同一個(gè)疾病為什么不同的醫(yī)生,給出的治療方案會(huì)不一樣

第100篇推文

關(guān)注肺癌，關(guān)注健康

同一個(gè)疾病

為什么不同的醫(yī)生

給出的治療方案會(huì)不一樣？

在門診遇到一位患者向我訴說了他看病后的糾結(jié)。這是一位轉(zhuǎn)移性肺腺癌患者，診斷是已經(jīng)轉(zhuǎn)移至顱內(nèi)和骨頭，但因?yàn)檗D(zhuǎn)移的病灶較小，所以沒有癥狀。取了病理，進(jìn)行了基因檢測(cè)，是EGFR19外顯子缺失突變。大家知道，這是一個(gè)敏感基因突變，即對(duì)于靶向藥物療效會(huì)很好。這位患者看了幾家醫(yī)院的幾位醫(yī)生，給出的治療建議不同：

有的醫(yī)生建議服用易瑞沙或特羅凱；

有的醫(yī)生建議服用阿法替尼，即第二代靶向藥物；

還有一位醫(yī)生建議服用奧希替尼，也就是第三代的靶向藥物；

第四位醫(yī)生建議先行化療。

因?yàn)檫@些醫(yī)生都是比較有名的專家，使得這位患者有些選擇障礙，不知道選擇哪個(gè)方案好。這種情況在臨床上比較常見。

為什么會(huì)出現(xiàn)這樣的情況，

下面會(huì)做一些簡(jiǎn)單的分析。

第一個(gè)原因是治療的選擇多了，藥物及手段多了。例如，對(duì)于ALK陽性肺癌的一線治療，過去只有克唑替尼一個(gè)藥物，現(xiàn)在有了艾樂替尼，都可以用于一線治療。醫(yī)生推薦克唑替尼多是基于該藥的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)較多，耐藥后對(duì)于二線的療效較好，序貫治療使較多的患者總生存時(shí)間長。而推薦艾樂替尼一線治療的醫(yī)生主要是考慮到該藥的無進(jìn)展生存較長，單藥控制的中位無進(jìn)展生存可達(dá)3年的時(shí)間，耐受性較好，尤其對(duì)于顱內(nèi)轉(zhuǎn)移的療效較好，同時(shí)明顯降低顱內(nèi)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率。

第二個(gè)原因可能與醫(yī)生的治療理念相關(guān)。在選擇先化療還是先靶向治療方面，有些醫(yī)生推薦先化療。主要是希望在患者身體狀況還比較好的初始階段接受化療，可以使患者避免因接受一線靶向藥物后恐懼化療而失去一個(gè)重要的治療手段。有些醫(yī)生推薦先靶向治療，這樣可以使患者有一個(gè)較長時(shí)間的無疾病進(jìn)展時(shí)間。在延長生存時(shí)間與改善生活質(zhì)量之間有的時(shí)候是有取舍的。例如針對(duì)EGFR敏感突變的第二代靶向藥物與第一代靶向藥物相比可延長患者的生存時(shí)間，但同時(shí)患者可能會(huì)經(jīng)歷更多的藥物不良反應(yīng)。

第三個(gè)可能的原因或許與醫(yī)生的背景知識(shí)及所處的環(huán)境有關(guān)。例如在一線城市，大的醫(yī)院較多，可供選擇的藥物較多。而中小城市可能會(huì)有欠缺。普通內(nèi)科醫(yī)生、呼吸科醫(yī)生、腫瘤科醫(yī)生在肺癌的治療上也可能會(huì)有一些不同。如果肺癌患者合并感染，腫瘤科醫(yī)生常常會(huì)請(qǐng)呼吸科醫(yī)生會(huì)診等等。

還可能會(huì)有一些其它的原因包括當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保政策，藥物的可及程度，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平等都有可能會(huì)對(duì)于醫(yī)生的治療方案的制定產(chǎn)生影響。但只要是規(guī)范的治療，符合患者的利益，都是可以接受的。就像開始提到的那位患者，對(duì)于EGFR敏感突變的轉(zhuǎn)移性肺癌患者，選擇第一代、第二代及第三代藥物都是符合治療指南的。

第一代藥物已經(jīng)進(jìn)入醫(yī)保；

第二代藥物對(duì)于生存的改善有幫助，但需要嚴(yán)格的毒性管理；

第三代藥物療效較好，但費(fèi)用較高，耐藥后后續(xù)治療選擇較難。

因此治療方案的選擇需要醫(yī)生與患者進(jìn)行詳細(xì)的溝通，醫(yī)生用患者能夠理解的語言與患者交流，在患者充分了解了對(duì)于他的疾病可能有效的治療方案，可能的受益及風(fēng)險(xiǎn)，以及治療經(jīng)濟(jì)學(xué)等方面的考慮，最后選擇一個(gè)適合于患者自己的治療方案。這也就是所說的醫(yī)患決策共享。這是一種比較理想的結(jié)果，其前提是需要醫(yī)患雙方的信任及配合，需要較充足的溝通時(shí)間，也是我們努力的方向。

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