金匱要略在線:神農(nóng)本草經(jīng)之牡蠣

《金匱要略》必背：瘧病脈證病治第四

瘧病邪居少陽(yáng)間，發(fā)有定時(shí)是特點(diǎn)。

寒熱交替頭身痛，先寒后熱脈自弦。

癉瘧但熱肉消爍，少氣欲嘔并煩冤。

溫瘧熱多惡寒少，脈平時(shí)嘔骨疼煩。

白虎人參治癉瘧，更加桂枝溫瘧煎。

又有牝（pin）瘧不發(fā)熱，飲郁陽(yáng)伏單作寒。

蜀漆云母及龍骨，為末漿水沖半錢(qián)。

外臺(tái)秘要治牝瘧，牡蠣湯麻草漆煎。

又有勞瘧口發(fā)渴，柴胡去夏蔞根援。

柴胡桂姜亦治之，柴芩桂草蠣姜天。

瘧疾不治久遷延，結(jié)為瘧母如杯盤(pán)。

鱉甲煎丸柴芩扇，鼠姜軍芍桂葶丹。

葦樸瞿夏參蟄膠，桃硝蜣蜂紫薇團(tuán)。

【提示】

虐母

1.辯證要點(diǎn)：瘧母、癥瘕，結(jié)與脅下，按之有塊，推之不移，飲食減少，肌肉消瘦，腹中疼痛，或時(shí)有寒熱，脈弦。

2.病機(jī)：感受瘧邪，瘧邪假血依痰聚結(jié)成痞塊。

3.治法方劑：寒熱并用，攻補(bǔ)兼施，行氣化瘀，除痰消癥。鱉甲煎丸。

十七，白術(shù)及白術(shù)澤瀉類(lèi)方

白術(shù)類(lèi)方

東子：

白術(shù)之長(zhǎng)：白術(shù)茯苓為藥對(duì)，治小便不利，水飲頭痛。白術(shù)茯苓桂枝為藥對(duì)，治頭暈。白術(shù)附子桂枝為藥對(duì)，治關(guān)節(jié)疼痛。白術(shù)澤瀉為藥對(duì)，治久苦頭暈。術(shù)分白術(shù)與蒼術(shù)，白術(shù)量大則通大便，蒼術(shù)不通大便。

白術(shù)之短：白術(shù)性溫，量大易致炎癥。

藍(lán)蓮花：白術(shù)的作用并非單一，要根據(jù)其配伍來(lái)考慮。白術(shù)配茯苓是張仲景治療水飲最為常用的藥對(duì)。從條文來(lái)看，它們的出現(xiàn)有以下規(guī)律。一是小便不利；二是心下滿(mǎn)；三是多見(jiàn)口渴；把這三個(gè)癥狀聯(lián)系起來(lái)看，病變的實(shí)質(zhì)便是水飲停留在心下部位。心下部位即是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說(shuō)的胃。水分停留于此，不能進(jìn)入小腸得以吸收入血，導(dǎo)致機(jī)體缺水，從而小便量少，其人口渴索水。雖飲水多卻不解渴，甚至胃不受納而被迫吐出。水飲所停，只能在胃，而非膀胱。而所主小便不利則多為脫水癥狀，而非膀胱或尿道癥狀。由此可知，白術(shù)配茯苓乃逐心下停水。古人認(rèn)為白術(shù)有“生津”功效。其實(shí)就是白術(shù)促進(jìn)胃腸內(nèi)水液吸收入血，解除機(jī)體缺水狀態(tài)的結(jié)果。和人參麥冬地黃沙參這些滋陰藥物的“生津”有所不同。后者大多是以胃腸內(nèi)干燥無(wú)水液潴留為前提，胃腸的吸收機(jī)能不存在太大障礙。另外，白術(shù)配黃芪主治汗出而腫?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂白術(shù)主“止汗”，黃芪證也是汗出而腫，兩者配伍是取其合力所在。白術(shù)配伍麻黃附子也治療腫，但其腫的同時(shí)伴隨疼痛。配伍麻黃治療的多為腎臟病之水腫，為腎臟排泄之促進(jìn)藥。

白術(shù)還是治療“?！钡囊帯Ｕ?qǐng)看澤瀉湯、茯苓桂枝白術(shù)甘草湯、五苓散、桂枝芍藥知母湯、真武湯以及《近效方》術(shù)附湯等條文中都有“?！薄：笫乐委熝５奶幏揭渤Ｅ湮榘仔g(shù)，如半夏白術(shù)天麻湯?！肚Ы鸱健防镉幸恍┲委燁^眩的處方也含有白術(shù)。古人認(rèn)為眩與“水氣上沖”有關(guān)?！八畾狻本雍翁帲孔畛Ｒ?jiàn)的部位是心下。張仲景說(shuō)的“心下”多指今天的“胃”?！靶南掠兴畾狻狈g成今天的話就是“胃內(nèi)有過(guò)多的液體潴留”。需要注意，“心下有水氣”不是一個(gè)純粹的病機(jī)詞匯，而是醫(yī)者確確實(shí)實(shí)探測(cè)到胃內(nèi)有較多的水液停留。這種腹證即是胃內(nèi)振水音。那么，發(fā)生于上部的“?！焙痛嬖谟谥胁康男南滤畾鈨烧咧g到底有什么內(nèi)在聯(lián)系？古人的解釋是“水氣上沖”。但“水氣上沖”只是從哲學(xué)上宏觀上進(jìn)行的推理，其實(shí)質(zhì)又是什么？著者認(rèn)為白術(shù)主治的“?！睉?yīng)該與胃源性眩暈有關(guān)。其機(jī)理可能是胃內(nèi)潴留液刺激迷走神經(jīng)，反射性引起腦部血液流變學(xué)發(fā)生障礙，影響腦供血所致。當(dāng)然，不能否認(rèn)白術(shù)治療諸如梅尼埃氏病、低血壓和腦動(dòng)脈硬化等導(dǎo)致的眩暈。白術(shù)治療眩常配伍附子、茯苓和防風(fēng)等。

愿為良醫(yī)。：歷代經(jīng)方家對(duì)于傷寒論中的術(shù)是用白術(shù)還是蒼術(shù)，芍藥是用白芍還是赤芍爭(zhēng)論不休，有學(xué)者更是拿出各種資料，從地理位置，時(shí)代背景多角度試圖分辨出仲景所用，但都沒(méi)有定論。

? ? 近代經(jīng)方大家胡希恕胡老更是主張將所有白術(shù)改為蒼術(shù)，剛開(kāi)始讀胡老講座時(shí)我也相信蒼術(shù)比白術(shù)好，可后來(lái)自己開(kāi)始理解傷寒論原文時(shí)，發(fā)現(xiàn)這種說(shuō)法是有問(wèn)題的。

? ? 其實(shí)只要熟讀傷寒論原文，這一爭(zhēng)論在經(jīng)文中早已言明。

? ? 首先對(duì)于“術(shù)”，仲景原文“傷寒八九日，風(fēng)濕相搏，身體煩疼，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔，不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之。若其人大便硬，小便自利這，去桂加白術(shù)湯主之”。從這條可知，仲景所用術(shù)可治療大便硬。臨床上白術(shù)若用到一兩以上可以治療大便硬，而蒼術(shù)并沒(méi)有此效果，因此可知仲景所用的是白術(shù)。

? ? 對(duì)于“芍藥”，經(jīng)文中有“脈促胸滿(mǎn)，去芍藥”的論斷，臨床上白芍性收斂，赤芍性發(fā)散，只有白芍會(huì)加重胸悶的癥狀，赤芍相反能寬胸，因此可知仲景所用的是白芍。

? ? 因此我認(rèn)為林億的校正并沒(méi)有錯(cuò)。

......

白術(shù)散

注：金匱要略：見(jiàn)《外臺(tái)》

原文：妊娠養(yǎng)胎，白術(shù)散主之。

原方：白術(shù) 芎窮 蜀椒三分（去汗） 牡蠣（分量缺）

右四味，杵為散，酒服一錢(qián)匕，日三服，夜一服。但苦痛，加芍藥；心下毒痛，倍加芎窮；心煩吐痛，不能食飲，加細(xì)辛一兩、半夏大者二十枚。服之后，更以醋漿水服之。若嘔，以醋漿水服之；復(fù)不解者，小麥汁服之；已后渴者，大麥粥服之。病雖愈，服之勿置。

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麻黃加術(shù)湯

原文：濕家身煩痛，可與麻黃加術(shù)湯發(fā)其汗為宜，慎不可以火攻之?！督饏T要略·痙濕暍病脈證治第二》

原方：麻黃三兩 去節(jié) 桂枝二兩 去皮 甘草一兩 炙 杏仁七十個(gè) 去皮尖 白術(shù)四兩 上五味，以水九升，先煮麻黃，減二升，去上沫，納諸藥，煮取二升半，去滓，溫服八合，覆取微似汗。

注：杏仁七十個(gè)約30克。

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天雄散

原文：有方無(wú)證。

原方：天雄三兩（炮） 白術(shù)八兩 桂枝六兩 龍骨三兩? 右四味，杵為散，灑服半錢(qián)匕，日三服，不知，稍增之。

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澤瀉類(lèi)方

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澤瀉湯

原文：心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》

原文：澤瀉五兩 白術(shù)二兩

右二味，以水二升，煮取一升，分溫再服。

注：

經(jīng)方循證情報(bào)速遞：1、蒼術(shù)在中藥理論中被認(rèn)為是燥濕藥，但燥濕二字除了中醫(yī)學(xué)理論和法相藥理，有沒(méi)有客觀依據(jù)。從這個(gè)實(shí)驗(yàn)中看出，有的！

i 蒼術(shù)會(huì)導(dǎo)致頜下腺腺泡萎縮，唾液分泌量減少，引起口干的癥狀，飲水量增加

ii 蒼術(shù)會(huì)引起血清中cAMP/cGMP，Na+-K+-ATP酶含量升高，人體機(jī)能進(jìn)入亢奮狀態(tài)

iii? 蒼術(shù)引起腎臟水通道蛋白2降低，腎臟對(duì)水液的重吸收減少，尿量顯著增加，血液黏度顯著增加

上述這些變化或許就是中醫(yī)“燥”理論的代表性生物學(xué)基礎(chǔ)。

2、蒼術(shù)的主要燥性部位是揮發(fā)油部位，因此蒼術(shù)麩炒可減燥，其機(jī)制不僅與揮發(fā)油的總含量下降有關(guān),還可能與揮發(fā)油中的燥性成分轉(zhuǎn)化有關(guān)。

經(jīng)方循證情報(bào)速遞：古醫(yī)書(shū)常用“術(shù)”籠統(tǒng)稱(chēng)呼蒼術(shù)和白術(shù)這兩種功效相近的藥物，雖然對(duì)二者功效的區(qū)別有一定認(rèn)識(shí)：“凡欲補(bǔ)脾，則用白術(shù)，凡欲運(yùn)脾，則用蒼術(shù)《本草崇原》”。但落實(shí)到具體的運(yùn)用環(huán)境（患者、方劑），是否虛證用白術(shù)，實(shí)證用蒼術(shù)，尚缺乏事實(shí)依據(jù)。

柴苓湯是日本治療自身免疫相關(guān)的習(xí)慣性流產(chǎn)的首選漢方，積累了大量的臨床研究和成功案例（我們整理發(fā)表在即將出版的《黃煌經(jīng)方使用手冊(cè)·第四版》中）。《丹溪心法》記錄的柴苓湯組成為：柴胡一錢(qián)六分，半夏（湯泡七次）七分，黃芩六分，人參六分，甘草六分，白術(shù)七分半，豬苓七分半，茯苓七分半，澤瀉一錢(qián)二分半，桂五分。水二盞，生姜三片，煎至一盞，溫服?！饵S煌經(jīng)方使用手冊(cè)》推薦的處方為：柴胡20g，黃芩 10g，姜半夏10g，生曬參5g，生甘草5g，白術(shù)20g，茯苓20g，豬苓20g，桂枝15g，澤瀉20g，干姜10g，紅棗20g。以水800mL，煮取湯液400mL，分2～3次溫服。藥后避風(fēng)，忌食冷物，如飲熱水，讓微微汗出，更佳。中國(guó)醫(yī)生使用柴苓湯時(shí)大多用白術(shù)。而日本的柴苓湯有兩種組成，分別用了蒼術(shù)（津村公司）和白術(shù)（Kracie公司），本文中姑且稱(chēng)之為蒼術(shù)方和白術(shù)方。日本過(guò)去對(duì)于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的研究使用的均為蒼術(shù)方。

研究是這樣做的：

研究者納入了52例免疫相關(guān)的習(xí)慣性流產(chǎn)患者（表現(xiàn)為抗核抗體（ANA）或抗心磷脂抗體（ACLA）陽(yáng)性，目前認(rèn)為極有可能正是因?yàn)樯鲜鲎陨砻庖咭蛩兀瑢?dǎo)致母體對(duì)胎兒的排斥，引起習(xí)慣性流產(chǎn)），先用蒼術(shù)方，2月以上自身抗體未見(jiàn)下降即視為無(wú)效，經(jīng)過(guò)2周洗脫期后改用白術(shù)方2月觀察療效。

研究者做了很細(xì)致的療效統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)蒼術(shù)方療效不錯(cuò)，可以降低一部分患者的自身抗體滴度，讓患者成功受孕分娩。但更值得注意的是，首先采用蒼術(shù)方無(wú)效的患者，作為“挽救療法”的白術(shù)方有效率很高，甚至高于一線蒼術(shù)方的療效，也就是說(shuō)僅僅通過(guò)將蒼術(shù)改為白術(shù)便可顯著提高療效。（具體數(shù)字見(jiàn)上表）

蒼術(shù)方下調(diào)ACLA的IgG，白術(shù)方下調(diào)IgM。提示或可通過(guò)自身抗體特點(diǎn)選擇中醫(yī)處方。

雖然本研究中藥物的使用完全未考慮辨證，但研究結(jié)束后對(duì)蒼術(shù)方和白術(shù)方的有效例進(jìn)行了證候分析和比較，發(fā)現(xiàn)白術(shù)方的消化道不良和虛證更顯著，或許也可通過(guò)這兩點(diǎn)鑒別白術(shù)方和蒼術(shù)方。

綜上所述，本研究通過(guò)柴苓湯中選擇白術(shù)和蒼術(shù)的不同處方治療習(xí)慣性流產(chǎn)的臨床實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)白術(shù)方療效可能優(yōu)于慣用的蒼術(shù)方，尤其對(duì)于伴有消化不良、虛證、ACLA-IgM異常的患者應(yīng)首選白術(shù)方。

東子：其人苦于冒眩，主訴頭暈，問(wèn)診動(dòng)靜皆暈，或動(dòng)時(shí)證輕，靜時(shí)證重。白術(shù)比例大于澤瀉，效更佳。

......

茯苓澤瀉湯

原文：胃反，吐而渴，欲飲水者，茯苓澤瀉湯主之。（（外臺(tái)）云：治消渴脈絡(luò)胃反吐食之，有小麥一升）?！督饏T要略·嘔吐噦下利病脈證治第十七》

原方：茯苓半斤 澤瀉四兩 甘草二兩 桂枝二兩 白術(shù)三兩 生姜四兩

右六味，以水一斗，煮取三升，內(nèi)澤瀉，再煮取二升半，溫服八合，日三服。

注：

東子：茯苓澤瀉湯即澤瀉湯合茯苓甘草湯合茯苓桂枝白術(shù)甘草湯，增量茯苓生姜，減量澤瀉。

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《金匱要略》筆記26｜血痹虛勞病脈并治：勞癥(虛勞不得眠/酸棗仁湯)

酸棗仁湯是治療失眠的名方，用在：1、年長(zhǎng)之人的失眠，年長(zhǎng)人虛勞；2、大病初愈，病剛好時(shí)失眠。

酸棗仁 味酸入肝，主收斂，把血收回肝臓。肝藏魂，當(dāng)血無(wú)法回到肝時(shí)，魂也無(wú)法回肝，晚上就不好睡，最明顯的是1-3點(diǎn)失眠，即肝經(jīng)當(dāng)令時(shí)。

知母 除煩入肺， 茯苓 入三焦系統(tǒng)，能把三焦里的水排出， 川芎 活血。經(jīng)方治療失眠用消導(dǎo)，不開(kāi)很強(qiáng)的滋補(bǔ)藥(如當(dāng)歸熟地)，本來(lái)就不能睡，強(qiáng)滋補(bǔ)藥下去精神更好。酸棗仁湯讓心情平穩(wěn)下來(lái)(知母)，讓血(川芎)和水(茯苓)循環(huán)變好，讓血回肝。

酸棗仁湯中會(huì)使用 甘草 ，是因?yàn)橛刑摕岬娜?，腸胃消化就不會(huì)很好，必然會(huì)有很多食物的殘?jiān)Ｔ谖咐锩?，此時(shí)就要甘草來(lái)化解宿食產(chǎn)生的毒素。

《傷寒論》少陰證里有一個(gè)黃連阿膠湯也是治療失眠的。黃連阿膠湯用于心血不足造成的失眠，所以用阿膠。心藏神，神不守亦失眠。

只要看到“ 肌膚甲錯(cuò) ”和“ 兩目黯黑 ”這兩個(gè)癥，就可以判斷體內(nèi)有干血。因?yàn)橛袃?nèi)傷有瘀血在體內(nèi)，所以再吃什么補(bǔ)藥都補(bǔ)不進(jìn)去，“瘀不走，新不生?！苯?jīng)方常常在活血化瘀，代表作是唐容川的《血癥論》，他的觀點(diǎn)是：百病皆因瘀。

“ 兩目黯黑 ”是指眼眶周?chē)诤诘?，?肌膚甲錯(cuò) ”在小腿脛骨足三里以下到三陰交這段出現(xiàn)蛻皮，褲子一拉掉下白色粉末狀皮屑，像干面包屑一樣，因?yàn)殛幯性谛⊥忍帯?br>
臨床上很少用這個(gè)丸，可以用針灸配合其他方劑。當(dāng)身體內(nèi)有干血時(shí)，女人左腹痛。以肚臍為界，臍下是靜脈，以白芍為主，臍上是動(dòng)脈，以桂枝為主，再加些川芎、丹皮、紅花、牛膝、茜草等活血化瘀藥(腳無(wú)力有瘀時(shí)用牛膝，女人腹部疼痛用茜草)。

當(dāng)病人身體里面有干血時(shí)，在第七椎膈俞上會(huì)有壓痛點(diǎn)，因?yàn)檠獣?huì)膈俞。三陰交也一定會(huì)有壓痛點(diǎn)，而血海可以消導(dǎo)瘀血止痛經(jīng)?？梢葬樔幗?、血海，灸膈俞(讓血液循環(huán)加速)和近取穴(痛點(diǎn))，任何東西碰到熱就化掉。

如果是胸腔有內(nèi)仿，不要扎三陰交跟血海，需要用公孫與內(nèi)關(guān)，來(lái)打通病人的沖脈跟陰維脈。公孫與內(nèi)關(guān)可以行氣來(lái)治內(nèi)傷的部分，然后使用小柴胡湯加桃仁、紅花。這是治療胸腔有瘀血的活血化瘀法。

倪師補(bǔ)充方：

1、《千金翼》 炙甘草湯治虛勞不足汗出而悶，脈結(jié)悸，行動(dòng)如常，不出百日，危急者十一日死。

甘草四兩炙 桂枝 生姜各三兩 麥門(mén)冬半升 麻仁半升 人參 阿膠各二兩 大棗三十枝 生地黃一斤

炙甘草湯在《傷寒》里已出現(xiàn)過(guò)。

2、 消腫潰堅(jiān)湯 ：治馬刀俠癭(甲狀腺、淋巴結(jié)腫瘤)

昆布 海藻 黃柏 知母 栝蔞根 桔梗 三稜 莪術(shù) 蓮翹 黃芩 黃連 葛根 柴胡 當(dāng)歸 龍膽草 甘草

方義：腺體屬三焦，用柴胡進(jìn)入三焦系統(tǒng)，病人多有燥熱，三黃去熱，甲亢的人會(huì)心動(dòng)悸、手抖，知母除煩，昆布海藻味咸，咸能軟堅(jiān)，桔梗去焦痰，三棱活血化瘀。

如果該湯喝一段時(shí)間后無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，可用龍骨牡蠣，動(dòng)悸很厲害時(shí)用桂枝5錢(qián)，炙甘草5錢(qián)，盜汗嚴(yán)重的用牡蠣1兩，龍骨5錢(qián)，防己入三焦3錢(qián)，瓦楞子5錢(qián)(血蛤的殼，咸味軟堅(jiān))。

相關(guān)鏈接：

《金匱要略》筆記25｜血痹虛勞病脈并治：勞癥(虛勞腰痛/八味腎氣丸)

《金匱要略》筆記24｜血痹虛勞病脈并治：勞癥(虛勞里急/小健中湯)

《金匱要略》筆記23｜血痹虛勞病脈并治：勞癥(虛寒相搏/天雄散)

《金匱要略》筆記22｜血痹虛勞病脈并治：勞癥(脈大/失精/尿床/盜汗)

《金匱要略》筆記21｜血痹虛勞病脈并治：血痹(麻)

注：文中涉及到的處方僅供學(xué)習(xí)交流，不作他用。

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