絕經(jīng)后出血,要趕緊去醫(yī)院就診檢查

絕經(jīng)后出血，不容忽視

撰文　中日醫(yī)院婦產(chǎn)科　賀桂芳

編輯　保健君

李女士今年60歲，從50歲起就沒有月經(jīng)了，可最近卻突然又來了“好事”。李女士非常緊張——不會是得了腫瘤吧？到醫(yī)院就診，原來是宮頸息肉這個“破壞分子”在作怪，醫(yī)生給她做了息肉摘除術(shù)。虛驚一場后，李女士很快恢復(fù)了健康。

絕經(jīng)后出血指自然閉經(jīng)12個月以上發(fā)生的陰道出血。通常更年期婦女最后一次行經(jīng)后，一年以上不再來月經(jīng)，即可認(rèn)為是絕經(jīng)。一般來說，絕經(jīng)后不應(yīng)該再發(fā)生陰道出血。此時若再有出血，不論出血量多少和出血持續(xù)時間長短，都是異常的，應(yīng)及時去醫(yī)院就診和檢查。

哪些原因會引起絕經(jīng)后出血

通常大家都認(rèn)為絕經(jīng)后出血是癌癥的信號，以往的臨床數(shù)據(jù)也確實(shí)有約五分之一到三分之一是惡性腫瘤。近年來發(fā)現(xiàn)這個比例有所下降，而生殖器炎癥和非器質(zhì)性因素已成為絕經(jīng)后出血的主要原因。

１良性病變

導(dǎo)致絕經(jīng)后出血的良性病變以炎癥最多見，占68.85%，包括陰道炎、宮頸炎、子宮內(nèi)膜炎等。老年性陰道炎是由于絕經(jīng)后雌激素水平低下，陰道黏膜變薄，局部抵抗力差，易受損傷和感染，故易發(fā)生黏膜炎癥和毛細(xì)血管性出血，表現(xiàn)為陰道分泌物增多且呈血性。宮頸糜爛及宮頸息肉在絕經(jīng)后宮頸上皮菲薄的情況下，更易發(fā)生陰道流血，特別是同房后出血。子宮內(nèi)膜炎是絕經(jīng)后由于雌激素水平低下，使得子宮內(nèi)膜萎縮變薄，局部抵抗力下降，同時宮頸管無黏液堵塞，不能防御上行感染。因此，子宮內(nèi)膜感染后造成子宮內(nèi)膜表淺血管破裂出血。

另外，子宮內(nèi)放置有節(jié)育器而絕經(jīng)后未及時取出的老年患者，因絕經(jīng)后子宮萎縮、宮腔變小、與原來放置的節(jié)育器不相適應(yīng)等，易致節(jié)育器移位、變形、嵌入，使子宮內(nèi)膜受損合并感染而致子宮出血。

通常這些良性病變引起的出血不太嚴(yán)重，有的是點(diǎn)滴出血，有的僅僅是白帶里帶血絲。

２惡性腫瘤

惡性腫瘤引起的絕經(jīng)后出血以子宮內(nèi)膜癌和宮頸癌最常見，具有內(nèi)分泌功能的卵巢腫瘤如顆粒細(xì)胞瘤、卵泡膜細(xì)胞瘤及陰道惡性腫瘤也會引起出血。陰道出血作為惡性腫瘤的首發(fā)癥狀，悄悄露出了“馬腳”，一定要特別重視。這類出血常常不規(guī)則、時多時少、氣味惡臭，患者一般體質(zhì)較差。

３非器質(zhì)性病變

非器質(zhì)性病變引起的內(nèi)源性、外源性雌激素水平升高，例如腎上腺皮質(zhì)分泌雄激素在腺外組織轉(zhuǎn)化為雌激素，使內(nèi)源性雌激素升高；激素替代治療、進(jìn)食含雌激素的補(bǔ)品、美容（有些含激素）等，使外源性雌激素水平升高。當(dāng)激素水平出現(xiàn)波動，也容易發(fā)生絕經(jīng)后出血。

４全身性疾病

隨著人類壽命的延長，老年人全身性疾病相對較多，絕經(jīng)后婦女的患病率也隨之增高。全身性疾病也可引起絕經(jīng)后出血，例如嚴(yán)重的血液病、高血壓病、肝臟疾病、肥胖、過度緊張、長期服用抗凝藥物等，均可能出現(xiàn)陰道出血。

出血了，怎么辦？

一旦發(fā)生絕經(jīng)后出血，不能掉以輕心，千萬不要以為是失散多年的“大姨媽”又回來了，應(yīng)及時去醫(yī)院就診，爭取早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。

絕經(jīng)后出血發(fā)生在年齡小于60歲者良性病變占多數(shù)，大于70歲者則惡性病變占多數(shù)。所以年齡偏大、絕經(jīng)時間較長的老年女性更應(yīng)提高警惕，“青春再現(xiàn)”是有問題的！

絕經(jīng)后出血的原因復(fù)雜，經(jīng)過詳細(xì)詢問病史、婦科檢查、內(nèi)分泌激素的測定，可初步判定出血部位。宮頸刮片TCT檢查（新柏氏液基細(xì)胞學(xué)檢測）可以除外宮頸病變，必要時結(jié)合陰道鏡檢查。如果宮頸和陰道都沒有問題，就要通過經(jīng)腹B超、經(jīng)陰道B超，有時還可結(jié)合CT、磁共振（MRI），全面觀察宮腔里面和盆腔的情況，可以鑒別子宮內(nèi)膜病變和卵巢腫瘤。

B超檢測子宮內(nèi)膜≤4毫米時，97.0%屬于生理性改變；≥5毫米時，83.3%屬于病理性改變。所以絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜厚度應(yīng)該≤4毫米。當(dāng)內(nèi)膜厚度≤4毫米可避免診斷性刮宮（診刮），以免出現(xiàn)老年人體弱及生殖器萎縮所造成的診刮困難，手術(shù)帶來的不必要的痛苦、出血和感染。但對那些絕經(jīng)時間長、反復(fù)出血、子宮增大，或合并高血壓、糖尿病、肥胖及有腫瘤家族史等高危因素者，應(yīng)該放寬診刮標(biāo)準(zhǔn)，以免漏診。

目前，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，宮腔鏡用于識別宮腔內(nèi)病變已非常普遍。對于老年人子宮萎縮，可彎曲纖維宮腔鏡較硬性宮腔鏡更具優(yōu)勢，更適合絕經(jīng)后出血的檢查。宮腔鏡下定位活檢的準(zhǔn)確率高于陰道超聲。

如果懷疑子宮內(nèi)膜病變，診斷性刮宮曾經(jīng)是經(jīng)典的診斷方法，也是金標(biāo)準(zhǔn)。但是，診斷性刮宮已不是“終極殺器”，因其會遺漏10%～35%的宮腔內(nèi)病變，尤其是子宮內(nèi)膜息肉和子宮黏膜下肌瘤，常常因其表面光滑，一刮就滑走，導(dǎo)致無法正確診斷和取出?，F(xiàn)在新型的宮腔鏡直視下的診刮、鉗夾和電切，使得診斷的陽性率大大提高，并且因其微創(chuàng)，備受廣大患者青睞。

出血了，怎么治和防？

絕經(jīng)后出血主要是病因治療，例如積極治療炎癥、切除息肉和黏膜下肌瘤、取環(huán)、停止激素替代治療等；即使是惡性腫瘤，也不必恐慌，還有手術(shù)、放化療等“殺手锏”，爭取第一時間把它撲滅在“萌芽階段”，所以一有出血，哪怕是一滴出血，都不可忽視，否則會“大事不妙”，失去治療機(jī)會。對病因不明確的絕經(jīng)后出血要密切觀察，積極處理，對反復(fù)出血者應(yīng)該進(jìn)行腹腔鏡探查，以明確病因進(jìn)行治療。

中老年女性每年一次的婦科體檢不可忽視，包括陰道脫落細(xì)胞檢查、B超檢查子宮內(nèi)膜厚度及卵巢大小，絕經(jīng)后陰道出血婦女盡早進(jìn)行宮腔鏡下分段診刮，以便早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，就不會失去最佳治療時機(jī)。

賀桂芳

中日友好醫(yī)院婦產(chǎn)科主任醫(yī)師，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部副教授、碩士生導(dǎo)師。國家自然科學(xué)基金委員會評審專家、朝陽區(qū)高危孕產(chǎn)婦網(wǎng)絡(luò)救治專家、中日友好醫(yī)院遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)會診專家等。

長期從事婦產(chǎn)科的臨床、科研、教學(xué)工作，對婦產(chǎn)科常見病、危重癥及疑難病的診治積累了豐富臨床經(jīng)驗(yàn)。擅長婦科腫瘤、婦科內(nèi)分泌疾病的診治，尤其是宮頸病變的規(guī)范化診治。擅長腹腔鏡、宮腔鏡等婦科微創(chuàng)手術(shù)、各種開腹手術(shù)、經(jīng)陰道手術(shù)等。

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