中醫(yī)：舌有黃膩苔不僅是濕熱還有氣虛、陽虛的原因

對于黃膩苔，我們“臨證自當(dāng)慎審明晰、辨證求因，窮本極源，方可切中病情，不可概以清熱利濕為治，而犯虛虛實實之戒”。

黃膩苔是臨床常見的苔象，可見于外感、內(nèi)傷多種疾病和多種疾病發(fā)展的過程中。

如外感病（溫?zé)釖稘?，挾食，濕溫病等）、肺系疾?。却?、肺癰等）、心系疾病（胸痹、心痛）、脾胃疾?。ㄊ硿?、黃疸等）以及三焦、膀胱和肝腎疾患等都可見到，臨床多以痰熱、濕熱立論。

然而在臨床實際當(dāng)中，黃膩苔的出現(xiàn)不能以痰熱、濕熱等概而統(tǒng)之，這現(xiàn)象已經(jīng)引起同道們的重視，現(xiàn)就筆者的一些膚淺認(rèn)識談?wù)効捶ā?/p>

脾胃者倉廩之本，為水谷之海，主運化而為人體出入升降之樞，水谷精微皆賴脾胃以敷布，若飲食勞倦所傷，脾胃之氣受損，運化失司，聚而為濕，蘊郁化熱，上蒸于舌而現(xiàn)黃膩之苔，其本為虛，本虛而標(biāo)實，此當(dāng)健脾益氣為主，脾運得健，則濕熱可蠲。

例：劉XX，女，23歲，已婚，農(nóng)民。1973年4月就診。

患者主訴：四肢發(fā)熱困煩兩月余，以肘、膝關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)為重，自覺勞累后熱煩困乏尤甚。就診時感頭暈心悸，倦怠乏力，飲食尚可，平時白帶多，少腹墜脹，既往有慢性腹瀉史，脈濡，舌苔黃膩，舌質(zhì)正紅。

初診以脾胃濕熱內(nèi)蘊為治，處以三妙散加味：方用蒼術(shù)9克，黃柏6克，防己12克，牛膝9克，桑枝9克，苡米15克，生甘草6克，三劑。

藥后四肢煩熱不減，帶下反多，少腹墜脹加重，此乃藥證不符，不可囿于黃膩苔屬濕熱之論。蓋脾主四肢、肌肉，而勞累后煩熱尤甚。經(jīng)云：“陽氣者，煩勞則張?！眲趧t氣耗，虛陽張越于外故加重，脾胃氣虛明矣，少腹墜脹、帶多，氣陷于下故也，服苦寒之品徒傷脾氣。

此似屬東垣所謂“脾虛陰火”之證，“惟當(dāng)以辛甘溫劑，補(bǔ)其中而升其陽，甘寒以瀉火則愈……大忌苦寒之藥瀉胃土耳”，遂投以補(bǔ)中益氣湯加味，以甘溫之劑升補(bǔ)脾胃，稍佐苦寒以瀉陰火。

方用：黃芪15克，當(dāng)歸15克，黨參15克，白術(shù)12克，陳皮6克，升麻3克，柴胡6克，葛根9克，澤瀉9克，炒黃柏2克，炙甘草3克。服藥三劑，四肢煩熱頓減，帶下亦減少。

前方進(jìn)退十余劑，病狀若失，黃苔亦退。東垣謂黃芪、甘草、人參三味，“除濕熱煩熱之圣藥也”，誠為經(jīng)驗之論。

余于1967年赴甘肅山丹縣巡回醫(yī)療期間，遇一陳氏患者，男性50余歲。

苦于頭暈耳鳴多年，發(fā)作時耳鳴且如棉所堵，素有哮疾，遇冷輒發(fā)，四肢涼，大便不實，小便微黃，脈沉細(xì)，舌淡而胖，薄黃膩苔，觀其脈證，當(dāng)為脾腎陽虛，氣不化水，水飲上犯之真武湯證。投以苓桂術(shù)甘湯，其效不顯，然亦囿于黃膩苔，小便色黃屬濕熱論，終不敢放膽使用附子。

后就教于吾師劉渡舟教授，師曰：“此為水濕內(nèi)郁之假熱，但用真武不妨”，于是用真武湯、苓桂術(shù)甘湯、澤瀉湯合方：附子9克，白芍9克，白術(shù)12克，桂枝12克，茯苓15克，生姜五片，炙甘草6克，澤瀉30克。

服藥三劑后頭暈明顯好轉(zhuǎn)，六劑后黃苔盡去而顯露一派陰寒真象。

此為脾腎陽虛、氣不化水而致之水飲內(nèi)停；飲邪上泛則頭暈耳鳴；水郁之處，必有伏陽，故現(xiàn)黃薄苔，然此類病人必舌體胖淡，苔色亦呈淡黃，故用純陽之品，助陽化氣，溫化水飲，水飲得化而郁陽自伸，苔黃可去。

腎者主水，內(nèi)寓元陰，元陽，為水火之臟，而為生命之根，人體的水液代謝又賴于腎氣的蒸化，腎陰、腎氣之不足皆可引起水液代謝的失調(diào)，如陰虛而相火偏旺，龍雷之火升騰，水熱相搏，亦可見到黃膩之苔，法當(dāng)以滋陰補(bǔ)腎為治。

例：馬XX，女，35歲，1983年4月13日就診。

患者自覺頭暈，頭部烘熱多年，每以夏月或午后加重，伴有腰酸，腰痛，自訴午后“陰燒”，但體溫不高，口干不欲飲，二便如常，素有下肢膝關(guān)節(jié)痛疼史，診得右脈弦細(xì)而數(shù)，左脈細(xì)數(shù)，尺部弱，舌紅，苔根部黃而厚膩。

證屬肝腎陰虧，髄海不足，水不制火，虛火上擾故頭暈、頭熱。午后及夏日為盛陽之時，陰虛之體，盛陽加之，故癥狀加重；舌苔黃膩者，知有濕熱內(nèi)蘊，治以滋腎養(yǎng)陰為主，兼清相火，但當(dāng)不礙于濕，用左歸飲加減。

方用：熟地炭24克，山芋12克，當(dāng)歸15克，杞果15克，寄生15克，白芍12克，杜仲12克，黃精30克，川芎6克，女貞子30克，黃柏3克，小黑豆為引。

服藥六劑后，諸癥均明顯減輕，黃膩之苔漸退。

此外，陰陽俱虛治以地黃飲子之風(fēng)痱證，亦常見到黃膩之苔，臨床屢見。

總之，黃膩苔的形成，多由濕熱化生，然濕有外濕、內(nèi)濕之分，熱有真假虛實之剖，臨床所見，首當(dāng)分辨，筆者認(rèn)為：黃膩苔的出現(xiàn)，多與人體水液代謝障礙有關(guān)，多責(zé)之于肺、脾、腎、三焦、膀胱氣化功能的失調(diào)，或因于外邪的郁閉，或因臟腑功能的失調(diào)、氣機(jī)不利、津液內(nèi)停，或因臟腑虛損，氣化無權(quán)而成，臨證自當(dāng)慎審明晰、辨證求因，窮本極源，方可切中病情，不可概以清熱利濕為治，而犯虛虛實實之戒。

本文作者：韓清