卷第二,心小腸脾胃病-驚氣丸

治驚憂積氣，心受風邪，發(fā)則牙關(guān)緊急，涎潮昏塞，醒則一精一神若癡。

附子（炮，去皮臍） 南木香 白僵蠶（去絲嘴，炒） 花蛇（酒浸，去皮、骨，炙） 橘紅 南星（ 洗浸，薄切片，姜汁浸一夕，半兩） 朱砂（水飛一分，留少許作衣）

上為末，入研腦麝少許，同研極勻，煉蜜杵，丸如龍眼大。每服一粒，金銀薄荷湯化下，一溫一酒亦得。

此予家秘方也。戊申年，軍中一人犯法，褫衣將受刃，得釋，神失如癡，予與一粒，服訖而寐，及覺，病已失矣。一江一東提轄張載揚，其妻因避寇，失心已數(shù)年，予授此方，不終劑而愈。又黃山沃巡檢彥，其妻狂厥者逾年，更十余醫(yī)而不驗，予授此方，去附子加鐵粉，亦不終劑而愈。鐵粉非但化涎鎮(zhèn)心，至如摧抑肝邪特異，若多恚怒，肝邪太盛，鐵粉能制伏之?！端貑枴费浴靡魂栆回士衽?，治以鐵落飲，金制木之意也，此亦前人未嘗論及。

枳殼是什么？有知道的不？中草藥？

【英文名】 FRUCTUS AURANTII

【來源】為蕓香科植物枸橘Poncirus trifoliata (L.)Raf,、酸橙Citrus aurantium L.、香圓C.wilsonii Tanaka或玳玳花C.aurantium L. var. amara Engl.等將近成熟的果實。
7月果皮尚綠時采收，自中部橫切為兩半，曬干或低溫干燥。
【性味歸經(jīng)】苦、辛、酸，溫。歸脾、胃經(jīng)。

【功能主治】理氣寬中，行滯消脹。用于胸脅氣滯，脹滿疼痛，食積不化，痰飲內(nèi)停；胃下垂，脫肛，子官脫垂。

【用法用量】 3～9g。

【注意】孕婦慎用。

【貯藏】置陰涼干燥處，防蛀。

【備注】（1）栽培變種主要有黃皮酸橙Citrus aurantium ‘Huangpi’、代代花Citrus aurantium?‘Daidai’、朱欒Citrus aurantium ‘Chuluan’、塘橙Citrus aurantium ‘Tangcheng’。

【制法】

枳殼:除去雜質(zhì)，洗凈，潤透，切薄片，干燥后篩去碎落的瓤核。本品為不規(guī)則弧狀條形薄片，長達5cm，寬達1.3cm。切面外果皮棕褐色至褐色，中果皮黃白色至黃棕色，近外緣有1～2列點狀油室，內(nèi)側(cè)有的有少量紫褐色瓤囊。

麩炒枳殼:取枳殼片，照麩炒法（附錄Ⅱ D）炒至色變深。本品為不規(guī)則弧狀條形薄片，色較深，有的有焦斑。

【性狀】
本品呈半球形，直徑3～5cm。外果皮棕褐色或褐色，有顆粒狀突起，突起的頂端有凹點狀油室；有明顯的花柱殘跡或果梗痕。切面中果皮黃白色，光滑而稍隆起，厚0.4～1.3cm，邊緣散有1～2列油室，瓤囊7～12 瓣，少數(shù)至15瓣，汁囊干縮呈棕色至棕褐色，內(nèi)藏種子。質(zhì)堅硬，不易折斷。氣清香，味苦、微酸。

【鑒別】

（1） 本品粉末黃白色或棕黃色。中果皮細胞類圓形或形狀不規(guī)則，壁大多呈不均勻增厚。果皮表皮細胞表面觀多角形、類方形或長方形，氣孔近環(huán)式，直徑16～34μm，副衛(wèi)細胞5～9個；側(cè)面觀外被角質(zhì)層。汁囊組織淡黃色或無色，薄膜狀，表面觀表皮細胞狹長、皺縮，并與下層細胞交錯排列。草酸鈣方晶存在于果皮和汁囊細胞中，呈斜方形、多面體形或雙錐形，直徑3～30μm。螺紋、網(wǎng)紋導(dǎo)管和管胞細小。

（2） 取本品粉末0.5g，加甲醇10ml，加熱回流10分鐘，濾過，取濾液1ml,加四氫硼鉀約5mg,搖勻，加鹽酸數(shù)滴，溶液顯櫻紅色至紫紅色。

【含量測定】

照高效液相色譜法（附錄Ⅵ D）測定。

色譜條件與系統(tǒng)適用性試驗 用十八烷基硅烷鍵合硅膠為填充劑；乙腈-水（21.5:80.5）（用磷酸調(diào)節(jié)pH值至3）為流動相；檢測波長為283nm。理論板數(shù)按柚皮苷峰計算應(yīng)不低于2000。

對照品溶液的制備 精密稱取減壓干燥至恒重的柚皮苷對照品15mg，置50ml量瓶中，加甲醇至刻度，搖勻，精密量取5ml，置25ml量瓶中，加甲醇至刻度，搖勻，即得（每1ml中含柚皮苷60μg）。

供試品溶液的制備 取本品粗粉約0.2g，精密稱定，置具塞錐形瓶中，精密加甲醇50ml，密塞，稱定重量，加熱回流1.5小時，放冷，密塞，再稱定重量，用甲醇補足減失的重量，搖勻，濾過，精密量取續(xù)濾液10ml，蒸干，殘渣加水3～5ml使溶解，放冷，通過聚酰胺柱（50～80目，2g，內(nèi)徑1.8cm，濕法裝柱），以水25ml洗脫，棄去水液，再用甲醇50ml洗脫，收集洗脫液，轉(zhuǎn)移至50ml量瓶中，加甲醇至刻度，搖勻，用微孔濾膜（0.45μm）濾過，取續(xù)濾液，即得。

測定法 分別精密吸取對照品溶液與供試品溶液各20μl，注入液相色譜儀，測定，

即得。

本品含柚皮苷（C27H32O14）不得少于4.0％。

藥代動力學(xué)

給兔 靜脈注射l4.8MBq/kgN-甲基酷胺后，用放射免疫法測走血藥濃度，體內(nèi)過程符合二室開放模型。T1/2a 為 0.3分鐘，t1/2B 為 5.6分鐘，小鼠組織分布試驗證明其分布迅速而廣泛。靜脈注射2分鐘后器官中可測得大量放射性。以腎、肝含量最高，肺、小腸和心次之。給藥0.5分鐘血中即出現(xiàn)代謝物。1小時以內(nèi)尿中排出的代謝物占80%以上。

藥理作用
1．對氣管平滑肌的作用：辛弗林有較強的擴張氣管和支氣管的作用。麻醉貓靜脈注射可完全對抗組胺所引起的支氣管收縮，對豚鼠離體氣管亦有同樣的作用。
2.抗血球凝集作用：大鼠服用枳殼中成分川陳皮素，有抑制血小板的凝集作用，對大鼠有明顯的抗血栓形成作用，3.2mg/kg 的劑量明顯比肝素（132單位/kg）的作用為強。
3.抗癌作用：川陳皮素對鼻咽癌KB細胞的半數(shù)有效量 為3-28μg/ml，體內(nèi)對小鼠Lewis肺癌和瓦克癌瘤256亦有效。
4.抗炎、抗真菌作用：川陳皮素用Ungar法測得抗炎的ED25為20mg/kg，抗炎強度為50單位/g。對DeuterophomaTCMLIBacheiphila真菌有較強的抑制作用。
5.對子宮的作用：枳殼煎劑對未孕及已孕的兔離體子宮、在位子宮和未孕兔的子宮瘺均有明顯的興奮作用，能使子宮收縮節(jié)律增加。但對小鼠離體子宮不論已孕或未孕部分起抑制作用。
炮制品的藥理作用：
麩炒枳殼水煎液對兔離體腸管的抑制作用離體子宮的興奮作用以及對小鼠胃腸蠕動的作用與生品枳殼相似，但作用強度較生品和緩。提示枳殼經(jīng)麩炒后，可降低或除去刺激性強的有害成分，而保留其有效成分。
1.對心血管系統(tǒng)的作用：
枳殼中所含的N－甲基酪胺增加冠脈流量和腎血流血，降低心肌氧耗量和明顯的利尿作用。麻醉犬靜脈注射0.02-0.5mg/kg，均呈升壓效應(yīng)，劑量大，升壓明顯。靜脈灌注每分鐘0.2mg/kg，；腎血流量增加75%，尿量增加一倍。有很強的誘發(fā)心肌節(jié)律的作用，其強度與腎上腺素相當，而比多巴胺和辛弗林強。枳殼中所含的辛弗林為腎上腺素 a-受體興奮劑，對心臟B-受體也有一定的興奮作用。有收縮血管，產(chǎn)生升高血壓的作用。
2.對心、腦、腎等血流量的影響：
麻醉犬靜脈注射枳實注射液（每1ml＝4g生藥）1ml/kg，有顯著的增加腦血流量的作用。注射后腦血流量平均增加82.6±20.56ml/100g 腦重/分鐘（P<0.01）。平均增加數(shù)相當于注射前腦血流量的86.4%。腦血管阻力指數(shù)平均降低0.428±0.12（P<0.01），有顯著降低腦血管阻力的作用。靜脈滴注1.5ml/kg 對腦血流量的影響不明顯。麻醉犬靜脈注射枳實注射液1.5ml/kg有顯著的增加腎血流量的作用，平均增加64.5±9．4ml/100g腎重/分鐘（P<0.01），平均增加數(shù)相當于注射前腎血流量的53.9%，腎血管阻力指數(shù)平均降低0.519±0.176（P<0.05），有顯著的降低腎血管阻力的作用，但同樣劑量靜脈滴注則作用不明顯。上述劑量靜脈注射后在血壓升高的同時，股動脈血流量均減少，平均減少量為用藥前的41.3%，血管阻力亦增加。
3.利尿作用：
犬靜脈注射枳實注射液和N－甲基酪胺都有明顯增加尿量的作用，同時血壓與腎血管阻力明顯增高。其利尿作用可能是通過抑制腎小管重吸收等其他作用而產(chǎn)生。另有研究認為枳實通過強心收縮腎血管，增高濾過壓而發(fā)揮排鈉利尿作用。
4.對胃腸平滑肌的作用：
枳實煎劑對小鼠離體腸管部分呈抑制作用，而兔離體腸管則全部表現(xiàn)抑制。此作用可被乙酰膽堿所拮抗。但給胃痿及腸痿的犬灌胃100%枳實后卻有興奮作用，能使胃腸運動收縮節(jié)律增加。給犬灌胃100%濃縮枳實液1ml/kg，可見小腸消化間期綜合肌電的周期和Ⅰ相時程縮短，Ⅱ相時程延長。表明枳實有增強小腸平滑肌緊張程度和位相性收縮功能。
5.對子宮平滑肌的作用：
枳實煎劑對未孕及已孕的兔離體子宮、在位子宮和未孕兔的子宮痿均有明顯的興奮作用，能使子宮收縮節(jié)律增加。但對小鼠離體子宮不論已孕或未孕部分起抑制作用。
6.抗變態(tài)反應(yīng)的作用：
枳實的熱水溶性凍干的浸膏用于大鼠被動皮膚過敏反應(yīng)（PCA）試驗，100-3200mg/kg靜脈注射，具有明顯抑制能力。體外檢測對大鼠腹膜肥大細胞釋放組胺的能力亦顯示較強的抗過敏活性，其主要有效成分為蜜桔黃素、柑桔黃酮和3，5，6，7，8，3'，4'-七甲氧基黃酮。

中藥化學(xué)成分

1．酸橙果實含檢皮甙（hesperidin），新橙皮甙（neohesperidin），油皮甙（naringin），辛弗林（synephrine），N-
甲基酪胺（N-methyltyramine）。果實未成熟時含柚皮甙，野漆樹甙（rhoifolin），忍冬甙（lonicerin），新橙皮甙，在果實成熟時新橙皮甙消失。另有報道果皮還含川陳皮素（nobiletin）即5，6，7， 8，3’，4’-六甲氧基黃酮（5，6，7，8，3’，4’hexamethoxy flavone），橙皮甙，5，6，7，8，4’-五甲氧基黃酮（5，6，7，8，4’-pentamethoxy flavone）即福橘素
（tangeritin）、5，7，4’-三甲氧基黃酮（5，7，4’-TCMLIBimethoxy flavone）、5，6，7，3’，4’-五甲氧基黃酮即甜橙素（sinensitin）、5，7，8，4’-四甲氧基黃酮（5，7，8，4’-teTCMLIBamethoxy flavone）及5，7，8，4’-五甲氧基黃酮。種子含檸檬苦素類（limonoids）：宜昌橙苦素（ichangin），去乙酸鬧米林（deacetyl nomilin），檸檬苦素（limonin），鬧米林
（nomilin），黃柏酮（obacunone），去乙酰鬧米林酸（deacetylnomilinic acid），異檸檬尼酸（isolimonic acid），鬧米林酸（nomilinic acid）及它們的17-β-D-葡萄糖甙，還含19-羥基去乙酰鬧米林酸-17-β-D-葡萄糖甙（19-hydroxydeacetylnomilinic acid-17-β-D-
glucoside）。
2．甜橙果實含油皮素-7-蕓香糖甙（naringenin-7-ruti-noside）即柚皮蕓香甙（narirutin），異櫻花素-7-蕓香糖甙（isosaku-ranetin-7-rutinoside），圣草枸楷甙（eriociTCMLIBin），柚皮素-4’-葡萄糖
甙-7-蕓香糖甙（naringenin-4’-glucoside-7-rutinoside），辛弗林，
N-甲基酪胺。果皮含橙皮甙、柚皮甙，柑屬甙（ciTCMLIBusin）A、B、C，松柏甙
（coniferin），丁香甙（syringin），去氫二松柏醇-4-β-D-葡萄糖甙
（dehydrodiconiferyl alcohol-4-β-D-glucoside），2”-O--β-木糖基牡荊素（2”-O-β-xylosylvitexin），3-羥基-5，6，7，8，3’，4’-六甲氧基黃酮-3β-葡萄糖甙（3-hydroxy-5，6，7，8，3’，4’-hexamethoxyflavone-3β-glucoside）即川陳皮素-3-O-β-葡萄糖甙（nobiletin-3-O-β-glucoside），3，8-二葡萄糖基芹菜素（3，8-di-C-glucosylapigenin），3，8-二葡萄糖基香葉木素（3，8-di-C-glucosyldiosmetin），反香葦醇-6β-吡喃葡萄糖甙（TCMLIBans-carveol-6β-glucopyranoside），a-松油醇-8-β-D-吡喃葡萄糖甙（a-terpineol-8-β-D-glucopyranoside），9-羥基芳樟醇-9β-吡喃葡萄糖甙（9-hydroxylinalool-9-β-glucopyranoside），催吐蘿芙木醇-9-O-D吡喃葡萄糖甙（vomifoliol-9-O-β-D-
glucopyranoside），柚皮蕓香甙等甙類。還含福橘素，）川陳皮素，5，7，4’-三甲氧基黃酮，5，7，3’，4’-四甲氧基黃酮及5，7，8，3’，4’-五甲氧基黃酮，柑屬環(huán)肽（ciTCMLIBusin）Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ。
3．桐橘果實含橙皮甙，柚皮甙，新橙皮甙，枳屬甙（poncirin），棕櫚酸（palmitic acid），硬脂酸（stearoc acid），油酸
（oleic acid），亞油酸（linoleic acid），亞麻酸（linolenic acid），辛
弗林，N-甲基酪胺。未成熟果實含構(gòu)橘香豆精（poncimarin），異枸橘香豆精（iso-
poncimarin），7-牻牛兒醇基香豆精（7-geranyloxycoumarin）即葡萄內(nèi)酯（aurapten），6-甲氧基葡萄內(nèi)酯（6-methyoxyaurapten），香柑內(nèi)酯（bergapten）、歐前胡內(nèi)酯（imperatorin）。種子含異茴芹香豆精（isopimpinellin），栓翅芹內(nèi)酯（prangenin）即獨活內(nèi)酯（heraclenin），栓翅芹內(nèi)酯水合物（prangeninhydrate），香柑內(nèi)酯，歐前胡內(nèi)酯，葡萄內(nèi)酯，6-甲氧基葡萄內(nèi)酯及檸檬苦素，去乙酸鬧米林，宜昌橙苦素，去乙酸鬧米林酸，異檸檬尼酸等檸檬苦素類似物。
果皮含揮發(fā)油（0.469％），其成分有a-蒎烯（a-pinene），β-蒎烯，月桂烯（myrcene），檸檬烯（limonene），樟烯（camphene），γ-松油烯（γ-terpinene），對聚傘花素（p-cymene）及丁香烯（caryophyllene）。
功效
理氣寬胸；行滯消積
考證
出自《雷公炮炙論》
科屬分類
蕓香科

藥(毒)理學(xué)

N－甲基酪胺的鹽酸鹽，靜脈注射的半數(shù)致死量 33.9mg/kg。辛弗林重酒石酸鹽鼠皮下注射給藥的半數(shù)致死量為800mg/kg。
枳實毒性小，麻醉犬于30分鐘內(nèi)靜脈注射累積量達2g/kg，未見嚴重反應(yīng)。少數(shù)動物大量用藥后有胃腸膨脹及大量流涎現(xiàn)象。枳實注射液小鼠靜脈注射的半數(shù)致死量為71.8±6.5g/kg。枳實熱甲醇提取物用Ames法進行誘變試驗，發(fā)現(xiàn)對TA98株S－9Mix（-）有致死作用。

主治

胸隔痞滿；脅肋脹痛；食積不化；脘腹脹滿；下痢后重；脫肛；子宮脫垂
生態(tài)環(huán)境
栽培于丘陵、低山地帶和江河湖泊的沿岸。

各家論述
1.張元素：凡氣刺痛用枳殼，看何經(jīng)分以引經(jīng)藥導(dǎo)之。破滯氣亦用枳殼，高者用之，然能損胸中至高之氣，止可二、三服而已。
2.王好古：枳殼主高，枳實主下，高者主氣，下者主血，故殼主胸膈皮毛之病，實主心腹脾胃之病，大同小異。朱肱《活人書》言治痞，宜先用桔梗枳殼湯，非用此治心下痞也，果知誤下，氣將陷而成痞，故先用此，使不致于痞也，若已成痞而用此，則失之晚矣，不惟不能消痞，反損胸中之氣，先之一字有謂也。
3.《綱目》：枳實、枳殼，氣味功用俱同，上世亦無分別，魏、晉以來，始分實、殼之用。潔古張氏，東垣李氏，又分治高治下之說。大抵其功皆能利氣，氣下則痰喘止，氣行則痞脹消，氣通則痛刺止，氣利則后重除，故以枳實利胸膈，枳殼利腸胃，然張仲景治胸痹痞滿，以枳實為要藥，諸方治下血痔痢，大腸秘塞，里急后重，又以枳殼為通用，則枳實不獨治下，而枳殼不獨治高也。蓋自飛門至魄門，皆肺主之，三焦相通，一氣而已，則二物分之可也，不分亦無傷?！抖湃煞健份d瘦胎飲，張潔古《活法機要》改以枳術(shù)丸日服，令胎瘦易生，謂之束胎丸。而寇宗爽《衍義》言，胎壯則子有力易生，令服枳殼藥，反致無力，兼子亦氣弱難養(yǎng)，所謂縮胎易產(chǎn)者，大不然也。以理思之，寇氏之說，似覺為優(yōu)，或胎前氣盛壅滯者宜用之，所謂八、九月胎必用枳殼、蘇梗以順氣，胎前無滯，則產(chǎn)后無虛也。若氣稟弱者，即大非所宜矣。
4.《本草經(jīng)疏》：枳殼，氣味所主，與枳實大略相同。但枳實形小，其氣全，其性烈，故善下達；枳殼形大，其氣散，其性緩，故其行稍遲，是以能人胸膈肺胃之分及入大腸也。其主風癢麻痹，通利關(guān)節(jié)，止風痛者，蓋肺主皮毛，胃主肌肉，風寒濕入于二經(jīng)，則皮膚瘙癢，或作痛，或麻木，此藥有苦泄辛散之功，兼能引諸風藥入于二臟，故為治風所需，風邪既散，則節(jié)自然通利矣。其療勞氣咳嗽，背膊悶倦者，蓋亦指風寒郁于上焦，則肺氣滯而為悶倦咳嗽?！督?jīng)》曰：肺苦氣上逆，急食苦以泄之，枳殼味苦，能泄至高之氣，故主之也。又肺與大腸為表里，風邪入肺，則并入大腸，風熱相搏而為腸風下血，苦寒下泄之氣，則血熱清而風自除矣。其主散留結(jié)胸膈痰滯，逐水，消脹滿，安胃諸證，悉與枳實相同，第其氣稍緩耳。今世多用以治婦人胎氣不安，或至八、九月為易產(chǎn)之劑，動輒資用，殊不知婦人懷孕，全賴氣血以養(yǎng)胎，氣血充足則胎自易產(chǎn)，且娠婦至八、九月精神困倦，四肢軟弱，飲食減少，動息喘促，何莫非虛弱之癥，而更用此耗散之藥耶?
5.《本草思辨錄》：枳殼，乃枳實之老而殼薄者。既名枳殼，須去穰核用之，殼、實古原不分，性用亦無少異。若治胸膈痞塞，枳殼較枳實少勝。然何如似枳實協(xié)辛溫輕揚之橘皮、桂枝，為奏功尤大乎。惟《本經(jīng)》主大風在皮膚中如麻豆苦癢，除寒熱結(jié)，則惟去穰核之枳殼為宜。蓋癢為風，寒熱結(jié)為痹，于皮膚中除風痹，用枳實則易里，難與枳殼爭能。此《證類本草》枳殼所紡主風癢麻痹也。
采收和儲藏
7月下旬至8月上旬，果實近成熟時采摘，大培品未成熟的果實。

資源分布

1.我國長江流域及其以南各省區(qū)均有栽培。常見的栽培品種有：朱欒（小紅橙）、枸頭橙、江津酸橙等。
2.江蘇、浙江、江西、福建、臺灣、湖北、湖南、廣東、廣西、四川、貴州、云南等地。

選方

①治五積六聚，不拘男婦老幼，但是氣積，并皆治之：枳殼三斤，去穰，每個入巴豆仁一個。合定扎煮，慢火水煮一日，湯減再加熱湯，勿用冷水，待時足汁盡去巴豆，切片曬干，勿炒，為末，醋煮面糊丸，梧子大。每服三、四十丸，隨病湯使。(《秘傳經(jīng)驗方》)②治傷寒呃噫：枳殼半兩(去穰，麩炒黃)，木香一錢。上細末。每服一錢，白湯調(diào)下。未知，再與。(《本事方》)③順氣止?。焊什?炙)六錢，枳殼(炒)二兩四錢。上為細末。每服一錢，空心拂湯點服。(《嬰童百問》寬腸枳殼散)④治遠年近日腸風下血不止：枳殼(燒成黑灰存性，為細末)五錢，羊脛炭(為細末)三錢。和令勻，用米飲一中盞，調(diào)下，空心腹，再服見效。(《博濟方》烏金散)⑤治大便下血：枳殼二錢，烏梅肉三錢，川黃連五分。共研細末，飯前開水沖下，分二次服。(《青海省中醫(yī)驗方匯編》) ⑥治產(chǎn)后生腸不收：枳殼二兩。去穰煎湯，溫浸良久即入。(《經(jīng)驗方》) ⑦治子宮脫垂：枳殼五錢，蓖麻根五錢。水煎兌雞湯服，每日二次?；蜩讱の邋X，升麻一錢。水煎服。(《草醫(yī)草藥簡便驗方匯編》)⑧治小兒因驚氣吐逆作搐，痰涎壅塞，手足掣ZHONG，眼睛斜視：枳殼(去穰，麩炒)、淡豆豉等分。為末，每服一字，甚者半錢，急驚，薄荷自然汁下，慢驚，荊芥湯入酒三、五點下；日三服。(《小兒痘疹方論》不驚丸) ⑨治小兒秘澀：枳殼(煨，去穰)、甘草各一錢。以水煎服。(《全幼心鑒》) ⑩治風疹癢不止：枳殼三兩，麩炒微黃，去瓤為末。每服二錢，非時，水一中盞，煎至六分，去滓服。(《經(jīng)驗后方》)⑾治牙齒疼痛：枳殼浸酒含漱。(《圣惠方》)⑿治小兒軟癤：大枳殼一個，去白，磨口平，以面糊抹邊，合癤上，自出膿血盡，更無疤痕也。(《世醫(yī)得效方》)

用藥禁忌

脾胃虛弱及孕婦慎服。
1. 李杲：氣血弱者不可服。
2.《本草經(jīng)疏》：肺氣虛弱者忌之；脾胃虛，中氣不運而痰涌喘急者忌之：咳嗽不因于風寒入肺氣壅者，服之反能作劇；咳嗽陰虛火炎者，服之立至危殆；一概胎前產(chǎn)后，咸不宜服。
3.《本草匯言》：如肝腎陰虧，血損營虛，脅肋隱痛者，匆用也。下痢日久，中氣虛陷，愈下愈墜、愈后重急迫者，勿用也。
4.《本草備要》：孕婦及氣虛人忌用。

動植物形態(tài)
1．酸橙 常綠小喬木。枝三棱形，有長刺。葉互生；葉柄有狹長形或狹長倒心形的葉翼，長8-15mm，寬3-6mm；葉片革質(zhì)，倒卵狀橢圓形或卵狀長圓形，長3.5-10cm，寬1.5-5cm，先端短而鈍，漸尖或微凹，基部楔形或圓形，全緣或微波狀，具半透明油點。花單生或數(shù)朵簇生于葉腋及當年生枝條的頂端，白色，芳
香；花萼杯狀，5裂；花瓣5，長圓形；雄蕊20以上；子房上位，雌蕊短于雄蕊，柱頭頭狀。柑果近球形，熟時橙黃色；味酸。花期4-5月，果期6-11月。
2.甜橙 常綠小喬木，高3-8m。樹冠圓形，分枝多，無毛，有刺或無刺，幼枝有棱角。葉互生，單身復(fù)葉；葉柄長0.6-2cm，葉翼狹窄，寬2-3mm，頂端有關(guān)節(jié)；葉片質(zhì)較厚，橢圓形或卵圓形，長6-12cm，寬2.3-5.5cm，先端短尖或漸尖，微凹，基部闊楔形或圓形，波狀全緣，或有不明顯的波狀鋸齒，有半透明油腺點。花1至數(shù)朵簇生葉液，白色，有柄；花萼3-5裂，裂片三角形；花瓣5，舌形，長約1.5cm，寬約7mm，向外反卷；雄蕊19-28，花絲下部連合成5-12束，雌蕊1，子房近球形，10-13室，柱頭頭狀，花柱細，不脫落。柑果扁圓形或近球形，直徑6-9cm，橙黃色或橙紅色，果皮較厚，不易剝離，瓤囊8-13，果汁黃色，味甜。種子楔狀卵形，表面平滑?；ㄆ?月，果熟期11-12月。
功效分類
理氣藥；消食藥

炮制方法

枳殼：除去瓤、核，洗凈，稍浸，撈出，潤軟，以手能捏對折為度，切片，晾干。炒枳殼：取麩皮撤于熱鍋內(nèi)，侯色黃冒煙時，加入枳殼片，炒至淡黃色，取出，篩去麩皮，放涼。(每枳殼片100斤，用麩皮10斤)

生藥材鑒定

性狀鑒別 果實呈半球形，直徑3-5.5cm。外皮綠褐色或棕褐色，略粗糙，散有眾多小油點，中央有明顯的花柱基痕或圓形果柄痕。切面中果皮厚0.6-1.2cm，黃白色較光滑，略向外翻，有維管束散布，邊緣有棕黃色油點l-2列。質(zhì)堅硬，不易折斷，瓤囊7-12瓣，少數(shù)至15瓣，囊內(nèi)汁胞干縮，棕黃色或暗棕色，質(zhì)軟，內(nèi)藏種子。中軸堅實，寬5-9mm，黃白色，有一圈斷續(xù)環(huán)列的維管束點。氣香，味苦、微酸。以外果皮色綠褐、果肉厚、質(zhì)堅硬、香氣濃者為佳。
顯微鑒別 果皮橫切面：表皮細胞1列，較小，外被角質(zhì)層，有氣孔。
中果皮薄壁細胞壁不均勻增厚，有較大細胞間隙，外側(cè)有的細胞含草酸鈣方晶，長至35μm；油室不規(guī)則排列成1-2列，卵圓形或長圓形，徑向長325-1560μm，切向長260-715μm；維管束縱橫散布。內(nèi)側(cè)細胞多切向延長，排列緊密。
粉末特征：灰黃色。①果皮表皮細胞多角形或不規(guī)則長方形，長7-20μm；氣孔類圓形，直徑17-27μm，副衛(wèi)細胞5-8個。②中果皮細胞形狀不一，壁不均勻增厚，厚7-17μm（不加熱測量）。③草酸鈣結(jié)晶斜方形、菱形或多面形，長6-35μm，多存在于表皮層以下及瓤囊薄壁組織中。④導(dǎo)管及管胞主為螺紋，稀有網(wǎng)紋導(dǎo)管，直徑至17μm。⑤汁囊組織淡黃色或無色，薄膜狀，表面觀表皮細胞狹長、皺縮，并與下層細胞交錯排列。③油室碎片可見。

藥物應(yīng)用鑒別
1．生用氣銳，炒用力緩。
2．枳殼與枳實，本為一物，功效相近，然枳實小則性苦而速，枳殼大則性和而緩，是以氣在胸中，則用枳殼，氣在胸下，則用枳實，氣滯則用枳殼，氣堅則用枳實，此同中有異。
性味
苦；酸；性微寒

中藥化學(xué)鑒定

理化鑒別 （1）取本品粉末0.2g，置試管中加乙醇5ml，在沸水上煮沸3min，取上清液，加鹽酸2滴，鎂粉適量，置沸水浴中加熱數(shù)分鐘，溶液即顯紅色。（檢查黃酮類化合物）
（2）取本品粉末0.5g，加甲醇10ml，加熱回流10min，濾過。取濾液1ml，加四氫硼鉀約5mg，搖勻，加鹽酸數(shù)滴，溶液顯櫻紅色呈紫紅色。（檢查二紅黃酮類）
（3）薄層色譜取本品粉末1g，加甲醇5ml，冷浸48h以上，濾過，濾波作供試液；另取對羥基福林（辛弗林）作對照品。
分別點樣子同一硅膠G薄層板上，以氯仿-丙酮-乙醇-氨水（5：3
:1.5:0.5）展開20cm。噴茚三酮（茚三酮0.1g，溶于乙酸2.5ml和正丁醇47.5ml），在105℃烤5min。供試液色譜中在與對照品色譜相應(yīng)的位置上顯相同的紅色斑點。
商品規(guī)格 一等：橫切對開，呈扁圓形。直徑3.5cm以上，肉厚0.5cm以上。表面綠褐色或棕褐色，有顆粒狀突起。切面
黃白色或淡黃色，肉厚，瓤小。質(zhì)堅硬。氣清香，味苦徽酸。二等：肉薄。直徑2.5cm以上，肉厚0.35cm以上，余同一等。

中藥制藥工藝

[商品規(guī)格]酸橙枳殼可分為兩個等級。一等：直徑3.5cm以上肉厚5mm以上。二等：直徑2.5cm以上，肉厚3.5mm以上。
藥材基源
為蕓香科植物酸橙CiTCMLIBus aurantium L.及其栽培品未成熟的果實。
用法用量
內(nèi)服：煎湯，3-9g；或入丸、散。外用：適量，煎水洗或炒熱熨。

【摘錄】《中國藥典》

中醫(yī)藥經(jīng)典能力等級考試一級試卷難不難

純條文
1) 少陽之為病，口苦，咽干，目眩也。（I-263）
2) 傷寒，脈弦細，頭痛發(fā)熱者，屬少陽。少陽不可發(fā)汗，發(fā)汗則譫語，此屬胃，胃和則愈；胃不和，煩而悸。（I-265）
3) 傷寒五六日，中風，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渇，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渇、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。（I-96）
4) 血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下，正邪分爭，往來寒熱，休作有時，默默不欲飲食，臟腑相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也，小柴胡湯主之。服柴胡湯已，渇者屬陽明，以法治之。（I-97）
5) 傷寒四五日，身熱惡風，頸項強，脅下滿，手足溫而渴者，小柴胡湯主之。（II-99）
6) 傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛，先與小建中湯；不差者，小柴胡湯主之。（II-100）
6) 傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛，先與小建中湯；不差者，小柴胡湯主之。（II-100）
7) 傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。凡柴胡湯病證而下之，若柴胡證不罷者，復(fù)與柴胡湯，必蒸蒸而振，卻復(fù)發(fā)熱汗出而解。（I-101）
9) 陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯，上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解。（II-230）
10) 本太陽病不解，轉(zhuǎn)入少陽者，脅下硬滿，干嘔不能食，往來寒熱，尚未吐下，脈沉緊者，與小柴胡湯。（II-266）
11) 傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細者，此為陽微結(jié)，必有表，復(fù)有里也；脈沉，亦在里也；汗出為陽微，假令純陰結(jié)，不得復(fù)有外證，悉入在里，此為半在里，半在外也；脈雖沉緊，不得為少陰病，所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也，可與小柴胡湯；設(shè)不了了者，得屎而解。（II-148）
12) 得病六七日，脈遲浮弱，惡風寒，手足溫，醫(yī)二三下之，不能食，而脅下滿痛，面目及身黃，頸項強，小便難者，與柴胡湯，后必下重。本渴飲水而嘔者，柴胡不中與之，食谷者噦。（II-98）
13) 太陽與少陽合病，自下利者，與黃芩湯。若嘔者，黃芩加半夏生姜湯主之。（172）
14) 若以吐下發(fā)汗溫針，譫語，柴胡湯證罷，此為壞病，知犯何逆，以法治之。（II-267）
15) 傷寒六七日，發(fā)熱微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。（I-146）
16) 太陽病，過經(jīng)十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯；嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯，下之則愈。（I-103）
17) 傷寒發(fā)熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。（II-165）
18) 傷寒十三日不解，胸脅滿而嘔，日哺所發(fā)潮熱，已而微利，此本柴胡證，下之以不得利，今反利者，知醫(yī)以丸藥下之，此非其治也。潮熱者，實也。先宜服小柴胡湯以解外，后以柴胡加芒硝湯主之。（II-104）
19) 傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渇而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也。柴胡桂枝干姜湯主之。（I-147）
20) 傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。（II-107）
21）婦人中風，七八日續(xù)得寒熱，發(fā)作有時，經(jīng)水適斷者，此為熱入血室，其血必結(jié)，故使如瘧狀，發(fā)作有時，小柴胡湯主之。（II-144）
第一節(jié)少陽病綱要
一、少陽病提綱
1) 少陽之為病，口苦，咽干，目眩也。（I-263）【少火被郁，灼傷津液，膽氣不疏、膽火上炎、經(jīng)氣郁結(jié)】

注：①少陽主脈：脈弦細②少陽頭痛部位：前額兩側(cè)③少陽發(fā)熱：往來寒熱

二、少陽病分類及治禁
2) 傷寒，脈弦細，頭痛發(fā)熱者，屬少陽。少陽不可發(fā)汗，發(fā)汗則譫語，此屬胃，胃和則愈；胃不和，煩而悸。（I-265）治禁：不可汗吐下（在少陽病得病時正氣薄弱，用汗吐下法會損傷人體正氣）

第二節(jié) 少陽病本證
（一）小柴胡湯證
1、小柴胡湯證（7：柴半斤夏參草芩姜棗，無大黃）
3) 傷寒五六日，中風，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渇，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渇、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。（I-96）【膽火內(nèi)郁，樞機不利】

加減： ①胸中煩而不嘔-去半夏人參（不嘔），加栝蔞實（清熱開胸） ②若渴-去半夏（辛溫傷津），加人參栝樓根（生津）
③若腹中痛-去黃芩（苦寒傷脾），加芍藥（柔肝止痛） ④若脅下痞硬-去大棗（甘溫生滿），加牡蠣（軟堅消痞）
⑤若心下悸、小便不利-去黃芩（苦寒傷脾），加茯苓（利水） ⑥若不渴，外有微熱者-去人參（不生津），加桂枝（解表）
⑦若咳者-去人參大棗生姜（甘壅），加五味子（酸斂），干姜（溫肺祛寒）
小柴胡湯運用：少陽陽明同病、三陽合病、黃疸腹痛嘔吐、熱入血室、陽微結(jié)證
4) 血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下，正邪分爭，往來寒熱，休作有時，默默不欲飲食，臟腑相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也，小柴胡湯主之。服柴胡湯已，渇者屬陽明，以法治之。（I-97）【往來寒熱，休作有時：正邪分爭于表里之間。病機-血弱氣盡，腠理開】

5) 傷寒四五日，身熱惡風，頸項強，脅下滿，手足溫而渴者，小柴胡湯主之。（II-99）【三陽證見，應(yīng)先調(diào)和樞機；身熱惡風-太陽未解，脅下滿-少陽樞機不利，手足溫而渴-陽明熱盛，氣血達于四末，耗傷津液】

6) 傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛，先與小建中湯；不差者，小柴胡湯主之。（II-100）【少陽兼里虛寒證；中焦虛寒，脾虛氣血不足，溫煦無權(quán)，脘腹冷痛。表兼里虛，先里后表】

①“陽脈澀，陰脈弦”：陽氣虛，陰寒盛

② 治法：當先與小建中湯溫建中焦，祛寒止痛。同時寓補土御木之法，扶正祛邪之義。若服后不瘥者，從脈“弦”而辨。少陽為病，木邪乘土，繼用小柴胡湯和解少陽。（治用先補后和之法）

7) 傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。凡柴胡湯病證而下之，若柴胡證不罷者，復(fù)與柴胡湯，必蒸蒸而振，卻復(fù)發(fā)熱汗出而解。（I-101）【只要病機相符即可，小柴胡湯證病機-邪犯少陽，樞機不利，膽火內(nèi)郁。治法-和解少陽，條達樞機】

8) 陽明病，發(fā)潮熱，大便溏，小便自可，胸脅滿不去者，與小柴胡湯。（II-229） 【陽明病柴胡證未去即陽明兼少陽證仍用小柴胡】

9) 陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯，上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解。（II-230）【陽明兼少陽證及小柴胡湯作用機理】

10) 本太陽病不解，轉(zhuǎn)入少陽者，脅下硬滿，干嘔不能食，往來寒熱，尚未吐下，脈沉緊者，與小柴胡湯。（II-266）【太陽轉(zhuǎn)入少陽脈證用小柴胡】

11) 傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細者，此為陽微結(jié)，必有表，復(fù)有里也；脈沉，亦在里也；汗出為陽微，假令純陰結(jié)，不得復(fù)有外證，悉入在里，此為半在里，半在外也；脈雖沉緊，不得為少陰病，所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也，可與小柴胡湯；設(shè)不了了者，得屎而解。（II-148）【鑒別陽微結(jié)，純陰結(jié)】

2、小柴胡湯禁例
12) 得病六七日，脈遲浮弱，惡風寒，手足溫，醫(yī)二三下之，不能食，而脅下滿痛，面目及身黃，頸項強，小便難者，與柴胡湯，后必下重。本渴飲水而嘔者，柴胡不中與之，食谷者噦。（II-98）【后必下重：脾陽虛寒濕中阻誤用柴胡湯】

（二）黃芩湯證與黃芩加半夏生姜湯證
13) 太陽與少陽合病，自下利者，與黃芩湯。若嘔者，黃芩加半夏生姜湯主之。（172）【黃芩湯見下利，其性質(zhì)是膽熱迫腸?！?br>
第三節(jié) 少陽病兼變證
一．變證治則
14) 若以吐下發(fā)汗溫針，譫語，柴胡湯證罷，此為壞病，知犯何逆，以法治之。（II-267）【少陽誤治的變證及法則】

二、柴胡桂枝湯證（太陽病邪未解又并入少陽，太陽少陽并?。恍〔窈鷾凸鹬饔冒肓?，合劑而成）
15) 傷寒六七日，發(fā)熱微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。（I-146）【太陽病邪未解又并入少陽，太陽少陽并??；和解少陽，兼以解表】

注①：支節(jié)煩疼（名解）：“支”通“肢”，四肢關(guān)節(jié)煩疼。心下支結(jié)：胃脘脹悶不適

②一則以桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，以解太陽未盡之邪；一則以小柴胡湯，和解樞機，以祛少陽初入之熱。為表里雙解之輕劑

三、大柴胡湯證（少陽膽火內(nèi)郁兼陽明燥結(jié)里實：小柴胡湯-人參炙甘草+大黃枳實芍藥）
16) 太陽病，過經(jīng)十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯；嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯，下之則愈。（I-103）【出現(xiàn)下利-膽熱下迫小腸；和解少陽，通下熱結(jié)】

17) 傷寒發(fā)熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。（II-165）【心下痞之大柴胡湯證；心中痞硬-心、脾胃病證；嘔吐-胃氣上逆，膽熱逆胃；下利-是少陽陽明內(nèi)熱而下迫下注-治以大柴胡湯不用大黃或是陽明熱結(jié)旁流而引起治以大柴胡湯用大黃】

四、柴胡加芒硝湯證（少陽兼陽明燥結(jié)里實誤下：小柴胡湯1/3+芒硝2，無大黃枳實）
18) 傷寒十三日不解，胸脅滿而嘔，日哺所發(fā)潮熱，已而微利，此本柴胡證，下之以不得利，今反利者，知醫(yī)以丸藥下之，此非其治也。潮熱者，實也。先宜服小柴胡湯以解外，后以柴胡加芒硝湯主之。（II-104）【瀉下里實雙解劑，少陽陽明同病，正氣較虛，里實未甚】

五、柴胡桂枝干姜湯證（少陽兼水飲內(nèi)結(jié)7：柴胡半斤、桂枝3干姜2栝樓根4芩3牡2炙甘草2）
19) 傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渇而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也。柴胡桂枝干姜湯主之。（I-147）【小便不利而渴、但頭汗出：少陽樞機不利，三焦決瀆失職，水飲內(nèi)結(jié)；和解少陽，溫化水飲】

六、柴胡加龍骨牡蠣湯證（少陽邪氣彌漫，煩驚譫語12：小柴胡湯-炙甘草+龍牡鉛丹大黃桂苓）
20) 傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。（II-107）

【邪犯少陽，膽火內(nèi)擾，擾及肝魂，彌漫三焦，心神逆亂；和解少陽，通陽泄熱，重鎮(zhèn)安神，淡滲利水；大黃-清少陽陽明之熱；小便不利：茯苓-利水安神+桂枝-通陽；一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者-陽氣內(nèi)郁，不得宣達】

第四節(jié) 少陽病傳變與預(yù)后
熱入血室證
21）婦人中風，七八日續(xù)得寒熱，發(fā)作有時，經(jīng)水適斷者，此為熱入血室，其血必結(jié)，故使如瘧狀，發(fā)作有時，小柴胡湯主之。（II-144）【血室-胞宮】

題型重點整理
一.名解
1往來寒熱：少陽常見病癥之一，邪犯少陽，正邪相爭于表里，出現(xiàn)惡寒發(fā)熱交替出現(xiàn)的現(xiàn)象。
2陽微結(jié)：熱邪郁結(jié)而大便硬，但程度不重。
3純陰結(jié)：陰寒結(jié)聚而大便硬。
4心下急：胃脘部有拘急不舒的感覺。
5后必下重：大便時肛門有重墜急迫不爽之感。
6已而微利：已而指時間較短，已而微利，即不久又出現(xiàn)微微下利癥狀。
7邪高痛下：邪犯少陽，病位在膽，其位較高；痛在腹下，其位在下，故云“邪高痛下”
8心下支結(jié)：心下如有物支撐而悶結(jié)。
9陽脈澀、陰脈弦：陰脈陽脈之浮沉取法，即脈浮取為澀象，示氣血不足；沉取為弦，示邪入少陽。
10血室：胞宮即子宮。
11嘿嘿：同默默，表情沉默，不欲言語。
12胸脅苦滿：病人苦于胸脅滿悶不適。
13陽去入陰：概言邪氣離表入里。
14支節(jié)煩疼：四肢關(guān)節(jié)疼痛而煩擾不安。
二.選擇
1見小便不利:柴胡加龍骨牡蠣湯、柴胡桂枝干姜湯、豬苓湯、茵陳蒿湯（太陽蓄血證無）
2去滓再煎方9個；大小柴胡湯、柴胡桂枝干姜湯、旋覆代赭湯、半夏甘草生姜三瀉心湯。
3與三焦病變關(guān)系較大的方：小柴胡湯、柴胡桂枝干姜湯、柴胡加龍骨牡蠣湯（大柴胡和加芒硝偏陽明里實）
4少陽中風特有表現(xiàn)：耳聾、胸滿心煩、目赤；不可吐下，吐下則悸驚
三.了解
1少陽病提綱證候及其機理：口苦、咽干、目眩均具有少火被郁特征，故為少陽病的提綱。邪入少陽，病在半表半里，樞機不利，膽火上炎

真陰論張景岳類經(jīng)附翼卷3詩釋

真陰論張景岳類經(jīng)附翼卷3詩釋

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題文詩：

陰不離陽,氣以生形;陽不離陰,形以載氣.

物生于陽,物成于陰,陽為陰主,陰為陽根.

五臟藏精,傷則陰虛,陰虛無氣,無氣則死.

精為真陰,真陰不傷,形質(zhì)不壞.五臟五液,

五液歸精,五精腎統(tǒng),腎有精室,是曰命門,

天一所居,真陰之府.精藏于此,陰中之水;

氣化于此,陰中之火.兩腎之中,人身太極,

以生兩儀,水火具焉,消長系焉,受生之初,

性命之本.真陰之用,水火之功,缺一不可.

命門之火,謂之元氣;命門之水,謂之元精.

五液充足,形強體壯;五氣治者,營衛(wèi)和調(diào).

陰非有余,真陰不足.水火情生,精氣通情,

情真氣正,氣正精致,至精神清,神清情致,

至情神致,至神真陰.真陰情深,情深至真.

（公元1624?年）明．張介賓（景岳）注。三十九卷。?把《黃帝內(nèi)經(jīng)素問》、《靈樞經(jīng)》分類編次為?12?類，390?條，條理分明。附圖翼十一卷、附翼四卷。注解每有獨到之見。）

正文：

凡物之死生，本由陽氣；顧今人之病陰虛者十常八九，又何謂哉？不知此一陰字，正陽氣之根也。蓋陰不可以無陽，非氣無以生形也；陽不可以無陰，非形無以載氣也。故物之生也生于陽，物之成也成于陰，此所謂元陰元陽，亦曰真精真氣也。前篇言陰陽之生殺者，以寒熱言其性用也；此篇言陰陽之生成者，以氣質(zhì)言其形體也。性用操消長之權(quán)，形體系存亡之本。欲知所以死生者，須察乎陽，察陽者，察其衰與不衰；欲知所以存亡者，須察乎陰，察陰者，察其壞與不壞，此保生之要法也?；拜?，殊有誤者，不識真陰面目，每多矯強立言。自河間主火之說行，而丹溪以寒苦為補陰，舉世宗之，莫能禁止。揆厥所由，蓋以熱證明顯，人多易見，寒證隱微，人多不知，而且于虛火實火之間，尤為難辨。亦孰知實熱為病者，十中不過三四；虛火為病者，十中嘗見六七。夫?qū)崯嵴?，凡火也，凡火之盛，元氣本無所傷，故可以苦寒折之，信手任心，何難之有？然當熱去即止，不可過用，過則必傷元氣，況可誤從為火乎？虛火者，真陰之虧也，真陰不足，又豈苦劣難堪之物，所能填補？矧沉寒之性，絕無生意，非惟不能補陰，抑且善敗真火，若屢用之，多令人精寒無子，且未有不暗損壽元者；第陰性柔緩，而因循玩用，弗之覺耳。嘗見多壽之人，無不慎節(jié)生冷，所以得全陽氣；即有老人，亦喜涼者，正以元陽本足，故能受寒，非寒涼之壽之也。由此觀之，足征余言之非謬矣。蓋自余有知以來，目睹苦寒之害人者，已不可勝紀。此非時醫(yī)之誤，實二子傳之而然，先王仁受之德，遭敝于此，使劉朱之言不息，則軒岐之澤不彰，是誠斯道之大魔，亦生民之厄運也。夫成德掩瑕，豈非君子，余獨何心，敢議先輩。蓋恐爭之不力，終使后人猶豫，長夢不醒，貽害彌深。顧余之念，但知有軒岐，而不知有諸子；但知有好生，而不知有避諱，此言之不容已也。然言之不明，孰若無言，余請詳言真陰之象、真陰之臟、真陰之用、真陰之病、真陰之治，以悉其義。所謂真陰之象者，猶家宅也，猶器具也，猶妻外家也。所貴乎家宅者，所以蓄財也，無家宅則財必散矣；所貴乎器具者，所以保物也，無器具則物必毀矣；所貴乎妻外家者，所以助夫也，無妻外家則夫必蕩矣。此陰以陽為主，陽以陰為根也。經(jīng)曰∶五臟者，主藏精者也，不可傷，傷則失守而陰虛，陰虛則無氣，無氣則死矣。非以精為真陰乎？又曰∶形肉已脫，九候雖調(diào)猶死。非以形為真陰乎？觀形質(zhì)之壞與不壞，即真陰之傷與不傷，此真陰之象，不可不察也。所謂真陰之臟者，凡五臟五液，各有所主，是五臟本皆屬陰也；然經(jīng)曰∶腎者主水，受五臟六腑之精而藏之。故五液皆歸乎精，而五精皆統(tǒng)乎腎，腎有精室，是曰命門，為天一所居，即真陰之府。精藏于此，精即陰中之水也；氣化于此，氣即陰中之火也。命門居兩腎之中，即人身之太極，由太極以生兩儀，而水火具焉，消長系焉，故為受生之初，為性命之本。欲治真陰而舍命門，非其治也，此真陰之臟，不可不察也。

所謂真陰之用者，凡水火之功，缺一不可。命門之火，謂之元氣；命門之水，謂之元精。五液充，則形體賴而強壯；五氣治，則營衛(wèi)賴以和調(diào)。此命門之水火，即十二臟之化源。故心賴之，則君主以明；肺賴之，則治節(jié)以行；脾胃賴之，濟倉廩之富；肝膽賴之，資謀慮之本；膀胱賴之，則三焦氣化；大小腸賴之，則傳導(dǎo)自分。此雖云腎臟之伎巧，而實皆真陰之用，不可不察也。所謂真陰之病者，凡陰氣本無有余，陰病惟皆不足。即如陰勝于下者，原非陰盛，以命門之火衰也；陽勝于標者，原非陽盛，以命門之水虧也。水虧其源，則陰虛之病疊出；火衰其本，則陽虛之證迭生。如戴陽者，面赤如朱；格陽者，外熱如火。或口渴咽焦，每引水以自救；或躁擾狂越，每欲臥于泥中。或五心煩熱而消癉骨蒸，或二便秘結(jié)而溺漿如汁?；驗橥卵?，或為咳嗽遺精。或斑黃無汗者，由津液之枯涸；或中風螈?者，以精血之敗傷。凡此之類，有屬無根之焰，有因火不歸原，是皆陰不足以配陽，病在陰中之水也。

又如火虧于下，則陽衰于上，或為神氣之昏沉，或為動履之困倦，其有頭目眩暈而七竅偏廢者，有咽喉哽咽而嘔惡氣短者，皆上焦之陽虛也；有飲食不化而吞酸反胃者，有痞滿隔塞而水泛為痰者，皆中焦之陽虛也；有清濁不分而腸鳴滑泄者，有陽痿精寒而臍腹多痛者，皆下焦之陽虛也。又或畏寒灑灑者，以火臟之陽虛，不能御寒也；或肌肉臌脹者，以土臟之陽虛，不能制水也；或拘攣痛痹者，以木臟之陽虛，不能營筋也；或寒嗽虛喘，身涼自汗者，以金臟之陽虛，不能保肺也；或精遺血泄，二便失禁，腰脊如折，骨痛之極者，以水臟之陽虛，精髓內(nèi)竭也。凡此之類，或以陰強之反克，或由元氣之被傷，皆陽不足以勝陰，病在陰中之火也。王太仆曰∶寒之不寒，責其無水；熱之不熱，責其無火。無火無水，皆在命門，總曰陰虛之病，不可不察也。所謂真陰之治者，凡亂有所由起，病有所由生，故治病必當求本。蓋五臟之本，本在命門，神氣之本，本在元精，此即真陰之謂也。王太仆曰∶壯水之主，以制陽光；益火之源，以消陰翳。正此謂也。許學(xué)士曰∶補脾不如補腎。亦此謂也。近惟我明薛立齋，獨得其妙，而常用仲景八味丸，即益火之劑也；錢氏六味丸，即壯水之劑也。每以濟人，多收奇效，誠然善矣；第真陰既虛，則不宜再泄，二方俱用茯苓澤瀉，滲利太過，即仲景金匱，亦為利水而設(shè)，雖曰于大補之中，加此何害，然未免減去補力，而奏功為難矣。使或陰氣雖弱，未至大傷，或臟氣微滯，而兼痰濕水邪者，則正宜用此；若精氣大損，年力俱衰，真陰內(nèi)乏，虛痰假火等證，即從純補，猶嫌不足，若加滲利，如實漏卮矣。故當察微甚緩急，而用隨其人，斯為盡善。余及中年，方悟補陰之理，因推展其義，用六味之意，而不用六味之方，活人應(yīng)手之效，真有不能盡述者。夫病變非一，何獨重陰？有弗達者，必哂為謬，姑再陳之，以見其略。如寒邪中人，本為表證，而汗液之化，必由乎陰也；中風為病，身多偏枯，而筋脈之敗，必由乎陰也。虛勞生火，非壯水何以救其燎原？瀉泄正陰，非補腎何以固其門戶？臌脹由乎水邪，主水者須求水臟；關(guān)格本乎陰虛，欲強陰舍陰不可。此數(shù)者，乃疾病中最大之綱領(lǐng)，明者覺之，可因斯而三反矣。故治水治火，皆從腎氣，此正重在命門，而陽以陰為基也。老子曰∶知其雄，守其雌。夫雄動而作，雌靜而守，然動必歸靜，雄必歸雌，此雄之不可不知，雌之不可不守也。邵子曰∶三月春光留不住，春歸春意難分付。凡言歸者必歸家，為問春家在何處？夫陽春有腳，能去能來，識其所歸，則可藏可留，而長春在我矣。此二子之教我，真我之大宗師也。人能知雄之有雌，春之有家，則知真陰之為義矣。

余因制二歸丸方，愿與知本知音者共之。

左歸丸?治真陰腎水不足，不能滋溉營衛(wèi)，漸至衰羸，或虛熱往來，自汗盜汗，或神不守舍，血不歸原，或勞損傷陰，或遺淋不禁，或氣虛昏運，或眼花耳聾，或口燥舌干，或腰酸腿軟。凡精髓內(nèi)竭，津液枯涸等證，俱速宜壯水之主，以培左腎之元陰，此方主之。

大杯熟地（八兩。）?山藥（炒，四兩。）?山茱萸肉（四兩。）?龜膠（切碎炒珠，四兩。）

川牛膝（酒洗蒸熟，三兩。）?鹿角膠（敲碎炒珠，二兩。）?菟絲子（制熟，三兩。）?枸杞子（三兩。）

上先將熟地杵膏，加煉蜜和丸桐子大，每食前用滾白湯送下百余丸。

如真陰失守，虛火炎上者，宜用純陰至靜之荊，于本方去枸杞、鹿膠，加女貞子三兩，麥門冬三兩。若火爍肺金，干枯多嗽者，仍加百合三兩。如夜熱骨蒸，加地骨皮三兩。小水不利，加茯苓三兩。

如大便燥澀，去菟絲，加肉蓯蓉酒洗三兩。

如血虛有滯者，于本方加當歸四兩。

凡五液皆主于腎，故凡屬陰分之藥，亦無不皆能走腎，有謂必須引導(dǎo)者，皆見之不明耳。

右歸丸?治元陽不足，或先天稟衰，或勞傷過度，以致命門火衰，不能生土，而為脾胃虛寒，飲食少進，或嘔惡膨脹，或反胃隔塞，或怯寒畏冷，或臍腹多痛，或大便不實，瀉利頻作，或小水自遺，虛淋寒疝，或以寒侵溪谷，而為肢節(jié)痹痛，或以寒在下焦，而為水邪浮腫。

總之真陽不足者，必神疲氣怯，或心跳不寧，或四體不收，或眼見邪魔，或陽衰無子等證，俱速宜益火之源，以培右腎之元陽，此方主之。

大懷熟地（八兩。）?山藥（炒，四兩。）?山茱萸（微炒，三兩。）?枸杞（微炒，四兩。）

鹿角膠（炒珠，四兩。）?菟絲子（制熟，四兩。）?杜仲（淡姜湯炒，四兩。）?當歸（三兩，便溏者勿用之。）?大附子（自二兩漸可加至六兩，因人而用。）?肉桂（自二兩漸可加至四兩，因人而用。）

上丸法如前，或丸如彈子大，每嚼服二三丸，以滾白湯送下，則效速更妙。

如陽衰氣虛，必加人參以為之主，或二三兩，或五六兩，隨人虛實以為增減。蓋人參之功，隨陽藥則入陽分，隨陰藥則入陰分。故欲補命門之陽，非此不能速效。

如陽虛精滑，或帶濁便溏，加補骨脂酒炒三兩?；蜮感埂⒛I泄不止，仍加肉豆蔻，用面炒去油三兩。

如嘔惡吞酸，可加干姜三兩。

如腹痛不止，可加吳茱萸二兩，湯泡三次炒用。

制附子法，擇大附子重兩許者，半斤可得制凈附子六兩，先用大甘草四兩，煎濃湯，浸附子至二三日，剝?nèi)ケ∑?，切四塊，又浸一日，俟其極透，取起少涼即切為片，用微火徐炒，至七分熟意，即可用矣；若炒至太過，恐全失其性。

左歸飲?此壯水之劑也，凡命門之陰衰陽勝者，宜用此飲加減主之。

熟地（自二三錢可加至一二兩，隨輕重用之。）?山藥（二錢。）?山茱萸（一二錢，畏酸者少用之。）?炙甘草（一錢，妙在此味。）?枸杞（二錢，相火盛者去之。）?茯苓（一錢五分。）

水二鐘，煎七八分，食遠溫服。

如肺熱而煩者，可加麥門冬二錢。

如肺熱多嗽者，可加百合二錢。

如血少者，可加當歸二錢。血滯而熱者，可加丹皮二錢。陰虛不寧者，加女貞子二錢。

如血熱妄動者，可加生地二三錢。

如脾熱易饑者，及多汗傷陰者，可加芍藥二錢。

如心熱多躁者，可加玄參二錢。

如腎熱骨蒸者，可加地骨皮二錢。

如津枯熱渴者，可加天花粉二錢。

如上實下虛者，可加牛膝二錢以導(dǎo)之。

右歸飲?此益火之劑也，凡命門之陽衰陰勝者，宜用此飲加減主之。

大懷熟地（用法如前。）?山藥（炒，二錢。）?山茱萸肉（一錢五分，凡吞酸畏酸者，當少用之。）?炙甘草（一錢。）?枸杞（二錢。）?杜仲（姜湯炒，二錢。）?肉桂（自一錢用至二錢。）?制附子（隨宜用之，至三錢止。）

水二鐘，煎七八分，食遠溫服。

如氣虛血脫，或厥或昏，或汗或運，或虛狂，或短氣者，可加人參，自一二錢以至一二兩。

如火衰不能生土，而或為嘔惡，或為吞酸者，可加炮姜一二三錢。

如陽衰中寒而泄瀉不止，腹痛無休，所用制附子，自一錢以至二三錢，亦須人參兼用，或再加肉豆蔻二錢。

如小腹疼痛，加至桂附仍不止者，再加吳茱萸一錢許以佐之。

如淋遺白帶，臍腹疼痛者，加補骨脂一二錢炒熟搗碎用。

如血凝血少者，可加當歸二三錢。

吳雄志：《中醫(yī)脾胃病學(xué)》診斷學(xué)之望診、問診

導(dǎo)讀： 本文節(jié)選自吳雄志先生所作《中醫(yī)脾胃病學(xué)》，此書指出人體氣化以中氣（脾胃）為根，陰陽（太陰、陽明）為常，三焦為道，升降出入為氣化的基本規(guī)律。提出三綱兩常大法，創(chuàng)造性地融陰陽辨證與三焦辨證于一爐，以陰陽定性，三焦定位，以寒熱溫涼調(diào)陰陽之氣，以升降浮沉復(fù)三焦氣化。對脾胃生理、病理與診法、治療進行了全面而深入的論述，并附秘方、驗方60余首，以飧讀者。

第三章 脾胃病診斷學(xué)

三綱兩常診法，是脾胃病診斷學(xué)的核心內(nèi)容，它突破了舊有四診方法的局限，以三焦為綱，陰陽為常，概括出脾胃病舌、脈、證大綱，定病位，明病性。本章擬先介紹傳統(tǒng)四診方法，再介紹三綱兩常診法，以資比較融通，并將三綱兩常診法概括如本章第三節(jié)所示。

第一節(jié) 四診大要

一、望診

（一）望色

氣乃脾氣散精于面，與色相比，氣的盛衰更為重要，故《望診遵經(jīng)》曰：“有氣不患無色，有色不可無氣也?！睔庖斯饷鳚櫇?，色宜紅黃隱隱，故有胃氣之色乃紅黃隱隱、明潤含蓄。脾病則色黃，黃如蟹腹（陽黃，黃色鮮明）者善，黃如枳實（陰黃，黃色枯槁晦暗）者惡。脾病見青色為逆中之逆（木克土，多見于肝炎、肝硬化、肝癌），見黑色為逆中之順（水侮土，多見于胃癌之黑棘皮癥，難治），見紅色為順中之順（火生土），見白色為順中之逆（土生金，多見于貧血、營養(yǎng)不良）。

（二）望九竅

1.望鼻

鼻候脾，正常人鼻色紅黃隱隱，含蓄明潤，是胃氣充足的表現(xiàn)。

鼻端微黃明潤，見于新病為胃氣未傷，屬病輕；見于久病為胃氣來復(fù)，屬向愈。鼻端色白，多屬氣血虧虛，或見于失血病人。鼻端色赤，多肺胃蘊熱。鼻端色青，多見于陰寒腹痛病人；若兼鼻端發(fā)涼，則病情更為嚴重。鼻端色微黑，為腎虛水來侮土。鼻端晦暗枯槁為胃氣已衰，屬病重。

鼻紅腫生瘡，多屬胃熱。鼻端生紅色粉刺，稱為“酒糟鼻”，多因肺胃蘊熱所致。鼻孔干燥，黑如煤煙，多屬高熱日久或陽毒熱深。鼻流腥臭濁涕為鼻淵，多膽胃郁熱。鼻腔出血為鼻衄，多肺胃郁熱，迫血妄行。

2.望口唇

脾開竅于口，其華在唇。唇色紅潤，是脾氣充足，脾血上承。唇色淡白，多心脾血虛。唇色深紅，多陽明熱熾或氣血兩燔?？诖角嘧隙囵鲅?，口唇青黑，多寒盛或痛極。口唇干裂，脾陰胃液已傷?？诖矫訝€或口腔糜爛，多脾胃積熱上蒸，熱邪灼傷唇、口。小兒口腔、舌上滿布白斑如雪片，稱為鵝口瘡，多因脾胃濕熱穢濁之氣上蒸于口所致；若見于成人則多屬病重?？诮菬o故流涎多脾虛濕盛，脾不攝津。人中溝變平，口唇翻卷不能覆齒，稱“人中滿唇反”，或口頻繁開合，不勝自禁皆為胃氣將絕，固攝無權(quán)，屬病危。

上唇系帶候大腸，故上唇系帶息肉或水泡多見于陽明大腸、肛門之病。

3.望齒齦

葉天士云：“溫熱之病，看舌之后，亦須驗齒，齒為腎之余，齦為胃之絡(luò)，熱邪不燥胃津，必耗腎液?！惫释X與齦的潤燥情況，可了解胃津的存亡。牙齒干燥，為胃陰已傷。牙齒光燥如石，為陽明熱甚，津液大傷。齒焦有垢，為胃熱熾盛，但氣液未竭；齒焦無垢，為胃熱甚，氣液已竭。睡中磨牙，多因胃熱或蟲積所致。

胃氣充足，氣血調(diào)勻則齒齦淡紅而潤澤。齒齦淡白，多血虛或失血，為血少不能充于齦絡(luò)所致。齒齦紅腫疼痛，多胃火亢盛，火邪循經(jīng)上炎，薰灼于齒齦所致。齒齦色淡，齦肉萎縮，胃陰多有不足。齒齦出血，兼見齒齦紅腫疼痛者，為胃火上炎，灼傷齦絡(luò)；齒齦不紅不痛微腫者，多脾虛熱中。

4.望 咽

咽為胃之門，肺之關(guān)，乃水谷之道，主受納飲食，為太陰肺所主。故望咽可知胃氣順逆與肺氣強弱。咽部紅腫糜爛，多胃火上炎，胃氣上逆，可見之于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所謂胃食管反流病。咽部色淡漫腫，多脾胃虛弱，清陽不升，若睡中口干或晨起口干，則又兼津不上承。天堂水皰粒細晶瑩，多有蟲積。

5.望目

眼瞼屬脾，為肉輪。目眥淡白為脾胃虛弱，生化乏源而精血虧虛，目胞色黑為火衰水盛，脾濕下注。目胞浮腫多脾虛濕勝，固攝無權(quán)。眼窩凹陷，胞瞼下垂為脾胃虛弱，清陽不升。昏睡露睛乃脾胃虛弱，固攝無權(quán)，元神外泄。白睛發(fā)黃為肝膽脾胃濕熱。白晴黑斑，乃是蟲積。

（三）望形體

皮毛、肌肉、血脈、筋骨皆賴胃氣以養(yǎng)。脾主肌肉，肌肉豐滿，堅實有力，是脾胃之氣旺盛，氣血充足；肌肉消瘦，軟弱無力，則屬脾胃虛弱，氣血不足。大骨枯槁，大肉下陷為胃氣衰敗。體胖食少，肉松皮緩，為形盛氣衰，固攝無權(quán)。爪甲蒼白無華，乃因生化乏源，氣血不榮。小兒前額左右突出，頭頂平坦，顱呈方形者，脾胃每有不足。囟門突起，脾虛濕停，形體失攝；囟門凹陷，清陽不升。發(fā)黃干枯，脾精不榮；面削顴聳，胃氣將絕。

（四）望姿態(tài)神情

脾胃虛弱，清陽不升，則神倦乏力，懶言，四肢不收，或但臥不得坐，坐則眩暈（眩暈坐立甚，臥輕者為清陽不升；坐立輕，臥甚者為肝陽上亢；餐后加重者多脾虛痰濕上泛），或頭部低垂，無力抬起，兩目深陷，呆滯無光。以手護腹，俯身前傾者，多為腹痛。手足蠕動，乃脾胃氣虛，筋脈失養(yǎng)，形體失固。攝空理線，循衣摸床為陽明熱熾，心神不寧。

（五）望腹

正常人腹部平坦對稱，直立時可稍隆起，約與胸平齊，仰臥時則稍凹陷。望診時應(yīng)注意觀察腹部的形態(tài)表現(xiàn)，如是否對稱，有無隆起、凹陷、青筋暴露以及臍部情況等。

腹部膨隆為仰臥時前腹壁明顯高于胸骨至恥骨中點連線。若單腹膨脹，四肢消瘦者，多屬臌脹。若腹部脹大，周身倶腫者，多屬水腫。腹局部膨隆，應(yīng)慮積聚。

腹部凹陷即仰臥時前腹壁明顯低于胸骨至恥骨中點連線，多脾胃氣虛，升舉無力。若腹皮甲錯，深凹著脊，為胃氣將絕。腹陷如木板，乃熱毒大癥（腹膜炎）。左腰部皮膚藍色，可見于重癥之大柴胡湯證（急性出血性胰腺炎）。

新生兒臍部色青或黑，局部發(fā)硬，多為臍風危證。嬰幼兒臍部紅腫糜爛，或流膿水，為臍部不潔，濕熱蓄結(jié)。水腫、臌脹病人臍部突出，則后天已絕，先天衰敗，為病重。腹壁有半球狀物突起，多發(fā)于臍孔、腹正中線、腹股溝等處，每于直立或用力后發(fā)生者，多屬疝氣。腹部皮膚皺摺處（如腹股溝及系腰帶部位）有褐色素沉著，見于腎陽虛證患者（Addison?。Ｎ感?、腸型或蠕動波可見之于陽明胃腸不通證（胃腸梗阻）。

脾胃虛弱則聲低氣短，呵欠頻作。小兒啼哭不止或夜啼，多屬過食生冷，脘腹疼痛，或心脾蘊熱，或食積、蟲積。嘔吐之癥，有聲無物為干嘔，有物無聲為吐，有物有聲為嘔吐。吐勢徐緩，聲音微弱，吐出物清稀者為脾胃虛寒。吐勢較猛，聲音壯厲，吐出粘痰黃水，或酸腐，或苦者多屬實熱。重癥熱擾神明，嘔吐呈噴射狀伴頭痛如裂。吐利并作，應(yīng)慮霍亂，并進一步區(qū)分真霍亂與類霍亂。朝食暮吐、暮食朝吐為反胃，多胃陽虛。食入即吐多胃熱?？诟捎嫛嫼髣t吐為水逆呃逆之癥，呃聲頻頻，高亢而短，其聲有力者，多屬實證、熱證。呃聲低沉、聲弱無力，多屬虛寒。新病呃逆，其聲有力，多屬寒邪或熱邪客胃。久病、重病呃逆不止，聲低氣怯無力者，乃胃氣衰敗。

噯氣酸腐并脘腹脹滿者，多宿食停滯，屬實證。噯聲頻繁而響亮，噯氣后胃脘脹減，噯氣發(fā)作因情志變化而增減者，多肝氣犯胃。噯聲低沉斷續(xù)，無酸腐氣味，兼見腹脹者，多脾虛氣逆。噯氣頻作，無酸腐氣味，兼見脘痛者，多寒邪客胃。

腸鳴為腹中腸道蠕動漉漉作響的癥狀。在正常情況下難以聞及。當腸道傳導(dǎo)失常或阻塞不通時，則腸鳴高亢頻急。重病腸鳴反而完全消失，且腹部脹滿疼痛，此難治。脘鳴與腸鳴不同，胃脘部鳴響如囊裹水，振動有聲，立行或推撫脘部，其聲漉漉下行者名脘鳴，多為水飲留聚于胃；鳴響在腹，如饑腸漉漉，得溫得食則減，饑、寒則重者，為腸鳴，多脾氣虛弱，水濕停聚，故《靈樞·口問》篇曰：“中氣不足……腸為之苦鳴”。腹中腸鳴如雷，腹?jié)M，大便泄瀉者，多風、寒、濕邪直中太陰。腹中微有腸鳴，腹脹，納呆者，多脾氣虛弱，傳導(dǎo)無力。

口臭多與口腔不潔、齲齒或消化不良有關(guān)，多屬胃熱積滯。伴咳吐膿血，為內(nèi)有膿瘍，伴頭痛濁涕者為鼻淵，伴牙齦腐爛者為牙疳，口臭如爛蘋果味者，為消渴危證。口氣臊臭，多肝臭?？谟心蛭?，多水腫危證。

大便酸臭難聞?wù)?，多胃熱。臭如敗卵，甚則夾有未盡消化物，或矢氣酸臭者，為宿食停滯。嘔吐酸腐或噯氣酸腐者亦為食積。

二、問診

（一）問寒熱汗出

問寒熱汗出，可知脾胃陰陽盛衰。凡寒熱汗出之證，首辨外感內(nèi)傷。脾胃內(nèi)傷畏寒，見風見寒或居陰寒之處便覺惡寒，得溫則止；其熱為蒸蒸躁熱，且躁作寒已，寒作躁已，得涼則止，或熱極汗出亦解。午后潮熱且病情加重者，多脾胃氣虛發(fā)熱，其熱勢可高可低。脾胃內(nèi)傷發(fā)熱，手心熱甚于手背。午后潮熱，或寒熱互見者為內(nèi)傷熱中之證，但寒無熱者為未傳寒中之證。日晡（申時，下午3?5時）潮熱，伴渴飲便秘者，多陽明熱結(jié)。身熱不揚（肌膚初捫之不覺很熱，但捫之稍久即感灼手），多脾胃濕熱郁蒸。

脾胃氣虛，表陽不固，多見自汗。手足心汗，連綿不斷，兼煩渴冷飲，尿赤便秘，脈洪數(shù)者，多陽明熱盛。若汗出過多，伴頭身困重，身熱不揚，或頭汗出，多三焦?jié)駸嵊粽?。盜汗、陰囊汗出可因脾胃虛弱，濕熱內(nèi)蘊所致。

（二）問飲食口味

問飲食口味，可知脾胃水谷納運功能之強弱，在脾胃病問診中具有重要意義。

1.口渴飲水

口渴指口干渴的感覺，飲水指實際的攝水量?？诳逝c飲水的多少，二者共同反應(yīng)脾胃納運水液的功能狀態(tài)。

總之，口渴與喜飲病機有二：一為津液損傷，二為津不上承。 津不上承之病機亦有兩端：一為痰飲水濕內(nèi)阻，邪水阻滯，真水不升，必渴而不喜飲，飲亦不多，飲后則泛泛欲嘔；二為脾胃陽虛，氣不布津，或陽虛濕阻，真水不升，多喜熱飲，飲亦不多。 喜熱飲者多寒，喜冷飲者多熱。

2.食欲食量

食欲是進食的要求和對進食的欣快感覺，食量是指實際的進食量。二者共同反應(yīng)脾胃納運谷物的功能狀態(tài)。

厭食是食欲減退，納呆是進食量少。厭食每伴口味異?；蚯橹静皇?，治宜芳香醒脾開神（食欲口味乃胄神之所主）。納呆是飲食停滯或胃虛不納所致，治宜開胃化滯。喜辛辣熱食者多寒，喜冰水冷食者多熱。

饑指饑餓的感覺。生理情況下，饑餓——食欲——食量多成正相關(guān)。凡易饑，皆因胃火熾盛（虛火或?qū)嵒?，擾動胃陽磨谷），腐熟太過。消谷善饑，多因?qū)嵒??！鹅`樞·師傳》篇曰：“胃中熱則消谷，令人懸心善饑?！比粝壬起?，形體反見消瘦者，多見于消渴早期，仍以實火為主。如多食易饑兼大便溏泄者，屬胃強脾弱。所謂胃強，是指胃的腐熟功能過亢，故多食易饑；所謂脾弱，是指脾運化水谷功能減弱，故大便溏泄，誠如《醫(yī)學(xué)入門》所云：“能食不能化者，為脾寒胃熱?！别嚥挥?，多陰虛火熾。虛火內(nèi)擾，胃陽磨谷下傳，故易饑；陰虛津虧，谷物不熟（如釜中煮粥，釜中無火固不熟，釜中無水亦不熟也），故不欲食。嗜食異物，多屬蟲病，九蟲擾動胃神所致。

新病食欲減退，乃正氣抗邪，病輕；久病食欲減退，乃脾胃虛弱。在疾病過程中，食欲恢復(fù)，食量漸增，胃氣漸復(fù)，疾病向愈；若食欲逐漸不振，食量漸減，是脾胃虛弱，病情加重；久病重病，突然欲食或暴食，為除中，胃氣將絕，危在旦夕。

3.口味

口淡為脾胃虛弱，胃神不醒?？诳酁槟懟?，口臭為胃火，口酸為食積， 口甜、口膩皆因于濕，脾虛亦可口甜，但苔薄多津 ，口咸為腎虛水泛。肝病嗜酸，心病嗜苦，脾病嗜甘，肺病嗜辛，腎病嗜咸。口味異常最易影響食欲，其原因有三：一為脾胃虛弱，口淡無味，納呆不香?？诘雀驶蚴澄锵涯乜谟X甘者亦屬脾虛；二為濁邪阻滯，口味異常，納谷不香；三為胃神浮越，口感異常，屬現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所謂神經(jīng)官能癥范疇。口中覺酸，原因有三：一為反酸，為胃氣上逆，噯氣酸腐，甚者嘔吐酸腐；二為泛酸，為口多涎沫，味酸不臭，酸自口生，非自下沖出，為脾虛之故；三為反胃嘔吐之前，口泛酸水，當屬泛酸之一。

（三）問二便

大腸、膀胱同屬下焦，主出而不入，故問二便可知水谷之所出?！毒霸廊珪吩唬骸岸銥橐簧碇T戶，無論內(nèi)傷外感，皆當察此，以辨其寒熱虛實。”

1.大便

大便異常有便次、便質(zhì)、排便感覺異常的不同。

①便次異常有便秘、泄瀉、瀉秘交替不同。便秘多因熱結(jié)或陰虧，或氣虛傳送無力，或陽虛寒凝，或濕熱阻遏，或瘀血凝滯，或肝郁氣滯，以致腸道氣機壅滯而秘。泄瀉多因脾虛寒濕，若瀉下黃糜、腹痛、肛門灼熱多屬陽明大腸濕熱。

②便質(zhì)異常有完谷不化、溏結(jié)不調(diào)與便下膿血不同。完谷不化乃脾胃虛弱，水谷不化。其谷物完全不化，吃啥便（或吐）啥者，為胃陽不磨；其谷物已化，五谷難辨而未盡消化者，為脾陽不運。溏結(jié)不調(diào)乃脾胃虛弱，津液不別，有時結(jié)時溏與大便先硬后溏二種。便下膿血為濕熱阻滯，熱傷腸膜，有偏膿、偏血、膿血并重三種。偏膿者為白痢，以氣分為主；偏血者為赤痢，以血分為主；膿血并重者氣血兩傷。大便下血有便血兩分（多痔瘡出血）與便血混雜不同；或見先便后血（遠血）與先血后便（近血）之異。血色有鮮紅、暗紅、醬紅、柏油樣便不同。大便色黑，乃屬瘀血。大便不臭，自小腸瀉出；大便臭穢，在大腸停留。

③排便感異常有肛門灼熱、里急后重、排便不爽、滑瀉失禁、肛門氣墜不同。前三者多因下焦?jié)駸釟鉁蠖叨嘁驓馓撓孪?，固攝無權(quán)。然肛門灼熱、里急后重、排便不爽亦有因于氣虛下陷者，辨證之要有二：其一為患者雖未食辛辣燥熱食物，仍時發(fā)大便灼熱不適。其二為 右手脈寸澀關(guān)弱 。病由脾胃虛弱，谷氣下注，變生濕熱，吾師曾升平主任醫(yī)師喜用調(diào)中益氣湯加黃柏、澤瀉治之，甚效。

2.小便

小便異常有尿量異常、尿次異常與排尿感異常，部分病人亦可見尿質(zhì)異常。

①尿量異常包括尿量增多與尿量減少。尿量增多多屬虛寒，有夜尿增多與晝尿增多不同。飲水、氣溫、運動等皆可影響尿量。若渴飲小便無度乃消渴。尿量減少多津傷，或因脾胃虛弱，氣不化津而水濕停留。

②尿次異常包括小便頻數(shù)、癃閉。小便頻數(shù)或因下焦?jié)駸幔蚰I虛失固，或脾虛失攝。癃閉或因濕熱下注，或瘀血結(jié)石阻塞，或脾腎虧虛，氣化無權(quán)，開合失司。

③排尿感異常包括小便澀痛、余瀝不盡、小便失禁、遺尿四種。前者多因中焦?jié)駸嵯伦?，后三者多因脾腎氣虛、固攝無權(quán)。

④尿質(zhì)異常包括血尿與尿濁。血尿有肉眼血尿與鏡下血尿之分。肉眼血尿有尿色鮮紅、醬紅、洗肉水樣與尿中夾雜血塊等不同表現(xiàn)。尿濁有膿尿、蛋白尿（尿多泡沫，久久不散）、乳糜尿或尿前尿后挾白淫不同。尿黃亦屬尿質(zhì)異常。尿帶甜味，渴飲無度者多消渴病，尿臭穢難聞?wù)?，尿多久停膀胱。排尿前有矢氣自尿道出者為陰吹?/p>

（四） 問脘 腹疼痛痞脹

1.定病位： 凡脘腹疼痛痞脹先別胃痛（胃痞、胃脹）與腹痛（腹脹、腹?jié)M）不同。胃痛（胃痞、胃脹）有上、中、下三脘不同。腹痛（腹脹、腹?jié)M）有大腹、小腹、少腹不同。大腹為脾，小腹為膀胱、肛門，少腹為大腸，乃足厥陰肝經(jīng)所過之處。

2.定病性： 脘腹不適，有疼痛與痞脹不同。痞脹屬氣化失常，病多在氣分；疼痛屬形質(zhì)損傷，病多在血分。

①痞脹：痞脹有痞、脹、滿不同。在胃脘有脘痞與脘脹之分。脘脹指患者自覺胃脘脹滿（主觀感覺），用手按之并不堅滿，多屬氣滯或虛脹。脘痞指患者非獨主觀感覺胃脘填塞脹滿，用手按之亦覺堅滿，甚則微痛或大痛，多屬氣、血、痰、火、濕、食、熱邪郁結(jié)停滯。在腹有腹脹與腹?jié)M不同。腹脹指患者自覺腹部脹滿（主觀感覺），望之腹部并不隆起，按之亦不覺滿。腹?jié)M指患者非獨主觀感覺腹部脹滿，望之腹部隆起，按之覺滿，扣之空空然，或如罐盛水，甚者振搖可及水波蕩搖之感。

②疼痛：暴痛多實，久痛多虛；劇痛多實，隱痛多虛；食后痛勢加劇多實，食后痛勢減弱多虛；空腹痛、夜間痛多虛，飽痛多實。腹部疼痛首先應(yīng)排開泌尿生殖系統(tǒng)疾?。I絞痛、輸尿管結(jié)石、子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎、卵巢囊腫、宮外孕等），再進一步區(qū)分肝膽胰疾病、腹膜疾?。ǜ鼓ぱ?、腹腔腫瘤、疝氣）與胃腸疾病，胃脘疼痛應(yīng)注意區(qū)別不典型心絞痛發(fā)作與早期闌尾炎。

③冷暖：凡胃脘灼熱嘈雜多熱，脘腹冷痛喜暖為寒。

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