附子理苓湯

附子理苓湯

處方 : 附子（炮）1錢5分，干姜（炮）1錢，甘草（炙）5分，人參（去蘆）1錢，白術(shù)（炒）1錢，豬苓1錢，赤茯苓（去皮）1錢，澤瀉1錢，官桂1錢。

功能主治 : 傷寒5-7日，傳入三陰，大便自利，四肢厥冷，臍腹疼痛，小便不利作渴。

用法用量 : 以水2鐘，加生姜3片，煎8分，食前服。

摘錄 : 《內(nèi)經(jīng)拾遺》卷二

茯苓四逆湯方解之我見

茯苓四逆湯系東漢張仲景所創(chuàng)，原方由茯苓四兩，人參一兩，生附子一枚(去皮，破八片)，炙甘草二兩，干姜一兩半組成。仲景原文論述該方僅第69條云:“發(fā) 汗，若下之，病仍不解，煩躁者，茯苓四逆湯主之。”而對其方解卻歷代爭論頗多，給今人學(xué)習(xí)和應(yīng)用該方帶來許多不便。

筆者認(rèn)為方中茯苓利水滲濕，人參救陰補(bǔ) 津，附子、干姜回陽，共成回陽補(bǔ)陰、利水伐邪之功。

方中生附子、干姜、炙甘草及其劑量即四逆湯原方，附子生用回陽救逆，干姜溫中散寒，炙甘草既益氣補(bǔ)中，又可緩解附子的毒性，這是歷代醫(yī)家所共同認(rèn)識的。

對方中之人參、茯苓二味，歷代卻有很多爭論。

成無己云:“茯苓人參以養(yǎng)陰”；

柯韻伯認(rèn)為“茯苓以滋陰”；

程郊倩云:“茯苓清熱除煩”

尤在徑曰:“茯苓人 參甘草之甘所以養(yǎng)正”；

南京中醫(yī)學(xué)院《傷寒論語釋》認(rèn)為茯苓“安神煩除”；

四版高等教材《傷寒論選讀》認(rèn)為“茯苓用量較大，在于養(yǎng)心寧神”。

只有《醫(yī)宗金 鑒》認(rèn)為“四逆湯壯陽勝陰，更加茯苓抑陰邪”，

又說茯苓“伐水邪”最為正確，

此說得到日人丹波元堅(jiān)和近人陸淵雷的贊同。

王占璽先生認(rèn)為該方茯苓“淡滲利 水”，非常正確。愿加佐證如次。

筆者對《傷寒論》用茯苓的規(guī)律進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，

含茯苓的方劑共11首，條文20條。

11首方分別是

茯苓四逆湯、

苓桂草棗湯、

苓桂術(shù)甘湯、

桂枝去桂加茯苓白術(shù) 湯、

真武湯.

附子湯、

茯苓甘草湯、

五苓散、

豬苓湯、

麻黃升麻湯、

柴胡加龍骨牡蠣湯。

20條條文中見“小便不利”癥者6條5方；分別是：

第28條表邪未解， 水氣內(nèi)停用桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯，

第316條脾胃陽虛水氣不化用真武湯，

第110條少陽不解，邪熱內(nèi)陷，熱盛傷氣用柴胡加龍骨牡蠣湯，

第226條陰虛有熱 水氣不利用豬苓湯，

第71條蓄水證、第161條蓄水證致心下痞用五苓散。

見“悸”證者3方；即第65條心陽虛水停下焦的苓桂草棗湯證“臍下悸”，第84條 陽虛水泛真武湯證“心下悸”，第355條水停心下的茯苓甘草湯證“心下悸”。見“?！闭?方：即第84條真武湯證，第67條脾虛水停之等桂術(shù)甘湯證。再觀 《傷寒論》方加減法第40條小青龍湯下“若小便不利……加茯苓”，第96條小柴胡湯下“心下悸，小便不利者加茯苓”，385條理中丸方下“悸者加茯苓二 兩”，318條四逆散方下“小便不利者加茯苓”，第316條真武湯下“若小便利者去茯苓”。這些條文中的小便不利非屬津源不足而是水邪內(nèi)阻、膀胱氣化不利 所致?！凹隆笔撬皟?nèi)阻、水氣上逆所致?！把！笔撬懊杀吻尻査?，附子湯主寒濕痹阻之身痛，以茯苓利濕，麻黃升麻湯唾膿血泄利證以茯苓滲濕以達(dá)止瀉。惟 柴胡加龍牡湯治誤下后煩驚譫語，但也有小便不利一癥，已見前述。且已用龍骨牡蠣重鎮(zhèn)寧神，而非茯苓之寧神。

再看《金匱》用茯苓的規(guī)律，除與《傷寒論》重復(fù)的方劑外有23個(gè)方含茯苓，惟酸棗仁湯之茯苓可解為寧心安神，卻已用棗仁為主藥，其余雙方均與水、濕、痰、飲有關(guān)。

考?xì)v代本草對茯苓的記載，總括其功效有三，即利水(或者滲濕、除濕)、健脾、寧心。筆者以為茯苓的健脾作用是以滲濕為基礎(chǔ)的，而白術(shù)之利濕卻以健脾為基 礎(chǔ)，此二藥之別也。茯苓的寧心作用也是以滲利為基礎(chǔ)的，水氣上凌之心神不寧最宜茯苓，然欲單純寧心安神宜棗仁、遠(yuǎn)志、牡蠣、龍骨更優(yōu)?？梢娊∑ⅰ幮姆擒?苓的直接作用和主要作用。而言茯苓益陰養(yǎng)陰者，更非茯苓直接功效。丹波元堅(jiān)氏指出:“余謂滲利之品恐無其功”。

茯苓四逆湯證原文指出：“病仍不解，煩燥”。歷代醫(yī)家認(rèn)為已經(jīng)汗下傷陽傷陰而認(rèn)為煩躁乃陰陽兩虛，從而推斷茯苓四逆湯純屬陰陽兩救之劑。其實(shí)，對仲景條文 的理解，除弄通文義，更應(yīng)于文外求其深義，而主要方法是以方測證，不能將茯苓四逆湯僅用于煩躁，更不能一見煩躁便投該方。那么我們何不以方測證而不拘于汗 下之詞，認(rèn)為茯苓四逆湯證是陰陽兩虛，抑或濕邪內(nèi)阻？就如通過對苓桂草棗湯的分析知其“臍下悸、欲作奔豚”，是水寒之氣上沖而非肝氣上沖。

再觀方中之人參。筆者認(rèn)為，《傷寒論》之參皆系生品，取其養(yǎng)陰益津之功。觀仲景用人參規(guī)律，第26, 173條白虎加人參湯證“大煩渴不解”，“大渴、舌上干燥而煩，欲飲水?dāng)?shù)升者”是白虎湯證所不具，此因陰液大傷故加人參于白虎湯中。384條四逆加人參湯 主“利止亡血”(血屬陰液、汗血同源)；62條發(fā)汗后營陰受損，筋脈失養(yǎng)“身疼痛、脈沉遲”，用桂枝加芍藥、生姜各一兩，人參三兩之新加湯；317條通脈 四逆湯下“利止脈不出者，去桔梗加人參二兩”是陰血大虛，脈道不充，故加人參。

《本經(jīng)》謂人參“味甘微寒”，《唐本草》、《千金翼方》卻謂“味甘微寒微溫”，同一藥之藥性兼有寒溫？讀《本草備要》可知人參“生，甘苦微涼；熟，甘 溫”。可見經(jīng)過特定的炮制后人參由性微寒變成微溫，而這種所謂的“熟”人參始于宋朝，漢時(shí)未知這種炮制?！吨匦拚徒?jīng)史證類備要本草》有“柴桑火燒令煙 絕，用盞子合研為末”，《小兒衛(wèi)生總微論方》始有“微炒”。故漢時(shí)人參皆用生品，性微寒。大凡養(yǎng)陰之品性多寒涼，補(bǔ)氣之品性多偏溫，故人參生用重在養(yǎng)陰， “熟”用重在補(bǔ)氣。另外，需要指出的是，漢時(shí)黨參、人參未分，清《本草從新》始得從識。

從上述可見，《傷寒論》中茯苓四逆湯中之茯苓仍取滲濕利水之功，人參系生用，功能救陰補(bǔ)津。方中茯苓得附子壯陽利水；附子得人參陰陽兩救，剛?cè)嵯酀?jì)；人參、甘草之甘，緩生附子藥性之烈。配伍填密，共成回陽、救陰、利水三顧之劑。

或言茯苓四逆湯何以與真武湯、附子湯、苓桂術(shù)甘湯、苓桂草棗湯區(qū)別呢？真武湯也含附子和茯苓，但其附子炮用，姜生用，方中有白芍，功能溫陽化氣行水，主水 飲內(nèi)阻、陽虛，病屬漸成者；而茯苓四逆湯附子生用，更配干姜，取回陽救逆，且用人參，故陰陽兩救兼除水濕，力宏效捷，此其別也。附子湯也用炮附，取其溫通 經(jīng)絡(luò)扶助陽氣，以除濕止痛，方中人參、白芍養(yǎng)營血以通血痹，主“少陰病，身體痛，手足寒，骨節(jié)痛，脈沉”之證。而苓桂術(shù)甘湯無姜附回陽，取桂枝通陽，主心 腎陽氣未虛，僅水停脾虛之證。茯桂草棗湯則心腎不交，水停下焦，欲作奔豚，故以桂枝溫通心陽，茯苓利水滲濕，此皆其別也。

（作者：程志文）

中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》知識點(diǎn)：鼓脹

【概述】

一、概念：是指腹部脹大如鼓的一類病證，臨床上以腹大脹滿，繃急如鼓，皮色蒼黃，脈絡(luò)顯露為特征。

二、歷史沿革：

1、《內(nèi)經(jīng)》首提本病病名。

2、《金匱要略·水氣病》篇之肝水、脾水、腎水，均以腹大脹滿為主要表現(xiàn)，與臌脹類似。

3、《諸病源候論》認(rèn)為發(fā)病與感受“水毒”有關(guān)。

4、《丹溪心法》提出了臌脹的主要病因病機(jī)。

5、《證治要決》稱之為“膨脝”、“蜘蛛病”。

6、《景岳全書》又稱本病為“單腹脹”。

7、《醫(yī)門法律》認(rèn)識到癥積日久可致臌脹。

8、《血證論》認(rèn)為“血臌”的發(fā)病與接觸河中疫水，感染“水毒”有關(guān)。

三、討論范圍：根據(jù)本病的臨床表現(xiàn)，類似西醫(yī)學(xué)所指的肝硬化腹水，包括血吸蟲病，膽汁性、營養(yǎng)不良性等多種原因?qū)е碌年河不顾纬善?。至于其它疾病出現(xiàn)腹水，如結(jié)核性腹膜炎腹水，絲蟲病乳糜腹水，腹腔內(nèi)晚期惡性腫瘤，心腎疾病等，表現(xiàn)臌脹特征者，亦當(dāng)按本篇內(nèi)容辨證施治，同時(shí)結(jié)合辨病處理。

【病因病機(jī)】

1、病位主要在于肝脾，久則及腎：

2、病理變化為氣血水互結(jié)：氣滯、血瘀、水濕內(nèi)停，而致形成臌脹

3、病理性質(zhì)總屬本虛標(biāo)實(shí)，初期以實(shí)為多，后期以虛為主;本虛指肝脾腎三臟的.損傷;邪實(shí)指氣血水的壅結(jié)。一般初起，多為肝脾功能失調(diào)，此時(shí)正氣損傷不著，病勢較輕，以標(biāo)實(shí)為多。后期肝脾損傷日漸明顯，進(jìn)而腎氣亦虛。腎陽衰微，則蒸化無力，開合不利，腎陰不足，陽無以化，則水津失布，故以本虛為主。然本虛標(biāo)實(shí)往往錯(cuò)雜互見。

如何理解鼓脹“陽虛易治，陰虛難調(diào)”?

水為陰邪，得陽則化，故陽虛患者使用溫陽利水藥物，腹水較易消退。若是陰虛型鼓脹，溫陽易傷陰，滋陰又助濕，治療頗為棘手。臨證可選用甘寒淡滲之品(如沙參、麥冬、干地黃、蘆根、茯苓等)，以達(dá)到滋陰生津而不粘膩助濕的效果。此外，在滋陰藥中少佐溫化之品(如小量桂枝或附子)，既有助于通陽化氣，又可防止滋膩太過

4、本病預(yù)后一般較差，治療頗為棘手。病在早期——適當(dāng)調(diào)治，尚可收效。延至晚期——邪實(shí)正虛，若復(fù)感外邪，病情可致惡化——見神昏譫語、痙厥等嚴(yán)重征象。

5、中醫(yī)四大難癥：風(fēng)、癆、臌、膈

【診查要點(diǎn)】

一、診斷依據(jù)

1、初起脘腹作脹，食后尤甚。繼而腹部脹滿如鼓，重者腹壁青筋顯露，臍孔突起。

2、常伴乏力、納差、尿少及齒衄、鼻衄、皮膚紫斑等出血現(xiàn)象，可見面色萎黃、黃疸、手掌殷紅、面頸胸部紅絲赤縷、血痣及蟹爪紋。

3、本病常有酒食不節(jié)、情志內(nèi)傷、蟲毒感染或黃疸、脅痛、癥積等病史。

二、病證鑒別

1、臌脹與水腫的鑒別

臌脹主要為肝脾腎受損、氣血水互結(jié)于腹中。以腹部脹大為主，四肢腫不甚明顯。晚期方伴肢體浮腫，每兼見面色青晦，面頸部有血痣赤縷，脅下癥積堅(jiān)硬，腹皮青筋顯露等。

水腫主要為肺、脾、腎功能失調(diào)，水濕泛溢肌膚。其浮腫多從眼瞼開始，繼則延及頭面及肢體。或下肢先腫，后及全身，每見面色白光 白，腰酸倦怠等，水腫較甚者亦可伴見腹水。

2、氣臌、水臌、血臌的鑒別

腹部膨隆，噯氣或矢氣則舒，腹部按之空空然，叩之如鼓，是為“氣臌”，多屬肝郁氣滯;

腹部脹滿膨大，或狀如蛙腹，按之如囊裹水，常伴下肢浮腫，是為“水臌”，多屬陽氣不振，水濕內(nèi)停;脘腹堅(jiān)滿，青筋顯露，腹內(nèi)積塊痛如針刺，面頸部赤絲血縷，是為“血臌”，多屬肝脾血瘀水停。

【辨證論治】

一、 辨證要點(diǎn)：辨虛實(shí)、標(biāo)本之主次。標(biāo)實(shí)當(dāng)辨氣滯，血瘀，水濕

初起——肝脾失調(diào)——以邪氣盛實(shí)為主，正氣虧虛不甚明顯，病程相對較短。

久病——肝脾腎損傷——正虛為主。

二、治療要點(diǎn)：標(biāo)實(shí)者，分別采用行氣、活血、利水或攻逐等法;本虛者，用溫補(bǔ)脾腎或滋養(yǎng)肝腎法;本虛標(biāo)實(shí)，錯(cuò)雜并見者，當(dāng)攻補(bǔ)兼施。

三、證治分類

1、氣滯濕阻證——主癥： 腹脹按之不堅(jiān)，脅下脹滿或疼痛 兼癥 ：飲食減少，食后脹甚，得噯氣、矢氣稍減，小便短少， 舌脈：舌苔薄白膩，脈弦。

病機(jī)：肝郁氣滯，脾運(yùn)不健，濕濁中阻。 治法： 疏肝理氣，運(yùn)睥利濕。

代表方：柴胡疏肝散+胃苓湯加減。

2、水濕困脾證——主癥：腹大脹滿，按之如囊裹水， 兼癥：顏面微浮，下肢浮腫，脘擔(dān)痞脹，得熱則舒，精神困倦，怯寒懶動(dòng)，小便少，大便溏， 舌脈：舌苔白膩，脈緩。

病機(jī)：濕邪困遏，脾陽不振，寒水內(nèi)停。 治法：溫中健脾，行氣利水。

代表方：實(shí)脾飲加減。

3、水熱蘊(yùn)結(jié)證——主癥: 腹大堅(jiān)滿，脘腹脹急， 兼癥: 煩熱口苦，渴不欲飲，或有面目皮膚發(fā)黃，小便赤澀，大便秘結(jié)或溏垢， 舌脈: 舌邊尖紅、苔黃膩或兼灰黑，脈象弦數(shù)。

病機(jī)：濕熱壅盛，蘊(yùn)結(jié)中焦，濁水內(nèi)停。 治法：清熱利濕，攻下逐水。

代表方：中滿分消丸+茵陳蒿湯加減。

4、瘀結(jié)水留證——主癥： 脘腹堅(jiān)滿，青筋顯露，脅下結(jié)痛如針刺，兼癥： 面色晦暗黧黑，或見赤絲血縷，面頸胸臂出現(xiàn)血痣，口干不欲飲水，或見大便色黑，舌脈：舌質(zhì)紫黯，或有紫斑，脈細(xì)澀或芤。

病機(jī)：肝脾瘀結(jié)，絡(luò)脈滯澀，水氣停留。 治法：活血化瘀、行氣利水。

代表方：調(diào)營飲加減

5、陽虛水盛證——主癥：腹大脹滿，形似蛙腹，朝寬暮急， 兼癥：面色蒼黃，或呈胱白，脘悶納呆，神倦怯寒，肢冷浮腫，小便短少不利， 舌脈：舌體胖、質(zhì)紫、苔淡白，脈沉細(xì)無力。

病機(jī)：脾腎陽虛，不能溫運(yùn)，水濕內(nèi)聚。 治法：溫補(bǔ)脾腎，化氣利水。

代表方：附于理苓湯或濟(jì)生腎氣丸加減。

6、陰虛水停證——主癥：腹大脹滿，或見青筋暴露， 兼癥 ：面色晦滯、唇紫，口干而燥，心煩失眠，時(shí)或鼻衄，牙齦出血，小便短少， 舌脈： 舌質(zhì)紅絳少津、苔少或光剝，脈弦細(xì)數(shù)。

病機(jī)：肝腎陰虛，津液失布，水濕內(nèi)停。 治法：滋腎柔肝，養(yǎng)陰利水。

方藥：六味地黃丸+一貫煎加減。

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