肝炎、膽嚢炎肝膽實(shí)熱證

癥狀

肝膽實(shí)火上炎證。主要表現(xiàn)為頭痛（裂痛），目赤脅痛，口苦，耳聾，耳腫等，舌紅苔黃，脈 弦數(shù)有力。肝膽濕熱下注證。主要表現(xiàn)為陰腫，陰癢，陰汗，小便淋濁，或婦女帶下黃臭等，舌紅 苔黃膩，脈弦數(shù)有力。本方為治肝膽實(shí)火上炎，濕熱下注的常用方。臨床應(yīng)用以口苦溺赤，舌紅苔 黃，脈弦數(shù)有力為辨證要點(diǎn)。

本證臨床表現(xiàn)非常復(fù)雜，診斷時(shí)除了需要掌握以濕熱下注以及肝膽實(shí)火上炎等主要癥狀之外， 還需要注意兩個(gè)細(xì)節(jié):一是病變部位，本證的病變部位有的在肝膽，即中醫(yī)學(xué)中的肝膽所在位置， 并非僅僅如同現(xiàn)代醫(yī)學(xué)解剖中所指的肝臟和膽嚢所在右側(cè)，而是兩側(cè)脅下，即兩側(cè)脅下脹滿_均 屬于肝膽之范疇；另外一種是指按照經(jīng)絡(luò)循行，肝經(jīng)和膽經(jīng)經(jīng)過的區(qū)域均屬于肝膽所屬，基本上包 括頭部兩側(cè)、兩耳前后、胸脅乳房、下陰足趾等部位，相關(guān)病變都與肝膽不合有聯(lián)系。除此之外， 中醫(yī)理論中，肝開竅于目，眼睛的一些病變也多少與肝膽有關(guān)。二是病邪性質(zhì)，本證病邪多屬于濕熱或者火熱，這些性質(zhì)是根據(jù)癥狀表現(xiàn)推斷出來的，實(shí)質(zhì)上也就是病癥的性質(zhì)。就本證來說屬于肝 火上炎，擾于頭部，導(dǎo)致了眩暈、頭痛，而且多數(shù)伴隨有脹痛且以頭耳兩側(cè)肝經(jīng)循行部位為重的特 點(diǎn)。火熱之邪犯于眼部，故見目紅赤流淚畏光；犯于耳則有耳鳴、耳聾、腫痛等多種表現(xiàn)?？诳嘁?是肝膽火熱上犯的表現(xiàn)。而熱邪夾濕則易下注，可能出現(xiàn)一些泌尿生殖系統(tǒng)癥狀，比如小便淋澀混 濁，頻急不凈，外陰瘙癢腫痛，女性也有異常白帶分泌、異味等，也可能出現(xiàn)下肢腫痛結(jié)塊等癥 狀。這些都是濕熱之邪沿肝膽經(jīng)脈循行走串所導(dǎo)致的，同理也可以解釋胸脅脹痛、小腹脹痛等癥狀 的原因。肝膽有邪，同時(shí)也可能影響解剖位置上臨近且同屬于消化系統(tǒng)的臟器，比如脾胃的功能， 導(dǎo)致出現(xiàn)泛惡、脘腹痞滿、不思飲食、厭油膩等癥狀。熱邪擾亂心神的情況下，病人也會(huì)有心煩失 眠、煩躁不安等表現(xiàn)，腿典型的癥狀有五心煩熱等。

【用方】

龍膽瀉肝湯

——《醫(yī)方集解》

方劑說明

清肝膽實(shí)火，瀉下焦?jié)駸帷?/p>

本方常用于頑固性偏頭痛、頭部濕疹、高血壓、急性結(jié)膜炎、虹膜睫狀體炎、外耳道癤腫、鼻 炎、急性黃疽性肝炎、急性膽嚢炎，以及泌尿生殖系統(tǒng)炎癥、急性膂盂腎炎、急性膀胱炎、尿道 炎、外陰炎、睪丸炎、腹股溝淋巴腺炎、急性盆腔炎、帶狀皰疼等屬肝經(jīng)實(shí)火、濕熱者。

組成

龍膽草6g ，黃芩均，振子，柴胡6g ，澤瀉9g ，木通6g ，當(dāng)歸3g ，生地6g ，生甘草6g ，車 前子6g。

歌曰：龍膽瀉肝梔芩柴，生地車前澤瀉偕，木通甘草當(dāng)歸合，肝經(jīng)濕熱力能排。

配伍說明

本癥由于肝膽經(jīng)實(shí)火上炎，或濕熱循經(jīng)下注所致。治之宜清肝膽實(shí)火，瀉下焦?jié)駸?。方中龍?草大苦大寒，能上清肝膽實(shí)火，下瀉肝膽濕熱，為君藥。黃芩、梔子苦寒，歸肝膽三焦經(jīng)，瀉火解 毒，燥濕清熱，為臣藥。濕熱壅滯下焦，故用滲濕瀉熱的車前子、木通、澤瀉導(dǎo)濕熱下行，從水道 而去，使邪有出路，則濕熱無留，為佐。肝為藏血之臟，肝經(jīng)實(shí)火，易傷陰血，所用的藥物又有苦 燥滲利傷陰之品，故用生地養(yǎng)陰，當(dāng)歸補(bǔ)血，使祛邪而不傷正；肝體陰而用陽，性喜疏泄條達(dá)而惡 抑郁，火邪內(nèi)郁，肝氣不舒，用大劑苦寒降瀉之品，又可能使肝膽之氣被抑，故又用柴胡疏暢肝 膽，并能引諸藥歸于肝膽經(jīng)，為佐。甘草為使，一可緩苦寒之品防其傷胃，二可調(diào)和諸藥。本方的 配伍特點(diǎn)是瀉中有補(bǔ)，利中有滋，降中寓升，袪邪而不傷正，瀉火而不伐胃，使火降熱清，濕油得 利，循經(jīng)所發(fā)諸癥皆可相應(yīng)而愈。

根據(jù)現(xiàn)代藥理研究，本方對(duì)急性炎癥致病菌有良好對(duì)抗作用，并且兼有利尿、利膽泄肝、止痛 等作用。龍膽草的成分除了能麵靜抗炎之外，同時(shí)具有一定的解熱功能。梔子則除抗菌外，也能 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、利膽解痙、穩(wěn)定血壓等。黃芩和柴胡、當(dāng)歸的化學(xué)成分中物質(zhì)的具體功能在前面的某些 方劑中已有具體介紹，不再贅述。本方各味藥物組合后，不但能夠抗菌消炎，而且對(duì)人體的生理功能及免疫系統(tǒng)環(huán)境具有調(diào)節(jié)作用。

方劑制備

作水劑煎服，根據(jù)病情輕重決定用藥劑量，也可制成丸劑。每次服6?9g ， 1日2次，溫開水送下。

使用注意

此方配伍嚴(yán)謹(jǐn)，用時(shí)最好遵用原方。

肝經(jīng)濕熱亦可造成陽痿，且青壯年的陽痿多因于此，癥見陰癢，陰汗。

男子遺精與女子的帶下有類似之處，故在用藥方面亦可相互借用。

黃芩、丹皮為清肝火的藥對(duì)，黃芩走氣分，丹皮走血分。補(bǔ)充肝火耗傷的陰血，防止苦燥藥 物龍膽草、黃芩、梔子傷陰，防止車前子、木通、澤瀉滲利傷陰。

本方藥物多為苦寒之性，內(nèi)服易傷脾胃，對(duì)脾胃虛寒和陰虛陽亢之癥，多服、久服皆非所 宜。服用期間忌食油膩生冷。

木通切忌使用馬兜鈴科植物關(guān)木通，以免引起中毒，發(fā)生意外。

臨癥加減

本證肝火上炎兼見頭痛眩暈嚴(yán)重者，加菊花、石決明、羚羊角等藥物退熱解痙；

肝膽熱邪熾盛，兼犯脾胃或肺臟，灼傷血絡(luò)，有吐血、咳血癥狀者，加側(cè)柏葉、藕節(jié)、白芨 等涼血止血；

濕熱下注而濕邪較重，證見患處滲液較多的，可加苦參、蒼術(shù)；

濕熱下注見下肢痿軟無力，足膝關(guān)節(jié)紅腫、或者有瘙癢、滲出等癥狀的，可加用三妙 丸，組成為酒炒黃柏120g ，蒼術(shù)180g ，川牛膝60g ，混合研為細(xì)末，以面糊為丸。

肝火識(shí)盛而腹實(shí)，便秘難解、火邪難泄的，重用當(dāng)歸、加黃連、黃柏、大黃、蘆薈、木香等 清熱瀉肝，攻下行滯。

典型案例

患者女，45歲。病發(fā)帶狀皰疹，于左脅呈點(diǎn)狀分布，直至左下腹，色暗紅，無膿皰及潰破，疼 痛難忍，動(dòng)則尤甚，自覺痛處有灼熱感，伴口苦、納差、目瞎、舌紅苔黃，脈弦滑數(shù)無力。中醫(yī)診 斷皰疹。證屬肝膽濕熱。治以清瀉肝膽濕熱。方用龍膽瀉肝湯加減：龍膽草、當(dāng)歸、延胡索、郁 金、甘草各12g ，黃芩、柴胡、梔子、澤瀉、黃芪、丹皮、玄參各15g ，生地、白茅根各30g ，蒲公英、紫花地丁各20g。每日1劑，水煎服。

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