“尿潛血陽性”的正確打開方式——泌尿外科篇

北京東單九號院，是著名的北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院的所在地。百年來，從這里畢業(yè)的莘莘學(xué)子，已成為中國醫(yī)學(xué)界的脊梁?，F(xiàn)在，他們又匯集在這里，為每一位中國老百姓，用平實簡單的語言，做負(fù)責(zé)任的醫(yī)學(xué)科普。

“大夫，我尿潛血有加號！”

這是我——一個泌尿外科醫(yī)生，出門診最常遇到的問題之一。那么，尿潛血陽性究竟意味著什么呢？又該如何對待呢？

01

尿潛血是什么

首先需要弄明白幾個概念，先從尿潛血開始。

尿潛血是尿常規(guī)檢查中的一項指標(biāo)（有時干脆就叫紅細(xì)胞），是用試紙通過化學(xué)方法檢測的，用來篩選有無血尿。

“潛血”是尿常規(guī)化驗單中的一項常見檢查，而“尿鏡檢紅細(xì)胞”則是一項鑒別診斷尿潛血的方法(見下述)

這個時候，我們又提到了血尿，血尿按嚴(yán)重程度可分為肉眼血尿和鏡下血尿。

尿中大量紅細(xì)胞，尿的顏色變成洗肉水樣或者醬油色，甚至鮮紅色并有血凝塊，稱為肉眼血尿。

肉眼觀察正常，顯微鏡下尿沉渣涂片觀察到紅細(xì)胞數(shù)≥3個／每高倍鏡視野(HP)被稱為鏡下血尿，國外文獻(xiàn)顯示健康體檢中鏡下血尿的檢出率為2.4%～31%，60歲以上和吸煙（史）男性的檢出率更高。

顧名思義，肉眼可見的血尿稱為肉眼血尿(右)，但肉眼看上去正常的也可能是血尿(左，鏡下血尿)

簡而言之，尿潛血指標(biāo)是用來篩查血尿的，由于檢測方法的局限性導(dǎo)致其有一定的假陽性和假陰性率，也就是說存在誤診和漏診的可能。

02

尿潛血陽性怎么辦？

那潛血陽性時該怎么辦呢？需要馬上進(jìn)行進(jìn)一步檢查嗎？莫慌，首先要做的是排除一些常見的良性疾病或生理學(xué)因素，比如下表：

★是否伴有尿頻、尿急、尿痛等感染因素；

★尿檢白細(xì)胞是否同時也超標(biāo)；

★是否剛剛進(jìn)行過泌尿系的有創(chuàng)操作（如膀胱鏡、導(dǎo)尿等）；

★是否帶有導(dǎo)尿管或輸尿管支架管；

★是否剛剛劇烈運(yùn)動后；

★女性是否在圍月經(jīng)期等。

如果有以上情況，應(yīng)該在排除、糾正以上因素后再行檢查。

那如果類似情況都沒有，潛血還是陽性呢？這時就有必要行顯微鏡檢查明確有無鏡下血尿。

※ 如果鏡下血尿明確存在，又會有哪些可能呢？

原因錯綜復(fù)雜、千變?nèi)f化，包括泌尿系炎癥、結(jié)石、腫瘤、結(jié)核、畸形（胡桃夾綜合征等）、腎炎、腎病等均可導(dǎo)致。文獻(xiàn)顯示，單次鏡下血尿的患者泌尿系結(jié)石、惡性病變、前列腺增生和尿道狹窄檢出率分別為6%、4.3%、12.9%和1.4%，顯然不容忽視。

※ 那又該如何明確病因呢？

首先應(yīng)該觀察紅細(xì)胞的形態(tài)，其實這一步多數(shù)在鏡檢時已經(jīng)同時完成了。血尿以變形的紅細(xì)胞為主（>60～70%）時，通?？紤]內(nèi)科性腎臟疾病引起的可能性較大，如果同時尿中存在蛋白等情況的話，一般就建議先到腎內(nèi)科就診了。

當(dāng)鏡下血尿以正常形態(tài)紅細(xì)胞為主時，就輪到泌尿外科大夫挺身而出了，目的是探查引起血尿的原因和部位，除外惡性病變的可能，具體該如何進(jìn)行呢？前面提到，泌尿系感染、女性生理期、近期泌尿系操作等情況時會有鏡下血尿存在，應(yīng)該在控制感染或避開特殊時期后復(fù)查。

泌尿系超聲是鑒別血尿的重要手段

※ 如果鏡下血尿依然存在，就應(yīng)該和其他無明確誘因的鏡下血尿一樣進(jìn)行進(jìn)一步檢查。

首先可以進(jìn)行泌尿系超聲檢查（國外考慮到其對小的腎實質(zhì)和尿路上皮腫瘤敏感性低不作為首選），同時也應(yīng)該檢查患者的腎功能狀況，因為腎功能可能會影響到某些檢查項目的選擇。

腎功能狀況允許時可以進(jìn)一步行CTU和（或）膀胱鏡等檢查，其中CTU對最終診斷的敏感性和特異性分別為96%和99%。對存在泌尿系腫瘤風(fēng)險的患者，如年齡大于35歲、男性、有吸煙史、有燃料或苯等化學(xué)品職業(yè)暴露史、有過肉眼血尿、有尿路刺激癥狀、有盆腔放療史、有烷基化學(xué)品暴露史等患者，推薦行膀胱鏡檢查。

有些患者因為腎功能不全、妊娠、造影劑過敏等情況不能進(jìn)行CTU等檢查，可以行磁共振、平掃CT或逆行造影等檢查，通過這些檢查，如果能明確病因，比如結(jié)石、腫瘤等，行相應(yīng)治療不贅述。

※ 那通過以上檢查還是不能明確原因呢？

這種患者不在少數(shù)，但也不要過度緊張，一般建議每年至少檢查一次尿常規(guī)和鏡檢，連續(xù)2年。如果結(jié)果持續(xù)陰性，就可以不再追究，而如果結(jié)果持續(xù)陽性的話，一方面需要腎內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)一步評估除外相關(guān)疾病，另一方面建議在3～5年或更短時間內(nèi)復(fù)查以上影像學(xué)或膀胱鏡檢查，因為有些隱藏的問題需要時間才能暴露。

隨訪14年的數(shù)據(jù)顯示，經(jīng)過以上規(guī)范檢查最后還是漏診的嚴(yán)重疾病不到1%。此外，除非患者存在原位癌的風(fēng)險因素（如尿路刺激癥狀、吸煙、化學(xué)品暴露等），尿細(xì)胞學(xué)檢查、尿液腫瘤指標(biāo)（如NMP22、BTA、FISH）等一般不用于鏡下血尿的常規(guī)檢查。

某些藥物如阿司匹林也可導(dǎo)致鏡下血尿

03

特殊情況

還有一些特殊的情況需要注意，比如服用抗凝、抗血小板藥物（如華法林、氯吡格雷、阿司匹林等）期間的鏡下血尿，不能簡單的停用了之，應(yīng)該由泌尿科、腎內(nèi)科及相關(guān)科室如心血管科、神經(jīng)科等多科會診評估后決定處理方式。

還有血紅蛋白尿，指尿中含有游離血紅蛋白而無紅細(xì)胞，或僅有少許紅細(xì)胞而含有大量游離血紅蛋白的現(xiàn)象，多由于血管內(nèi)有超出正常的溶血。尿色可以呈紅色、濃茶色，嚴(yán)重時呈醬油色。嚴(yán)格意義上來說不屬血尿，可通過癥狀，尿鏡檢等與鏡下血尿鑒別，并通過紅細(xì)胞脆性試驗等初步明確，就不多聊了。

輸

尿潛血只是信號，潛血背后潛伏的問題千變?nèi)f化，多為小打小鬧雞鳴狗盜之流，也有生死攸關(guān)之危。

面對潛血，無需過度恐懼，亦不能放任自流，科學(xué)對待的方法就是規(guī)范檢查，規(guī)律隨診。

同時，別忘了還有許多問題是內(nèi)科原因造成的，所以拜訪腎內(nèi)科醫(yī)生經(jīng)常也是必要的。

作者簡介

黃鐘明

黃鐘明，1999年畢業(yè)于中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)八年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，獲醫(yī)學(xué)博士學(xué)位，現(xiàn)任北京協(xié)和醫(yī)院泌尿外科副主任醫(yī)師、副教授，北京市尿控學(xué)組委員，專業(yè)診治泌尿和男性生殖系統(tǒng)腫瘤及尿控相關(guān)疾病。

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本期編輯：張志宇

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