心病的表現(xiàn)。于是，為了保險一些，選擇去醫(yī)院檢查，做了冠脈造影，放了支架。但是癥狀仍然存在。怎么辦？

在中醫(yī)看來，這是由于生氣的時候肝氣上逆，影響了人身體的氣機(jī)運(yùn)行，產(chǎn)生胸悶、憋氣、心絞痛等癥狀。氣推動血液運(yùn)行，長期的氣滯，則會導(dǎo)致血液運(yùn)行不暢，也就是常說的血瘀。血瘀可以進(jìn)一步阻滯氣機(jī)的運(yùn)行。于是，癥狀會越來越嚴(yán)重。

這時候，清代的醫(yī)家王清任告訴我們一個方子，可以完美解決這個問題——血府逐瘀湯。

血府逐瘀湯出自《醫(yī)林改錯》，是王清任的五個逐瘀湯之一。從方名來看，是治療“血府”的瘀血，而“血府”是王清任通過觀察嬰兒尸體總結(jié)得出的人體的結(jié)構(gòu)，“血府即人胸下膈膜一片，其薄如紙，最為堅實(shí)，前長與心口凹處齊，從兩脅至腰上，順長如坡，前高后低，低處如池，池中存血，即精汁所化，名曰血府?！睆耐跚迦蔚拿枋觯蟾盼恢镁褪窃谌梭w胸中。雖然在人體并不存在真的“血府”但是王清任通過觀察，發(fā)現(xiàn)胸中很容易出現(xiàn)瘀血，而瘀血又會產(chǎn)生各種各樣的問題，包括胸悶、憋氣、心慌等等。治療上，就是在胸中活血化瘀。而瘀血多歸肝臟所主，因此，在血府逐瘀湯中，有柴胡、赤芍、枳殼、甘草四味藥，是張仲景的四逆散，可以梳理肝經(jīng)氣滯；有桃仁、紅花、生地、當(dāng)歸、川芎、赤芍，是桃紅四物湯，是活血化瘀的主力部隊；有桔梗、牛膝，一升一降，使氣滯時候堵住的人體氣機(jī)恢復(fù)升降。幾部分相配合，就可以做到理氣活血，驅(qū)逐“血府”的瘀血。

當(dāng)然，血府逐瘀湯的主治遠(yuǎn)不止胸悶憋氣這一條。在書中王清任列了十九條，常見的有頭痛、胸痛、天亮出汗、心里熱、急躁、呃逆、飲水嗆、失眠、心慌、早晨出汗、容易生氣、干嘔等等等等?？偨Y(jié)起來，很多都是由于生氣以后，或者長期喜歡生氣導(dǎo)致的一些疾病，都可以用這個作為基礎(chǔ)方，進(jìn)行加減治療，比如老年人長期有個氣虛，可以加上黃芪、黨參等；經(jīng)常有食積，可以加上白術(shù)、萊菔子等等。

分享中醫(yī)雜志《家庭中醫(yī)藥》內(nèi)的一篇《神奇的四物湯》·上海龍華醫(yī)院李祥云醫(yī)生，基本吧四物湯的變形都說了……

?血府逐瘀湯樞轉(zhuǎn)少陽驗(yàn)案選

關(guān)于血府逐瘀湯一方的療效及從運(yùn)氣學(xué)說「開闔樞」理論闡發(fā)其方解的論述已見諸報端。大量臨床實(shí)例證實(shí)，該方確為少陽、少陰「轉(zhuǎn)樞」良方。龍砂醫(yī)學(xué)流派代表性傳承人顧植山教授基于運(yùn)氣學(xué)說「開闔樞」理論運(yùn)用該方，擴(kuò)大了該方的適應(yīng)癥范疇，更能為立法遣方說理。
顧植山認(rèn)為：「2014甲午年少陰君火司天、陽明燥金在泉，實(shí)際氣候特點(diǎn)是夏季溫度偏低，司天少陰君火受郁，五之氣少陽相火加臨，引動內(nèi)郁之少陰君火漸發(fā)」，故血府逐瘀湯在這一時段有較多運(yùn)用機(jī)會。今再介紹兩例基于運(yùn)氣角度運(yùn)用血府逐瘀湯的驗(yàn)案，以為佐證。
咳嗽胸悶案
林某，女，46歲，2014年11月1日初診?；颊?月前開始出現(xiàn)干咳少痰，咳痰不爽，遇冷風(fēng)咳嗽加劇，胸悶，善嘆息，體倦、乏力，手足怕冷。刻診：干咳，痰少色黃質(zhì)黏，胸悶，自2014年2月開始，月經(jīng)2月一行，量少，兼夾少量血塊，經(jīng)色呈咖啡色，經(jīng)期3天即凈，面色晦暗不澤，伴有大量色斑，夜寐可，二便暢，納谷可。舌暗紅，脈細(xì)弦。五之氣少陽相火加臨，血府逐瘀湯主之。
處方：桃仁泥15克，杜紅花10克，全當(dāng)歸10克，大川芎10克，赤芍藥15克，細(xì)生地12克，川牛膝12克，玉桔梗10克，炒枳殼15克，炙甘草10克。7劑水煎服，日一劑。
二診（2014年11月9日）：服上藥后，咳嗽已愈，胸悶、乏力明顯改善，但手腳仍感發(fā)涼，舌脈同前。效不更方，守原續(xù)進(jìn)，7劑水煎服，日一劑。
三診（2014年11月18日）：服藥后胸膺得舒，手腳轉(zhuǎn)溫，月事來潮，量較前增多，無血塊，色轉(zhuǎn)紅，經(jīng)期5天凈，面部色斑部分剝落，甚高興，舌淡紅，苔薄，脈弦小滑。藥已中的，擂鼓再進(jìn)，7劑水煎服，日一劑。
早醒體倦案
任某，男，33歲，2014年12月3日初診?；颊?月前開始出現(xiàn)夜寐早醒，胸悶，體倦，乏力，心慌，自感精力不夠用，健忘，情緒急躁。因患者系筆者同學(xué)，平素喜歡鍛煉，身體壯實(shí)，性格極好，電話告知筆者：「我快支撐不了了，最近感精力差，而且脾氣大，時常和合作伙伴爭吵，事后又懊惱，出虛汗，急需大補(bǔ)，有啥可補(bǔ)的推薦一下」。適逢筆者回老家辦事，見其精神憔悴，手足涼而身有汗出，夜寐多夢，時有驚醒，早晨4~5點(diǎn)即醒，醒后不能再睡，舌質(zhì)淡襯紫，左脈弦小數(shù)，右脈沉細(xì)。診為少陽樞機(jī)不利，擬血府逐瘀湯主之。
處方：桃仁泥10克，杜紅花10克，全當(dāng)歸10克，大川芎10克，赤芍藥15克，細(xì)生地10克，川牛膝12克，玉桔梗10克，炒枳殼15克，炙甘草10克。7劑水煎服，日一劑。
二診（2014年12月3日）：患者來短信，說服藥3天后，睡眠明顯改善，出汗也減少，目前體倦、乏力也改善。效不更方，囑繼續(xù)原方再進(jìn)。
三診（2014年12月25日）：精神大好，繼續(xù)開始健身，汗出少，手足轉(zhuǎn)溫，夜寐酣香，納谷增進(jìn)，舌淡偏暗，脈細(xì)小弦。疏膏方調(diào)理，以血府逐瘀湯結(jié)合右歸丸及乙未年運(yùn)氣方「備化湯」增損擬定。
處方：東阿膠（黃酒燉，兌入）125克，龜板膠（黃酒燉，兌入）70克，龜板膠（黃酒燉，兌入）50克，別直參（另燉，兌入）80克，大紅棗（擘）150克，鹽菟絲子（包煎）150克，大熟地300克，砂仁泥（拌炒）60克，上肉桂（研極細(xì)粉，兌入）20克，（上藥單包，特殊處理），桃仁泥100克，杜紅花80克，全當(dāng)歸100克，大川芎80克，赤芍藥100克，細(xì)生地100克，川懷牛膝（各）80克，玉桔梗100克，炒枳殼100克，炙甘草80克，懷山藥200克，凈萸肉200克，厚杜仲100克，西枸杞100克，抱茯神200克，熟附片80克，覆盆子100克，宣木瓜100克，上綿芪300克，炒白術(shù)100克，西防風(fēng)80克，女貞子100克，旱蓮草100克，制首烏100克，制黃精100克，冰糖 400克收膏，取藥伏火1周后開始服用，早晚1調(diào)羹，溫水化服。
按：運(yùn)氣學(xué)說是探索自然現(xiàn)象與生命現(xiàn)象的共有周期規(guī)律，從而尋求健康養(yǎng)生與疾病發(fā)病規(guī)律及相應(yīng)防治方法的理論，是探討人與自然內(nèi)在規(guī)律的科學(xué)，以時間端緒為綱，為醫(yī)之大道、醫(yī)之門徑，對領(lǐng)悟中醫(yī)精髓、提高臨證技能有巨大推動作用。
《內(nèi)經(jīng)》有「不知年之所加，氣之盛衰，虛實(shí)之所起，不可以為工也」之明訓(xùn)。劉完素《素問玄機(jī)原病式·自序》說：「不知運(yùn)氣而求醫(yī)無失者鮮矣……觀夫醫(yī)者，唯以別陰陽虛實(shí)最為樞要，識病之法，以其病氣歸于五運(yùn)六氣之化，明可見矣?！姑鞔t(yī)學(xué)家王肯堂說：「運(yùn)氣之說為審證之捷法，療病之秘鑰?！构湃松踔劣小覆幻魑暹\(yùn)六氣，檢遍方書何濟(jì)」之諺。
從上兩則病案分析，患者所見癥各異，第1例為咳嗽病人，常規(guī)思路不會想到運(yùn)用血府逐瘀湯，大多會按外感或內(nèi)傷分證論之，實(shí)際上該患者的運(yùn)氣病機(jī)是少陽相火為病，火克金，致使肺金受損，少陽得舒達(dá)，則肺金自平，故咳嗽自愈。
第2例患者處方后另一同仁說，「怎么會用血府逐瘀湯，我不贊同，我覺得是心脾兩虛，應(yīng)該用歸脾湯?！构P者解釋，血府逐瘀湯所治癥目即有瞀悶、急躁、夜睡夢多、不眠等，且患者目前四診合參亦有瘀象。同時，從運(yùn)氣角度分析，目前少陽相火客氣影響大。再者，患者平素注重保養(yǎng)、堅持鍛煉，身體素質(zhì)極好，不存在真正的「虛」，目前所反映的「虛」是因氣血壅滯失于暢達(dá)，樞機(jī)不轉(zhuǎn)，氣化失利，故表象為「虛」。
縱觀兩則醫(yī)案，患者都有「情志改變、體倦、乏力，脈弦，舌暗紅或襯紫」等肝郁氣滯癥狀，運(yùn)用活血化瘀法也是基于運(yùn)氣思路辨證與臟腑辨證、八綱辨證，可互為印證，并不沖突。掌握好運(yùn)氣病機(jī)臨證，更可執(zhí)簡馭繁。正如《四圣心源·六氣解》說：「內(nèi)外感傷，百變不窮，溯委窮源，不過六氣，六氣了徹，百病莫逃?！?br>臨床觀察運(yùn)用血府逐瘀湯除常規(guī)運(yùn)用瘀血證外，見「早醒，胸悶，急躁，夜寐多夢，不眠，脈見弦，舌暗紅或襯紫或黯」等或兼見少陽病證特點(diǎn)，皆可選用，屢試不爽。

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