老年人卒中的預(yù)防

腦卒中是腦中風(fēng)的學(xué)名，又叫腦血管意外。是一種突然起病的腦血液循環(huán)障礙性疾病。是指因各種誘發(fā)因素引起急性腦血液循環(huán)障礙，臨床上表現(xiàn)為一過性或永久性腦功能障礙的癥狀和體征．是以猝然昏倒、不省人事，伴發(fā)口眼歪斜、言語不利、半身不遂或無昏倒而突然出現(xiàn)半身不遂為主要癥狀的一種疾病。腦卒中分為缺血性腦卒中和出血性腦卒中。

老年人群是卒中發(fā)病的重災(zāi)區(qū)，并且常有多種合并癥，是威脅人類生命和致殘的重要殺手之一。因為老年人易患動脈粥樣硬化、高血壓病動脈改變、風(fēng)心病、心源性栓塞、動脈炎、血液病、代謝病、藥物反應(yīng)、腫瘤、結(jié)締組織病等，可導(dǎo)致或伴發(fā)腦部血管狹窄、閉塞，這可使腦局部缺血或因血管的破裂而出血引發(fā)腦中風(fēng)。而一般人群的管理策略又并不完全適用于老年人這一群體。那么我們就來談一談這個特殊群體的卒中預(yù)防問題。

一級預(yù)防

1 降壓治療

在對老年患者進行管理時，不能單純地聚焦于卒中預(yù)防，提供整體的管理措施是很有必要的。既往的相關(guān)研究數(shù)據(jù)普遍支持收縮壓大于160 mmHg的老年患者降壓，但是研究排除了癡呆等需要其他人照護的人群，在實際操作時，應(yīng)當對患者進行仔細評估。在開始進行降壓治療之前，需要排除明顯的體位性低血壓，并且根據(jù)潛在的藥物相互作用和個體特點進行選藥。老年患者最好從低劑量開始，并且謹慎地加量。

2 房顫的抗凝治療

隨著人群年齡的增長，由房顫引起的缺血性卒中比例也和有所增加。對于年齡≥80歲的患者，CHADS2或CHA2DS2VASc評分都變得不再重要，年齡本身已經(jīng)使其成為了足夠高危的群體。既往有多項研究證實了老年房顫患者接受抗凝治療的獲益，然而有數(shù)據(jù)顯示，房顫引起卒中的患者中，有1/3的患者未接受過抗凝治療。與降壓治療類似，具體到每一名患者時，研究的證據(jù)并不一定完全適應(yīng)個體的情況。合并癥和聯(lián)合用藥的風(fēng)險應(yīng)該成為抗凝治療評估的一部分。出血風(fēng)險自然是需要盡量避免的問題，而鑒于抗凝治療的復(fù)雜性，評估患者是否具有足夠的認知能力來安全地完成用藥同樣非常重要，如果患者無法自主完成，則需要對患者進行適當?shù)谋O(jiān)督。

3 生活方式建議

在生活方式方面，最重要的建議便是戒煙，即使是對高齡人群也是一樣。除此之外，鑒于卒中的流行病學(xué)特點，健康飲食、避免肥胖和保持身體活動的一般建議也是合理的。

4 流感疫苗接種

這一建議看似和卒中預(yù)防關(guān)系不大，但事實上十分重要。流行病學(xué)和試驗證據(jù)證實，流感疫苗接種可以降低包括卒中在內(nèi)的血管事件的風(fēng)險，在對患者進行綜合的管理時，不應(yīng)該忘記這個預(yù)防策略。

5 降脂治療

在一級預(yù)防中使用藥物進行降脂治療是有爭議的，然而鑒于卒中等血管疾病仍然是重要的死亡原因，應(yīng)該與老年人充分討論降脂的問題，包括生活方式治療和藥物治療，并且有許多因素需要考慮，包括他汀類藥物的風(fēng)險和益處，證據(jù)的不確定性，聯(lián)合用藥的問題，以及對風(fēng)險的認知等。

6 其他一級預(yù)防相關(guān)事項

目前還沒有可靠的數(shù)據(jù)支持使用阿司匹林對高齡人群進行卒中一級預(yù)防。年輕人的研究提供了出血性卒中風(fēng)險增加的證據(jù)，而這種風(fēng)險在老年人群中更為值得關(guān)注。由于目前的人群歸因風(fēng)險并不能解釋所有卒中，因此還要考慮其他潛在觸發(fā)因素。最近的數(shù)據(jù)證明，環(huán)境溫度（例如寒冷天氣）可能是卒中的一個重要觸發(fā)因素，推測是通過血壓相關(guān)機制引起的，這對老年人非常重要，需要予以關(guān)注。

二級預(yù)防

1 降壓治療

降壓治療的目標在二級預(yù)防中有所不同。盡管老年人的卒中一級預(yù)防收縮壓目標為＜160 mmHg，但研究證據(jù)顯示，即使是常規(guī)血壓正常的患者，降血壓也能將卒中發(fā)生的風(fēng)險降低1/3。

2 降脂治療

降脂治療在二級預(yù)防中的作用是確實存在的。關(guān)于高齡人群的降脂治療，研究結(jié)果從3個方面支持了高齡人群發(fā)生缺血性卒中后的降脂治療：沒有證據(jù)表明老年人和年輕人之間的治療效果存在差異；在卒中患者群體中有直接的證據(jù)證實獲益；除預(yù)防卒中外，降脂治療還有助于預(yù)防其他重大血管事件。

3 抗栓治療

關(guān)于房顫抗凝的問題在前文的一級預(yù)防部分已經(jīng)介紹過，而對于已經(jīng)發(fā)生缺血性卒中或TIA的高齡患者，出現(xiàn)進一步栓塞性卒中的風(fēng)險更高，因此所有無禁忌的患者均應(yīng)接受治療。

而對于竇性心律患者，抗血小板治療也是一種證據(jù)充分的治療方法，并且應(yīng)該在缺血性卒中發(fā)病后立即開始治療。對于接受溶栓或取栓術(shù)治療的患者，在排除任何出血并發(fā)癥后開始使用阿司匹林是標準做法。另外，長期的雙抗治療可導(dǎo)致嚴重出血事件風(fēng)險，對卒中的長期二級預(yù)防無益。

4 頸動脈介入治療

頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)、血管成形術(shù)和支架術(shù)既是一級預(yù)防又是二級預(yù)防。在一級預(yù)防中，由于最佳內(nèi)科治療已經(jīng)取得了很大進展，因此目前正在進行進一步的試驗以探討頸動脈介入治療的獲益。不過對于嚴重頸動脈狹窄患者，即使獲益較小，需要予以干預(yù)來預(yù)防卒中的患者也會非常多，并且干預(yù)措施總是伴隨著早期風(fēng)險。

在二級預(yù)防方面，薈萃分析表明高齡并非禁忌證。事實上，由于老年人絕對風(fēng)險很高，因此對頸動脈疾病進行干預(yù)可以帶來更大獲益。對于既往功能獨立，并且有明確頸動脈供血區(qū)缺血事件的高齡患者，應(yīng)早期篩查頸動脈狹窄，并準備未來的動脈內(nèi)膜切除術(shù)。對于不愿或不能進行內(nèi)膜切除術(shù)的患者，支架也是一種選擇。

小結(jié)

高齡人群的卒中一級預(yù)防方面，首要任務(wù)是高血壓治療、房顫抗凝和戒煙，飲食、身體活動和避免肥胖的常規(guī)建議也適用于老年人。有數(shù)據(jù)支持老年人常規(guī)使用他汀類藥物和流感疫苗接種，但不推薦常規(guī)低劑量阿司匹林。二級預(yù)防方面，戒煙和降壓仍然是重中之重，此外降脂、抗血栓和頸動脈疾病干預(yù)也是必要手段。

在對高齡人群進行卒中預(yù)防時，不能孤立地考慮卒中這一個問題，而是應(yīng)當結(jié)合高齡人群的特點綜合進行管理。

供稿：老年科 鄭光敏

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