《中醫(yī)傷科按摩學(xué)》【第十章】第四節(jié)　下肢關(guān)節(jié)脫位

一、髖關(guān)節(jié)脫位

【解剖生理】

髖關(guān)節(jié)為一典型的杵臼關(guān)節(jié)，是人體最穩(wěn)定的關(guān)節(jié)，由髖臼和半球的股骨頭構(gòu)成。髖臼深而大，邊緣有一層環(huán)狀纖維軟骨圍繞其上方、前方和后方，能容納整個(gè)股骨頭的三分之二左右。股骨頭和股骨頸通過(guò)堅(jiān)厚的關(guān)節(jié)囊和圓韌帶與髖臼相連，其前方有強(qiáng)大的髂股韌帶，后面有恥骨關(guān)節(jié)囊韌帶和坐骨關(guān)節(jié)囊韌帶附著。股骨頸的大部分被關(guān)節(jié)囊包繞，關(guān)節(jié)周圍有豐富的肌肉群加固，使髖關(guān)節(jié)在結(jié)構(gòu)上更加穩(wěn)定。所以，非強(qiáng)大暴力是不會(huì)引起髖關(guān)節(jié)脫位的。該關(guān)節(jié)在解剖結(jié)構(gòu)上雖然相當(dāng)穩(wěn)固，但也存在著其結(jié)構(gòu)上的缺陷，因在股骨頸的后外方中下三分之一處尚顯露于關(guān)節(jié)囊之外，并缺乏韌帶和肌肉的保護(hù)，因此，髖關(guān)節(jié)脫位常系股骨頭向后移位，前脫位和中央型脫位則少見(jiàn)。

【病因病理】

髖關(guān)節(jié)脫位，多由強(qiáng)大的間接暴力所致。根據(jù)脫位后股骨頭移位的方向，可分為向前脫位、向后脫位、中央型脫位三種類型。股骨頭停留在髂前上棘與坐骨結(jié)節(jié)聯(lián)線的前方者，稱為前脫位；停留在該線后方者，稱為后脫位；股骨頭沖破髖臼底部而進(jìn)入盆腔者，稱為中央型脫位。

當(dāng)髖關(guān)節(jié)屈曲九十度大腿內(nèi)收位時(shí)，股骨頭僅有一半在髖臼內(nèi)，另一半頂于髖臼的后上方并使該部關(guān)節(jié)囊緊張。此時(shí)，若暴力沿股骨干縱軸沖擊髖關(guān)節(jié)，股骨頸被髖臼前內(nèi)緣阻擋，形成杠桿的支點(diǎn)，可使股骨頭穿破關(guān)節(jié)囊的后部而脫出。例如攣腰跪地時(shí)，下腰部或骶髂部突然被重物撞擊；或在坐位時(shí)，膝前部受到暴力沖擊，均可引起髖關(guān)節(jié)后脫位。有時(shí)合并髖臼后緣骨折、股骨頭骨折，或坐骨神經(jīng)受到移位的股骨壓迫、牽拉而損傷。

當(dāng)髖關(guān)節(jié)因外力急劇過(guò)度外展時(shí)，大轉(zhuǎn)子頂端與髖臼上緣接觸，傷力再使肢體外旋，股骨頭受杠桿作用而被頂出髖臼，穿破關(guān)節(jié)囊的前方，移位于恥骨或閉孔部位，形成前脫位。若股骨頭停留在恥骨橫支面，可擠壓股動(dòng)脈，導(dǎo)致血液循環(huán)障礙；若股骨頭移位于閉孔前方，則可能壓迫閉孔神經(jīng)。

當(dāng)暴力直接作用于股骨大粗隆外側(cè)，或髖關(guān)節(jié)輕度外展時(shí)，暴力沿股骨縱軸向上傳導(dǎo)，股骨頭撞擊髖臼底部，可引起股骨頭穿破髖臼底連同骨折片部分進(jìn)入盆腔內(nèi)，而形成中央型髖關(guān)節(jié)脫位。常引起盆腔內(nèi)臟器損傷。

【臨床表現(xiàn)與診斷】

１．本病有典型外傷史，多發(fā)生于活動(dòng)能力較強(qiáng)的青壯年男性。

脫位后，髖部有明顯的疼痛、瘀腫、活動(dòng)功能障礙，不能站立行走。根據(jù)脫位的方向不同，其臨床癥狀、體征亦有明顯差異。

（１）后脫位　１．傷后即感髖部疼痛，下肢功能喪失，仰臥困難；２．傷肢屈曲內(nèi)收、內(nèi)旋畸形，下肢縮短，膝落于健側(cè)大腿上，足趾接觸健足內(nèi)側(cè)緣；３．臀部明顯隆起，可摸的脫位的股骨頭；４．X線片可明確診斷，并可發(fā)現(xiàn)有無(wú)合并骨折。

（２）前脫位?。保畟^后脫為長(zhǎng)，呈外展、外旋、屈曲畸形，膝部?jī)?nèi)翻、足外側(cè)可接觸床面，功能喪失，髖部腫痛；２．髖部外側(cè)平坦，臀部凹陷，在腹股溝處可摸到股骨頭；３．X線檢查，可提示股骨頭移位的情況及有無(wú)合并骨折。

（３）中央型脫位?。保晒穷^移位輕者，僅有局部疼痛、腫脹及輕度髖關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，無(wú)特殊肢體畸形；２．股骨頭移位嚴(yán)重者，除有疼痛、腫脹表現(xiàn)外，可見(jiàn)傷肢外旋、短縮、大轉(zhuǎn)子內(nèi)移，功能喪失；３．若骨盆骨折，有血腫形成，傷側(cè)下腹部壓痛；肛門(mén)指檢時(shí)，常在傷側(cè)觸到包塊（股骨頭）及疼痛；４．X線檢查，可顯示髖臼底部骨折與凸入盆腔的股骨頭。此種損傷，常伴有盆腔內(nèi)臟器損傷及休克，預(yù)后欠佳，應(yīng)轉(zhuǎn)外科手術(shù)處理。

根據(jù)典型的病史、癥狀、體征，結(jié)合X線片的提示，即可做出診斷。

【治療】

常用復(fù)位方法如下：

（１）屈髖撥伸回旋法　病人仰臥位，助手用雙手按壓兩側(cè)髂前上棘部，以固定骨盆。術(shù)者面對(duì)病人，騎跨于屈髖、屈膝各九十度位的傷肢小腿部，用雙手托握其國(guó)窩部，以持續(xù)的力量逐漸將大腿順向撥伸牽引，使股骨頭接近關(guān)節(jié)囊破口處，在撥伸的同時(shí)，將髖關(guān)節(jié)過(guò)度屈曲，微內(nèi)收內(nèi)旋，然后用力將髖關(guān)節(jié)外展外旋，伸直下肢，后脫位即可整復(fù)。

若此手法未能使其復(fù)位，可再用一助手，于髖關(guān)節(jié)外展、外旋時(shí)協(xié)同用力推擠股骨粗隆部，后脫位即可整復(fù)。

（２）下壓推按復(fù)位法　病人俯臥于硬板床邊緣，健肢伸直，傷肢屈髖、屈膝各九十度懸垂于床旁。助手面對(duì)病人頭部，一手握傷肢踝部，維持屈膝九十度位，另手虎口對(duì)準(zhǔn)國(guó)窩部用力按壓小腿數(shù)分鐘（起到撥伸牽引作用）。術(shù)者立于健側(cè)，用雙手拇指借機(jī)推按股骨頭入臼，后脫位即可整復(fù)。

兩下肢等長(zhǎng)，髖部無(wú)畸形，說(shuō)明復(fù)位成功。然后，用拇指推理、按壓順正髖關(guān)節(jié)周圍的筋肉，以疏通傷肢氣血。

（３）屈髖回旋脫扳法　病人仰臥位，助手甲立于健側(cè)，雙手按壓兩側(cè)髂前上棘，以固定骨盆；助手乙一手握住傷肢踝部，另一肘關(guān)節(jié)屈曲，用肘彎托住傷肢國(guó)窩部，將髖、膝關(guān)節(jié)各屈曲九十度順向牽拉，并微外展外旋髖關(guān)節(jié)，然后用力內(nèi)旋、內(nèi)收髖關(guān)節(jié)，伸直下肢。與此同時(shí)，術(shù)者立于傷側(cè)，雙手十指于大腿根部后側(cè)交叉握緊，在助手乙將髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋時(shí)，用力向后外方托扳，前脫位即可整復(fù)。

手法整復(fù)失敗，髖臼或股骨頭合并有較大骨折片者，應(yīng)轉(zhuǎn)骨外科手術(shù)切開(kāi)復(fù)位或螺釘內(nèi)固定。

【注意事項(xiàng)】

１．手法整復(fù)閉合性髖關(guān)節(jié)后脫位及前脫位，一般勿需麻醉。若整復(fù)困難，可先作麻醉，而后再施整復(fù)手法。

２．髖關(guān)節(jié)脫位整復(fù)后，一般不采取外固定，但前脫位應(yīng)避免外展、外旋活動(dòng)，后脫位應(yīng)避免內(nèi)收、內(nèi)旋活動(dòng)，并臥床休息２到３周，其間可在床上逐漸練習(xí)髖關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)。３周后可用健肢負(fù)重加拐行走，６周后傷肢可逐漸開(kāi)始負(fù)重。髖關(guān)節(jié)前脫位，手法整復(fù)后穩(wěn)定性較差，應(yīng)注意預(yù)防復(fù)發(fā)。

３．為促進(jìn)局部瘀血迅速吸收，早期可內(nèi)服中藥；２到３　周后可外用中藥熏洗患處，并內(nèi)服健步虎潛丸，以促使功能恢復(fù)。

（１）早期內(nèi)服藥

組成　澤蘭葉９克、當(dāng)歸９克、赤芍９克、川牛膝９克、制大黃９克、延胡索９克、烏藥６克、紅花３克、甘草３克。

用法　上藥水煎內(nèi)服，每日１劑。

（２）外用熏洗藥

組成　落得打十二克、仙靈脾９克、獨(dú)活９克、桑寄生９克、桂枝９克、當(dāng)歸９克、伸筋草９克、透骨草９克、紅花５克。

用法　上藥水煎后，熏洗局部。

二、小兒髖關(guān)節(jié)半脫位

本病為臨床上常見(jiàn)的小兒髖關(guān)節(jié)損傷。５歲以下幼兒，股骨頭發(fā)育死尚不健全，關(guān)節(jié)囊也比較松弛。所以，易在互相打鬧時(shí)跌撲、急跑時(shí)摔倒猛力扭轉(zhuǎn)髖關(guān)節(jié)，或自高處往下跳單足著地而致傷。

【臨床表現(xiàn)與診斷】

１．本病有明顯外傷史，多見(jiàn)于學(xué)齡前男性兒童。

２．傷側(cè)髖關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，可沿大腿內(nèi)側(cè)向膝部放散。

３．傷側(cè)髖關(guān)節(jié)處于外展、外旋、屈曲位，走路多以足尖著地、跛行；髖關(guān)節(jié)伸直受限制，臥床休息無(wú)任何癥狀。

４．檢查　傷兒仰臥位，被動(dòng)屈膝屈髖時(shí)，疼痛顯著，髖關(guān)節(jié)可觸及股骨頭位置不正常，或在大轉(zhuǎn)子內(nèi)下方觸及筋肉異常，有皺褶，或沿大腿縱軸方向觸及條索狀韌帶剝離，壓痛明顯。

５．X線檢查　?？娠@示股骨頭位置不正?！?/p>

【手法治療】

牽引過(guò)屈提旋法　傷兒取仰臥位，助手用雙手分別插入傷兒兩腋下。術(shù)者立于傷側(cè)，雙手呈前后位握住傷肢小腿部，與助手作對(duì)抗?fàn)恳＠^之，強(qiáng)屈髖、膝關(guān)節(jié)至最大限度，而后將髖膝關(guān)節(jié)放于九十度屈曲位向上提牽，在牽引下外旋、外展、伸直髖關(guān)節(jié)，半脫位即可整復(fù)，癥狀消失，行走如帶。

若系髖關(guān)節(jié)周圍筋肉不正，應(yīng)加用“旋髖理筋舒順?lè)ā碧幚?。手法操作如下?/p>

傷兒仰臥位。術(shù)者立于傷側(cè)，將傷肢小腿夾于腋下，一手托住國(guó)窩部下方，屈伸、環(huán)轉(zhuǎn)髖關(guān)節(jié)；同時(shí)，另手食、中指觸摸股骨大轉(zhuǎn)子及關(guān)節(jié)囊，借髖關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋、外展、外旋之力，可在轉(zhuǎn)子窩處觸及筋肉不正或有皺褶。摸清楚后按原位推正，再由近端向遠(yuǎn)端按壓３到５遍，癥狀多立即消失，行走如常。

【注意事項(xiàng)】

１．手法治療后，應(yīng)囑傷兒３日內(nèi)不要強(qiáng)力活動(dòng)髖關(guān)節(jié)。

２．若病程較長(zhǎng)，觸診無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)者，應(yīng)作X線檢查，以排除股骨頭無(wú)菌性壞死（多見(jiàn)于６到８歲兒童）、髖關(guān)節(jié)結(jié)核、化膿性髖關(guān)節(jié)炎等。

三、膝關(guān)節(jié)脫位

膝關(guān)節(jié)由股骨下端、脛骨上端和髕骨組成。關(guān)節(jié)周圍和關(guān)節(jié)內(nèi)有堅(jiān)強(qiáng)的韌帶和肌肉保護(hù)，故結(jié)構(gòu)比較穩(wěn)定，一般不易發(fā)生脫位，只有在受到強(qiáng)大外力時(shí)才會(huì)發(fā)生。

【病因病理】

膝關(guān)節(jié)脫位，多因強(qiáng)大暴力作用于股骨下端或脛骨上端所致。由于作用力不同，脛骨上端向前、向后或向側(cè)方移位，其中以向前及向內(nèi)側(cè)移位者較多見(jiàn)。完全脫位時(shí)，不但關(guān)節(jié)囊發(fā)生破裂，關(guān)節(jié)內(nèi)十字韌帶、內(nèi)側(cè)副韌帶、外側(cè)副韌帶亦可發(fā)生撕裂，有的可合并脛骨結(jié)節(jié)撕脫性骨折、半月板破裂，國(guó)窩部的神經(jīng)、血管也可能受擠壓或撕裂，膝關(guān)節(jié)內(nèi)可有明顯的積液。

【臨床表現(xiàn)與診斷】

傷后膝關(guān)節(jié)劇烈疼痛、腫脹明顯、功能喪失，多有不同程度的畸形。然而，脛骨平臺(tái)與股骨髁之間不易發(fā)生交鎖，脫位后?？勺孕袕?fù)位而沒(méi)有畸形。膝關(guān)節(jié)脫位，多合并嚴(yán)重的筋肉組織損傷，關(guān)節(jié)腔內(nèi)及其周圍積血較多。合并十字韌帶斷裂時(shí)，抽屜試驗(yàn)陽(yáng)性；合并內(nèi)側(cè)或外側(cè)副韌帶斷裂時(shí)，側(cè)向運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性。同時(shí)還應(yīng)注意有無(wú)并發(fā)血管、神經(jīng)損傷。

X線檢查，有助于本病之診斷。

【手法治療】

牽引提壓復(fù)位法　病人取仰臥位，助手甲用雙手固定傷肢大腿下段，助手乙手握傷肢踝部及小腿，保持膝關(guān)節(jié)半屈、伸位作對(duì)抗?fàn)恳?。術(shù)者立于傷側(cè)，用雙手按脫位的相反方向提拉、按壓股骨下端與脛骨上端，如有復(fù)位感，畸形消失，即表明已復(fù)位。復(fù)位后，緩慢的伸、屈膝關(guān)節(jié)數(shù)次，再在屈膝位內(nèi)收、外展活動(dòng)小腿，以順正移位的半月板及卷縮的關(guān)節(jié)囊。然后，用注射器抽盡關(guān)節(jié)內(nèi)的積液或積血。

【注意事項(xiàng)】

１．復(fù)位過(guò)程中，應(yīng)注意保護(hù)國(guó)窩部的神經(jīng)、血管、嚴(yán)禁暴力牽拉。

２．固定　無(wú)血運(yùn)障礙者，可采用夾板固定膝關(guān)節(jié)于一百五十度到一百六十五度位６到８周。有血運(yùn)障礙征象者，應(yīng)采用小重量牽引，暴露傷肢以便觀察，直至血運(yùn)穩(wěn)定才可改用夾板固定。傷后６到８小時(shí)血運(yùn)情況仍無(wú)改善者，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)外科進(jìn)行血管探查，并作相應(yīng)的處理。

３．藥物治療　早期宜加強(qiáng)活血祛瘀，舒筋活絡(luò)，以促進(jìn)關(guān)節(jié)內(nèi)積液的吸收，可用桃紅四物湯加減；中期與后期的治療與其它部位關(guān)節(jié)脫位相同。

４．功能鍛煉　在固定期間，要囑病人充分的作股四頭肌、髖關(guān)節(jié)和髁關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)。６周后，在保持固定姿勢(shì)下作扶拐不負(fù)重的步行鍛煉。解除固定后，練習(xí)膝關(guān)節(jié)的屈曲及伸直活動(dòng)；待股四脫肌肌力恢復(fù)，在膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)較穩(wěn)定的情況下，才能傷肢重行走。若膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，過(guò)早負(fù)重行走，則滑膜挹被損傷，并可發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。其治療方法，是加強(qiáng)股四頭肌的功能活動(dòng)，并裝備護(hù)膝或支架護(hù)傷肢。

四、跖趾關(guān)節(jié)脫位

跖趾關(guān)節(jié)脫位與手部的掌指關(guān)節(jié)脫位極為相似。為臨床所常見(jiàn)，多發(fā)生于第一跖趾關(guān)節(jié)部。因第一跖骨頭較長(zhǎng)、較粗，故用足前部踢東西時(shí)則首先著力，外力直接砸壓，易首先傷及。

跖趾關(guān)節(jié)脫位，多因外力迫使跖趾關(guān)節(jié)過(guò)度背伸而發(fā)病。近節(jié)跖骨基底脫向跖骨頭的背側(cè)。嚴(yán)重者，跖骨與跖骨相垂直，外觀出現(xiàn)明顯畸形是跖趾關(guān)節(jié)過(guò)伸、趾間關(guān)節(jié)屈曲。其它方向的脫位則罕見(jiàn)，應(yīng)拍X線片觀察是否有骨折，以協(xié)助診斷。

【手法治療】

牽引推扳屈跖法　病人取仰臥位，一助手握傷肢小腿下端固定。術(shù)者立于傷側(cè)，用一布帶將趾端套?。ㄒ蜃阒耗┕?jié)短小，徒手牽引不牢固），順近節(jié)趾骨的縱軸方向牽拉，另手拇指頂住趾骨基底部向足肩方向推按，同時(shí)用食、中指扣住跖骨遠(yuǎn)端向背側(cè)扳；牽拉與推、扳手法協(xié)同進(jìn)行，逐漸將跖趾關(guān)節(jié)屈曲，脫位即可整復(fù)。

【注意事項(xiàng)】

復(fù)位后，用拇指推理該部筋肉組織，用繃帶纏繞數(shù)層，再用一塊瓦形硬殼紙扣于跖趾關(guān)節(jié)處，外用繃帶包扎，固定２到３周。

解除固定后，用中藥熏洗局部，并進(jìn)行手法按摩和功能鍛煉至愈。

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