目眩魂搖！33歲男子腰痛血尿不止,常見病后竟伏有致命殺手！

凌晨三點，我正趴在電腦前研究著那些沒有情節(jié)只有骨與肉的片子。

急診室門外傳來的不僅是一陣陣徹骨的寒風，還有一聲聲來自病人的痛苦嚎叫。

那是一名急診外科的腎結石、腎絞痛的病人，這種來自身體內(nèi)部痛徹心扉的疼痛我深有體會。

從16歲那年開始，我便常常要被腎結石、腎絞痛折磨，甚至體驗過在地上打滾死不如死的酸爽。

我曾經(jīng)做過三次體外沖擊波碎石，也曾經(jīng)許多次眼睜睜的看著自己流淌著鮮紅色的尿。

作為醫(yī)務人員，我自然對這種常見病有所了解，但在我沒有接觸醫(yī)學之前也曾為此而感到恐懼過。

作為急診醫(yī)生，我見過許多以腹痛、腰痛、血尿為主要癥狀的患者，但在我接觸醫(yī)學后卻愈發(fā)的小心翼翼了，因為我不知道的東西有太多了。

比如，這位急診外科醫(yī)生的腎結石、腎絞痛患者，便讓我想起了一位曾讓我目眩魂搖、后背發(fā)涼的患者。

醫(yī)學是深不可測的海洋，沒有人能夠完全了解它。

疾病是變化莫測的魔鬼，稍有不慎，就可能墜入深淵。

數(shù)年前，同樣是一個讓人心神不寧的凌晨。

一位年輕男性患者在家人的陪同下推開了急診室的大門，帶著焦慮和痛苦。

進門后患者便一只手捂著肚子，一只手扶著自己的腰部，精神萎靡的坐在板凳上。

他的母親拿出了一堆檢查資料，說：“我們已經(jīng)看了兩天了，痛的厲害，醫(yī)生你能幫我們看看嗎？”

其實從患者的表情和姿勢來看，我推測患者應該是泌尿系結石的可能性更大一點。

而從患者兩天前在其它醫(yī)院的檢查資料來看，在右腎輸尿管上段確實存在一枚大約8毫米X14毫米的結石，而且尿常規(guī)隱血試驗3+。

“你這不是尿結石嗎？應該看急診外科呀？”初步判斷為泌尿系結石后，我建議患者到隔壁急診外科就診，畢竟這是泌尿外科范疇之內(nèi)的疾病。

但是，家屬卻并不愿意移步。

患者的父親又說道：“我們在XX醫(yī)院看的就是外科，掛了兩天的藥水，也打了針，可是一直沒有好！”。

如果結石一直卡在輸尿管之中，這種疼痛和血尿可能會一直存在。我?guī)缀鯖]有思考的便脫口而出：“他們沒有建議你住院嗎？沒有告訴你如果不行的話是需要體外碎石或者軟鏡取石嗎？”。

“說了，可是掛了藥水不僅沒有任何效果，反而越來越嚴重，小便看著嚇人。我想換一家醫(yī)院，醫(yī)生你幫我們看看吧？”患者的父親央求道。

其實，一開始我是抗拒的。

第一是因為我認為患者明確是泌尿系結石，從診治流程上來說應該歸外科醫(yī)生負責。

第二是因為家屬的期望值比較高，對上一家醫(yī)院并不信任，難保對我也會產(chǎn)生不信任。

第三是因為我想當然的認為泌尿系結石雖然痛苦一點，但不會出什么大事，我自己就是活生生的例子。

最重要的是，現(xiàn)實血淋淋的經(jīng)驗教訓告訴我：愛心泛濫絕不是醫(yī)德，沒有原則更加會讓患者和醫(yī)者自己陷入更大的麻煩。

所以，如果換做是你，會不會繼續(xù)拒絕患者和家屬的要求，更何況急診外科就是隔壁？

最起碼，當時我是這么想的。

但是，當我準備繼續(xù)拒絕的時候，有一個可怕的想法出現(xiàn)在了我的腦海之中：患者雖然有輸尿管結石的存在，雖然有明確的肉眼血尿，但這些癥狀會不會同結石無關？因為我自己便是一名多年的泌尿系結石患者，8毫米X14毫米的結石可能會導致患者隱隱作痛，可能會有墜脹感，但會如此疼痛嗎？對于泌尿系結石這種生活中極其常見的疾病，另外一家醫(yī)院的同行會如此無能？

事情的真相或許不會如此簡單，在迷霧重重之后會不會埋伏著致命的殺手？

這個想法讓我不禁在內(nèi)心打了個寒顫，自己在風平浪靜的背后差一點想當然的掉入了陷阱之中。

于是，我決定搞清楚狀況，最起碼要排除一些內(nèi)科系統(tǒng)的常見病，更何況醫(yī)院里還有重要的一條醫(yī)療核心制度：首診負責制！

患者是一名33歲的男性，某公司網(wǎng)絡工程師，未婚。

四天前，患者起床后突發(fā)腰部疼痛酸脹，以下腹部為主，陣發(fā)性絞痛，每次持續(xù)十分鐘左右不等，伴惡心嘔吐。至當?shù)蒯t(yī)院檢查泌尿系超聲示輸尿管結石，尿常規(guī)提示隱血＋，血常規(guī)白細胞14X10^9。

此時，患者被診斷為泌尿系結石，予以頭孢曲松抗感染、6542解痙、地佐辛鎮(zhèn)痛對癥處理后好轉(zhuǎn)。

兩天前，患者再次出現(xiàn)腹痛，持續(xù)時間延長到30分鐘左右，出現(xiàn)肉眼血尿。遂再次前往當?shù)蒯t(yī)院，診斷為腹痛查因。

連續(xù)輸液兩日后患者腹痛、血尿癥狀依舊不緩解，為進一步治療，遂至我院。

患者既往體健，自訴除高脂血癥之外，并無任何疾病。

在患者已經(jīng)完善的所有檢查之中，除泌尿系超聲發(fā)現(xiàn)結石、血常規(guī)白細胞升高、尿常規(guī)隱血陽性、尿蛋白陽性之外，腹部CT、淀粉酶、脂肪酶、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、心肌酶、DD二聚體、心電圖并沒有明顯異常。

“這里痛嗎？”我按照常規(guī)敲擊著患者的腎區(qū)。

但是，患者的雙腎區(qū)叩擊痛陰性。

此刻，生命體征穩(wěn)定的患者腹部查體似乎有一點壓痛，但并沒有反跳痛，也沒有腹膜刺激征。

“導致患者不適的根本原因到底是什么呢？”我已經(jīng)篤定事情的真相并不是泌尿系結石那么簡單。

常見能夠?qū)е卵虻脑虮闶敲谀蛳导膊?，包括感染、結石、腫瘤、外傷、異物、藥物、畸形等等。

但是，對于這位33歲的男性患者來說，除了明確存在的輸尿管上段結石之外，其余的似乎都可以排出。

除了泌尿系結石之外，還有一些臨近器官的疾病也有可能導致血尿，比如：直腸腫瘤、闌尾炎，但是結合超聲和CT檢查，也可以初步排除。

經(jīng)驗告訴我：血尿伴絞痛，要考慮泌尿系結石；血尿伴腰部墜脹、鈍痛，要考慮感染；無癥狀的肉眼血尿，要考慮腫瘤；血尿伴刺激癥狀，要考慮泌尿系感染。

但，在這些以外，會不會有特殊情況存在？

追問病史，患者為網(wǎng)絡工程師，未婚，長期戶內(nèi)工作，幾乎沒有社交活動，沒有運動，沒有體力活動，更加沒有冶游史和接觸放射性物質(zhì)的機會。

除了泌尿系統(tǒng)疾病、臨近器官疾病、特發(fā)性血尿、外傷、運動性血尿等原因之外，還會有哪些原因呢？

事實上，除了以上原因之外，還有許多疾病可以導致血尿，比如：出血性疾病、結締組織性疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、感染性疾病等等。

這些原因都需要逐一排除，就如同福爾摩斯探案一般各個擊破。

對于眼前這位依舊在不聽呻吟的患者來說，或許診斷已經(jīng)不是主要的原因了，緩解癥狀才是當務之急。

按照流程，我需要為患者復查心電圖，因為患者第一份心電圖檢查是兩天前完成的。

就在我準備為患者做心電圖的時候，我的眼前出現(xiàn)了驚人的一幕。

在那一秒鐘，我恍然大悟，我深深自責！

患者的腹部、胸部出現(xiàn)了大片的皮膚黏膜瘀斑，這提示著患者必定存在某些全身性疾病！

而我，在第一次為患者進行體格檢查時，竟然沒有掀開患者的衣服！

因為當時已入初冬，氣溫寒冷；因為當時我想當然認為是泌尿系結石，而非其它疾病。

這便是血一般的經(jīng)驗教訓，體格檢查一定要認真，視診必不可少！

“這些東西有多久了？”我指著患者腹部和胸部的瘀斑問道。

患者和家屬卻一頭霧水，因為所有人都是第一次發(fā)現(xiàn)。

事情到此似乎已經(jīng)峰回路轉(zhuǎn)了，按照出血性疾病的診斷思路完善了一些檢查。

患者的凝血功能檢查PT、APTT已經(jīng)超過正常值的30倍左右！復查腹部CT可見腹盆腔積液，右上腹部血腫形成可能！

同兩天只是白細胞升高的血常規(guī)結果相比，此時患者的血紅蛋白僅剩55g/l！

導致患者反復腹痛血尿的原因正是出凝血功能異常，但是，導致出凝血功能異常的原因是什么呢？

在看似平靜的急診室內(nèi)，患者的病情急轉(zhuǎn)直下，很快進入休克狀態(tài)。

一邊輸血補液，一邊擴容止血.......

“我就說沒有結石那么簡單吧？我就說要來這里吧？”患者的父親還在指責家屬。

聽見這句話后，我慚愧不已，羞愧難當，因為想當然的思維差一點讓我出現(xiàn)漏診。

患者為什么在出現(xiàn)癥狀四天之后，才被從泌尿系結石的思路中拯救出來？

一是因為醫(yī)生陷入了想當然的思維誤區(qū)，簡單的認為患者腰痛、血尿同檢查中的結石、隱血陽性是必然關系。

二是因為患者在起病之處，除了腰痛和血尿之外，并沒有其它特殊癥狀，更加沒有出現(xiàn)全身皮膚黏膜瘀斑。

三是患者年輕，病史簡單，生活史簡單。

患者右側輸尿管結石確實存在，但它卻并不是最主要的問題，它只是病魔用來蒙蔽我們的障礙。

如果換做是你，你會不會陷入這樣的誤區(qū)？

經(jīng)過一番搶救后，患者的癥狀得以稍稍緩解，但是罪魁禍首是什么呢？

在急診醫(yī)生的認識之中，有一點是不可忽視的：凡是遇到不能解釋的病例，一定要想到中毒的可能！

那么，沒有任何不良嗜好，沒有特殊社會交際，甚至很少出門的患者，會中毒嗎？會是什么毒物呢？

詳細反復詢問了患者和家屬，卻依舊一頭霧水。

但是，患者媽媽的一句話卻如同驚天霹靂一般驚醒夢中人：“我就說不要每天都吃外賣，自己做點飯不比什么好！”。

直到此刻，一條早已浮出水面的重要信息才被重視起來：網(wǎng)絡工程師、單身、獨自居住、宅男、長期吃外賣！

根據(jù)這條線索，真相終于姍姍來遲！

患者近一個月來曾點過兩次燒烤外賣，并且在某夜市吃過一次燒烤！

早在半個月前，患者便出現(xiàn)牙齦出血，刷牙時明顯，但被患者以“上火”為由而忽視！

而在出現(xiàn)腹痛、血尿之后，患者和家屬又被右側的輸尿管結石而蒙蔽，故而忘卻了，更加沒有意識想到會是中毒。

事實上，如果不是其它醫(yī)院的這些檢查，如果不是患者胸腹部出現(xiàn)了大片的瘀斑，我同樣會繼續(xù)走在泌尿系結石的錯誤方向上。

結合患者的以上病史、癥狀、體征等情況考慮殺鼠劑中毒，送檢的同時予以維生素K1診斷性治療。

后來毒物檢測提示為溴敵隆中毒，一種生活中常見的殺鼠藥。

溴敵隆可以通過競爭性抑制維生素K1輔酶作用，最終使凝血酶形成受阻。同時，它的代謝產(chǎn)物芐叉丙酮可以直接損傷體內(nèi)毛細血管壁，使得管壁通透性和脆性增加，造成內(nèi)臟毛細血管廣泛破裂出血，嚴重者可以導致多臟器功能衰竭，甚至死亡。

當然，因為患者的病史較長，所以最終也沒有搞明白導致患者中毒的溴敵隆來自何處。

這名患者經(jīng)歷一番周折之后，終于得以有效救治。

但是，這起病例卻讓我后背發(fā)涼，讓我終生難忘。

最后，多巴胺想說的是：

1、作為一名醫(yī)生，萬萬不能有想當然的想法。腹痛和血尿不一定就是泌尿系結石！病史需要反復追問，體格檢查需要認真對待。現(xiàn)在社會有很多人長期吃外賣，遇見這樣的患者一定要留意食品安全問題。

2、作為一名醫(yī)生，要有發(fā)散性思維，要善于捕獲每一處信息。沒有人會無緣無故患病，沒有人會莫名其妙病重。如果患者的癥狀持續(xù)不緩解，甚至一直在加重，那么一定是診斷治療上出了什么問題。

3、所謂病從口入，莫過于此。

4、行醫(yī)之路，戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢，如履薄冰，如臨深淵。

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讓更多人了解更多一點！

多巴胺：急診內(nèi)科醫(yī)生，減肥失敗專家。微信公眾號：最后一支多巴胺（ID：last-dopamine）。版權、合作、投稿聯(lián)系郵箱：last-dopamine@foxmail.com。助理微信：zaijl2012。長按二維碼，關注多巴胺，有不一樣的發(fā)現(xiàn)。

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