我可能見(jiàn)到了假的心肌梗死

男性，58歲，活動(dòng)后氣短1年。

心臟超聲提示心肌肥厚。

冠脈造影未見(jiàn)明顯狹窄性病變、心肌酶（-）既往高血壓4年。

心電圖[1]如下：

（于臨床）

圖中的心電圖你會(huì)作何判斷呢？

1. 圖中心電圖的特點(diǎn)有（多選）：

A 竇性心律

B 房性心律失常

C 一度房室傳導(dǎo)阻滯

D 肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓

E 胸導(dǎo)聯(lián)低電壓

F 病理性Q波

2. 考慮診斷為：

A 高血壓心臟病

B 肥厚性心肌病

C 浸潤(rùn)性心肌病

D 心肌梗死

E 心包填塞

心電圖診斷：竇性心律，PR間期286ms、肢導(dǎo)低電壓，II、III、aVF和V1-4導(dǎo)聯(lián)可見(jiàn)Q波

診治經(jīng)過(guò)：復(fù)查心臟彩超示心肌回聲毛玻璃樣改變，雙房增大，左右心室增厚（左室后壁15mm，室間隔16mm），左室射血分?jǐn)?shù)58%，嚴(yán)重左室限制性舒張功能減低（E/A：2.6）。心臟核磁共振示左、右室心肌內(nèi)線樣或顆粒樣高信號(hào)影，呈延遲釓顯像（如下圖）。

心內(nèi)膜心肌活檢：心肌間質(zhì)比例增高，部分血管周及心內(nèi)膜下可見(jiàn)均勻紅染樣物沉積，剛果紅染色陽(yáng)性，偏光顯微鏡下可見(jiàn)蘋果綠雙折射，符合淀粉樣變。

于臨床，圖中可見(jiàn)心肌壁全層延遲釓顯像（箭頭所示）

病例分析：

心肌淀粉樣變是異常折疊的淀粉樣物質(zhì)沉積在心肌細(xì)胞外基質(zhì)而引起的一類少見(jiàn)疾病。

心電圖最常見(jiàn)的表現(xiàn)為低電壓和假性梗死（前壁或下壁），發(fā)生率約占50%[2,3]。肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓和室壁厚度成反比，這不同于肥厚型心肌病和高血壓心肌肥厚[4]。

其他心電圖異常包括房性心律失常、房室傳導(dǎo)阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯、QRS波切跡和碎裂QRS波，少見(jiàn)表現(xiàn)包括室性心律失常、長(zhǎng)QT間期[5]、Brugada波[6]等。

總結(jié)：對(duì)于病因不明的心衰患者，若心臟超聲提示左心室肥厚且以舒張功能為主要表現(xiàn)，心電圖提示低電壓或假性梗死波形，需高度警惕心肌淀粉樣變，進(jìn)一步完善心肌活檢和血尿生化檢查可明確診斷。

正確答案：1. ACDF 2.C

參考文獻(xiàn)：

[1] 程中偉, 康琳, 李麗莎, 等. 核磁共振呈延遲釓顯像的心臟淀粉樣變二例[J].中華心血管病雜志,2010,(9):847-848.

[2] Cheng Z, Zhu K, Tian Z, et al. The findings of electrocardiography in patients with cardiac amyloidosis[J]. Ann Noninvasive Electrocardiol, 2013,18(2):157-162.

[3] Mussinelli R, Salinaro F, Alogna A, et al. Diagnostic and prognostic value of low QRS voltages in cardiac AL amyloidosis[J]. Ann Noninvasive Electrocardiol, 2013,18(3):271-280.

[4] Huang J, Zhao S, Chen Z, et al. Contribution of Electrocardiogram in the Differentiation of Cardiac Amyloidosis and Nonobstructive Hypertrophic Cardiomyopathy[J]. Int Heart J, 2015,56(5):522-526.

[5] Gilotra NA, Chow GV, Cingolani OH. Cardiac amyloidosis presenting with prolonged QT interval and recurrent polymorphic ventricular tachycardia[J]. Tex Heart Inst J, 2013,40(2):193-195.

[6] Bramos D, Koutras K, Kollias G, et al. Cardiac amyloidosis and Brugada-like ECG pattern[J]. Int J Cardiol, 2010,145(2):249-251.

本文作者：北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科 常龍住院醫(yī)師

指導(dǎo)教師：北京協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科 程中偉副教授

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