附子理中湯去甘草加厚樸廣皮湯

附子理中湯去甘草加厚樸廣皮湯

處方 : 生茅術(shù)3錢，人參1錢5分，炮干姜1錢5分，厚樸2錢，廣皮1錢5分，生附片1錢5分（炮黑）。

功能主治 : 陽陰寒濕，舌白腐，肛墜痛，便不爽，不喜食。

用法用量 : 用水5杯，煮取8分2杯，分2次服。

各家論述 : 九竅不和，皆屬胃病。胃受寒濕所傷，故肛門墜痛而便不爽；陽明失闔，故不喜食。理中之人參補陽明之正，蒼術(shù)補太陰而滲濕，姜、附運坤陽以劫寒，蓋脾陽轉(zhuǎn)而后濕行，濕行而后胃陽復(fù)。去甘草，畏其滿中也；加厚樸、廣皮，取其行氣。合而言之，辛甘為陽，辛苦能通之義也。

摘錄 : 《溫病條辨》卷二

附子理中湯的方子？

是附子理中丸吧人參白術(shù) 干姜（炮）炙甘草黑附子（炮）各3g 為細末，煉蜜和丸，每3g作十丸，每服一丸，水一盞，化開，煎及七分，稍熱服，食前。小兒分作三、二服，大小以意加減。
功用：溫陽祛寒，益氣健脾
主治：脾胃虛寒，風(fēng)冷相乘。心痛，霍亂吐利轉(zhuǎn)筋

2021年冬天，辛丑年終之氣：太陽寒氣病辨證施治，方藥變化

辛丑年水運不及，太陰濕土司天，太陽寒水在泉，終之氣寒淫所勝，寒氣大來，水之勝也，陽氣受邪。 從霜降以后，至春分以前，凡有觸冒霜露，人體中寒即病者，謂之傷寒也。岐伯曰：夫寒盛則生熱也。此明傷寒化熱，皆由外寒與體內(nèi)之陽，互相勝拒，故外寒愈盛，則相搏愈烈，是以九月十月，寒氣尚微，為病則輕。十一月十二月，寒冽已嚴，為病則重，正月二月，寒漸將解，為病亦輕。此言天氣漸寒，則人身之陽內(nèi)伏，故外寒入深，則反激益甚，此客邪與體內(nèi)陽氣之爭，病之由體變也。膀胱為足太陽之經(jīng)，小腸為手太陽之經(jīng)，外領(lǐng)皮膚而統(tǒng)榮衛(wèi)，主人體身形之表，其經(jīng)行身之背，起于目內(nèi)眥，上額交巔，入絡(luò)于腦，下項，循肩膊內(nèi)，挾脊抵腰，循膂絡(luò)腎，屬于膀胱。太陽司六氣寒水之化，以調(diào)節(jié)體之溫清。皮膚為太陽外界，有氣門以司呼吸，有玄府以司泌汗。膀胱為化氣之府，主衛(wèi)氣外行皮毛；小腸為納精之府，司津液內(nèi)營五藏，而化汗之源系焉。故玄府、氣門二者之用，一有失常，則寒熱以作，人體之皮膚冬溫而清者，太陽寒水之為用也，而其調(diào)節(jié)之本，則內(nèi)根于小腸膀胱之府，皮膚但為之外合而已。邪傷太陽之表，客寒內(nèi)束，經(jīng)氣外拒，閉太陽外開之用，使真邪相搏于皮膚之界，脈當(dāng)尺寸俱浮，頭項痛，腰脊強。 太陽之勝，凝栗且至，非時水冰，羽乃后化。痔瘧發(fā)，寒厥入胃則內(nèi)生心痛，陰中乃瘍，隱曲不利，互引陰股，筋肉拘苛，血脈凝泣，絡(luò)滿色變，或為血泄，皮膚否腫，腹?jié)M食減，熱反上行，頭項囪頂腦戶中痛，目如脫；寒入下焦，傳為濡瀉。太陽之勝，治以甘熱，佐以辛酸，以咸瀉之。

黃元御《傷寒說意》謂：太陽以寒水主令，外在皮毛，衛(wèi)護周身，為六經(jīng)之綱領(lǐng)，故其脈浮。一被風(fēng)寒，則皮毛閉塞，此經(jīng)先病。其經(jīng)起兩目之內(nèi)眥，自頭下項，行身之背，挾脊抵腰，由外踝而走小指。風(fēng)寒外束，經(jīng)脈不舒，故頭、項、腰、脊、骨節(jié)疼痛。其脈連于督脈之風(fēng)府，穴在頭后，其竅常開，風(fēng)寒傷人，皆自風(fēng)府之穴傳之太陽。肝司營血，行于經(jīng)絡(luò)，肺司衛(wèi)氣，行于皮毛，而皆統(tǒng)于太陽。風(fēng)則傷衛(wèi)，寒則傷營，營衛(wèi)感傷，太陽所以病也。

太陽病，頭痛發(fā)熱，汗出惡風(fēng)，脈緩者，名曰中風(fēng)，嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，用桂枝法以調(diào)和之，令榮氣和而風(fēng)邪去。方中桂枝、白芍，疏暢血脈，生姜、草、棗凋和中府，啜粥以助藥力，溫覆以促發(fā)汗，使胃氣布而榮陰內(nèi)充，衛(wèi)陽斂而風(fēng)邪外解。若氣素虛者，當(dāng)益氣以生津（脈浮弱而墜者，可佐黃芪）。血素虛者，當(dāng)養(yǎng)榮而化液（脈浮弱而澀者，可佐當(dāng)歸）。項背拘強加葛根以升肌腠之津，潤筋脈之燥，無汗更加麻黃成葛根湯。喘家者，宿有痰氣上逆之證，稍遇風(fēng)寒，便至引發(fā)，假令中風(fēng)，作桂枝湯，宜加厚樸、杏仁，以開降肺胃之逆。若乏力自汗，少氣微喘，脈浮虛而數(shù)，此肺虛也，宜桂枝法加黃芪五味補而斂之，非樸、杏所宜也。入夜盜汗，至?xí)员阒?，脈當(dāng)浮緩而按之弦澀，頭痛者，桂枝湯加當(dāng)歸，附子；如見漏汗惡風(fēng)，小便難，四肢拘急之證，為衛(wèi)越陽浮，外證仍在，脈當(dāng)浮濡而散（衛(wèi)虛也），按之微弦尺澀（微弦為風(fēng)，故拘急，尺澀則下焦水氣不化），雖汗泄表虛，而風(fēng)邪未去，不能離解肌之法（腎陽下虛，必重溫其下，而后外泄之陽，始能內(nèi)返窟宅。不用人參、黃芪之固表，五味，牡蠣之?dāng)亢拐撸詯猴L(fēng)則外邪猶在故爾），故但用桂枝湯加附子一味，溫固腎陽，俾腎氣內(nèi)充，則衛(wèi)陽內(nèi)斂，而惡風(fēng)漏汗諸證，相隨俱解。惟漏汗固屬內(nèi)虛，復(fù)有上虛下虛之別，若脈得浮虛而濡者，當(dāng)補其肺，宜桂枝湯加附子，佐參、芪、五味之屬。脈若兼澀者，血虛也，宜佐當(dāng)歸。學(xué)者要以隨證消息為本 。尤怡論：“桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯、桂枝二越婢一湯，三方并良方合用，乃古之所謂復(fù)方也，細審其制，桂枝麻黃各半湯，助正之力，侔于散邪。桂枝二麻黃一湯，則助正之力多，而散邪之力少，于法為較和矣。其桂枝二越婢一湯，本無熱證而加石膏者，以其人無陽，竟也不足，不勝桂枝之任，故加甘寒于內(nèi)，少變辛溫之性，切滋津液之用，而其方制之小，示微發(fā)于不發(fā)之中，則三方如一方也。故桂枝湯不特發(fā)散邪氣，亦能補助正氣，以其方甘酸辛和用，具生陽化陰之妙。與麻黃合劑，則能盡麻黃之力，而并去其悍，與石膏同用，則能資石膏之益，而不擾乎權(quán)，是雖麻石并行，而實以桂枝為主，蓋非滋養(yǎng)營衛(wèi)，則無以為發(fā)汗散邪之地耳。凡正氣不足，邪氣亦微，而仍須的得汗而解者，宜于此三方則焉，后人不能盡桂枝之用，而求之人參、歸地之屬，立意則同，而用藥懸殊矣?！?

太陽經(jīng)病不解，或陽虛之人，膀胱氣化不利， 宿水郁動，或熱渴飲冷，新水不消，水邪阻隔，相火不降，煩渴思飲，而以水投水，莫能容受，入口則吐，名為水逆，是為表里不解。宜五苓散，桂枝外通其經(jīng)，白術(shù)、苓、澤，內(nèi)瀉其水也。 柯琴《傷寒來蘇集·傷寒附翼》卷上：“凡中風(fēng)、傷寒，結(jié)熱在里，熱傷氣分，必?zé)┛曙嬎?，治之有二法：表證已罷，而脈洪大，是熱邪在陽明之半表里，用白虎加人參清火以益氣；表證未罷，而脈仍浮數(shù)，是寒邪在太陽之半表里，用五苓散，飲暖水，利水而發(fā)汗。此因表邪不解，心下之水氣亦不散，既不能為溺，更不能生津，故渴；及與之水，非上焦不受，即下焦不通，所以名為水逆。水者腎所司也，澤瀉味咸人腎，而培水之本；豬苓黑色入腎，以利水之用；白術(shù)味甘歸脾，制水之逆流；茯苓色白入肺，清水之源委，而水氣順矣。然表里之邪，諒不因水利而頓解，故必少加桂枝，多服暖水，使水津四布，上滋心肺，外達皮毛，溱溱汗出，表里之寒熱兩除也。白飲和服，亦啜稀粥之微義，又復(fù)方之輕劑矣?！?

太陽病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名曰傷寒。太陽 傷寒 病，脈浮緊，頭痛發(fā)熱，身疼腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)寒，無汗而喘者，麻黃湯主之。傷寒當(dāng)惡寒，傷風(fēng)當(dāng)惡風(fēng)，但據(jù)惡寒、惡風(fēng)之病情，不足以為風(fēng)、寒之辨。其 表虛、表實之分，全在有汗、無汗，脈緩、脈緊之異。 此證脈當(dāng)浮緊且數(shù)，主以麻黃湯。柯琴曰：“此為開表逐邪發(fā)汗之峻劑也。古人用藥法象之義。麻黃中空外直，宛如毛竅骨節(jié)，故能祛骨節(jié)之風(fēng)寒，從毛竅而出，為衛(wèi)分發(fā)散風(fēng)寒之品。桂枝之條縱橫，宛如經(jīng)脈系絡(luò)，能人心化液，通經(jīng)絡(luò)而出汗，為營分散解風(fēng)寒之品。杏仁為心果，溫能助心散寒，苦能清肺下氣，為上焦逐邪定喘之品。甘草甘平，外拒風(fēng)寒，內(nèi)和氣血，為中宮安內(nèi)攘外之品。此湯入胃，行氣于玄府，輸精于皮毛，斯毛脈合精而溱溱汗出，在表之邪，其盡去而不留，痛止喘平，寒熱頓解，不煩啜粥而藉汗于谷也?！?

因其人肺素有熱，火郁則皮毛易疏，外寒即乘腠泄肺張之際，由息入肺，束其內(nèi)熱，汗后復(fù)感，成寒熱 蓄積于肺之候，脈象必大而按浮，自汗且喘，外證當(dāng)有發(fā)熱，兼惡寒口渴，雖有汗，但微微似汗，此初起為寒多熱少之證，徒發(fā)汗以攻表，更繼辛溫，內(nèi)燥榮氣，治不得法，致令邪乘虛入，寒熱內(nèi)陷，雖外有微汗，而在里（指肺言之）之余邪未解，宜以 麻杏甘石法 主之。麻黃散發(fā)外感之寒，石膏清降內(nèi)蓄之熱，杏仁下氣，甘草和中，一法而表里寒熱俱解?！督饏T要略》 用 麻黃白術(shù)湯 ，治 外感寒濕，惡寒發(fā)熱，身體煩疼，無汗不渴，飲食無味，苔白膩，脈浮緊者。用麻黃湯祛風(fēng)以發(fā)表，即以白術(shù)除濕而固里，且麻黃湯內(nèi)有白術(shù)，則雖發(fā)汗而不至多汗，而術(shù)得麻黃并可以行表里之濕，即兩味足以治病。況又有桂枝和營達衛(wèi)，助麻黃以發(fā)表；杏仁疏肺降氣，導(dǎo)白術(shù)以宣中；更加甘草協(xié)和表里，使行者行，守者守，并行不悖。麻杏薏甘湯治風(fēng)濕一身盡疼，發(fā)熱，日晡所劇者。

素秉陽盛之體，傷寒而兼內(nèi)熱之證， 惡寒發(fā)熱，身疼痛，無汗煩躁，脈浮緊，兼喘咳面浮者， 宜大青龍湯主之。大青龍即麻黃法加石膏、姜、棗。用石膏清熱除煩，即佐姜棗宣胃和中，預(yù)慮陽明之陷。大青龍之異于麻黃湯者，在參入石膏，以清里熱，其所主治，即以不汗出而煩躁為證諦。 素體陽虛，外感風(fēng)寒，無汗惡寒，發(fā)熱蜷臥，苔白，脈反沉者，有麻黃附子細辛湯，用麻黃發(fā)太陽之汗，以解其在表之寒邪;以附子溫少陰之里，以補其命門之真陽；又以細辛之氣溫味辛，專走少陰者，以助其辛溫發(fā)散，三者合用，補散兼施，雖發(fā)微汗，無損于陽氣矣，故為溫經(jīng)散寒之神劑，表里兼治之法也，清·張錫純：此外感之寒涼，由太陽直透少陰，乃太陽與少陰合病也。為少陰與太陽合病，是以少陰已為寒涼所傷，而外表縱有發(fā)熱 ，然此非外表之壯熱，乃惡寒中之發(fā)熱耳。是以其脈不浮而沉，蓋少陰之脈微細，微細原近于沉也。故用附子以解里寒，用麻黃以解外寒，而復(fù)佐以辛溫香竄之細辛，既能助附子以解里寒，更能助麻黃以解外寒，俾其自太陽透入之寒，仍由太陽作汗而解，此麻黃附子細辛湯之妙用也。素體虛之人，惡寒身疼，無汗，微發(fā)熱，脈沉微者麻黃附子甘草湯，當(dāng)歸，人參，白術(shù)亦可具情而加，《古方選注》：“以熟附固腎，不使麻黃深入腎經(jīng)劫液為汗，更妙在甘草緩麻黃，于中焦取水谷之津為汗，則內(nèi)不傷陰，邪從表散，必?zé)o過汗亡陽之慮矣?！毙臒崮I寒，下虛上實之證，脈沉細而數(shù)，咽痛且干，不能飲水，宜附子細辛黃連黃芩湯。附子溫腎，連、芩瀉心，細辛通脈，以散內(nèi)陷之寒。

傷寒，表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之。 風(fēng)寒束表，衛(wèi)陽被遏，表寒引動內(nèi)飲所致。治療以解表散寒，溫肺化飲為主。水寒相搏，內(nèi)外相引，飲動不居，水寒射肺，肺失宣降，故咳喘痰多而稀；水停心下，阻滯氣機，故胸痞；飲動則胃氣上逆，故干嘔；水飲溢于肌膚，故浮腫身重；舌苦白滑，脈浮為外寒里飲之佐證。對此外寒內(nèi)飲之證，若不疏表而徒治其飲，則表邪難解；不化飲而專散表邪，則水飲不除。故治宜解表與化飲配合，一舉而表里雙解。小青龍即麻黃法去杏加芍藥、干姜、半夏、細辛、五味，桂枝，麻黃雙解榮衛(wèi)，以散外寒，干姜、細辛溫散里寒，以化水氣；半夏降逆；甘草和中；佐芍藥者，以制榮氣之溢；加五味者，以斂肺氣之散，使發(fā)表無過汗之虞，宣肺免動其沖氣之變。醫(yī)良法美，蓋一方而外內(nèi)合邪解矣。以下演水氣病變不一，各由體異，因續(xù)舉或渴或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M，或喘，諸變，皆宜以小青龍法主之，但須隨證進退，故方后更示加減之例。若渴者，去半夏之燥液，加栝蔞根以生津，蓋水氣之證，由于氣不布津，其證當(dāng)有微渴，復(fù)不能飲，茲云渴加栝蔞根者，必證兼燥化，有渴而微煩之象，脈當(dāng)浮緊，按之弦滑而急，乃為相應(yīng)。若微渴不須增減，以水氣散則津自生也，或服小青龍湯后轉(zhuǎn)渴，又為欲愈之候。利為水注于腸，噎為氣窒于咽，或格或陷，升降各殊，為虛為實，病因不一，茲下利與噎，皆去麻黃加附子者，以本屬氣寒化水之變。加利知真陽下衰，見噎知濁陰上逆。衛(wèi)氣起于下焦，胃陽生于命火，故證具水寒，而兼見利、噎之候，皆主附子下溫陽根，以復(fù)升降之用。去麻黃者，以里虛不可發(fā)表。若小便不利，少腹?jié)M者，去麻黃，加茯苓欲令水氣下行，故去麻黃之外散也。若喘者，肺氣逆也，水氣射肺，當(dāng)有微喘，今喘而氣粗，加杏仁利肺下氣。煩躁者，陽明郁熱加石膏，凡此皆隨證消息之例，學(xué)者宜熟玩以求一貫之旨，則于見病知源，思過半矣。

總之寒為冬氣，三冬之月，天寒日陰，人血凝澀而衛(wèi)氣沉藏，感之以寒，不能傷也，值氣溫而竅開，得寒氣之閉斂，是以傷營。營傷則衛(wèi)郁，宜麻黃以瀉衛(wèi)，衛(wèi)傷則營郁，宜芍藥以瀉營，營衛(wèi)發(fā)達，則表邪退矣?！端貑枴び駲C真臟論》：風(fēng)寒客于人，使人毫毛畢直，皮膚閉而為熱，當(dāng)是之時，可汗而發(fā)也，桂枝、麻黃，發(fā)汗之方。汗貴乎早，陰陽應(yīng)象論：善治者，治皮毛，其次治肌膚，其次治筋脈，其次治六腑，其次治五臟，治五臟者，半死半生也。營衛(wèi)感傷，在皮毛之部，桂枝、麻黃，治皮毛之方，皮毛邪散，后日之變，無由生矣。于此失治，未幾而或入陽明之腑，或入三陰之臟，于是乎治腑治臟，危證叢生，工之至下而法之至拙者也。

風(fēng)寒，客邪也，病則不關(guān)于客氣，而視乎人身之主氣。主氣偏陽，則陽郁為熱而入腑，主氣偏陰，則陰郁為寒而入臟，無非主氣為之也。其始感也，風(fēng)寒之裹束在表，遷延日久，入陽明而傳三陰，則皆本氣之為病，非盡系風(fēng)寒之力也。麻黃、桂枝，表散風(fēng)寒之劑，外此則悉因主氣立法，不專表散之方矣。解風(fēng)寒外感，則知氣血內(nèi)傷，仲景《傷寒》立法，非第為外感之金書，而并為內(nèi)傷之玉訣。內(nèi)傷之人，未必盡由于外感，而外感之家，無不悉本于內(nèi)傷，解此則內(nèi)外同歸，主客一致，十病九全而不止也。

若在經(jīng)失解，里氣和平，則不至內(nèi)傳，如里氣非平，表郁里應(yīng)，陽盛則入陽明之腑，陰盛則入三陰之臟。腑熱則宜涼瀉，臟寒則宜溫補。風(fēng)寒外感，病在經(jīng)絡(luò)，經(jīng)絡(luò)臟腑，實相表里，在經(jīng)失解，陽盛則傳陽明之腑，陰盛則傳太陰之臟、入臟則但寒而不熱，入腑則但熱而不寒。治則觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。

費氏曰：寒者陰氣也，即肅殺之氣也。寒氣中人，為禍最烈。仲景欲利濟萬世，著傷寒、中寒為二論。傷寒者，寒從外來；中寒者，寒從內(nèi)發(fā)。傷寒多發(fā)熱之候，中寒則但有厥冷，而無發(fā)熱之候，此必其人之真陽先虧，坎中之火漸為水淹；又必有澄寒痼冷，伏于臟腑，一遇寒氣，積病猝發(fā)，極為危險。故非氣雄力濃之溫劑，不能斬關(guān)奪門，以回真陽于俄頃，非如傷寒傳經(jīng)之癥，可以按部就班也。中寒之癥．不拘冬夏．或外中天地之寒．或內(nèi)受飲食之冷．元陽既虛．膚腠空豁．寒邪直入三陰之經(jīng)．其病驟發(fā)．非若傷寒之內(nèi)有郁熱．與邪相拒．循經(jīng)漸入之緩也． 寒久客于八虛之室，則惡血住留，積久不去，變而成著，成沉寒痼疾。

桂本傷寒雜病論曰， 寒之為病，腎先受之，其客于五臟之間，脈引而痛； 腎氣厥逆，腹痛下利，手足厥冷，小便清利，茴香四逆湯主之。水來克火，寒邪直犯心火，脘痛嘔吐，身冷厥逆， 茯神四逆湯主之。 寒中厥陰，肝氣厥逆，脅下及腹中絞痛，下利，手足厥冷，指爪皆青，茱萸附桂湯主之。寒中太陰，嘔吐清水，大腹痞滿，滿而時痛，自利不渴，渴不喜飲，小便短少色白。治宜溫健脾陽，香砂理中湯主之。重則熱壯脾腎，附子理中湯主之。前仲圣開寒病辨之治先河，中有景岳，薛立齋，后有火神鄭欽安廣而發(fā)之，互相參考，融匯貫通，自無遺意。

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高建忠.讀方用方筆記（三0）臨證談理中丸

我們前面第二九集講的那個醫(yī)案，先用附子理中湯（附子、人參、白術(shù)、干姜、甘草各等量），兼用八味丸（熟地黃八兩，山藥、山茱萸各四兩、炮附子、桂心各二兩、牡丹皮、 茯苓、澤瀉各三兩）。

附子理中湯是以治中焦為主兼治下焦，八味丸是以治下焦為主。這種用藥法，都是從內(nèi)傷體系來用藥的。從補瀉的角度來說，附子理中湯是補瀉同施的，而八味丸是以補為主的。這是治療內(nèi)傷病比較常用的一個路徑。就是先用附子理中湯，再用八味丸。

在臨床上還有一種常用的路徑，就是先用真武湯（茯苓9克，芍藥9克，白術(shù)6克，生姜9克，炮附子5克），后用八味丸等等，這是從內(nèi)傷體系考慮的。

如果單從傷寒體系考慮，可能二者之間不容易連起來，這是對上一節(jié)的附子理中湯進行了一下解釋。

接下來，再看一個類方。

張璐在《張氏醫(yī)通》里面記錄了這么一張醫(yī)案： 家弟曾余，雖列賢書，最留心于醫(yī)理。弟婦鄭氏，乃世傳女科中山之女，昆弟俱為時醫(yī)。戊申夏患嘔逆，不食者月余。服寬膈理氣藥二十余劑，幾至絕粒，而痞脹異常，邀余診之。脈得虛大而數(shù)。

一位文人賢士特別喜歡看醫(yī)書，而他的老婆又是一位專治婦科疾病的女兒，本家的弟弟也是當(dāng)時的醫(yī)生。而在戊申年的夏天，她患了嘔逆之病，吃飯也吃不下，這樣有一個多月了，用常規(guī)的寬膈理氣來治療，吃了二十多劑寬膈理氣的藥，不但沒有效果，反而病情加重了，幾乎是什么都不想吃了，且胸膈痞脹，后來，才請張璐去看病，診得脈虛大而數(shù)。

當(dāng)我們碰到這么一個病人，我們會如何來思考呢？

這是虛還是實？在這個階段該補還是該瀉？痞脹異常，幾至絕粒，基本上是絕食了。為什么前醫(yī)給的寬膈理氣藥而是越吃病情越重呢？難道是應(yīng)該采取補的方法嗎？那么應(yīng)該如何來補呢？如果是補的話，補藥會不會增加脾的負擔(dān)，讓痞脹更厲害呢？

按仲景脈法云： 大則為虛，數(shù)則為虛。此胃中陽氣大虛，而濁陰填塞于膈上也。因取連理湯方（附子、人參、白術(shù)、甘草、干姜、黃連、茯苓，附子理中湯加黃連、茯苓），用人參三錢服之，四劑而痞止食進，后與異功散（人參、白術(shù)、茯苓、炙甘草、陳皮等分各6克，四君子加陳皮）調(diào)理數(shù)日而康。

陽氣大虛，濁陰填塞，這是虛實夾雜，用連理湯，人參三錢，也就是以人參為君藥，整個方劑的劑量不大，一共用了四劑。痞止食進?？雌饋磉@個人的寒也不是很重，重要的是虛和滯。

這個醫(yī)案，我們讀起來覺得不是很精致，但是，我們想一想，當(dāng)我們真的面對這樣一個病人的時候，真的能想到用理中湯？這是需要我們思考的。當(dāng)別人用出來的時候，我們也不覺得有多新奇，但是，當(dāng)我們真的坐在病人跟前的時候，我們能不能這樣想到用理中湯加黃連和茯苓，也就是連理湯方？

說這個醫(yī)案的目的，就是想與前面的附子理中湯對應(yīng)，理中湯加附子和理中湯加黃連，一個是加的大熱的藥，一個是加的大寒的藥。

嘔逆痞脹，很多醫(yī)者舍寬膈理氣，似無二法，脈得虛大而數(shù)，很多醫(yī)者想不到可使用理中湯或理中湯類方的。因為在我們的印象當(dāng)中理中湯的脈象不應(yīng)該是虛大而數(shù)的。

有時候大虛的患者，經(jīng)常會出現(xiàn)邪實的表現(xiàn)，也就是說，大虛的患者，經(jīng)常會出現(xiàn)濁陰填塞的表現(xiàn)。如果不是大虛，我們應(yīng)該先治邪實，后治虛，如果是大虛，我們經(jīng)常需要以補藥為主，因為，我們要去濁陰的藥，也需要我們的陽氣去運行，而大虛的病人已經(jīng)無力去運行祛邪的藥了。

在老年患者身上，最容易見到這種情況，病越重，見的機會越多，比如說肺心病的病人，當(dāng)他到一定程度的時候，真的就虛到上焦?jié)彡幪钊?，填得滿滿的，按道理來說，應(yīng)該先治穢，后治脾，后治腎。

但是，我們經(jīng)常發(fā)現(xiàn)，他已經(jīng)虛到無力運行祛濁陰的藥物了，這時候，反而我們需要用補藥來幫助他自身的陽氣去運行藥物，也許我們使用大劑量的人參或者附子或者是熟地這些扶助正氣的藥來給病人開胃進吃。

表面上看起來堵得滿滿的，進不去，但實際上，只有用這一類的藥才能夠開胃進食。如果我們看到偏重的老年病人見得多的話，就能慢慢的體會到這種治法的重要性。

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