[摘要] 對大黃附子湯的作用機制和臨床運用進行了分析
，認為其機制與下法較其他治法，具有更為廣泛而快捷的宣通臟腑經(jīng)絡(luò)
，調(diào)理氣血陰陽等全身作用有關(guān)
，也與大黃、附子等藥物“無所不至”
、“無堅不摧”的特性
，以及配伍后的減毒增效有關(guān)
。根據(jù)中醫(yī)的標(biāo)本緩急理論
，在疾病過程中
，一旦出現(xiàn)或伴有“陰結(jié)”，即應(yīng)考慮運用大黃附子湯
。歸納了該方的適應(yīng)證
、禁忌證、常用劑量
、煎服法和不良反應(yīng)等臨床運用要點
，附病案4則
。
[關(guān)鍵詞] 中醫(yī)治法與方劑；大黃附子湯
；下法
；便秘
大黃附子湯是仲景治療“脅下偏痛，發(fā)熱
，其脈弦緊
，此寒也，當(dāng)以溫藥下之”的名方
。臨床用之得當(dāng)，有立竿見影之效
。本文簡要分析其作用機制與臨床運用
，以供參考。
1 大黃附子湯的組成與配伍特點
大黃附子湯由大黃
、附子
、細辛組成，方中大黃泄下通便
，附子
、細辛溫陽散寒、止痛
。大黃和附子是該方的主藥
，同時也是該方的精妙所在，故仲景以之名方
。附子辛甘大熱
，入氣分，兼入血分
，其性善走
，為通行十二經(jīng)純陽之要藥。大黃苦辛大寒
，入血分
，兼入氣分，“迅速善走
，直達下焦
，深入血分，無堅不破
，蕩滌積垢
，有犁庭掃穴，攘除奸兇之功”[1]
。大黃與附子配伍
，寒熱并用
，氣血并調(diào)，附子善走之性
，可增強大黃的通腑瀉下作用
；大黃之苦辛大寒，可制附子之剛燥
。從而減毒增效
，擴大或加強了單味藥的療效。
徐建東等[2]研究了大黃附子湯中諸藥的不同組合及煎法對烏頭堿含量的影響
，發(fā)現(xiàn)大黃
、附子合煎液與大黃、附子
、細辛合煎液中烏頭堿的含量相差不大
，但均比附子煎煮液中烏頭堿的含量下降45%左右；將大黃
、附子或大黃
、附子、細辛分別單煎后混勻
，烏頭堿的含量比附子煎煮液下降20%左右
。而附子、細辛無論單煎
、合煎
，對烏頭堿含量的影響不大。因而認為大黃能牽制附子的毒性
，并指出：“這主要是因為烏頭堿與大黃所含的鞣酸形成鞣酸型烏頭堿所致”[2]
。若此說成立，則該實驗研究同時也能說明
，附子能增強大黃的瀉下作用
。因為鞣酸有收斂作用，形成鞣酸型烏頭堿后
，收斂作用減弱
，從而加強或突出了大黃所含蒽醌類的瀉下作用。
2 大黃附子湯的作用機制
“六腑以通為用”
，“大腸者
，傳導(dǎo)之官”。腑氣通泰
，則臟腑安和
，氣血運行正常，氣機升降有序
；腑氣壅滯
，則濁陰不降
，清陽不升，必然影響臟腑的安和及氣血的運行
，進而加重原有疾病或引起疾病傳變
。運用大黃附子湯后，隨著便秘的解除
，絕大多數(shù)患者全身癥狀迅速好轉(zhuǎn)
，血壓、血糖
、腎功能等指標(biāo)亦明顯改善
，故《本經(jīng)》指出大黃有“安和五臟”之功。其機制與下法較其他治法
，具有更為廣泛而快捷的宣通臟腑經(jīng)絡(luò)
，調(diào)理氣血陰陽等全身作用有關(guān)，也與大黃
、附子等藥物“無所不至”
、“無堅不摧”的特性
，以及配伍后的減毒增效有關(guān)有關(guān)
。
根據(jù)中醫(yī)標(biāo)本緩急理論，疾病過程中
，一旦出現(xiàn)大小便不利
，不論其為標(biāo)為本，均為疾病當(dāng)前的主要矛盾
，治以通利大小便為當(dāng)務(wù)之急
。正如《素問·標(biāo)本病傳論》所說：(先病而后)“大小不利，治其標(biāo)
；大小利
，治其本。先大小不利而后生病者
，治其本
。”張介賓注解“大小不利
，治其標(biāo)”說：“即先有他病，而后為大小不利者，亦先治其標(biāo)
。諸皆治本
，獨此治標(biāo)，蓋二便不通
，乃危急之候
，雖為標(biāo)病
，必先治之。此所謂急則治其標(biāo)也”[3]
。這是對諸病二便不利
，以通利二便為先的論治思想的深刻論述，也是疾病過程中
，一旦出現(xiàn)或伴有陰結(jié)
，即應(yīng)考慮運用大黃附子湯的理論依據(jù)。
3 大黃附子湯的臨床運用
3.1大黃附子湯證及其臨床特點
根據(jù)仲景的有關(guān)論述
，并證之于臨床
，大黃附子湯證可概括為“陰結(jié)”，或各種疾病的某一階段繼發(fā)或伴發(fā)“陰結(jié)”者
。
關(guān)于“陰結(jié)”的臨床特點
，《傷寒論·辨脈法第一》說：“脈有陰結(jié)、陽結(jié)者
，何以別之
？答曰：其脈浮而數(shù)，能食
，不大便者
，此為實，名曰陽結(jié)也……其脈沉而遲
，不能食
，身體重，大便反鞕
，名曰陰結(jié)也”
。《景岳全書·秘結(jié)》認為
，隋唐以后
，對秘結(jié)“立名太煩，又無確據(jù)
，不得其要而徒滋疑惑
，不無為臨證之害也。不知此證之當(dāng)辨者惟二
，則曰陰結(jié)
、陽結(jié)而盡之矣。有火者便是陽結(jié)
，無火者便是陰結(jié)”[4]
。“陰結(jié)”、“陽結(jié)”的鑒別
，除仲景列舉的脈之浮沉遲數(shù)和能食與否
，以及張氏所說的有火、無火外
，就臨床所見
，凡便秘而見舌淡或淡青，苔白滑或白潤者
，或習(xí)慣性便秘
，長期應(yīng)用大黃、番瀉葉或其他寒涼藥
，真陽受損者
，多屬陰結(jié)；真寒假熱或下寒上熱而大便秘結(jié)者
，亦多屬陰結(jié)
。
3.2大黃附子湯的臨床運用要點
3.2.1 適應(yīng)證“陰結(jié)” 或各種疾病的某一階段伴有“陰結(jié)”者。大黃附子湯是治陰結(jié)便秘的專方
，而不是其他疾病的處方
，無論任何疾病，只有原發(fā)或繼發(fā)陰結(jié)便秘時
，才考慮運用大黃附子湯
。加減太多、太雜
，在治法上已不屬于“當(dāng)以溫藥下之”者
，另當(dāng)別論
。
3.2.2禁忌證“陽結(jié)”者不可輕試
，孕婦禁用。
3.2.3常用劑量生大黃10 g
，附子10～30 g
，細辛6～10 g。
3.2.4煎服法附子用10 g或10 g以下時
，宜諸藥齊下
，冷水煎，煮沸后20 min左右即可
；附子用10 g以上時
，宜先煎附子2～3 h，再下其他藥物煎10～20 min左右即可
。溫服
，視第1次服藥后的大便情況，每日服2～3次，或?qū)⒋簏S減為3～6 g
。
3.2.5不良反應(yīng)服第1付時
，多數(shù)患者大便次數(shù)較多，個別患者可達7～8次/d
，并感輕微腹痛
；繼而大便次數(shù)減少，乃至正常
。
3.3病案舉隅
3.3.1病案12型糖尿病伴發(fā)高脂血癥
、脂肪肝、膽石癥
、便秘
。
3.3.1.1治療經(jīng)過患者，女
，54歲
。1998年3月18日 一診：大便秘結(jié)，伴口干口苦
，煩躁失眠
，神疲乏力一年余，加重3個月
。舌紅
、裂紋，苔薄黃
，脈沉遲
。FPG 9.8 mmol/L,2HPG 15.6 mmol/L。
患者高脂血癥
、脂肪肝
、膽石癥多年，1993年因口渴多飲
，神疲乏力
，查FPG 11.8 mmol/L，診為2型糖尿病
，用二甲雙胍500 mg,bid
、優(yōu)降糖2.5 mg,bid治療，血糖控制尚可
。1996年以來
，出現(xiàn)大便秘結(jié)，伴煩躁失眠
，口干口苦
，神疲乏力，并逐漸加重。初期用生大黃或番瀉葉泡服有效
，近3個月來
，雖加大用量，并加服牛黃解毒片
、清肺抑火片
，用后腹痛作泄，停藥則便秘如故
。擬大黃附子湯去細辛
，2付。降糖西藥照用
。
處方：附片100 g(另包
，先煎)，生大黃10 g
3月25日二診：一診當(dāng)晚服藥1次
，第2天早上大便暢瀉1次
，量特多，下午又瀉1次
，但量較少
。其后大便1日1次，成條
。今日FPG 7.5 mmol/L,2HPG 11.7 mmol/L
。
處方： 強胰降糖膠囊0.5 g×100粒，3瓶
。3粒
，Tid，口服
。
3.3.1.2按語本例患者之便秘為糖尿病并發(fā)胃腸植物神經(jīng)病變
，西醫(yī)采取對癥治療，包括鼓勵患者用高纖維素膳食
，必要時使用瀉劑或潤滑劑
，中醫(yī)則辨證施治
。
一診時患者大便秘結(jié)
，伴口干口苦，以及舌紅有裂
，苔薄黃等一派陰虛內(nèi)熱之象
，但其脈不數(shù)反遲，聯(lián)系其長期服用生大黃
、番瀉葉等苦寒瀉下藥的治療史
，陽氣必然受損。虛火上升，則口干口苦
；寒實內(nèi)結(jié)
，則便秘。故重用附子溫陽散寒
，輔以少量大黃瀉下通便
。
藥后患者諸癥若失，感悟《本草匯言》“諸病真陽不足
，虛火上升
，咽喉不利，飲食不入
，服寒藥愈甚者
，附子乃命門主藥，能入其窟穴而招之
，引火歸源
，則浮游之火自熄矣”[5]之說，誠可信也
。
3.3.2病案2陳舊性心肌梗死和腦梗死
、腦萎縮、2型糖尿病并便秘
。
3.3.2.1治療經(jīng)過患者
，男，76歲
。2003年6月24日一診：雙手顫抖
、無力，步履困難
，伴大便秘結(jié)
，神疲嗜睡，沉默少語
，生活難以自理
，并逐漸加重3年。舌淡青
，苔白潤
，脈澀。查FPG 8.6 mmol/L
，2HPG 12.1 mmol/L
，BP 120/65 mmHg。
患者1979年患心肌梗死
。1981年因口渴
、多飲
、多尿，在某地州醫(yī)院查FPG 13.5 mmol/L
，診為2型糖尿病
，口服消渴丸治療，但血糖控制不佳
。2000年腦梗死
、腦萎縮，出現(xiàn)雙手顫抖
、無力
，步態(tài)不穩(wěn)，便秘
，神疲嗜睡
，沉默少語，改用胰島素
、拜糖平或二甲雙胍
、力莫通(治療腦梗藥)治療，血糖控制一般
，但癥狀逐漸加重
，以致生活難以自理。擬大黃附子湯加味
，3付
。胰島素和拜糖平照用。
處方：大黃
，附子
，細辛各10 g，生白術(shù)60 g
，益母草30 g
。
6月28日二診：服上方后，腹瀉明顯
，故第3付未服
。舌淡青，苔薄黃
，微膩
，脈細弱。BP 120/60 mmHg
。擬上方減大黃為3 g
，3付。胰島素和拜糖平照用
。
7月1日三診：大便暢通
，1日1行。現(xiàn)以手抖
、下肢無力
、步態(tài)不穩(wěn)為苦。舌脈同前
。擬補陽還五湯加葛根20 g
，6付。胰島素和拜糖平照用
。
7月8日四診：大便1日1行
，上肢較前靈活，可用筷子進餐
，說話也較多
。舌淡，苔薄白
，脈細弱
。FPG 6.3 mmol/L，2h PG 9.8 mmol/L
，BP 120/65 mmHg
。擬上方重用黃芪，6付
，同時停用拜糖平
。
此后用補陽還五湯加減，大便一直正常
，血糖控制良好
，肢體功能有所好轉(zhuǎn)，精神亦可
。
3.3.2.2按語本例患者有陳舊性心肌梗死和腦梗死
、腦萎縮、2型糖尿病
、便秘等多種疾病
，具有老年人多病性的特點。按照中醫(yī)的標(biāo)本緩急理論
，疾病過程中
，一旦出現(xiàn)大小便不利，不論其為標(biāo)為本
，均為疾病當(dāng)前的主要矛盾
，治以通利大小便為當(dāng)務(wù)之急。根據(jù)其臨床表現(xiàn)辨為陰結(jié)
，而以大黃附子湯溫陽通便
，加大劑量的白術(shù)增強通便作用
，再加益母草袪瘀生新，滑利下行
。二診因腹瀉較劇
，而減大黃為3 g。三診
、四診因大便已正常
，針對腦梗死、腦萎縮
，改用補陽還五湯加味
。
3.3.3 病案3高血壓、高脂血癥
、脂肪肝
、2型糖尿病并末梢性感覺神經(jīng)和胃腸植物神經(jīng)病變(便秘)、牙周炎
，糖尿病腎病
、高血壓性心臟病。
3.3.3.1治療經(jīng)過患者
，男
，71歲。2003年4月26日一診：習(xí)慣性便秘多年
，雙下肢反復(fù)浮腫
，肌肉刺痛，皮膚瘙癢
，眼花三年
，滿口牙齒松動，口腔灼熱
、微痛
，口淡一年余。舌暗紅
，苔黃白相兼而燥
，脈沉而結(jié)。FPG 10.8 mmol/L
，2HPG 16.6 mmol/L
，BP 170/95 mmHg。
患者80年代起明顯肥胖
，伴高血壓
、高脂血癥、脂肪肝
、膽石癥
，1995年因膽石癥住院
，術(shù)前FPG 17.4 mmol/L，而口服降糖藥治療
。近三年來
，反復(fù)雙下肢浮腫
，多次檢查腎功能輕度異常
，并感肌肉刺痛，皮膚瘙癢
，眼花
。近一年來，滿口牙齒松動
，口腔灼熱
、微痛，口淡
。今年1月和3月因浮腫
、氣促兩次住某省級醫(yī)院治療。住院期間
，彩色多普勒超聲檢查：“左心肥大
，室間膈肥厚，二間瓣和肺動脈瓣輕度返流
，LA舒張功能受損
。”另有習(xí)慣性便秘
，大便4～5 d 1次
，每次必用果導(dǎo)片或牛黃解毒片、銀翹解毒片(散)
，用后大便溏而不爽
。
詢問其所用藥物，除胰島素(諾和筆)外
，尚有多種降壓藥
、降脂藥和利尿藥，達9種之多
。擬大黃附子湯加味
，3付。
處方：①大黃
，附子
，細辛各10 g，生白術(shù)60 g
，益母草60 g
。②原用胰島素早餐前10 U
，午餐前和晚餐前各8 U照用。③原用倍他樂克12.5 mg(半片)
，qd
，照用。
5月13日二診：服上方后大便每日1次
，患者說：“多年沒有象這樣正常過”
，浮腫也明顯消退。現(xiàn)以牙齒松動
、灼熱
、微痛為苦，舌暗紅
，苔薄黃
，脈弦有力。BP 130/80 mmHg
。擬小柴胡湯加白術(shù)60 g
，益母草30 g，懷牛膝
、牛蒡子
、桔梗、僵蠶
、露蜂房各10 g
，3付。原用胰島素和倍他樂克照用
。
5月24日三診：大便未解6日
，下肢和面部浮腫3 d，血壓升高1 d
，舌脈同前
。BP 160/90 mmHg。昨日服牛黃解毒片7片
、銀翹解毒散2包
，得大便1次，但量少不暢
。自服中藥以來
，血壓一直正常，今日上午升至160/90 mmHg
。擬一診方3付
，胰島素和倍他樂克照用。
此后用大黃附子湯加減，先后七診
，至6月27日
，諸癥若失，BP 130/80 mmHg
，F(xiàn)PG 6.3 mmol/L
。2003年11月外感咳嗽，血糖波動就診
，大便仍正常
。
3.3.3.2按語一診時患者大便秘結(jié)，牙齒松動
、灼熱
、微痛等癥
，及其舌象
，頗似“陽結(jié)”，但患者口淡而不渴
，再根據(jù)其長期服用寒涼藥
，必然陽氣受損，故以大黃附子湯溫陽通便
，加大劑量的白術(shù)緩下通便
，益母草利水退腫，袪瘀生新
。近代有報道
，大劑量的白術(shù)有良好的緩下通便作用，經(jīng)臨床試用
，對一般的便秘確有良效
，但便秘而兼浮腫者，雖重用白術(shù)90 g
，療效亦不理想
，而加用益母草后可明顯提高療效。
二診本應(yīng)效不更方
，卻惑于牙齒松動
、灼熱、微痛等浮游之火
，改用小柴胡湯加味
，致使諸癥反復(fù)。三診吸取一診
、二診正反兩方面的經(jīng)驗教訓(xùn)
，用大黃附子湯加減獲效。
3.3.4 病案4風(fēng)濕性心臟病、中風(fēng)后遺癥伴便秘
。
3.3.4.1治療經(jīng)過患者
，男，43歲
。2005的5月28日一診：大便燥結(jié)如羊屎
，伴自汗、口苦
、口臭近1個月
，加重1周，舌淡青
，齒痕明顯
，苔白潤，脈促
。BP 140/80 mmHg
。
患者陣發(fā)性心悸20余年，輕度勞累或情緒緊張即發(fā)作
，1992年診為“風(fēng)濕性心臟病”
。2001年10月5日突然頭昏跌倒，神志不清
，住某省級醫(yī)院經(jīng)搶救脫險
，后遺左側(cè)肢體偏癱，左手腕關(guān)節(jié)以下腫脹呈握拳狀
。住院期間腦CT：“前額
、頂葉大面積梗塞”。出院后經(jīng)多方治療
，效果不理想
。2004年4月開始用中風(fēng)再造丸 (補陽還五湯加味，水丸)治療
，心悸明顯好轉(zhuǎn)
，肢體功能有所恢復(fù)，但左手腕關(guān)節(jié)以下腫脹無改善
。至2005年5月初
，出現(xiàn)上述便秘癥狀。擬大黃附子湯加味
，3付
。
處方：附片30 g(另包，先煎)
，生大黃10 g
，細辛10 g
，桃仁15 g(沖) ，升麻3 g
。
2005年6月2日二診：藥后大便每日1次
，口苦、口臭已除
，且左手腕關(guān)節(jié)以下多年腫脹得以消除
，神情甚佳。舌脈同前
，BP 130/80 mmHg
。
此后改用原中風(fēng)再造丸治療，大便一直正常
，肢體功能繼續(xù)好轉(zhuǎn)
。
3.3.4.2按語本例患者口苦、口臭為虛火浮游之象
，大便燥結(jié)和舌脈為寒實內(nèi)結(jié)
、氣血不暢之征。主以大黃附子湯溫陽通便
，加桃仁活血下行
，潤腸通便，佐以少量升麻升清氣
，行陽道。桃仁與升麻配伍
，一上一下
，以調(diào)暢氣機。
[參考文獻]
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文章來源：中國當(dāng)代醫(yī)藥 ? ?作者：李旋珠
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